Örnek Doküman

Hasta Deneyimi - Rıza Belgesi

HD.RB.029 - FRENEKTOMİ BİLGİLENDİRİLMİŞ RIZA BELGESİ

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.
logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) FRENEKTOMİ BİLGİLENDİRİLMİŞ RIZA BELGESİ
Doküman Kodu: HD.RB.029
Yayın Tarihi: 06.05.2025
Revizyon Tarihi: -
Revizyon No: -
Sayfa: Otomatik

Değerli hastamız, .......... Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesi’nde yapılacak her türlü tedavi ve muayene işlemleri Tıbbi Deontoloji Tüzüğü 14. Madde uyarınca hasta izni ve onayına tabidir. Bu onam; uygulanacak tüm işlemler sırasında karşılaşılması muhtemel yan etkiler (komplikasyonlar) hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilmenizi sağlamak ve bu bilgiler ışığında muayene ve tedaviyi kabul ettiğinizi gösterir belge olarak size(hasta veya kanuni temsilcisi) imzalatılmaktadır.

HEKİM KAŞE-İMZA                                                                                               ONAM TARİH ......... /.... /20...

ANESTEZİ

Tıbbi müdahalenin kim tarafından, nerede, ne şekilde, nasıl yapılacağı -İşlemden beklenen faydalar:İşlem diş hekimi tarafından klinikte diş koltuğunda uygulanacaktır. Anestezik maddenin enjeksiyonu işlemidir. İşlemin ağrısız ve konforlu yapılması amaçlanmaktadır.

İşlemin tahmini süresi:3-5 dakikadır.

Diğer tanı ve tedavi seçenekleri ve bu seçeneklerin getireceği fayda ve riskler ile hastanın üzerindeki muhtemel

etkileri:    Anestezi yapılmasının hasta tarafından istenmediği durumlarda işlem sırası ve sonrasında ağrı oluşacağı

bilinmeli buna bağlı ani tepkiler verilip istenmeyen yaralanmalar oluşabileceği, hasta ve hekim konforunun kaybolacağı, bazı işlemlerin (örneğin çekim) anestezi sağlanmadan yapılamayacağı bilinmelidir.

İşlemin riskleri, komplikasyonları- Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar:Uygulanacak lokal anestezik maddelere veya kullanılacak malzemelere karşı daha öncesinde sorun yaşanmamasına rağmen alerjik reaksiyon gelişebilir, lokal anestezi işlemine bağlı olarak dişetinde hassasiyet, geçici yüz felci, kızarma, morarma, şişlik, ağzın açılamaması, gözün kapanması gibi sorunlar olabilir, enjektör ve kullanılan bazı aletler işlem sırasında kırılabilir, b u parçalar istem dışı yutulabilir. Enjeksiyon bölgesinde birkaç gün süren ağrı, kanama, ödem, hematom, renk değişikliği; trismus (çene açmada güçlük) oluşabilir. Lokal anestezi uygulanan bölge yaklaşık 1-4 saat hissizdir, bu nedenle ısırmaya bağlı yanak içi ve dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme, içme önerilmez. Özellikle çocuklarda dil ve dudağın uyuşuk kısımlarını ısırmaya karşı korumaya özen gösterilmesi gerekir aksi durumda yaralanmalar meydana gelir. Korku, heyecan, açlık durumlarına bağlı senkop (bayılma) ve hipotansiyon (tansiyon düşmesi) gelişebilir, alkol ve madde kullanımında anestezi etkisi azalabilir veya oluşmayabilir. Çok nadir de olsa deri döküntüsü şeklinde alerjiler ve hatta ölüme bile neden olabilen alerji (anaflaktik şok) gelişebilir. Bunların hiçbiri olmayabilir. Hasta; mutlaka açlık, gebelik, var olan hastalık (kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı hastalık, kullanılan ilaçlar ve alerjisi olup olmadığı konusunda hekimini bilgilendirmelidir.

Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar:İşlem öncesinde rutin kişinin kullandığı ilaçlarını kullanması ve tok olarak gelmesi gerekmektedir. İşlemin yapılamasına engel olabilecek hastalık ya da kan sulandırıcı ilaç vb. kullanılması durumunda hekime mutlaka haber verilmelidir. Sonrasında hekiminizin verdiği tavsiyelere uyunuz, beklenmeyen durumlarda hekiminize başvurunuz. İşlem sonrasında bilgilendirme formunda yazılanlara lütfen uyunuz. İşlem esnasında yapılan anestezi sonrasında eğer hekim belirttiyse belirtilen süre zarfında yiyecek-içecek tüketmeyiniz.

İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar: Anestezi yapılmasının hasta tarafından istenmediği durumlarda işlem sırası ve sonrasında ağrı oluşacağı bilinmeli buna bağlı ani tepkiler verilip istenmeyen yaralanmalar oluşabileceği, hasta ve hekim konforunun kaybolacağı, bazı işlemlerin (örneğin çekim) anestezi sağlanmadan yapılamayacağı bilinmelidir.

İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar: işlemin ağrı nedeni ile yapılamamasıdır.

Varsa işlemin alternatifleri:Hekimin gerekli görmesi durumunda ile sedasyon veya genel anestezi altında işlem yapılabilir. Gerektiğinde tıbbi yardıma nasıl ulaşabilecekleri:Hastanemizde 24 saat acil nöbeti mevcuttur. İhtiyaç duyulan durumlarda istenilen saatte başvurulabilir.

Frenektomi

Frenektomi

Frenumlar normal bağlanması gereken yere göre dişe daha yakın yerden bağlanırsa dişler arasında boşluk oluşumuna ve diş eti çekilmesine sebep olurlar. Ayrıca dişlerin fırçalanmasını da güçleştirir ve bakteri plağı birikimine sebep olurlar. Frenektomi işleminde bu kas bağlantısı kesilerek uzaklaştırılır. Bu operasyon da, lokal anestezi yapıldıktan sonra diş eti kesilip çıkarılır ve dudağın iç kısmı dikilir. Daha sonra periodontal pat ile kapatılır. Pat ve dikişler hekimin belirlediği gün sonrasında alınır.

Tıbbi müdahalenin kim tarafından, nerede, ne şekilde, nasıl yapılacağı -İşlemden beklenen faydaları: İşlem diş hekimi tarafından; lokal ameliyathanede lokal anestezi altında uygulanacaktır. İlgili bölgedeki frenulumal kas bağlantısına bağlı olarak diş eti çekilmesi, dişlerde aralanma ve sallanmalar meydana gelebilir. Frenektomi işlemi ile bahsedilen sorunların ilerlemesinin durdurulması ve tedavisi amaçlanmaktadır.

 

Frenektomi

İşlemin tahmini süresi: İşlemin ortalama süresi 30 dakikadır. Süre şartlara ve tedavi uygulanan bölgeye göre değişkenlik gösterebilir.

Diğer tanı ve tedavi seçenekleri ve bu seçeneklerin getireceği fayda ve riskler ile hastanın üzerindeki muhtemel etkileri: Diş etrafında doğal ve düzgün bir diş eti dokusu oluşturmak, ortodontik tedaviyi kolaylaştırmak, periodontal hastalıkları önlemek-gidermek,diş fırçalamayı kolaylaştırmak amacıyla yapılabilir.

İşlemin riskleri, komplikasyonları: İşlem sonrası ilk birkaç gün kanama ve ağrı olabilir. İşlem bölgesinde şişlik olabilir. Enfeksiyon riski vardır. Dikişlerde kopma ve ameliyat alanında açılma meydana gelebilir. Hastanın sistemik durumuna ve ağız bakımına bağlı olarak bu tedavi her zaman başarılı olmayabilir.

Kullanılacak ilaçların önemli özellikleri:Lokal Anastezik madde kullanılacaktır. Yukarıda anestezi bölümünde bu konuya geniş yer verilmiştir.Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar: İşlem öncesinde rutin kişinin kullandığı ilaçlarını kullanması ve tok olarak gelmesi gerekmektedir. İşlemin yapılamasına engel olabilecek hastalık ya da kan sulandırıcı ilaç vb. kullanılması durumunda hekime mutlaka haber verilmelidir. İşlemden sonra, azda olsa rahatsızlık hissetmek mümkündür. Cerrahi işlem sonrası 2 saat hiçbir şey yiyip içilmemelidir. Ameliyat sonrası ilk 24 saat içerisinde çok sıcak veya soğuk yiyecek ve içeceklerden uzak durmak gereklidir. Operasyona dahil edilen bölge ile çiğneme yapılmamalıdır. Yumuşak ve ılık yiyecekler uygundur. Asitli meyve suları, alkollü içecekler ve baharatlı yiyeceklerden uzak durulması gerekmektedir. Ameliyatı takip eden hafta boyunca sigara içilmemelidir.Operasyon sonrası ilk 4-5 saat içerisinde cerrahi bölgesinden bir miktar sızıntı şeklinde kanama olabilir. Daha uzun süreli kanamalarda doktorunuzu aramanız gerekir. Ameliyat sonrası ağrı olursa ağrı kesici alınabilir ancak aspirin veya kanamayı arttıran benzeri (salisilikasitbenzeri) ilaçlar alınmamalıdır. Ameliyat edilmeyen bölgeler fırçalanmalı ancak ameliyat bölgesi fırçalanmamalıdır.

İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar: Dişlerin olduğu bölgede diş eti hastalığı devam eder.

Hastalığın ilerlemesine bağlı olarak diş eti çekilmesi ilerleyebilir. Ayrıca dişlerin fırçalanmasını da güçleştirir ve bakteri plağı birikimine sebep olurlar.

Varsa işlemin alternatifleri:işlemin alternatifi yoktur.

Gerektiğinde tıbbi yardıma nasıl ulaşabilecekleriHastanemizde 24 saat acil nöbeti mevcuttur. İhtiyaç duyulan durumlarda istenilen saatte başvurulabilir.

 

Benim/ kanuni temsilcisi olduğum hastanın; Tedavimi yapacak hekime genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel sağlık durumum hakkında tam ve doğru bilgiler verdiğimi beyan ederim. Yukarıda verilmiş olan bilgiler ve planlanan tedaviler göz önüne alınarak; yapılacak her türlü diş tedavi işlemleri ile ilgili gerekli bilgilendirme tarafıma yapılmıştır.

 

YAPILACAK GİRİŞİMİ KABUL ETME

BULAŞICI HASTALIK DURUMLARINDAsağlık kurumumu, hekimimi bilgilendireceğimi ve en yakın sağlık kuruluşuna başvuracağımı taahhüt ederim.

Yukarıda belirtilen hususları dikkate alarak tedaviyi durdurma veya reddetme hakkım olduğunu da bilerek tüm bu şartlar altında tedavimin yapılmasını kabul ediyorum.

HASTA VEYA KANUNİ TEMSİLCİSİNİN

YAPILACAK GİRİŞİMİ REDDETME

Yapılacak olan girişimlerin gerekliliği, riskleri tarafıma anlatıldı, girişimleri reddediyorum. Bu reddetmenin getireceği olası tıbbi sonuçlar hakkında bilgilendirildim.

HASTA VEYA KANUNİ TEMSİLCİSİNİN

 

 

 

FORMU OKUDUKTAN SONRAÜSTTEKİ KUTUCUĞA OKUDUM

ANLADIM YAZIN LÜTFEN.

Adı- Soyadı:                                      Tarih:                                   İmza:

VERİLEN RIZAYI GERİ ÇEKME

Bu formda tanımlanan girişimin / tedavinin uygulanması için verdiğim rızayı, sağlığım açısından oluşabilecek tüm olumsuz etkiler ve risklerin farkında ve bilincinde olarak kendi isteğimle geri çekiyorum.

Adı- Soyadı:                                  Tarih:                                  İmza: