Örnek Doküman

Hasta Deneyimi - Rıza Belgesi

HD.RB.006 - ANESTEZİ- PERIODONTAL TEDAVİ BİLGİLENDİRİLMİŞ RIZA BELGESİ

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.
logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) ANESTEZİ- PERIODONTAL TEDAVİ BİLGİLENDİRİLMİŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: HD.RB.006
Yayın Tarihi: 06.05.2025
Revizyon Tarihi: -
Revizyon No: -
Sayfa: Otomatik

Değerli hastamız, .......... Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesi’nde yapılacak her türlü tedavi ve muayene işlemleri Tıbbi Deontoloji Tüzüğü 14. Madde uyarınca hasta izni ve onayına tabidir. Bu onam; uygulanacak tüm işlemler sırasında karşılaşılması muhtemel yan etkiler (komplikasyonlar) hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilmenizi sağlamak ve bu bilgiler ışığında muayene ve tedaviyi kabul ettiğinizi gösterir belge olarak size(hasta veya kanuni temsilcisi) imzalatılmaktadır.

HEKİM KAŞE-İMZA                                                                                                                                   ONAM TARİH-SAAT

..../..../20....

ANESTEZİ

Tıbbi müdahalenin kim tarafından, nerede, ne şekilde, nasıl yapılacağı -İşlemden beklenen faydaları: İşlem diş hekimi tarafından klinikte diş koltuğunda uygulanacaktır. Anestezik maddenin enjeksiyonu işlemidir. İşlemin ağrısız ve konforlu yapılması amaçlanmaktadır.

İşlemin tahmini süresi:3-5 dakikadır.

Diğer tanı ve tedavi seçenekleri ve bu seçeneklerin getireceği fayda ve riskler ile hastanın üzerindeki muhtemel etkileri: Anestezi yapılmasının hasta tarafından istenmediği durumlarda işlem sırası ve sonrasında ağrı oluşacağı bilinmeli buna bağlı ani tepkiler verilip istenmeyen yaralanmalar oluşabileceği, hasta ve hekim konforunun kaybolacağı, bazı işlemlerin (örneğin çekim) anestezi sağlanmadan yapılamayacağı bilinmelidir.

İşlemin riskleri, komplikasyonları- Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar:Uygulanacak lokal anestezik maddelere veya kullanılacak malzemelere karşı daha öncesinde sorun yaşanmamasına rağmen alerjik reaksiyon gelişebilir, lokal anestezi işlemine bağlı olarak dişetinde hassasiyet, geçici yüz felci, kızarma, morarma, şişlik, ağzın açılamaması, gözün kapanması gibi sorunlar olabilir, enjektör ve kullanılan bazı aletler işlem sırasında kırılabilir, bu parçalar istem dışı yutulabilir. Enjeksiyon bölgesinde birkaç gün süren ağrı, kanama, ödem, hematom, renk değişikliği; trismus (çene açmada güçlük) oluşabilir. Lokal anestezi uygulanan bölge yaklaşık 1-4 saat hissizdir, bu nedenle ısırmaya bağlı yanak içi ve dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme, içme önerilmez. Özellikle çocuklarda dil ve dudağın uyuşuk kısımlarını ısırmaya karşı korumaya özen gösterilmesi gerekir aksi durumda yaralanmalar meydana gelir. Korku, heyecan, açlık durumlarına bağlı senkop (bayılma) ve hipotansiyon (tansiyon düşmesi) gelişebilir, alkol ve madde kullanımında anestezi etkisi azalabilir veya oluşmayabilir. Çok nadir de olsa deri döküntüsü şeklinde alerjiler ve hatta ölüme bile neden olabilen alerji (anaflaktik şok) gelişebilir. Bunların hiçbiri olmayabilir. Hasta; mutlaka açlık, gebelik, var olan hastalık (kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı hastalık, kullanılan ilaçlar ve alerjisi olup olmadığı konusunda hekimini bilgilendirmelidir.

Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar:İşlem öncesinde rutin kişinin kullandığı ilaçlarını kullanması ve tok olarak gelmesi gerekmektedir. İşlemin yapılamsına engel olabilecek hastalık ya da kan sulandırıcı ilaç vb. kullanılması durumunda hekime mutlaka haber verilmelidir. Sonrasında hekiminizin verdiği tavsiyelere uyunuz, beklenmeyen durumlarda hekiminize başvurunuz. İşlem sonrasında bilgilendirme formunda yazılanlara lütfen uyunuz. İşlem esnasında yapılan anestezi sonrasında eğer hekim belirttiyse belirtilen süre zarfında yiyecek-içecek tüketmeyiniz.

İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar: Anestezi yapılmasının hasta tarafından istenmediği durumlarda işlem sırası ve sonrasında ağrı oluşacağı bilinmeli buna bağlı ani tepkiler verilip istenmeyen yaralanmalar oluşabileceği, hasta ve hekim konforunun kaybolacağı, bazı işlemlerin (örneğin çekim) anestezi sağlanmadan yapılamayacağı bilinmelidir.

İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar: işlemin ağrı nedeni ile yapılamamasıdır.

Varsa işlemin alternatifleri: Hekimin gerekli görmesi durumunda ile sedasyon veya genel anestezi altında işlem yapılabilir.

Gerektiğinde tıbbi yardıma nasıl ulaşabileceklernHastanemizde 24 saat acil nöbeti mevcuttur. İhtiyaç duyulan durumlarda istenilen saatte başvurulabilir.

PERIODONTAL TEDAVİ

Tıbbi müdahalenin kim tarafından, nerede, ne şekilde, nasıl yapılacağı -İşlemden beklenen faydaları: İşlem diş hekimi tarafından klinikte diş koltuğunda periodontal alet marifeti ile uygulanacaktır. Diş hastalığının ilerlemesini durdurmak ve iyileşmeyi sağlamak amaçlanmaktadır.

Cerrahi Olmayan Periodontal Tedavi: Cerrahi olmayan tedaviler periodontal hastalıklara sebep olan; dişetlerinin üzerinde, altında ve diş aralarında biriken bakteri plağının uzaklaştırılması, bu bölgelerdeki diş taşlarının temizlenmesi hastalık sırasında oluşan enfekte dişeti dokularının uzaklaştırılması ve kök yüzeylerinin temizlenmesi ile gerçekleştirilir. Tedavi ultrasonik aletlerin ve/veya el aletlerinin yardımıyla gerçekleştirilir. Tedavi süresi bir veya birkaç seans sürebilir. Tedavi sırasında hastaya ağız hijyen eğitimi verilir. Ağız hijyeni uygulamaları tamamen hasta tarafından yapılır ve tedavinin başarısı ve başarısızlığı üzerinde doğrudan etkilidir ve hasta sorumluluğundadır. Tedavi sırasında umutsuz dişler çekilebilir.

İşlemin tahmini süresi: 1 ile 4 seans ve her seans 15-45 dakika arasındadır.

Cerrahi Olan Periodontal Tedavi: Cerrahi periodontal tedaviler; periodontal hastalığı iyileştirmek veya kontrol altına almak, periodontal hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştıran, estetiği bozan ve protetik uygulamaları zorlaştıran olumsuz anatomik durumları düzeltmek amacıyla yapılır.

Cerrahi olan tedaviler; periodontal hastalıklara sebep olan dişetlerinin üzerinde, altında ve diş aralarında biriken bakteri plağının uzaklaştırılması, bu bölgelerdeki diş taşlarının temizlenmesi hastalık sırasında oluşan enfekte dişeti dokularının ağızdan uzaklaştırılması ve kök yüzeylerinin temizlenmesi ile gerçekleştirilir. Tedavi ultrasonik aletlerin ve/veya el aletlerinin yardımıyla gerçekleştirilir. Tedavi süresi bir veya birkaç seans sürebilir. Tedavi sırasında hastaya ağız hijyeni eğitimi verilir. Ağız hijyeni uygulamaları tamamen hasta tarafından yapılır ve tedavinin başarısı ve başarısızlığı üzerinde doğrudan etkilidir.                                                                                                                                                                                                                                                                                                Ağız hijyeni        hasta

sorumluluğundadır.Tedavi sırasında umutsuz dişler çekilebilir.

İşlemin tahmini süresi:1 ile 4 seanstır ve her seans 30-90 dakika arasındadır.

Diğer tanı ve tedavi seçenekleri ve bu seçeneklerin getireceği fayda ve riskler ile hastanın üzerindeki muhtemel etkileri:İşlem in alternatifi yoktur.

Muhtemel komplikasyonları:Tedaviden sonra; dişlerde soğuk-sıcak hassasiyeti, diş aralarında boşluk hissi olabilir. Yoğun diş taşları, mevcut diş sallanmalarını maskeler, tedavi sonrası sallanmalar daha net hissedilebilir. Olası komplikasyonlar; tedavi sonrası ağız bakımı yetersiz olursa, dişetlerinde enfeksiyon ve buna bağlı diş kaybıdır. Tedaviyle dişeti kanamaları, ağız kokusu ve hassasiyetlerin geçmesi beklenir.

Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri:İşlem sırasında ilaç kullanılmamaktadır.

Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar: İşlem öncesi dişlerin fırçalanmış ve hekim tavsiyelerine (ilaç tedavisi vb.) uyulmuş olarak gelinmesi gerekmektedir. İşlem sonrasında hekiminizin verdiği tavsiyelere uyunuz,beklenmeyen durumlarda hekiminize başvurunuz. İşlem sonrasında bilgilendirme formunda yazılanlara lütfen uyunuz. İşlem esnasında yapılan anestezi sonrasında eğer hekim belirttiyse belirtilen süre zarfında yiyecek-içecek tüketmeyiniz

İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:Tedavi yapılmazsa; enfeksiyon ve kemik yıkımına bağlı dişler kaybedilebilir.

Varsa işlemin alternatifleri:Hastaya önerilen tedavinin alternatifi yoktur. Ancak dişeti çekilmeleri, kısa diş boylarının tedavisi ve aşırı gözüken dişetlerinin tedavisi sadece estetik amaç ile uygulanacaksa alternatif olarak takibe alınabilir.

Gerektiğinde tıbbi yardıma nasıl ulaşabilecekleri: Hastanemizde 24 saat acil nöbeti mevcuttur. İhtiyaç duyulan durumlarda istenilen saatte başvurulabilir.

Benim/ kanuni temsilcisi olduğum hastanın; Tedavimi yapacak hekime genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel sağlık durumum hakkında tam ve doğru bilgiler verdiğimi beyan ederim. Yukarıda verilmiş olan bilgiler ve planlanan tedaviler göz önüne alınarak; yapılacak her türlü diş tedavi işlemleri ile ilgili gerekli bilgilendirme tarafıma yapılmıştır.

YAPILACAK GİRİŞİMİ KABUL ETME

BULAŞICI HASTALIK DURUMLARINDAsağlık kurumumu, hekimimi bilgilendireceğimi ve en yakın sağlık kuruluşuna başvuracağımı taahhüt ederim.

Yukarıda belirtilen hususları dikkate alarak tedaviyi durdurma veya reddetme hakkım olduğunu da bilerek tüm bu şartlar altında tedavimin yapılmasını kabul ediyorum.

HASTA VEYA KANUNİ TEMSİLCİSİNİN

YAPILACAK GİRİŞİMİ REDDETME

Yapılacak olan girişimlerin gerekliliği, riskleri tarafıma anlatıldı, girişimleri reddediyorum.

Bu reddetmenin getireceği olası tıbbi sonuçlar hakkında bilgilendirildim.

HASTA VEYA KANUNİ TEMSİLCİSİNİN

 

 

FORMU OKUDUKTAN SONRAÜSTTEKİ KUTUCUĞA OKUDUM ANLADIM YAZIN LÜTFEN.

Adı- Soyadı:                                          Tarih:                                        İmza:

FORMU OKUDUKTAN SONRAÜSTTEKİ KUTUCUĞA OKUDUM ANLADIM YAZIN LÜTFEN.

Adı- Soyadı:                                          Tarih:                                        İmza:

VERİLEN RIZAYI GERİ ÇEKME

Bu formda tanımlanan girişimin / tedavinin uygulanması için verdiğim rızayı, sağlığım açısından oluşabilecek tüm olumsuz etkiler ve risklerin farkında ve bilincinde olarak kendi isteğimle geri çekiyorum.

Adı- Soyadı:                                       Tarih:                                                           İmza: