Değerli konuklarımız, anne misafirhanemiz de kalacağınız sürece uymanız gereken kurallar aşağıda belirtilmiştir. Size verilecek hizmetin gereği olarak formu dikkatle okumanızı ve eksiksiz doldurmanızı rica ederiz.
- 1. Görülen lüzum üzerine 24 saat önceden haber verilmek suretiyle konaklamama tek taraflı olarak son verilebileceğini,
- 2.Anne Misafirhanesinde konakladığım süre içerisinde her türlü ulaşım ihtiyacımı kendi imkanlarımla karşılayacağımı,
- 3. Hastam için gerekli olan tüm evrakların ve malzemelerin tarafımca tedarik edileceğini,
- 4.Konaklamam süresince yemek, temizlik v.b konularında kurumun kurallarına uyacağımı,
- 5.Anne Misafirhanesinde kaldığım sürece giriş, çıkış saatleri ve izin konusunda kurumun kurallarına uyacağımı,(giriş-çıkış saatleri ve hangi durumlarda izin alabileceğinin belirtilmesi kurumlara bırakılabilir)
- 6.Anne Misafirhanesinde konakladığım sürece misafir getirmeyeceğimi,
- 7.Konaklamam süresince kıymetli eşya, para, altın v.b ziynet eşyası getirmeyeceğimi aksi halde davranmam halinde kaybolmasından hastane yönetimini sorumlu tutmayacağımı,
- 8.Hasta hakları, genel sağlık v.b. eğitimlere aksatmadan katılacağımı ,
- 9.Konakladığım odada bulunan demirbaşların zimmetini alacağımı ve kaybolmaları/zarar görmeleri halinde zararı karşılayacağımı kabul ve beyan ederim.
Aşağıda imzası bulunan ben, görevliler tarafından anlatılan anne Misafirhanesinde kalma kuralları konusunda bilgilendirildim. Okudum. Anladım. Kabul ediyorum.
| Annenin veya Hasta Yakınının Adı-Soyadı : İmza: T.C. Kimlik No: Konaklamak İsteme Sebebi: Bebeğin Adı Soyadı/Yattığı Klinik: Bebeğinin yaşı/ ay/ günü: Bebeğin doktoru: Bebeğin tanısı: Adresi: Annenin Telefonu: Acil durumlarda ulaşılabilecek bir yakınının telefonu: Annenin kronik hastalığı, diyeti, kullandığı ilaçları gibi önemli hususları varsa lütfen belirtiniz: |