Hasta Adı/ Soyadı

Dosya No

Size uygulanacak tıbbi müdahaleyi ve yaşanması muhtemel riskleri(zararlı durumları) açıklayan bu form, okumanız ve formda yazanlarla ilgili sorularınızı hekiminize sormanız, hekiminizle yapacağınız aydınlatma görüşmesinde bilgilenmiş olmanız amacı ile size verilmektedir.

Size uygulanacak tıbbi müdahaleler şikayetlerinizi azaltabileceği veya yok edebileceği gibi tıp biliminin riskli yapısı nedeni ile, gereken tüm önlemler alınmasına rağmen, oluşması engellenemeyebilen bazı zararlı sonuçlar ortaya çıkarabilir. Oluşma ihtimali bulunan bu zararlı sonuçları göze alarak önerilen tıbbi müdahaleyi kabul etmeniz (formu imzalayarak onay vermeniz/ rıza göstermeniz) halinde size, tıbbi uygulama (EKZENTERASYON ameliyatı) yapılacaktır.

Şimdi lütfen aşağıda yazılanları okuyun, değerlendirmelerinizi yapın ve anlayamadığınız yerlerle ilgili sorularınızı not alarak hekiminizle olan aydınlatma / bilgilendirme görüşmenizde hekiminizle paylaşın.

Okuma-yazma sorunu yaşıyorsanız, hazırlanan bu form sizin bildiğiniz bir dilde değilse ya da size yapılacak işlemlere izin verme sürecine sizin belirleyeceğiniz bir kişinin daha katılmasını istiyorsanız, görüşme tanığı olarak belirlediğiniz kişinin katılmasına izin verebilirsiniz.

Tanısal girişimlerin, tıbbi ve cerrahi tedavilerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek kendi kararınıza bağlıdır.

Aydınlatma /bilgilendirme görüşmesinden sonra uygulamanın gerçekleştirilmesini istiyorsanız; formdaki boşlukları doldurun, yazılanları okuyup anladığınızı ve kabul ederek onayladığınızı belirten şekilde formun her sayfasını imzalayın.

AYDINLATMA BİLGİSİ

1. Hastalığın Tanımı Hakkında Bilgi:

Göz küresi orbita (göz çukuru) denilen kemik duvarlarla çevrili, göz kasları, yağ ve bağ dokusu, damalar, sinirleri de içeren bir alanda bulunur. Göz küresi ve göz siniri bu alanda yer tutan ana organımızdır. Orbita hastalıkları görme azalması veya kaybı, ağrı, şişlik, gözde kızarıklık, gözde çıkıklık, çift görme, gözün gece kapanmaması, gözün yapısal ve foksiyonel kayıpları ile bulgu verir. Orbita hastalıkları göze ait hastalıklara ilişkili olabileceği gibi, göz ertafı çevre dokuların (beyin, sinüsler, burun, göz kapakları, yüz vb) veya sistemik hastalıkların (kanser, romatizma, iltihabi hastalıklar, tiroid fonksiyon bozukluğu. vb) bir bulgusu olarak da karşımıza çıkabilir.

2. Hastalığın Muhtemel Sebepleri Ve Nasıl Seyredeceği Hakkında Bilgi: Size uygulanacak ameliyatı gerektiren hastalıklar :

1. Orbitayı işgal eden, gözden veya orbitada yer alan yumuşak dokulardan, kaslardan, damar ve sinirlerden köken alan kötü huylu tümör (kanser)

2. Çevredeki sinüsleri de içine alan, yaşam süresini riske eden ağır enfeksiyonlar

3. Dayanılamayacak kadar şiddetli ağrıya neden olan iyi huylu tümör olabilir. Bu nedenler ile hastalığınızı göz hekiminizin önerilerini dikkate alarak değerlendiriniz.

3. Tıbbi Müdahalenin Kim Tarafından Nerede, Ne Şekilde Yapılacağı Ve Tahmini Süresi Hakkında Bilgi:

Tıbbi müdahale ………………………..tarafından, ……………………… hastanesi/kliniğinde yapılacaktır. Ameliyat ameliyathane ortamında steril şartlarda yapılacak olup tahmini süresi 2-4 saat arasında değişebilir. Bu ameliyatta göz küresi ile birlikte çevresindeki kas, sinir ve yağ dokuları alınacaktır. Gerekli görüldüğü takdirde göz kapakları da alınabilecektir.

4. Uygulanacak Anestezi Yöntemi Hakkında Bilgi:

Ameliyatta genel anestezi uygulanacaktır.

5. Diğer Tanı Ve Tedavi Seçenekleri Ve Bu Seçeneklerin Getireceği Fayda Ve Riskler İle Hastanın Sağlığı Üzerine Muhtemel Etkileri Hakkında Bilgi:

Hastalığınızın tanı ve tedavi sürecinde durumunuz uzman göz hekiminiz tarafından değerlendirilir. Tıbbi tedaviler, radyasyon tedavisi veya krioterapi gündeme gelebilir. Tümör nedeniyle başvuran hastaların kemoterapi ve ışın tedavi alternatifleri değerlendirilmiş ve bu tedavilerden yeterli sonuç elde edilemeyeceği veya bu tedaviler uygulanamayacağı için cerrahi tedaviye yönlendirilmiş durumdasınız. Bu aşamada kemoterapi ve radyoterapi tedavi şemalarının getireceği fayda ve riskleri medikal onkoloji veya radyasyon onkolojisi hekimleri ile tartışabilirsiniz. Kötü huylu tümör hastalarında cerrahi tedavinin hayati riski bulunduğunu ve ek medikal, ışın tedavisi gerekebileceğini bilmeniz gerekmektedir.

6. Tedavi Komplikasyonları (istenmeyen ama oluşabilen zararlı sonuçlar) ve Riskleri Hakkında Bilgi:

Bu ameliyat sırasında göz küresi alınacağı için için ameliyat sonrası görme olmayacaktır. Ameliyattan sonra göz küresinin bulunduğu boşluk çukur olarak kalacaktır. Ameliyat sırasında alınan dokuların yeri duruma göre hastanın kendisinden alınan greftler ile örtülebilir ya da kendiliğinden iyileşmeye bırakılabilir.

a. Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:

1. Ameliyat sırasında en sık karşılaşılan sorun kanamadır. Kanama genellikle ameliyat sırasında kontrol altına alınmasına rağmen ameliyat sonrasında da bir süre sızıntı tarzında da devam edebilmektedir. Ameliyat sırasında kan ve kan ürünleri kullanılabilir.

2. Orbita kemik duvarında incelmiş bölgelerde kırık gelişebilir.

3. Nadiren beyin omurilik sıvı sızıntısı görülebilir.

b. Ameliyat sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar:

1.Erken dönemde ameliyat bölgesinde şişlik, morarma ve ağrı

2. Ameliyat bölgesinde enfeksiyon gelişebilir.

3. Kullanılan dikiş materyaline greft veya implanta bağlı olarak bazı kişilerde reaksiyon oluşabilir.

4. Tümör ameliyatlarında tümörün tam olarak çıkartılamaması veya nüks etmesi

5. Ameliyat sırasında veya sonrasında yerleştirilen çeşitli ortezlerin vücut tarafından atılması

6. Ameliyat sonrası radyoterapi gerektiren olgularda kemik nekrozu, dermatit ve diğer radyoterapi komplikasyonları görülebilmektedir.

7. Anestezi tekniği ve buna ait gelişebilecek komplikasyonlar hakkında bilgi:

Genel anesteziye bağlı ya da anestezi uygulaması sırasında gerekli olan durumlarda kan ve/veya kan ürünlerinin transfüzyonuna bağlı sorunlar. Anesteziye bağlı kalp ve akciğer problemleri ve hayati tehlike, ölüm.

8. Reddetme Durumunda Ortaya Çıkabilecek Muhtemel Fayda Ve Riskleri Hakkında Bilgi:

Tedaviyi red durumunda tablo ilerleyici olamayan bir karakterde ise durum stabil kalabilir ancak bu durum hekiminiz ile tartışmanız ve ortak karar almanızı öneririz. İlerleyici bir orbita hastalığı ile karşı karşıya iseniz öncelikle göz etrafındaki doku ve organlarının kozmetik ve fonksiyonel kayıpları yanı sıra komşu organ ve dokuların rahatsızlıkları gelişebilir. Bunların başında kötü huylu tümör ise beyin, burun ve sinüslere yayılım ile karşılaşmak olasıdır. Öte yandan tümörün uzak dokulara sıçraması ile hayati tehlike ve ölüm söz konusu olabilir.

9. Kullanılacak İlaçların Önemli Özellikleri Hakkında Bilgi:

Orbita hastalıkları ve bu hastalığın tedavi sürecinde gelişecek klinik tabloların tedavisinde antimikrobiyal, antiinflamatuar ve kanser ilaçları dahil tüm ilaç spektrumları kullanılabilmektedir. Gerekli görülen olgularda ışın tedavisi ek olarak tedaviye eklenebilmektedir. Tüm bu tedavi gereçlerinin yan etki profili ilaç prospektüslerinde yer almaktadır. Gerekli bilgi için bu rehberlerden yararlanılabilir.

10. Sağlığı İçin Kritik Olacak Yaşam Tarzı Özellikleri Hakkında Bilgi:

Orbita hastalıkları ciddi bir tedavi süreci içerir ve bu tedavi sonucunda ciddi sekeller kalabilir ve hayati tehlike devam edebilir. Bundan dolayı tedavi sürecinde ve sonrasında doktorunuzun önerdiği ilaçlar eksiksiz ve önerilen süre boyunca kullanılmalı, belirtilen zamanlarda kontrol muayenelerine gelinmelidir. Ayrıca genel vücut sağlığına dikkat edilmeli, doktorunuzun belirttiği sürede istirahat edilmeli, belirtilen dozda aktivite kısıtlaması yapılmalıdır.

11. Gerektiğinde Aynı Konuda Tıbbi Yardıma Nasıl Ulaşabileceği Hakkında Bilgi:

Sağlık mevzuatı gereği her bireyin hastane ve hekim seçme özgürlüğü vardır. Hastalığınızı oluşturan konuda, sosyal güvenceniz kapsamında resmi veya özel sağlık kuruluşlarında tıbbi yardıma ulaşabilirsiniz. Gerektiğinde 24 saat bizzat hastanemize baş vurabileceğiniz gibi hastanemiz santrali (Tel: ……………………….) aracılığıyla ameliyatı gerçekleştiren doktor veya başka bir uzman doktor ile irtibat kurup tıbbi destek alabilirsiniz. Acil durumlarda size en yakın bir sağlık kuruluşunda ya da acil çağrı merkezi (telefon: 112) aracılığıyla tıbbi yardıma ulaşmanız mümkündür.

BİREYSEL RİSKLER:

…………………

II-ONAM (RIZA/İZİN)

Yapılacak müdahaleye ilişkin;

1. Doktorum tarafıma hastalığımın açıkça tanımını yaptı.

2. Hastalığımın muhtemel sebepleri ve nasıl seyredeceği konusunda bilgilendim.

3. Tıbbi müdahalenin tarafıma kim tarafından nerede, ne şekilde yapılacağı ve tahmini süresi ve maliyeti açıkça anlatıldı.

4. Hastalığımın diğer tanı ve tedavi seçenekleri ve bu seçeneklerin getireceği fayda ve riskler ile bu uygulamaların sağlığım üzerine muhtemel etkileri konusunda bilgilendirildim.

5. Bu tıbbi uygulama sırasında oluşabilecek komplikasyonlarayrıntıları ile anlatıldı.

6. Bana önerilen tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman ortaya çıkabilecek muhtemel fayda ve olası riskler konusunda bilgilendirildim.

7. Tıbbi müdahale ve tedavim sırasında kullanılacak ilaçların önemli özellikleri bana açıkça anlatıldı.

8. Tedavide istenen başarıya ulaşmak için sağlığım için kritik olacak yaşam tarzı özelliklerinin neler olduğu ve yine tedaviyi tamamlayacak uygulamalar konusunda açıkça bilgilendirildim.

9. Doktorlarımın planladıkları girişim ve/veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğim tarafıma ayrıntıları ile anlatıldı.

10. Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceği anlatıldı.

11. Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği konusunda bilgilendirildim.

12. Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma nasıl ulaşabileceğim açısından bilgi sahibi oldum.

Tarafıma yapılacak EKZENTERASYON ameliyatı sırasında ve sonucunda oluşabilecek yukarıda anlatılan zararlı sonuçları da göze alarak, başkaca açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu formu okudum, anladım ve Sağ (…….) Sol (…….) gözüme uygulanması planlanan EKZENTERASYON ameliyatının Dr. …………………………………………… ve/veya onun gözetimi altında çalışan asistanları tarafından gerçekleştirilmesine …………………………………………………..(hastanın el yazısı ile: kendi rızamla izin veriyorum).

Doktorumun işlem sırasında durum tespit etmek amacı ile fotoğraf ve/veya video tarzında görüntü kayıtları yapma gereği duyması halinde hastalığımla ilgili bilgiler, fotoğraflar ve dökümanların gerektiğinde eğitim ve bilimsel araştırma (bilimsel yayınlar da dahil) amaçlı olarak da kullanılmak üzere doktorum tarafından saklanmasını kabul ediyorum.

Bu doküman …. Sayfadır.

……………OKUDUM ANLADIM SORUM YOK……………

Tarih : ..…..………………………...........................

HASTANIN

Adı-Soyadı : ..…..………………………...........................

İmza : ..…..………………………...........................

HASTANIN VELİSİ / YASAL VASİSİNİN / ÇEVİRMENİN

Adı-Soyadı : ..…..………………………...........................

İmza : ..…..………………………...........................

Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hastanın ve yakınlarının anlatılanları anladığına (aydınlandığına) kanaat getirilmiştir. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu okumuş ve imzalayarak onaylamıştır.

DOKTORUN

Adı-Soyadı : .……………………………………..…………

İmzası : …………….……………………………..…...

Tarih : ………………………………………………..

ŞAHİT (tıbbi Sekreter-hemşire-personel vb. sağlık çalışanı)

Adı-Soyadı : …………………………………………………

İmzası : …………………………………………………

Tarih : …………………………………………………