HASTANIN ADI-SOYADI :
TARİH :
TEDAVİ YÖNTEMİ HAKKINDA BİLGİ |
Mevcut hastalığınızın tedavisi için göz çevresi kaslarına BOTOX UYGULAMASI önerilmektedir. Botox (pürifiye botulinum toksin A) Clostridium botulinum adlı bakteri tarafından üretilen protein yapılı bir maddedir. Botulinum toksininin göz adalelerine enjekte edilmesiyle, enjeksiyon yapılan kasta geçici bir felç, karşı yönde etki gösteren kasta (antagonist) ise aşırı kasılma elde edilmesi ve bu sayede gözün kaz ayaklarının, kırışıklıkların, kaş düşmelerinin önlenmesi sağlanmaktadır. Esansiyel yada hemifasyal spazmı olan hastalarda ise Botox uygulaması aşırı kasılan kasları inhibe ederek geçici süre kasılmayı engeller ve hasta rahatlar. Enjeksiyonun tekrarı gerekebilmektedir. |
İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR, TEDAVİ BAŞARI ŞANSI VE SÜRESİ |
Kozmetik nedenli botox uygulamaları yüksek başarı şansına sahiptir, Etkinliği 4-5 ay devam eder. Esansiyel blefarospazmda 3 ay, hemifasyal spazmda 6 ay süreyle kasılmaları engellemektedir. İşlem yaklaşık 5-15 dakika sürer. |
TEDAVİ KOMPLİKASYONLARI VE RİSKLERİ |
İşlem sırasında oluşabilecek komplikasyonlar:
İşlem sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar:
5. Çift görme |
İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞABİLECEK SONUÇLAR |
Estetik bozukluk devam eder. Blefarospazmda ise hasta kapaklarını açamadığından görme bozulur, entropiyon gelişebilir ,depresyona neden olabilir. |
HANGİ DURUMLARDA BOTOKS YAPILMAZ? |
Gebelik ve emzirme dönemlerinde botoks yapılmamaktadır; böyle bir durunm varsa mutlaka doktorunuza bilgi vermelisiniz. Kas hastalığı, kas-sinir bileşkesi hastalığı durumlarında botoks uygulanmaz; bu tip bir rahatsızlığınız varsa mutlaka doktorunuza bilgi vermelisiniz. Aminoglikozid grubu ilaç grupları botoks ile etkileşebilir ve etkinliğini artırabilir. Bu grup ilaç kullanımınız varsa doz ayarlaması açısından mutlaka doktorunuza bilgi vermelisiniz. |
HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ |
Belirli bir ilaca veya gıdaya alerjiniz varsa bunu mutlaka tedavi öncesi doktorunuza bildiriniz. Tedaviniz öncesi veya sonrası başka bir nedenle ilaç veya bitkisel ürün kullanıyorsanız veya yeni kullanmaya başlayacaksanız bunları hekiminize mutlaka bildiriniz. Aspirin veya kan sulandırıcı ilaçlar alıyorsanız cerrahiyi yapacak hekime bildirim yapınız. Mevcut ilaçlarınızı kullanırken size belirtilmeyen bir durumla karşılaşırsanız bunu yine hekiminize bildiriniz. El hijyenine azami özen gösteriniz. Kontrollerinizi ve pansumanlarınızı aksatmayınız. Enjeksiyon öncesi ve sonrası üşütmemeye nezle grip olmamaya özen gösteriniz. |
|
GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBÎ YARDIMA NASIL ULAŞABİLECEĞİ |
Sağlık mevzuatımız gereği her bireyin hastane ve hekim seçme özgürlüğü vardır. Hastalığınızı oluşturan konuda, sosyal güvenceniz kapsamında resmi veya özel sağlık kuruluşlarında tıbbi yardıma ulaşabilirsiniz. Hastanemizde 24 saat sağlık hizmeti sunulmakta olup gerektiğinde bizzat hastanemize başvurabileceğiniz gibi hastanemiz santrali veya çağrı merkezi (Tel: …………………………) aracılığıyla işlemi gerçekleştiren hekim veya uygun başka bir uzman hekim ile irtibat kurup tıbbi destek alabilirsiniz. Acil durumlarda size en yakın bir sağlık kuruluşunda ya da acil çağrı merkezi (telefon: 112) aracılığıyla tıbbi yardıma ulaşmanız mümkündür. |
HASTANIN ONAYI |
|
|
İşbu muvafakatname TC. Sağlığı Tababet ve Şuabati Sanatlarının Tarzı İcrasına dair 11 Nisan 1928 tarih ve 1219 sayılı kanunun 70.maddesi uyarınca alınmıştır. Yukarıdaki bilgilerin tümünü OKUDUM ANLADIM ONAYLIYORUM. HASTANIN Adı, Soyadı: (veya ebeveyni/yasal temsilcisi) Tarih: Saat : İmza: Hastaya/veli veya vasisine, işlem tekniği, olası risk ve komplikasyonları, yapılacak tedavi usülleri ve yöntemi hakkında ayrıntılı açıklamalar tarafımdan yapılmıştır.
İşlemi Yapan Doktor ve İmzası: |
|