Diyaliz Hastasının;
Uygulanan Diy. Yöntemi :Hemodiyaliz
Diyaliz Merkezi Adı :Çağlayancerit İlçe Devlet Hastanesi Hemodiyaliz Ünitesi
Diyaliz Merkezi Ruhsat No :46/14
Değerlendirme Yapan Uzman Hekimin;
Yukarıda açık kimliği yazılı belirtilen hemodiyaliz /periton diyalizi hastası ’ın Diyaliz Hizmetleri Hakkında Yönetmelik’in 13/c maddesi hükmü gereği ayda en az 1(bir) defa yapılması gereken uzman hekim değerlendirmesi / /20 tarihinde yapılmıştır.
Uzman Hekim
İmza
Diyaliz Hastası İmza
Diyaliz Merkezi Mesul Müdürü
Kaşe
İmza