| HASTANIN; Adı Soyadı: | Eş Adı Soyadı: | ||
| Hastanın; Telefonu: | Demir [] Kullanıyor [] Hayır | Eş TC: | |
| Hastanın; Kan Grubu: | Devit [] Kullanıyor [] Hayır | Eş Tel: | Eş Kan Grubu: |
| Yaşı: | Boy/Kilo: | Tarih: | Saat: |
| Son Adet Tarihi: | Yakınması: | |
| Gebelik Haftası: | Beklenen Doğum Tarihi: | |
| Gebelik Sayısı: Doğum Sayısı: Küretaj: Abortus: | ||
| Yaşayan Çocuk Sayısı: Ölü Doğum: | ||
| Son Gebelik Aralığı: Son Doğum Şekli: Kaç Kilo Doğurduğu: | ||
| Hastanın Kan Grubu: Eşinin Kan Grubu: Rh Uyuşmazlığı: Var[] Yok[] | ||
| Sağlık Öyküsü; Geçirilmiş Operasyon: | |
| Kalp Hastalığı: | Troid Hastalığı: |
| Böbrek Hastalığı: | Hipertansiyon: |
| Ödem: | Gebelikte Hipertansiyon: |
| Diabet: | Gebelikte Gelişen Diabet: |
| Alerji: | Psikiyatrik Hastalık: |
| Varis: | Akraba Evliliği: |
| Fiziksel Engel: | Sigara Kullanımı: |
| SOY GEÇMİŞİ;Aile yada yakınlarında Kanser, Kalp Hastalığı, Konjenital Anomali, Diabet, Hipertansiyon, Böbrek Hastalığı, Tüberküloz, vb. hastalıkların olup olmadığı Var [] Yok [] |
| Varsa belirtiniz;.……………………………………………………………………………………………………... |
| HASTA SEZARYEN İSE ENDİKASYONLARI; [] Geliştirilmiş Uterus Cerrahi (Sezaryen ve Diğer) | [] Gebeliğin Hipertansif Hastalığı (Preklamsi Eklemsi, Gebelik+HT) |
| [] Uzamış Eylem | [] Çoğul Gebelik |
| [] Baş pelvis uyumsuzluğu | [] İri Bebek |
| [] Fetal sıkıntı | [] Plesenta Anomalileri (Pl. Dekolmanı, Pl. Previa) |
| [] Prezantasyon Anomalileri (Makat, Transvers, Alın yüz) | [] Diğer |
| [] Kordon Sarkması | |
| Genel Notlar: | |
| *** Doğum sonrası bebeğimin ……………………………..………………………… kişiye teslim edilmesini istiyorum. | ||
| Gebe Adı-Soyadı/İmza | ||
| Sezaryen Sonrası Bebeğin Teslimi | Tarih: | Saat: |
| Teslim Eden Ebe Adı-Soyadı | Teslim Alan Hemşire Adı-Soyadı | Hasta Yakını Adı-Soyadı |
İmza | İmza | İmza |
Bebek, ameliyathaneden servis hemşiresine, doğum ebesi refakatinde kimlik doğrulama yapılarak teslim edilir.
| DOĞUMUN 1. EVRESİ | BARKOD | ||
| PELVİK MUAYENE: | ÇKS: …................... | ||
| DİLATASYON:….............. | EFFASMAN:…........... | ||
| GELEN KISIM: …............. | SEVİYE:….................. | ||
| AMNİYOTİK KESE: | AÇILMIŞ [] =>BERRAK [] MEKONYUMLU [] | AÇILMAMIŞ [] | |
| AÇILMIŞSA TARİH/SAAT: | |||
| KANAMA: | VAR[] YOK [] | ||
| TARİH:…......................... | MUAYENE EDEN | ||
| SAAT: …......................... | HEKİM:…........................ | EBE:…................................. | |
| DOĞUMUN 2. EVRESİ | |||
| Doğumun tarihi /saati: | Doğumun Şekli: | ||
| İndüksiyon: | Var[] Yok [] | Doğum Süresi: | |
| DOĞUMUN 3. EVRESİ | |||
| Plesentanın Ayrılma Şekli: | Spontan [] Müdahale ile [] | Plesentanın ayrılma süresi…... Dk | |
| Postpartum kanama | Var[] Yok [] | ||
| Epizyo | Var[] Yok [] | Süresi: …............. Dk' da suture edildi | |
| NOT: | |||
| Perine Yırtığı | Var[] Yok [] | ||
| NOT: | |||
| Vajinal Tampon | Var[] Yok [] | ||
| NOT: | |||
| Doğan bebek sayısı:….... | Tek [] Çoğul [] | ||
| Bebeğin cinsiyeti | Kız []……bebek (sayı) | Erkek []……bebek(sayı) | Canlı [] Ölü [] Anomali [] |
| Boy:…. Kilo:… | Baş çevresi:….. Göğüs çev:…. | Apgar: 1dk… 5dk….. | |
| Çoğul İse (2. Bebek) | |||
| Bebeğin cinsiyeti | Kız []……bebek (sayı) | Erkek []……bebek(sayı) | Canlı [] Ölü [] Anomali [] |
| Boy:…. Kilo:… | Baş çevresi:….. Göğüs çev:…. | Apgar: 1dk… 5dk….. | |
| Doğumu Yaptıran Hekim | Doğumu Yaptıran Ebe | |
| Ad soyad imza | Ad soyad imza |
| Normal Doğum Sonrası Bebeğin Servise Teslimi | Tarih: | Saat: |
| Teslim Eden Ebe Ad Soyad İmza | Teslim Alan Hemşire Ad Soyad İmza | Hasta Yakını Ad Soyad İmza |