| Hizmet Birimi ISBT Kodu | |||||||
| Kan Bağışı Tarihi | …… /…… /……… | Kan Bağışı Numarası: | |||||
| Bağış Tipi | □ Tam Kan □ Aferez □ Eritrosit Konsantresi □ Trombosit Konsantresi □ Plazma □ Granülosit □ Kombine | ||||||
| Etkinlik Alanı | □ Merkez (sabit kan alım yeri) | □ Ekip (mobil çalışma) | □ Askeri birlik çalışması | ||||
| Reaksiyon Tarihi | …. /…. /…… | ||||||
| Reaksiyon Tanımı | |||||||
| Reaksiyonun Ciddiyet Derecesi | □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 | ||||||
| Reaksiyonun Lokalizasyonu | Reaksiyonun Başlangıç Yeri | ||||||
| □ Lokal □ Sistemik | □ Flebotomi Alanı □ Flebotomi Öncesi Alanı | □ İkram Alanı □ Etkinlik dışı mekan ……………… | |||||
| KAN BAĞIŞÇISININ Adı Soyadı: ……………….. | Cinsiyeti: □ Erkek □ Kadın | TCK No:…………………… | |||||
| Kan Bağışı Öncesi Tespit Edilmiş Değerler | |||||||
| Boy/Vücut Ağırlığı…..…….. cm / kg | Alınan Kan Bağışı | RİSK FAKTÖRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ | |||||
| Hb Değeri…………. gr/dL | □ Kan Alımına Başlanamadı | Kaçıncı Bağışı □ İlk □ Diğer:… | Yorgunluk □ Var □ Yok | Altta Yatan Hastalık □ Var □ Yok | |||
| Sistolik TA………..... mmHg | □ Bağış Tamamlanmadı | Reaksiyon Öyküsü □ Var □ Yok | Uykusuzluk □ Var □ Yok | ||||
| Diastolik TA………….. mmHg | □ Kan Alımı Tamamlandı | Reaksiyona Şahitliği □ Var □ Yok | Açlık □ Var □ Yok | Diğer:………. | |||
| Nabız…………... /dk | Alınan Kan Miktarı…..….mL | Emosyonel Stres □ Var □ Yok | İlaç Kullanımı □ Var □ Yok | ||||
| SEMPTOM VE BULGULAR | |||||||
| Nabız □ Hızlı □ Normal □ Yavaş | □ Solukluk | □ Hipoestezi | |||||
| □ Nabız alınamaması | □ Yorgunluk | □ Parestezi | |||||
| □ Nabız atımına uygun titreşim | □ Huzursuzluk | □ Hissizlik | |||||
| □ Nabız atımıyla hareket eden kitle | □ Ateş basması | □ Parmaklarda karıncalanma | |||||
| □ Aritmi | □ Baş dönmesi | □ Ağız çevresinde uyuşma | |||||
| □ Hipotansiyon | □ Senkop | □ Karpopedal spazm | |||||
| □ Asistoli | □ Kızarıklık | □ Kolda ve ellerde güçsüzlük | |||||
| □ Kan basıncında artış/düşme | □ Ürtiker □ Yaygın □Lokal | □ Tetani | |||||
| □ Isı artışı | □ Kaşıntı □Yaygın □Lokal | □ Epileptik nöbet | |||||
| □ Siyanoz | □ Şişlik | □ Dengesizliklik | |||||
| □ Nefes darlığı | □ Nekroz | □ Ağızda metalik tat | |||||
| □ Öksürük | □ Hassasiyet | □ Bulantı | |||||
| □ Ses kısıklığı | □ Anksiyete | □ Kusma | |||||
| □ Hipoksemi | □ Mental konfüzyon | □ İnkontinans | |||||
| □ Hiperventilasyon | □ Bilinç bozuklukları | □ Disfaji | |||||
| □ Hışırtılı solunum | □ Görme bozuklukları | □ Hematüri | |||||
| □ Pulmoner ödem | □ Hipotoni | □ Aferez setinde parlak kırmızı plazma | |||||
| □ Terleme | □ Duyu kayıpları | □ Diğer:……………………… | |||||
| Kanama | ||||||||||
| □ İğne giriş alanından kanama | □ Hematom | |||||||||
| □ Artere giriş öyküsü | □ Şok Bulguları | |||||||||
| □ 4 dakikadan kısa sürede torba sisteminin dolması | □ Travmaya ilişkin bulgular | |||||||||
| □ Kan renginden daha açık renkte kan akışı | □ Diğer:…………………. | |||||||||
| REAKSİYON TİPİ | ||||||||||
| 1 ESAS OLARAK LOKAL SEMPTOMLARLA SEYREDEN KOMPLİKASYONLAR | ||||||||||
| 1.1 Esas olarak kanın damar dışına çıkmasıyla karakterize komplikasyonlar | ||||||||||
| □ Hematom □ Atardamar Delinmesi □ Gecikmiş Kanama (Yeniden Kanama) | ||||||||||
| 1.2 Esas olarak ağrı ile karakterize komplikasyonlar | ||||||||||
| □ Sinir hasarı / irritasyonu | □ Ağrılı kol, Diğer | |||||||||
| 1.3 Lokalize enfeksiyon/inflamasyon | ||||||||||
| □ Yüzeyel tromboflebit | □ Selülit | |||||||||
| 1.4 Diğer Major Damar Hasarları | ||||||||||
| □ Derin ven trombozu | □ Kompartman sendromu | |||||||||
| □ Arteriovenöz fistül | □ Brakial arterde psödoanevrizma | |||||||||
| 2 ESAS OLARAK GENEL SEMPTOMLARLA SEYREDEN KOMPLİKASYONLAR: VAZOVAGAL REAKSİYONLAR | ||||||||||
| □ 2.1 Bilinç kaybı olmaksızın gelişen vazovagal reaksiyon | ||||||||||
| □ Yaralanmalı | □ Bağış alanında* | |||||||||
| □ Yaralanmasız | □ Bağış alanının dışında | |||||||||
| □ 2.2 Bilinç kaybının eşlik ettiği vazovagal reaksiyon; | ||||||||||
| □ 2.2.1 Bilinç kaybı < 60 saniye, konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans yok | ||||||||||
| □ Yaralanmalı | □ Bağış alanında* | |||||||||
| □ Yaralanmasız | □ Bağış alanının dışında | |||||||||
| □ 2.2.2 Bilinç kaybı ≥ 60 saniye ve/veya konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans var | ||||||||||
| □ Yaralanmalı | □ Bağış alanında* | |||||||||
| □ Yaralanmasız | □ Bağış alanının dışında | |||||||||
| 3 AFEREZ İLE İLİŞKİLİ KOMPLİKASYONLAR | ||||||||||
| □ Sitrat reaksiyonu □ Hemoliz □ Hava embolisi □ Ekstravasküler dokuya serum fizyolojik infiltrasyonu | ||||||||||
| 4 ALERJİK REAKSİYONLAR | ||||||||||
| □ Lokal alerjik reaksiyon | □ Yaygın alerjik reaksiyon (anafilaktik reaksiyon) | |||||||||
| 5 KAN BAĞIŞI İLE İLİŞKİLİ DİĞER CİDDİ KOMPLİKASYONLAR: MAJOR KARDİYOVASKÜLER OLAYLAR | ||||||||||
| □ Akut kardiyak semptomlar (miyokard enfarktüsü ve kalp durması hariç) | □ Miyokard enfarktüsü | |||||||||
| □ Kalp durması | □ Geçici iskemik atak | □ Serebrovasküler olay | □ Ölüm | |||||||
6 DİĞER KOMPLİKASYONLAR (Açıklayınız): | ||||||||||
| REAKSİYONUN TAKİBİ | |||
| Saat | Arteriyal Tansiyon | Nabız | Pozisyon |
| Saat:……… | ………../ mmHg | ……………./dk | □ Oturarak □ Yatarak □ Ayaklar Yukarıda |
| Saat:……… | ………../ mmHg | ……………./dk | □ Oturarak □ Yatarak □ Ayaklar Yukarıda |
| Saat:……… | ………../ mmHg | ……………./dk | □ Oturarak □ Yatarak □ Ayaklar Yukarıda |
| Saat:……… | ………../ mmHg | ……………./dk | □ Oturarak □ Yatarak □ Ayaklar Yukarıda |
| Saat:……… | ………../ mmHg | ……………./dk | □ Oturarak □ Yatarak □ Ayaklar Yukarıda |
| Düzelme | ………../ mmHg | ……………./dk | □ Oturarak |
| MÜDAHALE / TEDAVİ SÜRECİ | |||
| □ Herhangi bir ilaç/sıvı kullanmadan düzelme gerçekleşti | |||
| □ İlaç kullanıldı | Açıklayınız: | ||
| □ IV sıvı infüzyonu yapıldı | |||
| □ Oksijen verildi | |||
| □ Diğer medikal müdahale | |||
| SONUÇ | |||
| □ Kan bağışçısı komplikasyonsuz olarak kan toplama alanını terk etti. | |||
| □ Düzelme sağlandı ve altta yatan neden için hastaneye yönlendirildi. Açıklama: | |||
| □ Düzelme sağlanamadı ve acilen hastaneye sevk edildi. Açıklama: | |||
| Doktorun Görüşü: | |||
| Flebotomiyi Yapan Unvan, Ad Soyad, imza Tarih | Bağıştan Sorumlu Doktor Unvan, Ad Soyad, imza Tarih | Hemovijilans Sorumlusu Unvan, Ad Soyad, imza Tarih | |
| (*) Personelin vericiyi gözlemleyebileceği ve komplikasyon gelişen vericilerden sorumlu oldukları alan (flebotomi ve ikram alanı) | |||