| Tarih: | |
| Kan Bağışçısı Adayının Kimlik Bilgileri | |
| TC Kimlik No | |
| Adı Soyadı | |
| Doğum Tarihi | (Gün.Ay.Yıl) |
| Doğum Yeri (il) | |
| Kan Bağışçısı Adayının İletişim Bilgileri | |
| Adres: | |
| İl | (İkamet Ettiğiniz Şehrin Adını Yazınız) |
| İlçe | (Merkez İlçe İse, Merkez Yazınız) |
| Mahalle | |
| Cadde | (Adresinizde Bir Cadde Yoksa, Boş Bırakınız) |
| Sokak | |
| Bina No ve Adı | (Bina Numarası ve Binanın Adını Yazınız) |
| Posta Kodu | (Bilmiyorsanız, Boş Bırakınız) |
| Diğer İletişim Bilgileri | |
| Cep Telefonu | |
| Ev telefonu | |
| İş Telefonu | |
| E-posta Adresi | |
| Diğer Kişisel Bilgiler | |
| Cinsiyetiniz | ❒Erkek ❒Kadın |
| Medeni Haliniz | ❒Evli ❒Bekar |
| Eğitim Durumunuz | ❒Yok ❒İlkokul ❒Ortaokul ❒Lise ❒Üniversite |
| Mesleğiniz | |
| Kan Bağışı Geçmişi | ❒Hayatımda İlk Kez Kan Bağışlıyorum ❒Daha Önce Kan Bağışı Yaptım |
| ❒ | Bir Sonraki Kan Bağış Tarihim Yaklaştığında Cep Telefonuma Kısa Mesajla Bildirilmesini İstiyorum. |
Yukarıda belirtmiş olduğum kimlik, iletişim ve diğer bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim. | |
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|