Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir. Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz. Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen danışınız.

HASTALIĞIN TANIMI: Yumuşak Damak Radyocerrahisi ile yumuşak damağa (küçük dile) belirli derecelerde ısı enerjisi verilerek (radyofrekans dalgaları ile) yumuşak damağın sertliğinin ve kıvamının artırılması hedeflenir. Böylece arkaya doğru gidip nefes tıkanması yapması ve nefes alıp verirken ses çıkarması (horlama) engellenmeye çalışılır.

1.İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI: Opr. Dr. …………………

2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: Yumuşak Damak Radyocerrahisi ile yumuşak damağa (küçük dile) belirli derecelerde ısı enerjisi verilerek (radyofrekans dalgaları ile) yumuşak damağın sertliğinin ve kıvamının artırılması hedeflenir. Böylece arkaya doğru gidip nefes tıkanması yapması ve nefes alıp verirken ses çıkarması (horlama) engellenmeye çalışılır.

3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR: İşlemin uygulanmaması durumunda şikâyetlerde azalma olmaz nefes durmalarının yoğunlaşmasına bağlı yüksek tansiyon gibi kalp hastalıkları gelişebilir.

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: Radyofrekans ile değil soğuk bıçak olarak tabir edilen küçük dilin bir kısmının çıkarılması işlemi yapılabilir. Pillar implant denilen yumuşak damağı sertleştiren implantlar yerleştirilebilir

 5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

İşlem lokal (işlem yapılacak bölgenin uyuşturulması) veya genel anestezi (sizin tamamen uyutulmanız) altında uygulanabilir.

Anestezi: Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz. Herhangi bir endişeniz olursa anestezi doktorunuz ile görüşünüz. Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.

Sık görülebilen yan etkiler:

• Kanama

Nadir görülebilen yan etkiler:

• Enfeksiyon
• Yumuşak damakta nekroza bağlı renk değişikliği
• Sıvı gıdaların burna kaçması (Geçici ve/veya kalıcı olabilir)
• Sesin rezonansında değişiklik (Geçici ve/veya kalıcı olabilir)

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: 15-30 dakikadır.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)