1. AMAÇ
Bu prosedürün amacı; sağlık tesisinde sunulan poliklinik hizmetlerinin etkinliğini sistematik biçimde analiz etmek, Merkezi Hekim Randevu Sistemi (MHRS) üzerinden gerçekleştirilen randevuların performansını izlemek, uygunsuzlukları tespit ederek Düzeltici İyileştirici Faaliyet (DİF) süreçlerini başlatmak ve Sağlık Tesisi Değerlendirme Standartları (SDS) Hastane Versiyon 2, Standart 1 gerekliliklerini eksiksiz karşılamaktır.
2. KAPSAM
Bu prosedür; sağlık tesisinde faaliyet gösteren tüm poliklinikleri, MHRS'ye esas tüm branş hekimlerini, mesai içi ve mesai dışı muayene hizmetlerini, randevu yönetimi süreçlerini ve ilgili idari ile klinik birimleri kapsamaktadır.
3. TANIMLAR VE KISALTMALAR
|
Kısaltma / Terim |
Açıklama |
|
MHRS |
Merkezi Hekim Randevu Sistemi — tüm randevuların kayıt altına alındığı ulusal sistem |
|
DİF |
Düzeltici İyileştirici Faaliyet — uygunsuzluk tespit edildiğinde başlatılan süreç |
|
SDP |
Sağlık Tesisi Değerlendirme Puanı |
|
HBYS |
Hastane Bilgi Yönetim Sistemi |
|
Randevu Sadakat Oranı |
MHRS'den alınan randevuların fiilen gerçekleşme oranı (％) |
|
Aktif Bekleyen Talep |
MHRS'de randevu almak isteyen ancak henüz karşılanamamış hasta talebi |
|
Aksiyon Kodu |
MHRS'ye girilen muayene gerçekleşme / iptal durum kodu |
4. SORUMLULAR
|
Unvan / Birim |
Sorumluluk |
|
Başhekim |
Prosedürün uygulanmasını denetlemek, 2 ayda bir toplantıya başkanlık etmek, DİF'lerin takibini sağlamak |
|
Başhekim Yardımcısı (Poliklinik) |
Günlük analiz takibi, branş sorumlularıyla koordinasyon, cetvel tanımlamalarının kontrolü |
|
Kalite Birimi |
Analizlerin hazırlanması, DİF açılması ve kapatılma oranlarının raporlanması, prosedürün güncellenmesi |
|
Branş Hekimleri |
Cetvelleri zamanında tanımlamak, aksiyon ve istisnalarını doğru girmek, analizlere katılmak |
|
İstatistik / HBYS Birimi |
Verilerin HBYS'den çekilmesi, raporların hazırlanması ve paylaşılması |
5. UYGULAMA
5.1. MHRS Randevu ve Sadakat Oranı Analizi (Ölçüt 1.1)
Poliklinik sorumlusu veya kalite birimi, her iki ayda bir HBYS/MHRS raporlarından branş ve hekim bazlı aşağıdaki verileri çeker:
-
MHRS üzerinden alınan toplam randevu sayısı (branş ve hekim bazlı)
-
Gerçekleşen muayene sayısı
-
Randevu sadakat oranı = (Gerçekleşen muayene / Alınan randevu) × 100
Uygunsuzluk tespit edilmesi halinde (sadakat oranının düşük olduğu branş/hekim) ilgili birim sorumlusu toplantıya davet edilir ve DİF açılır.
|
Hesaplama: DİF Kapatılma Oranı (％) = (İki aylık dönemde kapatılan DİF sayısı / Aynı dönemde açılan toplam DİF sayısı) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri → Karşılanıyor | ％60–79 → Kısmen Karşılanıyor | ％59 ve altı → Karşılanmıyor |
5.2. MHRS Dışı Muayene Analizi (Ölçüt 1.2)
MHRS sistemi dışında gerçekleşen muayeneler (acil, direkten giriş vb.) branş ve hekim bazlı analiz edilir. Yüksek MHRS dışı muayene oranı tespit edilen birimlerde nedenleri araştırılır ve gerekiyorsa DİF açılır.
5.3. Mesai Dışı Muayene Analizi (Ölçüt 1.3)
Nöbet, icap nöbeti ve mesai dışı dönemlerde gerçekleştirilen muayeneler branş ve hekim bazlı raporlanır. Beklenmedik yoğunluk veya düşüklük tespit edildiğinde DİF süreci başlatılır.
5.4. Cetvel Tanımlama Takibi (Ölçüt 1.4)
Her ayın 10'una kadar bir sonraki ayın tüm poliklinik cetvellerinin MHRS'ye tanımlanması zorunludur. Kalite birimi veya başhekim yardımcısı aşağıdaki kontrolü yapar:
-
MHRS'ye esas tüm hekimlerin 30 günlük cetvellerinin tanımlanıp tanımlanmadığı
-
Tanımlanan cetvellerin aktifleştirilip aktifleştirilmediği
|
Uygunluk Oranı (％) = (Ayın 10'una kadar cetvel tanımlanmış hekim sayısı / İncelenen toplam hekim sayısı) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri |
5.5. Yüksek Doluluklu Branş Takibi ve Önlem (Ölçüt 1.5)
MHRS'de 15 günlük cetvelde ％80 ve üzeri doluluk oranına ulaşan branşlar haftalık olarak izlenir. Bu branşlar için:
-
Ek cetvel tanımlaması yapılır veya kapasitesi artırılır
-
Hasta yönlendirme seçenekleri değerlendirilir
-
Bekleyen randevu oluşmaması için gerekli aksiyonlar alınır ve kayıt altına alınır
5.6. Aktif Bekleyen Talep Takibi (Ölçüt 1.6)
Aktif bekleyen hasta talepleri günlük olarak HBYS/MHRS ekranlarından takip edilir. Poliklinik sorumlusu veya ilgili personel bu takibi her iş günü gerçekleştirir ve kayıt altına alır.
|
Aktif Bekleyen Talep Takip Oranı (％) = Takip edilen gün sayısı / Değerlendirme dönemindeki toplam iş günü × 100 Hedef: ％80 ve üzeri |
5.7. Aksiyon ve İstisna Kontrolü (Ölçüt 1.7)
Başhekim yardımcısı veya kalite birimi, MHRS'ye girilen aksiyon ve istisnaların uygunluğunu periyodik olarak kontrol eder:
-
Aksiyon kodlarının doğru girildiği (gerçekleşti, iptal, hasta gelmedi vb.)
-
İstisna kayıtlarının mevzuata uygun tutulduğu
-
Hatalı kayıtlar için ilgili personele bildirim yapılması ve düzeltilmesi
5.8. Ek Ödeme Aksiyon Kodu Kontrolü (Ölçüt 1.8)
Ek ödemeye esas puanların hesaplandığı aksiyon kodlarının doğruluğu aylık olarak kontrol edilir. Yanlış girilen kodlar tespit edildiğinde ilgili hekim/personel bilgilendirilir, gerekiyorsa düzeltme yapılır.
|
Uygun Aksiyon Kodu Girilen Kayıt Oranı (％) = Uygun girilen kayıt sayısı / İncelenen toplam kayıt sayısı × 100 Hedef: ％80 ve üzeri |
5.9. İki Aylık Toplantı ve Değerlendirme (Ölçüt 1.9)
Başhekim başkanlığında, ilgili yöneticiler ve birim sorumluları ile her iki ayda bir değerlendirme toplantısı yapılır. Toplantı takvimi:
-
Sonraki ayın ilk 7 günü içinde önceki 2 aya ait veriler sunulur
-
Tüm analiz sonuçları (ölçütler 1.1–1.8) gözden geçirilir
-
Uygunsuzluklar tartışılır, DİF planları oluşturulur
-
Toplantı tutanağı ve alınan kararlar kayıt altına alınır
-
Bir sonraki dönem hedefleri belirlenir
Not: Önceki dönemden devreden DİF'ler ayrıca raporlanır, iki aylık DİF kapatma oranı hesabına dahil edilmez.
6. PERFORMANS GÖSTERGELERİ
|
Gösterge |
Formül |
Hedef |
Dönem |
|
Randevu Sadakat Oranı |
(Gerçekleşen / Alınan randevu) × 100 |
≥％80 |
2 Aylık |
|
Cetvel Tanımlama Uygunluğu |
(Cetvel tanımlanan hekim / Toplam hekim) × 100 |
≥％80 |
Aylık |
|
DİF Kapatılma Oranı |
(Kapatılan DİF / Açılan DİF) × 100 |
≥％80 |
2 Aylık |
|
Bekleyen Talep Takip Oranı |
(Takip günü / Toplam iş günü) × 100 |
≥％80 |
Aylık |
|
Aksiyon Kodu Uygunluğu |
(Uygun kayıt / Toplam kayıt) × 100 |
≥％80 |
2 Aylık |
|
Doluluk Takip Uygunluğu |
(Önlem alınan branş / Takip edilen branş) × 100 |
≥％80 |
Haftalık |
7. İLGİLİ DOKÜMANLAR
-
SDS Hastane Versiyon 2 — Standart 1 Algoritması ve Değerlendirme Ölçütleri
-
MHRS Kullanım Kılavuzu (Sağlık Bakanlığı)
-
DİF Yönetim Prosedürü
-
Poliklinik Hizmetleri Yönergesi
-
Ek Ödeme Yönetmeliği
-
Toplantı Yönetimi Prosedürü
8. KAYITLAR
|
Kayıt Adı |
Sorumlu |
Saklama Süresi |
Ortam |
|
Poliklinik Etkinlik Analiz Raporu |
Kalite Birimi |
5 Yıl |
Dijital/Fiziksel |
|
Cetvel Tanımlama Kontrol Listesi |
Başh. Yardımcısı |
3 Yıl |
Dijital |
|
DİF Formu ve Takip Kaydı |
Kalite Birimi |
5 Yıl |
HBYS/Dijital |
|
İki Aylık Toplantı Tutanağı |
Başhekimlik |
5 Yıl |
Fiziksel/Dijital |
|
Bekleyen Talep Takip Çizelgesi |
Poliklinik Sorumlusu |
2 Yıl |
Dijital |
|
Aksiyon/İstisna Kontrol Kaydı |
Kalite Birimi |
3 Yıl |
HBYS |