Sayın Hasta, Sayın Veli/Vasi

Bu rıza belgesi size /hastanıza anlatılan işlemin “nasıl”, “neden” gerçekleştirilmek istendiğinin, bu işlem gerçekleştirilmez ise hangi sonuçlara yol açabileceği, işlemin gerçekleştirilmesi sırasında ya da sonrasında hangi yan etki ya da istenmeyen olaylar olabileceği, bu işlemin alternatifinin olup olmadığı konusunda sizi aydınlatmak için hazırlanmıştır. Bu formu okuyup imzalayarak işlem konusunda aydınlatıldığınızı ve işlemin yapılmasına rıza gösterdiğinizi beyan etmektesiniz. Form içersinde anlamadığınız noktaları doktorunuza sorabilirsiniz. Bu formu okuyup anlayıp, imzaladıktan sonra rızanızı geri çekmekte özgürsünüz.

Nazogastrik sonda nedir ve uygulama nasıl yapılır?

Nazogastrik sondalar kullanım kolaylığı açısından buzdolabında tutulur.Hastanın yaşı ve genel durumu göz önünde bulundurularak uygun sonda seçilir.Hastanın durumuna uygun pozisyon verilir.Nazogastrik sonda ağızdan kulak memesine, oradan aşağıya karnın ön bölgesine gelecek şekilde ölçülür.  Sondanın ilerletileceği mesafe saptanır.Nazogastrik sonda ucu uygun bir solüsyon ya da pomat ile kaygan duruma getirilir.Hastanın boynunu öne eğmesi söylenir ve sonda yavaşça açık olan burun deliğinden sokulur.Nazal yolda ilerlerken hasta bilinçli ise yutkunması söylenir.

Nazogastrik sonda nazofarenksin arkasına doğru ilerletilir.Nazogastrik sonda nazofarenksten geçince hasta rahatça konuşup nefes alabilmelidir.Bunu doğruladıktan sonra nazogastrik sonda yavaşça tahmini uzunluğu boyunca ilerletilir.Mideye ulaştıktan sonra nazogastrik sondanın yerinde olup olmadığını kontrol etmek için, enjektörle yaklaşık 20 ml hava verilir.  Epigastrik bölge steteskop ile dinlenerek tüpün mideye doğru yerleşip yerleşmediği kontrol edilir. Çok miktarda sıvı aspire edilmesi de tüpün mideye yerleştiğini gösterir.Nazogastrik sonda, burun kanatlarına bası yapmamasına dikkat edilerek hastanın burnuna tespit edilir. Nazogastrik sonda daima burundan daha aşağıda olur ve asla hastanın alnına bantlanmaz.Hekim istemine göre kapalı tutulur ya da serbest drenaja alınır.Nazogastrik sonda ile işlem bittiğinde tespiti açılarak hastaya nefesini tutması söylenir sonra sonda çıkarılır.

1.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR:

Hem tanı hem tedavi amacı ile gereklidir. Mide içeriğinin görülmesi çoğu kez üst gastrointestinal sistem kanamaları ile alt gastrointestinal sistem kanamalarının ayrımını yapmayı sağlar.

2.İŞLEMİN KİM TARAFINDAN YAPILACAĞI: ……………………………………………

3.İŞLEMIN RISKLERI VE KOMPLIKASYONLARI

• • Burun mukozasında ülserasyona bağlı kanamalar meydana gelebilir.
  • Bilinci açık kişilerde şiddetli ağrı oluşabilir.
  • Farenkste ülserasyon meydana gelebilir.
  • İrritasyona ve hava yolu açıklığına geçişten dolayı öksürük oluşabilir.
  • Sondanın hava yoluna geçişinden kaynaklanan siyanoz gelişebilir.
  • Glossofarengial sinir uyarılması ile oluşan kusma meydana gelebilir.
  • Sondanın ucu mide yerine gastroözefagial kavşakta ise reflü oluşur, bunun sonucunda özefajit gelişebilir.
  • Sondanın orta hatta yerleşmesi durumunda trikoid kıkırdakta nekroz gelişebilir.
  • Eğer işlem esnasında kusma ile birlikte akciğer aspirasyonu gelişirse aspirasyon pnömonisi oluşabilir.

4.İŞLEMIN TAHMINI SÜRESI: Bu işlem 5-10 dakika sürmektedir.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: ………………. Saat sürmektedir.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN MUHTEMEL İSTENMEYEN ETKİLERİ VE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM (RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.UYGULAMACI ADI-SOYADI-ÜNVANI:   ……………………………………………………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/: …………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum " yazınız ve imzalayınız. (Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır)