Örnek Doküman

Acil Servis - Form

AS.FR.001 - ACİL SERVİS MUAYENE FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) ACİL SERVİS MUAYENE FORMU
Doküman Kodu: AS.FR.001
Yayın Tarihi:
Revizyon Tarihi: -
Revizyon No: -
Sayfa: Otomatik
MÜŞAHEDEYE GİRİŞ SAATİ:
TEDAVİ ORDER ALANI
HEMŞİRELİK TEDAVİ UYGULAMA ALANI
İLAÇ
(İlacın adı-dozu-birimi-uygulama sıklığı-veriliş yolu-süresi)
DOKTOR
KAŞE

İLAÇ
(İlacın adı-dozu-birimi-uygulama sıklığı-veriliş yolu-süresi)
Uyg.
Saati
HEMŞİRE
PARAF
1) 
1)  
2) 
2)  
3) 
3)  
4) 
4)  
5) 
5)  
6) 
6)  
7) 
7)  
8) 
8)  
9) 
9)  
10) 
10)  
11) 
11)  
12) 
12)  
13) 
13)  
14) 
14)  
15) 
15)  
DOKTOR ÖNERİLERİ / DEVİR NOTU
HASTA VİTAL BULGULARI TAKİP ALANI
 
SaatKan Basıncı
mmHg
SS
/dk
Nabız
/dk
Ateş
°C
Satür.
%
Kan
şekeri
Hemşire
Paraf

        

        

        
HEMŞİRE DEVİR NOTU
        
 
        

        

        

        
MÜŞAHADEDEN ÇIKIŞ TARİH-SAATİ :
Önerilen tedaviyi kabul etmeyen hastaların aşağıdaki alanı okuyarak doldurmaları gerekmektedir.SONUÇ
. ..............................tarihinde başvuru yaptığım acil serviste Dr. ..............................................................................tarafından yapılan değerlendirme ve tetkikler neticesinde hastalığımın ................................................ olduğu ve ne yapılması gerektiği hususu doktorum tarafından bana (yakınıma) detaylıca anlatıldı. Önerilere uyulmaması durumunda meydana gelebilecek tüm riskler hakkında detaylı olarak bilgilendirildim (yakınım bilgilendirildi).
Buna rağmen ilgili doktorun tavsiyelerine aykırı olarak ÖNERİLEN TETKİKLERİ veya TEDAVİLERİ REDDEDİYORUM / HASTANENİZDEN KENDİ RIZAMLA ÇIKIYORUM veya (HASTAMI ÇIKARIYORUM).
Ortaya çıkabilecek tüm olumsuzluklardan tarafımın sorumlu olacağını bildiririm.
Taburcu ( )
Poliklinik önerildi ( )
Yatış ( )
Sevk ( )
İzinsiz Terk ( )
Tedaviyi Red ( )
Eksitus ( )
Hastanın / Yakınının Adı Soyadı :
İmza :
Tarih
Doktorun Adı Soyadı :
İmza :
Tarih
HASTANEDEN
ÇIKIŞ SAATİ
………../………….