Sayın
Hasta/ Hasta yakını/ Yasal Temsilcisi;
Sizi bilgilendirmek ve tedavinize başlamak için onayınızı almak üzere hazırlanmış olan bu formu okuyarak sonundaki bölümleri doldurmanız ve imzalamanız gerekmektedir. Açıklayamadığımız her durum hakkında soru sorunuz, açıklamaktan memnuniyet duyacağız. Katılımınız ve zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz.
TEDAVİ UYGULANACAK DİŞLER
BİLGİLENDİRME
ÖN TANI:
PLANLANAN TEDAVİ:
TAHMİNİ SÜRE:
HASTALIK HAKKINDA BİLGİ
Dişsizlik, alt ve/veya üst çenelerdeki tüm veya bazı dişlerin çürük, dişeti hastalığı, travma gibi nedenlerden çekilmesine bağlı çiğneme, konuşma, estetik ve çevre ağız dokuların devamlığının bozulmasıdır.
HAREKETLİ PROTEZLER HAKKINDA BİLGİ
1. TAM PROTEZLER (DAMAKLAR)
Tam protezler; alt ve/veya üst çenedeki tam diş eksikliğini tamamlamak, çiğneme işlevini yerine getirmeyi sağlamak, yumuşak dokuların desteğiyle daha estetik bir görüntü elde etmek, konuşmayı düzeltmek amacını taşırlar. Üst ve/veya alt tam protezler (damaklar) kemik ve yumuşak dokulardan destek alan, plastik ve/veya metalden yapılan ve hasta tarafından takılıp çıkartılabilen protezlerdir. Protezlerin tutuculuğu; çene kemiklerinin ve ağız içi dokularının durumuna, dilin büyüklüğüne, konumuna ve sizin proteze göstereceğiniz uyuma bağlıdır. Protezler hem klinikte hekimin çalışmaları hem de laboratuar işlemleri birlikte yürütülerek hazırlanır.
ALTERNATİF TEDAVİLER
İmplant destekli sabit ve hareketli protezler. Ancak implant yapılabilmesi için gerekli özelliklerin ve uygunlukların olması gereklidir.
TEDAVİYE AİT OLASI KOMPLİKASYONLAR VE RİSKLER
Yeni protezlere alışmada ve uyum göstermede zorluk: Daha önce hiç tam protez kullanmayan ya da uzun seneler aynı protezi kullanan hastalarda daha sıklıkla gözlenir. Tam protez kullanımı, zamanla öğrenilen bir alışkanlıktır ve mutlak başarı garanti edilemez.
Protez bitiminden sonra dişler ve estetik ile ilgili memnuniyetsizlik: Protezlerin “dişli prova” adı verilen randevu aşamasında hekim tarafından hastanın çene boyutları ve şekli, ten renginiz, yaşınız gibi özelliklerinizi de dikkate alınarak seçilen dişlerle protezin bitim öncesi halinin provası yapılır. Hastanın bu randevuya mümkünse bir yakınıyla birlikte gelmesi, birlikte karar vermesi ve varsa beklentilerini protez bitmeden önce açıklaması gerekir. Protez bitirildikten sonra dişlerle ilgili bir değişiklik yapmak mümkün değildir. Değişiklikler için protezin yenilenmesi gerekir ve yeni yapılacak protezlerin mali sorumluluğu hastaya ait olur.
Tat almada ve konuşmada zorluk: Tam protezlerde, tat almada ve konuşmada zorluk ile karşılaşılabilir. Bu durum zaman içinde düzelebilecektir.
Vuruklar: Dişeti dokusunda, özellikle kemik çıkıntısı olan bölgelerde, protezlerin basıncına dayanamama sonucu aşırı hassasiyet, ağrılı odaklar ve vuruklar gelişebilir.
Bulantı refleksi, aşırı tükürük salgısı veya ağız kuruluğu: Yeni protezlere alışma aşamasında aşırı bulantı refleksi, aşırı tükürük salgısı veya ağız kuruluğu olabilir. Nadir de olsa bazı kişilerde ağız dokularında, protez yapımında kullanılan maddelere karşı aşırı duyarlılık veya alerjik belirtiler görülebilir. Çiğnemede zorluklar: Protezlerdeki yapay dişlerle gıdaları çiğneme verimi, doğal dişlere göre düşüktür ve bazı gıdalar zor çiğnenebilir, ayrıca yaşlanma ve protezleri destekleyen kemiklerin kaybı ve erimesi çiğnemeyi ve protezlerin ağızda tutulmasını güçleştirir. Özellikle alt çenede yemek yeme sırasında protez altına gıdalar kaçabilir.
Dişler çekildikten hemen sonra ilk aylar iyileşme aşaması devam eder ve protezlerin uyumu değişir. Bu durumda astarlama veya besleme işlemininyapılması gerekebilir.
Protezlerde kırık ya da çatlaklar: Protezlerin yapısında kullanılan maddeler kusurlu olmamasına rağmen özellikle aşırı sert gıdaların çiğnenmesi, hekimin önerdiği çiğneme kurallarına uymama, protezin elden düşürülmesi gibi nedenlerle protezler çatlayabilir veya kırılabilir. Protezler bu durumda tamir edilir ya da yeniden yapılması gerekir.
Protezlerde kirlenme ve renk değişikliği: Tam protezler yapıları gereği bazı mikroorganizmaların ve mantarların tutunmasına neden olur. Protez temizliğinde kullanılacak malzemeler ve protezin nasıl temizleneceği konularında mutlaka hekiminize danışınız.
TEDAVİNİN BAŞARI OLASILIĞI HAKKINDA BİLGİ
Tam protezler diş hekimliğinin rutin tedavilerinden olup başarı oranı oldukça yüksektir. Tam protez tedavisinin tüm sağlık girişimlerinde olduğu gibi bir garantisi yoktur. Tedavi sonrası hastanın iş birliği başarı oranını etkilemektedir. Komplikasyon görülebilir, bunlar size açıklanmıştır. Tedavinin kısa ve/veya uzun dönem başarısı rutin kontrollere bağlıdır.
TEDAVİYİ REDDETME DURUMUNDA OLASI SONUÇLAR HAKKINDA BİLGİ
Tam protez yapılmadığı durumda estetikte bozulma, konuşma, eklem ve çiğneme problemleri ve buna bağlı olarak beslenme ve sindirim sorunları görülebilir. Tam diş eksikliklerinde protez yapılmaması durumunda çene kemiklerinde kayıplar (erime) oluşabilir ve zamanla oluşan bu kayıplar yeni protez yapımını ve proteze uyumu oldukça zor hale getirebilir. Uzun dönem dişsizlik sonucu çene eklemlerinde bozukluklar oluşabilir.
YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ
Protezlerin günlük temizlik ve bakımını düzenli yapmak.
.
Protezleri her akşam çıkarmak ve takılmayan zamanlarda içi su dolu bir kapta muhafaza etmek.
Protez temizliğinde farklı amaçlar için kullanılan temizlik maddelerinden örneğin çamaşır suyu, bulaşık ve çamaşır deterjanları gibi, kaçınmak. Bu maddeler hem protezin yapısını bozabilir hem de genel sağlık açısından son derece tehlikelidir. Hekiminiz temizleme amacıyla kullanılan maddelerin protezlerde neden olacağı bozulmalardan sorumlu değildir.
Diş hekiminizin kontrolü olmadan protezde aşındırma, yapıştırma, gibi işlemleri kesinlikle yapmamak. Protezle ilgili problemlerinizde mutlaka hekiminize başvurun.
Unutmayınız ki protezlerin de bir ömrü vardır. Hekiminizin tavisyeleri yönünde yenilenmesi gerekebilir. Aksi halde değişen dokulara protezinizin uyumu bozulacak ve kullanım güçleşecektir.
Tedavinizin başarısının değerlendirilebilmesi ve uzun dönemde daha ciddi tedavi ihtiyaçlarınızın oluşmaması için 6 ayda bir diş hekiminizi ziyaret ediniz
2-HAREKETLI BÖLÜMLÜ PROTEZ
Hareketli bölümlü protezler, bir veya birden fazla diş eksikliği olduğunda kullanılan, dişler ve dokular tarafından desteklenen, plastik ve/ veya metalden yapılan ve hasta tarafından takılıp çıkartılabilen protezlerdir. Bu tür protezler tutuculuğunu ağızdaki dişlere gelen kroşeler (kancalar) ve/veya hassas tutucular (çıtçıt) sağlar. Protezlerle ilgili her türlü planlama, hekiminiz tarafından yapılır. Protezler, hem klinikte hekimin çalışmaları, hem de laboratuar işlemleri bir arada yürütülerek hazırlanır.
ALTERNATİF TEDAVİLER
İmplant destekli sabit protezler dişsiz bölgelerin tedavisinde uygulanabilir. Ancak implant yapılabilmesi için gerekli özelliklerin ve uygunlukların olması zorunludur.
TEDAVİYE AİT OLASI KOMPLİKASYONLAR VE RİSKLER
Tam protezler de bahsedilen benzer komplikasyon ve riskleri içerir. Yukarıda tam protez bölümünde bahsedilmiştir lütfen okuyunuz. Ayrıca ilave olarak,
Mevcut dişlerin düzeltilmesi: Proteze destek olacak dişlere kuron (kaplama) uygulamaları, diş düzeltmeleri ya da diş yüzeylerinde “tırnak yeri” denilen küçük yuvaların hazırlanması gerekebilir
Protez bitiminden sonra dişler ve estetik ile ilgili memnuniyetsizlik: Hareketli bölümlü protezlerin “dişli prova” adı verilen randevu aşamasında hekiminiz tarafından hastanın çene boyutları ve şekli, ten renginiz, yaşınız ve var olan dişinizin özellikleri de dikkate alınarak seçilen dişlerle protezin bitim öncesi halinin provası yapılır. Hastanın bu randevuya mümkünse bir yakınıyla birlikte gelmesi, birlikte karar vermesi ve varsa beklentilerini protez bitmeden önce açıklaması gerekir. Protez takıldıktan sonra dişlerle ilgili bir değişiklik yapmak mümkün değildir. Değişiklikler için protezin yenilenmesi gerekir ve yeni yapılacak protezlerin mali sorumluluğu hastaya aittir.
Protezlerin tutuculuğu için dişlere yerleştirilen kancaların (kroşelerin) bazı durumlarda ön dişler bölgesine yerleştirilmesi gerekebilir ve hastayı estetik yönden zorlayabilir.
Dişlerde çürük, sallanma: Bölümlü protezin tutunduğu dişler zaman içerisinde hassas ve/veya sallanır hale gelebilir; dayanak dişler protezin bağlantı bölgeleri ve kancaların olduğu bölgeler aşınabilir, çürüyebilir, kanal tedavisi gerektirebilir. Bazı durumlarda dayanak dişlerin kaplanması ve hatta çekilmesi gerekebilir.
Protezlerde gevşeme: Bölümlü protezlerin kancaları kullanıma bağlı olarak zamanla işlevini kaybedebilir, kroşeler(kancalar) gevşeyebilir, protezlerde gevşeme meydana gelir ve tutuculuğu azalır. Hassas bağlantılı protezlerde de kullanılan lastik veya metal tutucuların yıllık kontrolleri yapılır ve yenilenmesi gerekebilir oluşan maliyet hasta tarafından karşılanır.
Protezdeki sorunlar hekim tarafından giderilmelidir, hastanın kendisinin yapacağı müdahaleler protezlerde kırılma, bozulma gibi protezlerin yenilenmesi veya düzeltilmesini gerektiren sonuçlar doğurabilir ve hastaya maliyet oluşturur.
İŞLEMİN BAŞARI OLASILIĞI HAKKINDA BİLGİ
Bölümlü protezler diş hekimliğinin rutin tedavilerinden olup başarı oranı oldukça yüksektir. Bölümlü protez tedavisinin tüm sağlık girişimlerinde olduğu gibi bir garantisi yoktur. Tedavi sonrası hastanın iş birliği başarı oranını etkilemektedir. Komplikasyon görülebilir, bunlar size açıklanmıştır. Tedavinin kısa ve/veya uzun dönem başarısı rutin kontrollere bağlıdır.
İŞLEMİ REDDETME DURUMUNDA OLASI SONUÇLAR HAKKINDA BİLGİ
Bölümlü protez yapılmadığı durumda estetikte bozulma, konuşma, eklem ve çiğneme problemleri ve buna bağlı olarak beslenme ve sindirim sorunları görülebilir. Kısmi diş eksikliklerinde protez yapılmaması durumunda çene kemiklerinde kayıplar (erime) oluşabilir ve zamanla oluşan bu kayıplar yeni protez yapımını ve proteze uyumu oldukça zor hale getirebilir. Mevcut olan dişlerin boşluklara hareketlenmesi oluşabilir. Uzun dönem dişsizlik sonucu çene eklemlerinde bozukluklar oluşabilir.
YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ
Hastanın protezlerin ve doğal dişlerin günlük temizlik ve bakımını düzenli yapmak sorumluluğudur. Bölümlü protezler de tam protezler de bahsedilen yaşam tarzı önerileri ile benzerdir. Bu öneriler yukarıda tam protez bölümünde bahsedilmiştir, lütfen okuyunuz.
3. İMPLANT ÜSTÜ HAREKETLİ PROTEZLER
Birden fazla sayıda diş eksikliği bulunan çene kemiklerine özel üretilmiş titanyum vidalar yerleştirilmesini ve bunların üzerinde bulunan tutucu mekanizmalara uygun hareketli protezlerin bağlanmasını ifade eder. İmplant üstü hareketli protez tedavisi cerrahi ve protez olarak iki basamaklı ve ücret açısından hastanın doğrudan katılımını gerektiren bir tedavi yöntemidir. Tedavinin başarılı olması ve hasta memnuniyeti açısından iyi bir tedavi planlaması gereklidir. Tedavi planlaması sizinle paylaşılır ve onayınıza sunulur. Tüm önlemlere rağmen biyolojik dokular üzerinde çalışıldığı ve çeşitli aşamalardaki öngörülemeyen etkenler nedeniyle tedavi planlamasında değişiklik yapılması gerekebileceği unutulmamalıdır. Bölümlü ya da total dişsizlik vakalarında implantların yerleştirilmesini takiben geçici protez kullanmanız gerekebilir. Bu protezleri tedavi bitiminden sonra kullanamayabilirsiniz. Cerrahi aşamadaki ya da iyileşme sürecindeki bazı aksaklıklar, size önerilen tedavi planlamasının dışına çıkılmasını ya da bu tedavi planının gerçekleştirilebilmesi için ekstra malzemelerin kullanımını gerektirebilir. Yeni tedavi planlaması sizin onayınızla gerçekleştirilecektir. Ancak yine de bu planlamada kullanılacak bazı malzemeler için tekrar ödeme yapmanız gerekebilir. Zaman içerisinde implant üstü hareketli protezlerin bazı parçalarının yenilenmesi, değiştirilmesi gerekebilir. İmplantlar zarar görmediği sürece bu durum protezin yenilenmesi işleminden başka bir işlem gerektirmez. Ancak bu tedaviler için ücret ödemeniz gerekebilir.
ALTERNATİF TEDAVİLER
Tam veya bölümlü hareketli protezler uygulanabilir.
İŞLEME AİT OLASI KOMPLİKASYONLAR VE RİSKLER
İmplant üstü hareketli protezlerde hastadan hastaya değişebilen çok sayıda problem meydana gelebilmektedir. Bu problemlerin bir kısmı aşağıda sıralanmıştır:
İmplant etrafındaki dişetinde enfeksiyon, implantın boyun bölgesinde kemik kaybı, implant etrafında kemik kaybı, implantın kemikle bağlantısının kısmen ya da tamamen kaybolması, buna bağlı implantın cerrahi olarak çıkarılma zorunluluğu
Vida gevşemesi, vidaların gevşemesi sonucu aspirasyonu, yutulması
Vida kırılması, vida sıkışması
İmplantın boyun bölgesinde, implantın abutment dediğimiz üst parçasında kırılmalar
İmplantın kemikle bağlantı yapamaması sonucu tamamen çıkması
Protez altına gıda birikmesi
Protezlerin vuruklara neden olması
İmplant üstü tutucularda, lastik veya metal parçalarda kullanıma bağlı aşınmalar, bozulmalar, yanlış kullanım sonucu tutucu parçalarda bozulmalar ve yenileme ihtiyacı olabilir. Bu parçaların yenilenmesi zorunludur ve hastanın ilave bir ücret ödemesini gerektirir.
Protezin tutucu kısmının çıkması, kaybolması. Bu durumda parçaların yenilenmesi zorunludur ve hastanın ilave bir ücret ödemesi gerekir.
İmplant üstü hareketli protez tutuculuğunun zamanla azalması, bollaşması, protezlerde besleme ihtiyacı.
İmplant üstü hareketli protezde kırık veya çatlaklar oluşması
Konuşma ile ilgili problemler
Okluzal uyumlama ihtiyaçları
İmplant üstü hareketli protezde kırıklar veya çatlaklar, protez dişlerinde çıkma veya kırılmalar, zamanla aşınmalar.
İmplant üstü hareketli protez malzemesinin renklenmesi, zamanla veya yanlış kullanıma bağlı olarak bozulması veya eskimesi, protezlerin tamamen değiştirilmesi ihtiyacı
Sigara içmek, alkol bağımlılığı, diş gıcırdatmak gibi dişlerde/implantlarda travma oluşturabilecek alışkanlıklar, implant tedavilerinin başarısı için bir risk oluşturduğundan tedaviye başlamadan önce muhakkak hekiminize bu konularda bilgilendiriniz.
İmplant üstü protezlerde oluşabilecek her türlü problemde muhakkak en kısa zamanda doktorunuza danışmanız gerekir
İŞLEMİN BAŞARI OLASILIĞI HAKKINDA BİLGİ
İmplant üstü hareketli protezler diş hekimliğinin rutin tedavilerinden olup başarı oranı oldukça yüksektir. İmplant üstü hareketli protez tedavisinin tüm sağlık girişimlerinde olduğu gibi bir garantisi yoktur. Tedavi sonrası hastanın iş birliği başarı oranını etkilemektedir. Komplikasyon görülebilir, bunlar size açıklanmıştır. Tedavinin kısa ve/veya uzun dönem başarısı rutin kontrollere bağlıdır.
İŞLEMİ REDDETME DURUMUNDA OLASI SONUÇLAR HAKKINDA BİLGİ
Kısmi diş eksikliklerinde protez yapılmaması durumunda çene kemiklerinde kayıplar (erime) oluşabilir ve zamanla oluşan bu kayıplar yeni protez yapımını ve proteze uyumu zor hale getirebilir. Mevcut olan dişlerin boşluklara hareketlenmesi oluşabilir. Uzun dönem dişsizlik sonucu çene eklemlerinde bozukluklar estetikte bozulma, konuşma, eklem ve çiğneme problemleri ve buna bağlı olarak beslenme ve sindirim sorunları görülebilir.
YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ
Tam ve bölümlü protezler ile benzer bakım önerilir. Ayrıca mevcut implantların temizliği ve bakımı hakkında hekiminizden bilgi alınız.
RADYOGRAFİK GÖRÜNTÜLEME HAKKINDA BİLGİ
Tedavi başlangıcında, tedavi süresince ve kontrol amaçlı olarak tedavi sonrasında implant, diş ve çevre dokuların ayrıntılı olarak incelenebilmesi için implant, diş/çevre dokuların ağız içi ve dışından radyografi alınması gerekebilir. Radyografi işleminde film ağız içerisine veya dışarısına yerleştirilerek işlem gerçekleştirilir. Hekiminiz ihtiyaç duyduğu durumlarda daha ileri görüntüleme tetkikleri talep edebilir. Bu tetkikler klinik ortamında bulunmayabilir, dış merkeze yönlendirilebilirsiniz. Radyografik tetkikten beklenenler: Şikayet bölgesinin ayrıntılı incelenerek şikayete neden olan diş ya da kemik bölgesinin belirlenmesi. Radyografik tetkik yapılmazsa: Şikayet nedeni doğru olarak belirlenemeyebilir. Tedavi sonrası kontrol radyografieri alınmazsa tedavinin başarısı değerlendirilemez. Olası riskler: Radyografi çekimi sırasında hastanın bulantı refleksi tetiklenerek bulantı ve bazen kusma oluşması.
LOKAL ANESTEZİ HAKKINDA BİLGİ
Diş tedavileri esnasında ağrı kontrolünü sağlamak amacıyla lokal anestezi uygulanmaktadır. Bölgede anatomik farklılıklar veya akut enfeksiyonlar varsa anestezi başarısız olabilir. Lokal anestezi uygulanan bölge yaklaşık 2-4 saat boyunca hissizdir. Bu nedenle ısırmaya bağlı yanak içi ve dudakta yara oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme içme önerilmez. Hastanın bilinci yerindedir. Ağrının tamamen kaldırılamadığı durumlarda ilave anestezi yapılması veya yardımcı anestezi tekniklerinden yararlanılması gerekebilir.
Olası riskler: Lokal anestezi uygulaması sonrası nadir de olsa hastada alerjik reaksiyonlar, his kaybı, kanama, geçici kas spazmları, geçici yüz felci görülebilir.
HEKİME ULAŞIM BİLGİLERİ
Tedavilerinizle ilgili yardım veya bilgiye ulaşmak için aşağıdaki numarayı arayabilirsiniz.
Tel:
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan diş hekimi tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan işlemin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı, cevaplandı, memnun ve ikna oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere isimli kişiyi yetkili
kılıyorum (Hastanın yetkili kıldığı kişi hastanın yakını/ yasal temsilcisi olarak imzalamalıdır).
Hasta İmza Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın yakını / yasal temsilcisi İmza Tarih/ Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)
Hastanın onay verememe nedeni (Dişhekimi dolduracak):
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan tedavi işlemi, bu tedavinin nedeni ve faydaları, işlem sonrası gereken bakım, beklenen riskler, işlem için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, yapılacak
işleme yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
İmza Tarih/ Saat
Diş hekimi
Adı Soyadı
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya dişhekimi tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
Adı Soyadı (el yazısı ile) :
İmza Tarih/ Saat