Değerli hastamız, .......... Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesi’nde yapılacak her türlü tedavi ve muayene işlemleri Tıbbi Deontoloji Tüzüğü 14. Madde uyarınca hasta izni ve onayına tabidir. Bu onam; uygulanacak tüm işlemler sırasında karşılaşılması muhtemel yan etkiler (komplikasyonlar) hakkında sözlü ve yazılı olarak bilgilendirilmenizi sağlamak ve bu bilgiler ışığında muayene ve tedaviyi kabul ettiğinizi gösterir belge olarak size(hasta veya kanuni temsilcisi) imzalatılmaktadır.
HEKİM KAŞE-İMZA ONAM TARİH ......... /.... /20...
ANESTEZİ |
Tıbbi müdahalenin kim tarafından, nerede, ne şekilde, nasıl yapılacağı -İşlemden beklenen faydalar:İşlem diş hekimi tarafından klinikte diş koltuğunda uygulanacaktır. Anestezik maddenin enjeksiyonu işlemidir. İşlemin ağrısız ve konforlu yapılması amaçlanmaktadır. İşlemin tahmini süresi:3-5 dakikadır. Diğer tanı ve tedavi seçenekleri ve bu seçeneklerin getireceği fayda ve riskler ile hastanın üzerindeki muhtemel |
etkileri: Anestezi yapılmasının hasta tarafından istenmediği durumlarda işlem sırası ve sonrasında ağrı oluşacağı bilinmeli buna bağlı ani tepkiler verilip istenmeyen yaralanmalar oluşabileceği, hasta ve hekim konforunun kaybolacağı, bazı işlemlerin (örneğin çekim) anestezi sağlanmadan yapılamayacağı bilinmelidir. İşlemin riskleri, komplikasyonları- Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar:Uygulanacak lokal anestezik maddelere veya kullanılacak malzemelere karşı daha öncesinde sorun yaşanmamasına rağmen alerjik reaksiyon gelişebilir, lokal anestezi işlemine bağlı olarak dişetinde hassasiyet, geçici yüz felci, kızarma, morarma, şişlik, ağzın açılamaması, gözün kapanması gibi sorunlar olabilir, enjektör ve kullanılan bazı aletler işlem sırasında kırılabilir, b u parçalar istem dışı yutulabilir. Enjeksiyon bölgesinde birkaç gün süren ağrı, kanama, ödem, hematom, renk değişikliği; trismus (çene açmada güçlük) oluşabilir. Lokal anestezi uygulanan bölge yaklaşık 1-4 saat hissizdir, bu nedenle ısırmaya bağlı yanak içi ve dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme, içme önerilmez. Özellikle çocuklarda dil ve dudağın uyuşuk kısımlarını ısırmaya karşı korumaya özen gösterilmesi gerekir aksi durumda yaralanmalar meydana gelir. Korku, heyecan, açlık durumlarına bağlı senkop (bayılma) ve hipotansiyon (tansiyon düşmesi) gelişebilir, alkol ve madde kullanımında anestezi etkisi azalabilir veya oluşmayabilir. Çok nadir de olsa deri döküntüsü şeklinde alerjiler ve hatta ölüme bile neden olabilen alerji (anaflaktik şok) gelişebilir. Bunların hiçbiri olmayabilir. Hasta; mutlaka açlık, gebelik, var olan hastalık (kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı hastalık, kullanılan ilaçlar ve alerjisi olup olmadığı konusunda hekimini bilgilendirmelidir. Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar:İşlem öncesinde rutin kişinin kullandığı ilaçlarını kullanması ve tok olarak gelmesi gerekmektedir. İşlemin yapılamasına engel olabilecek hastalık ya da kan sulandırıcı ilaç vb. kullanılması durumunda hekime mutlaka haber verilmelidir. Sonrasında hekiminizin verdiği tavsiyelere uyunuz, beklenmeyen durumlarda hekiminize başvurunuz. İşlem sonrasında bilgilendirme formunda yazılanlara lütfen uyunuz. İşlem esnasında yapılan anestezi sonrasında eğer hekim belirttiyse belirtilen süre zarfında yiyecek-içecek tüketmeyiniz. İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar: Anestezi yapılmasının hasta tarafından istenmediği durumlarda işlem sırası ve sonrasında ağrı oluşacağı bilinmeli buna bağlı ani tepkiler verilip istenmeyen yaralanmalar oluşabileceği, hasta ve hekim konforunun kaybolacağı, bazı işlemlerin (örneğin çekim) anestezi sağlanmadan yapılamayacağı bilinmelidir. İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar: işlemin ağrı nedeni ile yapılamamasıdır. Varsa işlemin alternatifleri:Hekimin gerekli görmesi durumunda ile sedasyon veya genel anestezi altında işlem yapılabilir. Gerektiğinde tıbbi yardıma nasıl ulaşabilecekleri:Hastanemizde 24 saat acil nöbeti mevcuttur. İhtiyaç duyulan durumlarda istenilen saatte başvurulabilir. |
|
Yumuşak Doku Greftleri |
Yumuşak Doku Greftleri Dişeti hastalığı ,sert kıllı diş fırçası ile çok sert yada çok sık diş fırçalama, dişlerin pozisyonu ve yaşlanma nedeni ile diş eti çekilmeleri görülebilir. Yumuşak doku greftleri, ileri de oluşabilecek çekilmeleri önlemek veya mevcut diş eti çekilmesini tedavi etmek amacıyla yapılır. Bu operasyonda, lokal anestezi yapıldıktan sonra, hastanın damak bölgesinden alınan diş eti dokusu diş etinin yetersiz olduğu veya kök yüzeyi örtülemesi istenilen alana dikilir. Daha sonra bölge periodontal pat ile kapatılır. Periodontal pat ve dikişler hekimin belirlediği gün sonrasında alınır. Tıbbi müdahalenin kim tarafından, nerede, ne şekilde, nasıl yapılacağı -İşlemden beklenen faydaları: İşlem diş hekimi tarafında; lokal ameliyathanede lokal anestezi altında uygulanacaktır. İşlemden, hastanın ağız bakımını kolayca yapabileceği ortam ve dişlere destek olacak yeterli dişeti miktarı sağlanması amaçlanmaktadır. İşlemin tahmini süresi: İşlemin ortalama süresi 60 dakikadır. Süre şartlara ve tedavi uygulanan bölgeye göre değişkenlik gösterebilir. |
YUMUŞAK DOKU GREFTLERİ |
Diğer tanı ve tedavi seçenekleri ve bu seçeneklerin getireceği fayda ve riskler ile hastanın üzerindeki |
||
muhtemel etkileri:Tedavi sonrası hastanın ağız bakımını kolayca yapabileceği doğal ortam ve protezli dişlere destek olacak yeterli diş eti miktarı sağlanır, açığa çıkmış olan kök yüzeyi örtülür, estetik ve hassasiyet problemleri giderilebilir. İşlemin riskleri, komplikasyonları: Tedavi sonrası damakta ve/veya dişetinin yerleştirildiği bölgelerde kanama meydana gelebilir. Ayrıca şişlik ve ağrı görülebilir. Enfeksiyon riski oldukça düşüktür. İstenilen kök örtümü her zaman elde edilemeyebilir. Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar: Lokal Anastezik madde kullanılacaktır. Yukarıda anestezi bölümünde bu konuya geniş yer verilmiştir. Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar: İşlem öncesinde rutin kişinin kullandığı ilaçlarını kullanması ve tok olarak gelmesi gerekmektedir. İşlemin yapılamasına engel olabilecek hastalık ya da kan sulandırıcı ilaç vb. kullanılması durumunda hekime mutlaka haber verilmelidir. Cerrahi işlem sonrası 2 saat hiçbir şey yiyip içilmemelidir. Ameliyat sonrası ilk 24 saat içerisinde çok sıcak veya soğuk yiyecek ve içeceklerden uzak durmak gereklidir. Operasyona dahil edilen bölge ile çiğneme yapılmamalıdır. Yumuşak ve ılık yiyecekler uygundur. Asitli meyvesuları, alkollü içecekler ve baharatlı yiyeceklerden uzak durulması gerekmektedir. Ameliyatı takip eden hafta boyunca sigara içilmemelidir. Operasyon sonrası ilk 4-5 saat içerisinde cerrahi bölgesinden bir miktar sızıntı şeklinde kanama olabilir. Daha uzun süreli kanamalarda doktorunuzu aramanız gerekir. Ameliyat sonrası ağrı olursa ağrı kesici alınabilir ancak aspirin veya kanamayı arttıran benzeri (salisilikasitbenzeri) ilaçlar alınmamalıdır. Ameliyat edilmeyen bölgeler fırçalanmalı ancak ameliyat bölgesi fırçalanmamalıdır. İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:Diş eti çekilmesi devam eder. Açığa çıkan yüzeylerde sıcak-soğuk hassasiyeti, çürük oluşumu ve estetik problemler meydana gelebilir. Ayrıca hastanın ağız bakımı zorlaşır ve buna bağlı olarak diş eti hastalığı ve kemik kaybı devam eder. Varsa işlemin alternatifleri:Yeterli serbest diş eti varlığında; serbest diş eti grefti yerine vestibuloplasti, yeterli doku kalınlığı mevcutsa bağ doku (BDG) yerine koronale pozisyonlandırılmış flep işlemi yapılabilir. Donör alan olarak damağı kullanmak yerine aselülerdermalmatrix kullanılabilir. Gerektiğinde tıbbi yardıma nasıl ulaşabilecekleriHastanemizde 24 saat acil nöbeti mevcuttur. İhtiyaç duyulan durumlarda istenilen saatte başvurulabilir. |
|||
Benim/ kanuni temsilcisi olduğum hastanın; Tedavimi yapacak hekime genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel sağlık durumum hakkında tam ve doğru bilgiler verdiğimi beyan ederim. Yukarıda verilmiş olan bilgiler ve planlanan tedaviler göz önüne alınarak; yapılacak her türlü diş tedavi işlemleri ile ilgili gerekli bilgilendirme tarafıma yapılmıştır. |
|||
YAPILACAK GİRİŞİMİ KABUL ETME BULAŞICI HASTALIK DURUMLARINDAsağlık kurumumu, hekimimi bilgilendireceğimi ve en yakın sağlık kuruluşuna başvuracağımı taahhüt ederim. Yukarıda belirtilen hususları dikkate alarak tedaviyi durdurma veya reddetme hakkım olduğunu da bilerek tüm bu şartlar altında tedavimin yapılmasını kabul ediyorum. HASTA VEYA KANUNİ TEMSİLCİSİNİN |
YAPILACAK GİRİŞİMİ REDDETME Yapılacak olan girişimlerin gerekliliği, riskleri tarafıma anlatıldı, girişimleri reddediyorum. Bu reddetmenin getireceği olası tıbbi sonuçlar hakkında bilgilendirildim. HASTA VEYA KANUNİ TEMSİLCİSİNİN |
||
|
|||
FORMU OKUDUKTAN SONRAÜSTTEKİ KUTUCUĞA OKUDUM ANLADIM YAZIN LÜTFEN. Adı- Soyadı: Tarih: İmza: VERİLEN RIZAYI GERİ ÇEKME Bu formda tanımlanan girişimin / tedavinin uygulanması için verdiğim rızayı, sağlığım açısından oluşabilecek tüm olumsuz etkiler ve risklerin farkında ve bilincinde olarak kendi isteğimle geri çekiyorum. Adı- Soyadı: Tarih: İmza: |