Diyaliz Hastasının;
T.C Kimlik No :
Adı :
Soyadı :
Uygulanan Diyaliz Yöntemi :
Diyaliz Merkezi Adı :
Diyaliz Merkezi Ruhsat No :
Yukarıda kimliği açık belirtilen hemodiyaliz/periton diyaliz hastasının Diyaliz Hizmetleri Hakkında Yönetmelik’in 13/c maddesi hükmü gereği ayda en az bir defa yapılması gereken uzman hekim değerlendirmesi aşağıdaki tarihlerde yapılmıştır.
|
Tarih |
Diyaliz Hastası |
İmza |
Uzman Hekim |
İmza-Kaşe |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|