| Standart 5 Genel Açıklaması: Ameliyathane hizmetlerinin etkinliği; cerrahi güvenlik, kaynak kullanım verimliliği ve hasta sonuçları açısından kritik öneme sahiptir. Bu standart; ameliyat program uyumunun ve iptal oranlarının analiz edilmesini, cerrahi güvenlik kontrol listesi uyumunun denetlenmesini, ameliyathane kullanım verimliliğinin ölçülmesini, sterilizasyon süreçlerinin etkinliğinin değerlendirilmesini, cerrahi alan enfeksiyonu oranlarının izlenmesini, postoperatif komplikasyon analizinin yürütülmesini ve tüm bu verilerin iki ayda bir başhekim başkanlığında değerlendirilmesini zorunlu kılmaktadır. |
| Ölçüt | Konu | Temel Gereklilik |
| 5.1 | Ameliyat Programı Uyumu ve İptal Analizi | Planlanan ile gerçekleşen ameliyat sayıları karşılaştırılmalı; iptal nedenleri kategorize edilmeli; DİF başlatılmalı |
| 5.2 | Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi Uyumu | WHO Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi (Giriş–Zaman Aşımı–Çıkış) her ameliyatta tam olarak uygulanmalı; kayıt altına alınmalı |
| 5.3 | Ameliyathane Kullanım Verimliliği | Ameliyathane kullanım oranı, ortalama turnover süresi ve boş salon oranı iki ayda bir analiz edilmeli |
| 5.4 | Sterilizasyon Süreçlerinin Etkinliği | Biyolojik, kimyasal ve fiziksel doğrulama kayıtları eksiksiz; başarısız sterilizasyon döngüsü protokolü tanımlı |
| 5.5 | Cerrahi Alan Enfeksiyonu (CAE) Oranı | CAE oranı cerrahi girişim türüne göre aylık izlenmeli; önceki dönemle karşılaştırılmalı; artışta DİF başlatılmalı |
| 5.6 | Postoperatif Komplikasyon Analizi | Ameliyat sonrası komplikasyonlar (kanama, anastomoz kaçağı, yara açılması vb.) kayıt altına alınmalı; dönemsel analiz yapılmalı |
| 5.7 | 2 Aylık Başhekim Toplantısı | Sonraki ayın ilk 7 günü içinde önceki dönem analizi |
1. Amaç
Bu prosedürün amacı; ameliyathane hizmetlerinin programlama etkinliğini, cerrahi güvenlik uyumunu, kaynak kullanım verimliliğini, sterilizasyon süreçlerinin güvenilirliğini, cerrahi alan enfeksiyonu ve postoperatif komplikasyon oranlarını sistematik biçimde analiz etmek; uygunsuzluklar için DİF süreçleri başlatmak ve tüm bulguları iki ayda bir başhekim başkanlığında değerlendirerek ameliyathane hizmet kalitesini sürekli iyileştirmek; SDS Hastane Versiyon 2 Standart 5 gerekliliklerini eksiksiz karşılamaktır.
2. Kapsam
Bu prosedür; elektif ve acil tüm cerrahi girişimlerin gerçekleştirildiği ameliyat salonlarını, entegre sterilizasyon birimini, preoperatif hazırlık alanlarını, postoperatif bakım ünitesini (PACU) ve bu süreçlerde görev yapan cerrahlar, anestezi hekimleri, ameliyathane hemşireleri, sterilizasyon teknisyenleri ile kalite birimi personelini kapsamaktadır.
3. Tanımlar ve Kısaltmalar
| Kısaltma / Terim | Açıklama |
| Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi | Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından geliştirilen; ameliyat öncesi (Sign In), ameliyat başlangıcında (Time Out) ve ameliyat sonunda (Sign Out) olmak üzere üç aşamada uygulanan standart güvenlik doğrulama formu |
| CAE | Cerrahi Alan Enfeksiyonu — ameliyat sonrası 30 gün içinde (implant varsa 1 yıl) cerrahi kesim bölgesinde gelişen enfeksiyon; yüzeyel, derin ve organ/boşluk olarak sınıflandırılır |
| Ameliyathane Kullanım Oranı | Planlanan ameliyathane saatine oranla fiilen ameliyatta geçirilen sürenin yüzdesi; zaman verimliliğini ölçer |
| Turnover Süresi | Bir ameliyatın bitimiyle bir sonraki ameliyatın başlangıcı arasında geçen süre; temizlik, hazırlık ve hasta transferini kapsar |
| Biyolojik İndikatör | Sterilizasyon döngüsünün etkinliğini doğrulamak amacıyla belirli aralıklarla kullanılan canlı spor içeren test; altın standart doğrulama yöntemi |
| Kimyasal İndikatör | Sterilizasyon parametrelerinin (sıcaklık, basınç, süre) karşılandığını renk değişimiyle gösteren tek kullanımlık şerit veya etiket; her pakete eklenir |
| PACU | Post Anesthesia Care Unit — Ameliyat Sonrası Bakım Ünitesi; anestezi etkisinin geçmesi sürecinde hastanın izlendiği alan |
| Postoperatif Komplikasyon | Ameliyat sırasında veya sonrasında gelişen, beklenen iyileşme sürecini aksatan istenmeyen tıbbi durum |
| DİF | Düzeltici İyileştirici Faaliyet |
4. Sorumlular
| Unvan / Birim | Sorumluluk | Bağlı Ölçüt |
| Başhekim | Prosedürün uygulanmasını denetlemek, 2 ayda bir toplantıya başkanlık etmek, ameliyat programı onayları ve iptal yönetimi politikasını belirlemek | 5.7 |
| Ameliyathane Sorumlusu / Şefi | Ameliyat programını yönetmek, günlük verimlilik verilerini izlemek, sterilizasyon süreçlerini denetlemek, dönem raporunu hazırlamak | 5.1, 5.2, 5.3, 5.4 |
| Sorumlu Cerrah | Cerrahi güvenlik kontrol listesini eksiksiz uygulamak, postoperatif komplikasyonları raporlamak, CAE takibini yürütmek | 5.2, 5.5, 5.6 |
| Anestezi Hekimi | Cerrahi güvenlik kontrol listesinin Time Out aşamasına aktif olarak katılmak, preoperatif değerlendirme kayıtlarını tutmak | 5.2 |
| Ameliyathane Hemşiresi | Kontrol listesini doldurmak ve onaylatmak, turnover sürelerini kayıt altına almak, steril alan güvenliğini sağlamak | 5.2, 5.3, 5.4 |
| Sterilizasyon Birimi Sorumlusu | Biyolojik ve kimyasal indikatör kayıtlarını tutmak, başarısız döngü prosedürünü uygulamak, otoklav bakım takibini yapmak | 5.4 |
| Kalite Birimi | DİF açılması ve takibi, uygunluk oranlarının hesaplanması, CAE izlemi koordinasyonu, değerlendirme toplantısı organizasyonu | Tümü |
5. Uygulama
5.1. Ameliyat Programı Uyumu ve İptal Analizi (Ölçüt 5.1)
5.1.1. İptal Nedeni Kategorileri
| İptal Kategorisi | Örnekler | DİF Kriteri |
| Hasta Kaynaklı | Hastanın gelmemesi, onam reddi, akut hastalık, preoperatif hazırlık eksikliği | Sistematik artışta DİF |
| Cerrahi Ekip Kaynaklı | Cerrahın gecikmesi, program değişikliği talebi, ekip eksikliği | Her vaka için DİF değerlendirmesi |
| Anestezi Kaynaklı | Anestezi hekimi yokluğu, preoperatif değerlendirme sorunu, ilaç eksikliği | Her vaka için DİF değerlendirmesi |
| Ameliyathane / Ekipman Kaynaklı | Cihaz arızası, sterilizasyon gecikmesi, ameliyathane uygunsuzluğu, malzeme eksikliği | DİF zorunlu |
| Acil Durum Kaynaklı | Elektif vakaya salon açılması için acil operasyona öncelik verilmesi | Kayıt — DİF gerekmez |
| Ameliyat İptal Oranı (％): (İptal edilen ameliyat sayısı / Planlanan toplam ameliyat sayısı) × 100 — Azalan trend hedeflenir. Ameliyat Program Uyum Oranı (％): (Gerçekleşen ameliyat sayısı / Planlanan toplam ameliyat sayısı) × 100 Değerlendirme: ％80 ve üzeri → Karşılanıyor | ％60–79 → Kısmen | ％59 ve altı → Karşılanmıyor |
5.2. Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi Uyumu (Ölçüt 5.2)
5.2.1. WHO Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi — 3 Aşama
| Aşama | Zamanlama | Kontrol Edilecek Temel Maddeler | Onaylayan |
| Sign In (Giriş) | Anestezi indüksiyonundan önce | Hasta kimliği ve onam doğrulama, ameliyat bölgesi işaretleme, anestezi ekipmanı kontrolü, oksijen saturasyonu izlemi, allerji sorgusu, zor havayolu/aspirasyon riski değerlendirmesi, kanama riski değerlendirmesi | Anestezi Hekimi |
| Time Out (Zaman Aşımı) | Kesiden hemen önce — tüm ekip durdurulur | Tüm ekip üyelerinin kendini tanıtması, hasta kimliği, ameliyat bölgesi ve prosedürün sözlü onayı, antibiyotik profilaksisi verildi mi, kritik görüntüleme mevcutiyeti, sterilizasyon onayı | Tüm Ekip (Sözlü) |
| Sign Out (Çıkış) | Hasta ameliyathaneden ayrılmadan önce | Gerçekleştirilen prosedürün kaydı, alet-gazlı bez sayımının tamamlandığı onayı, patoloji numunesinin etiketlenmesi, cihaz sorunlarının raporlanması, postoperatif bakım bilgilerinin iletilmesi | Ameliyathane Hemşiresi |
5.2.2. Uyum Denetimi
- Kalite birimi iki ayda bir randomize ameliyat dosyası seçerek kontrol listesinin 3 aşamasının da eksiksiz doldurulup doldurulmadığını denetler
- Herhangi bir aşamanın eksik olduğu vaka uygunsuz sayılır ve DİF açılır
- Sistemik eksiklikte (aynı salondan veya aynı cerrahtan tekrarlayan uyumsuzluk) hedefli eğitim planlanır
| Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi Uyum Oranı (％): (3 aşamanın tamamı eksiksiz doldurulmuş randomize ameliyat vakası / İncelenen toplam randomize vaka) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri |
5.3. Ameliyathane Kullanım Verimliliği (Ölçüt 5.3)
5.3.1. Verimlilik Göstergeleri
| Gösterge | Formül | Tipik Hedef |
| Ameliyathane Kullanım Oranı | (Fiili ameliyat süresi toplamı / Planlanan ameliyathane saati toplamı) × 100 | ％75–85 |
| Ortalama Turnover Süresi | Toplam turnover süresi / Turnover sayısı (dakika olarak) | ≤ 30 dakika (hedef tesise göre) |
| İlk Vaka Başlama Uyumu | (Planlanan saatte veya 15 dk toleransla başlayan ilk vaka sayısı / Toplam çalışma günü) × 100 | ％80 ve üzeri |
| Mesai Dışı Ameliyat Oranı | (Mesai dışı gerçekleşen elektif ameliyat sayısı / Toplam elektif ameliyat sayısı) × 100 | Azalan trend |
- Ameliyathane kullanım oranı ％75'in altına düştüğünde programlama etkinliği değerlendirilir; nedenleri (iptal artışı, uzayan turnover, yetersiz programlama) analiz edilir
- ％85'in üzerinde sürekli kullanım tıkanma riski işareti olarak değerlendirilir; kapasite planlaması gündeme alınır
- Ortalama turnover süresinde artış eğilimi tespit edildiğinde süreç analizi yapılır: temizlik ekibi, sterilizasyon hızı veya hasta transferi kaynaklı mı tespit edilir
5.4. Sterilizasyon Süreçlerinin Etkinliği (Ölçüt 5.4)
5.4.1. Sterilizasyon Doğrulama Sistemi
| Doğrulama Türü | Uygulama Sıklığı | Kabul Kriterleri | Sorumlu |
| Fiziksel Doğrulama | Her döngü | Sıcaklık, basınç ve süre parametreleri tanımlı aralıkta | Sterilizasyon Teknisyeni |
| Kimyasal İndikatör (Sınıf 5-6) | Her paket / her döngü | Renk değişimi tanımlı aralıkta; başarısız indikatörde paket kullanılamaz | Sterilizasyon Teknisyeni |
| Biyolojik İndikatör | Haftada en az bir kez + her implant içeren yük | Spor gelişimi yok (negatif sonuç); pozitif sonuçta tüm ilgili setler geri çağrılır | Sterilizasyon Sor. / Lab. |
| Bowie-Dick Testi | Her gün ilk çalıştırmada (ısı-nem öncesi) | Test paketi homojen renk değişimi; başarısızlıkta cihaz kullanım dışı | Sterilizasyon Teknisyeni |
5.4.2. Başarısız Sterilizasyon Döngüsü Prosedürü
- Başarısız döngü tespit edilir; ilgili otoklav kullanım dışı bırakılır ve "HİZMET DIŞI" etiketi yapıştırılır.
- O döngüdeki tüm setler karantinaya alınır; dağıtılmış setler varsa acilen geri çağrılır.
- Sterilizasyon sorumlusu ve ameliyathane şefi aynı gün bilgilendirilir.
- Teknik servis çağrılır; cihaz arıza giderilmeden yeniden kullanıma alınmaz.
- Olay kalite birimine bildirilir; DİF açılır; etkilenen hasta varsa klinik değerlendirme yapılır.
| Sterilizasyon Döngüsü Başarı Oranı (％): (Başarılı döngü sayısı / Toplam döngü sayısı) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri (biyolojik indikatör pozitifliği sıfır tolerans hedefine yakın yönetilir) |
5.5. Cerrahi Alan Enfeksiyonu (CAE) Oranı (Ölçüt 5.5)
5.5.1. CAE İzleme Süreci
- İnfeksiyon kontrol ekibi veya kalite birimi, HBYS'den ameliyat sonrası antibiyotik reçeteleme, yara yeri kültürü ve yeniden yatış verilerini tarayarak CAE vakalarını tespit eder
- Her CAE vakası yüzeyel, derin veya organ/boşluk olarak sınıflandırılır; olaya ait ameliyat türü ve girişimi yapan ekip kayıt altına alınır
- CAE oranı her iki ayda bir girişim türüne göre hesaplanır; önceki dönemle karşılaştırılır
- Belirli bir cerrahi grupta veya cerrahta CAE oranı genel ortalamanın iki katına ulaşırsa kök neden analizi yapılır ve DİF açılır
| Cerrahi Alan Enfeksiyonu Oranı (％): (CAE sayısı / Toplam ameliyat sayısı) × 100 — Azalan trend hedeflenir. Girişim Türü Bazlı CAE Oranı: Her majör cerrahi kategori için ayrı ayrı hesaplanır (kolorektal, ortopedi, kardiyak vb.) |
5.6. Postoperatif Komplikasyon Analizi (Ölçüt 5.6)
5.6.1. İzlenen Komplikasyon Kategorileri
| Komplikasyon Kategorisi | Örnekler | Kayıt ve İzleme |
| Cerrahi Komplikasyonlar | Anastomoz kaçağı, postoperatif kanama, organ yaralanması, yara açılması | İstenmeyen olay bildirimi + HBYS kaydı |
| Anestezi Komplikasyonları | Entübasyon güçlüğü, anafilaksi, aspiraston, uyanma gecikmesi | Anestezi bildirimi + HBYS kaydı |
| Medikal Komplikasyonlar | Pulmoner emboli, derin ven trombozu, kardiyak olay, pnömoni | Klinik not + HBYS kaydı |
| Revizyon Ameliyatı | Aynı hastaneye yatışta komplikasyon nedeniyle ikinci ameliyat gerekliliği | HBYS otomatik tespit + DİF değerlendirmesi |
| Postoperatif Komplikasyon Oranı (％): (Komplikasyon yaşayan hasta sayısı / Toplam ameliyat sayısı) × 100 — Azalan trend hedeflenir. Revizyon Ameliyatı Oranı (％): (Revizyon ameliyatı sayısı / Toplam ameliyat sayısı) × 100 — Azalan trend hedeflenir. |
5.7. İki Aylık Başhekim Değerlendirme Toplantısı (Ölçüt 5.7)
| Kriter | Açıklama |
| Sıklık | Her iki ayda bir |
| Zamanlama | Sonraki ayın ilk 7 günü içinde önceki 2 aya ait veriler üzerinden yapılır |
| Zorunlu Katılımcılar | Başhekim, Ameliyathane Sorumlusu, Anestezi Klinik Şefi, Kalite Birimi Sorumlusu |
| Önerilen Katılımcılar | Cerrahi Klinik Şefleri, İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi, Sterilizasyon Birimi Sorumlusu |
Zorunlu Gündem Maddeleri
- Önceki dönem DİF'lerinin durumu — kapatılan, devam eden, yeni açılanlar
- Ameliyat program uyum oranı ve iptal analizi — kategori bazlı dağılım (Ölçüt 5.1)
- Cerrahi güvenlik kontrol listesi uyum oranı (Ölçüt 5.2)
- Ameliyathane kullanım oranı, ortalama turnover süresi ve ilk vaka başlama uyumu (Ölçüt 5.3)
- Sterilizasyon doğrulama kayıtları — başarısız döngü sayısı ve aksiyon (Ölçüt 5.4)
- CAE oranları — girişim türü bazlı karşılaştırma ve trend (Ölçüt 5.5)
- Postoperatif komplikasyon analizi — kategori bazlı dağılım ve revizyon oranı (Ölçüt 5.6)
- Bir sonraki dönem iyileştirme planı ve aksiyon takibi
6. Performans Göstergeleri ve Hedefler
| Gösterge | Formül | Hedef | Dönem |
| Ameliyat Program Uyum Oranı | (Gerçekleşen ameliyat / Planlanan ameliyat) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Ameliyat İptal Oranı | (İptal edilen / Planlanan toplam) × 100 | Azalan trend | 2 Aylık |
| Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi Uyum Oranı | (3 aşama eksiksiz vaka / İncelenen toplam vaka) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Ameliyathane Kullanım Oranı | (Fiili ameliyat süresi / Planlanan salon saati) × 100 | ％75–85 | 2 Aylık |
| Ortalama Turnover Süresi (dk) | Toplam turnover süresi / Turnover sayısı | Azalan trend | 2 Aylık |
| Sterilizasyon Başarı Oranı | (Başarılı döngü / Toplam döngü) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| CAE Oranı | (CAE sayısı / Toplam ameliyat) × 100 | Azalan trend | 2 Aylık |
| Postoperatif Komplikasyon Oranı | (Komplikasyon yaşayan hasta / Toplam ameliyat) × 100 | Azalan trend | 2 Aylık |
| DİF Kapatılma Oranı | (Kapatılan DİF / Açılan DİF) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
7. Formlar
| Form Kodu | Form Adı | İçerik Özeti |
| AME-FR-001 | WHO Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi | Sign In / Time Out / Sign Out maddeleri, onaylayan personel imzaları, tarih ve vaka numarası |
| AME-FR-002 | Ameliyat İptal Bildirim Formu | İptal tarihi, vaka bilgisi, iptal kategorisi, nedeni, yeniden programlama durumu |
| AME-FR-003 | Sterilizasyon Döngüsü Kayıt Formu | Otoklav no, döngü no, tarih-saat, fiziksel parametreler, kimyasal indikatör sonucu, biyolojik indikatör sonucu (haftalık), teknisyen imzası |
| AME-FR-004 | CAE ve Postoperatif Komplikasyon Kayıt Formu | Ameliyat tarihi, girişim türü, komplikasyon kategorisi, sınıflandırma notu, sorumlu cerrah, DİF notu |
| AME-FR-005 | Ameliyathane Verimlilik Analiz Raporu | Kullanım oranı, iptal oranı, ortalama turnover, ilk vaka başlama uyumu, mesai dışı ameliyat sayısı |
8. İlgili Dokümanlar
- SDS Hastane Versiyon 2 — Standart 5 Algoritması ve Değerlendirme Ölçütleri
- YBÜ Etkinlik Analizi Prosedürü — Standart 10 (YBU-PR-010)
- Cihaz Yönetimi Prosedürü — Standart 19 (CIH-PR-019)
- Kurum Hedef Göstergeleri Prosedürü — Standart 27 (HGS-PR-027)
- DİF Yönetim Prosedürü (KAL-PR-001)
- WHO Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi Uygulama Kılavuzu
- Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon Talimatı (AME-TL-001)
- Başarısız Sterilizasyon Döngüsü Geri Çağırma Talimatı (AME-TL-002)
- CAE Sürveyans ve İzleme Talimatı (ENF-TL-001)
- İnfeksiyon Kontrol Komitesi Prosedürü
9. Kayıtlar
| Kayıt Adı | Sorumlu | Saklama Süresi | Ortam |
| WHO Cerrahi Güvenlik Kontrol Listeleri (AME-FR-001) | Ameliyathane Hemşiresi | 10 Yıl | Hasta Dosyası / Fiziksel |
| Ameliyat İptal Bildirim Formları (AME-FR-002) | Ameliyathane Sorumlusu | 5 Yıl | Dijital |
| Sterilizasyon Döngüsü Kayıt Formları (AME-FR-003) | Sterilizasyon Birimi | 10 Yıl | Fiziksel + Dijital |
| CAE ve Komplikasyon Kayıt Formları (AME-FR-004) | Kalite Birimi / Cerrah | 10 Yıl | HBYS + Dijital |
| Ameliyathane Verimlilik Analiz Raporları (AME-FR-005) | Ameliyathane Sor. / Kalite | 5 Yıl | Dijital |
| DİF Formu ve Takip Kaydı | Kalite Birimi | 5 Yıl | HBYS / Dijital |
| İki Aylık Değerlendirme Toplantısı Tutanağı | Başhekimlik / Kalite | 5 Yıl | Fiziksel + Dijital |