| Buraya Alfanümerik veya Nümerik Kod İçeren Etiket Yapıştırılacaktır | Kan Bağışı Yapılan Yer ❒Kan Bağış Merkezi ❒Sivil Ekip Çalışması ❒Askeri Ekip Çalışması ❒Sabit Ekip Yeri ❒Transfüzyon Merkezi | Kan Bağışı Tipi ❒Tam Kan Bağışı ❒Aferez Bağışı ❒Tromboferez ❒Eritroferez ❒Plazmaferez |
| Kan Bağışı Öncesi Muayene ve Ölçüm Değerleri | ||
| Vücut Ağırlığı: …………….. Kg | Nabız: …………… /dk | |
| Vücut Isısı: ……………… ⁰C | Kan Basıncı: …………….. /…………….. mmHg | |
| Hemoglobin: …...............g/dL | Trombosit Sayısı: ………………. x10⁹/L* | |
| Flebotomi Alanı Kontrolü ❒Uygun ❒ Değil | İlaç Etiketi Buraya Yapıştırılır** | Muayene ve Ölçüm Yapan Flebotomist |
| Kan Grubu*** ❒A ❒B ❒ 0 ❒RhD Pozitif ❒RhD Negatif | ||
| * Tromboferez yapılacaksa ölçülmelidir, **Aspirin, Piroksikam veya diğer NSAI kullanımı varsa, İlaç Uyarı Etiketi yapıştırılır , ***Ön gruplama yapılıyorsa, yazılmalıdır. | ||
| Hekim Değerlendirmesi | ||
| ❒ Kan Bağışı Yapabilir | ❒ Ret veritabanı Kontrolü Yapıldı | |
| ❒ Kan Bağışı İçin Uygun Değildir ❒ Kalıcı Ret ❒ Geçici Ret ❒ Geçici Şartlı Ret | Kan Bağışçısı Reddedildiyse, Ret Nedeni ve Süresi: ............................................................. | |
| Hekimin Düşünceleri: | Hekim Kaşe ve İmza | |
| Flebotomi İşleminin Değerlendirmesi ❒ Sorunsuz Tamamlandı ❒ İşlem Tamamlanamadı | ||
| Tam Kan Bağışı İçin Bağış Süresi: ❒ <12 dk ❒ 12-15 dk ❒ >15 dk | Tam Kan Bağışı için Toplanan Kan Hacmi: ❒ 450 mL±%10 ❒ ≥300 ve<405mL ❒ <300 mL | İşlem Tamamlanamadı İse Nedeni: |
| Aferez İçin Bağış Süresi: .............Dk | Aferez İçin Hacim: | Flebotomiyi Yapan Flebotomist |
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|