| Yaşlı Bireyin Adı Soyadı: | Tarih: …./…./…… Saat: ….… : ……. |
| Kaçıncı Yerinde Ziyareti: | Kaçıncı Görüntülü Uzaktan Sağlık Sistemi Görüşmesi: |
| Hekim Değerlendirmesi: | |
| |
| Fizik Muayene | ||
| Sistemler | Bulgular ve Değerlendirme Notu | İhtiyaçlar ve Konsültasyonlar |
| Genel durum | ||
| Cilt | ||
| Bası ülseri (Braden skalası) : | Açıklamalar | |
| Bası ülseri | Yok | |
| Var | | |
| Kardiyovasküler sistem | ||
| Gastrointestinal sistem | ||
| Genitoüriner sistem | ||
| Kas-iskelet sistemi | ||
| Sinir sistemi | ||
| Psikolojik Durum Değerlendirmesi | ||
| Ağız ve Diş Sağlığı |
| Ağrı değerlendirmesi | ||
| Ağrının yeri: | Ağrının süresi: | Ağrının sıklığı: |
 | ||
| Hastaya yapılması planlanan tahlil/tetkik/tıbbi işlemler: |
| Bir sonraki takipte yapılması önerilen değerlendirme: |
| Bir sonraki randevu tarihi: |
| Değerlendirme Esnasında Refakat Eden Yakını Adı Soyadı : İmza : Tarih ve Saat : | Değerlendirmeyi Yapan Hekim Adı Soyadı : İmza : Tarih ve Saat : |