Prokalite | e-Rapor/e-Doğum Raporu Bileşeni Nüfus Tescil İşlemi Talep Formu

Örnek Doküman

Doğum Hizmetleri - Form

DH.FR.029 - e-Rapor/e-Doğum Raporu Bileşeni Nüfus Tescil İşlemi Talep Formu

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.

(Logonuz Burada)

Demo Hastanesi (Prokalite.Com) e-Rapor/e-Doğum Raporu Bileşeni Nüfus Tescil İşlemi Talep Formu

Doküman Kodu: DH.FR.029

Yayın Tarihi: 05.12.2022

Revizyon Tarihi: -

Revizyon No: -

Sayfa: Otomatik

Tarih
Sağlık Tesisi ÇKYS kodu	2062
Sağlık Tesisi Adı	....................... Hastanesi
Annenin T.C. Kimlik Numarası
Annenin Adı Soyadı
Babanın T.C. Kimlik Numarası
Babanın Adı Soyadı
İletişim Numarası (Anne veya Baba)
Bebeğin Cinsiyeti
Bebeğe Verilecek İsim
Bebeğin Dini
Adres bilgileri
....................... Hastanesi Başhekimliğine ……….……………......... tarihinde hastanenizde doğan kız/erkek bebeğimin, doğum olayının nüfus kayıtlarına tesciline yönelik “e-Rapor/e- Doğum Raporu Bileşeni Nüfus Tescil İşleminin” tarafınızdan yapılmasını, adının …............................... ve dinin ………………….. olarak nüfus kayıtlarına tescil edilmesini talep ediyorum. Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum. Gereğini arz ederim.
Annenin Adı Soyadı ve imzası veya Babanın Adı Soyadı ve imzası
Nüfus Tescil kaydını alan personelin Adı Soyadı İmzası
Not: e-Rapor/e-Doğum Raporu Bileşeni Tescil İşlemi Formuna bebeğin adının, annenin veya babanın adı soyadının anne veya babanın kendi el yazısı ile yazmaları ve imzalamaları zorunludur.

<meta charset="utf-8"/>
<table style="border-collapse:collapse; width:882px" class=" cke_show_border" cellspacing="0"><tbody><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; height:20px; vertical-align:bottom; width:208px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Tarih</span></span></span></td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:1px solid black; vertical-align:bottom; width:425px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"> </span></span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Sağlık Tesisi ÇKYS kodu</span></span></span></td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"> 2062</span></span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Sağlık Tesisi Adı</span></span></span><br></td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"> ....................... Hastanesi</span></span></span><br></td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Annenin T.C. Kimlik Numarası</span></span></span></td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"> </span></span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Annenin Adı Soyadı</span></span></span></td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"> </span></span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Babanın T.C. Kimlik Numarası</span></span></span></td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"> </span></span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Babanın Adı Soyadı</span></span></span></td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"> </span></span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">İletişim Numarası (Anne veya Baba)</span></span></span></td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:bottom"><br></td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><strong><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Bebeğin Cinsiyeti</span></span></strong></span></td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"> </span></span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><strong><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Bebeğe Verilecek İsim</span></span></strong></span></td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"> </span></span></span></td></tr><tr><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:1px solid black; border-right:1px solid black; border-top:none; height:20px; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><strong><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Bebeğin Dini</span></span></strong></span></td><td style="border-bottom:1px solid black; border-left:none; border-right:1px solid black; border-top:none; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"> </span></span></span></td></tr><tr><td style="border-color:currentcolor black black; border-style:none solid solid; border-width:medium 1px 1px; height:60px; vertical-align:top"><span style="font-size:15px"><strong><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Adres bilgileri</span></span></strong></span></td><td style="border-color:currentcolor black black currentcolor; border-style:none solid solid none; border-width:medium 1px 1px medium; height:60px; vertical-align:bottom"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif"> </span></span></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-bottom:none; border-left:1px solid black; border-right:.7px solid black; border-top:1px solid black; height:110px; vertical-align:top; width:633px"><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">           <strong>....................... Hastanesi Başhekimliğine</strong><br>           ……….……………......... tarihinde hastanenizde doğan  kız/erkek  bebeğimin,  doğum olayının nüfus kayıtlarına tesciline yönelik “e-Rapor/e- Doğum Raporu Bileşeni Nüfus Tescil İşleminin” tarafınızdan  yapılmasını, adının …............................... ve dinin ………………….. olarak nüfus kayıtlarına tescil edilmesini talep ediyorum. Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum.<br>           Gereğini arz ederim.</span></span></span></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-color:currentcolor black; border-style:none solid; border-width:medium 0.7px medium 1px; height:114px; text-align:center; vertical-align:top"><strong><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Annenin Adı Soyadı ve imzası veya Babanın Adı Soyadı ve imzası</span></span></span></strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-color:currentcolor black black; border-style:none solid solid; border-width:medium 0.7px 1px 1px; height:127px; text-align:center; vertical-align:top"><strong><span style="font-size:15px"><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Nüfus Tescil kaydını alan personelin Adı Soyadı İmzası</span></span></span></strong></td></tr><tr><td colspan="2" style="border-bottom:none; border-left:none; border-right:none; border-top:1px solid black; height:39px; text-align:left; vertical-align:top"><span style="font-size:13px"><em><span style="color:black"><span style="font-family:Calibri,sans-serif">Not: e-Rapor/e-Doğum Raporu Bileşeni Tescil İşlemi Formuna bebeğin adının, annenin veya babanın adı soyadının  anne veya  babanın kendi el yazısı ile yazmaları ve imzalamaları zorunludur.</span></span></em></span></td></tr></tbody></table>