| Standart 14 Genel Açıklaması: Bina turları; sağlık tesisinin fiziksel altyapısını, hasta güvenliğini, hijyen koşullarını, tesis güvenliğini ve otelcilik hizmetlerini yerinde değerlendirmeye yönelik sistematik denetim sürecidir. Bu standart; bina turlarının başhekim başkanlığında en az iki ayda bir yapılmasını, tespit edilen uygunsuzlukların görsel ve yazılı olarak kayıt altına alınmasını ve bu uygunsuzluklar için Düzeltici İyileştirici Faaliyet (DİF) sürecinin başlatılmasını zorunlu kılmaktadır. |
| Ölçüt | Konu | Temel Gereklilik |
|---|---|---|
| 14.1 | Bina Turlarının Yapılması | Başhekim ve belirlenen birim sorumluları ile en az iki ayda bir yapılmalı; gerektiğinde sıklık artırılabilir |
| 14.2 | Uygunsuzlukların Kayıt Altına Alınması | Tespit edilen uygunsuzluk ve eksiklikler görsel ve yazılı olarak kayıt altına alınmalı |
| 14.3 | DİF Başlatılması | Tespit edilen uygunsuzluklar için düzeltici iyileştirici faaliyet başlatılmalı; kapatılma oranı ≥％80 olmalı |
1. Amaç
Bu prosedürün amacı; sağlık tesisinin tüm fiziksel alanlarını düzenli ve sistematik biçimde denetlemek, hasta güvenliği ve çalışan güvenliği açısından risk oluşturabilecek uygunsuzlukları yerinde tespit etmek, bu uygunsuzlukları görsel ve yazılı olarak belgelemek, Düzeltici İyileştirici Faaliyet (DİF) süreçleriyle kalıcı çözümler üretmek ve SDS Hastane Versiyon 2 Standart 14 gerekliliklerini eksiksiz karşılamaktır.
2. Kapsam
Bu prosedür; sağlık tesisinin tüm fiziksel alanlarını kapsamaktadır: poliklinikler, klinikler, yoğun bakım üniteleri, ameliyathaneler, acil servis, laboratuvar, görüntüleme üniteleri, sterilizasyon birimi, mutfak ve kafeterya, depolar, teknik alanlar (jeneratör, kazan dairesi, tıbbi gaz), ortak kullanım alanları (koridorlar, bekleme salonları, tuvaletler), bahçe ve dış cephe ile idari birimler. Bina turlarına katılan tüm personeli ve sürecin yönetiminden sorumlu tüm birimleri kapsar.
3. Tanımlar ve Kısaltmalar
| Kısaltma / Terim | Açıklama |
|---|---|
| Bina Turu | Sağlık tesisinin fiziksel alanlarının başhekim başkanlığında ilgili birim sorumlularıyla birlikte yerinde denetlenmesi süreci |
| Uygunsuzluk | Mevzuat, standart veya tesis politikasına aykırı fiziksel durum, eksiklik veya risk unsuru (kırık döşeme, yanmış ampul, engellenen acil çıkış, hijyen sorunu vb.) |
| Görsel Kayıt | Tespit edilen uygunsuzluğun fotoğraf veya video ile belgelenmesi; tarih/saat bilgisi içermesi zorunludur |
| Yazılı Kayıt | Uygunsuzluğun bina turu formu üzerinde tanımlanması: alan adı, uygunsuzluğun kısa tanımı, risk düzeyi ve tespit tarihi |
| Risk Düzeyi | Uygunsuzluğun hasta/çalışan güvenliğine etkisini gösteren sınıflandırma: Kritik (K) — Öncelikli (Ö) — Rutin (R) |
| DİF | Düzeltici İyileştirici Faaliyet — uygunsuzluk giderilmesi için başlatılan, sorumlu ve süre atanan aksiyon süreci |
| Bina Turu Ekibi | Başhekim tarafından belirlenen ve bina turuna katılan birim sorumlularından oluşan ekip |
| Bina Turu Formu | Her bina turu için doldurulan; denetlenen alanlar, tespit edilen uygunsuzluklar, risk düzeyleri ve aksiyon bilgilerini içeren standart form (BIN-FR-001) |
4. Sorumlular
| Unvan / Birim | Sorumluluk | Bağlı Ölçüt |
|---|---|---|
| Başhekim | Bina turlarına bizzat başkanlık etmek, tur takvimini onaylamak, kritik uygunsuzluklar için acil aksiyon almak, DİF sonuçlarını denetlemek | 14.1, 14.3 |
| Kalite Birimi | Bina turu takvimini planlamak ve koordine etmek, formu hazırlamak ve doldurmak, görsel kayıtları arşivlemek, DİF'leri açmak ve takip etmek, uygunluk oranlarını hesaplamak | 14.1, 14.2, 14.3 |
| Hastane Müdürü / Teknik Servis | Fiziksel altyapı uygunsuzluklarını gidermek, tadilat ve onarım işlerini yürütmek, teknik DİF'lerin kapatılmasından sorumlu olmak | 14.3 |
| Birim / Servis Sorumluları | Bina turuna katılmak, kendi birimlerindeki uygunsuzlukları yerinde göstermek ve açıklamak, atanan DİF'leri süresi içinde kapatmak | 14.1, 14.3 |
| Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi | Hijyen ve enfeksiyon kontrolü açısından risk alanlarını değerlendirmek, ilgili uygunsuzlukları raporlamak | 14.1, 14.2 |
| İş Güvenliği Uzmanı / OSGB | İş güvenliği açısından risk taşıyan alanları değerlendirmek, yangın ve acil durum ekipmanlarını kontrol etmek | 14.1, 14.2 |
5. Uygulama
5.1. Bina Turlarının Planlanması ve Gerçekleştirilmesi (Ölçüt 14.1)
5.1.1. Tur Takvimi
Bina turları en az iki ayda bir yapılmalıdır. Aşağıdaki durumlarda tur sıklığı artırılmalıdır:
- Kritik bir uygunsuzluk veya hasta güvenliği olayı yaşandığında
- Yaklaşan il veya merkezi değerlendirme öncesinde
- Tadilat, taşınma veya bölüm yenileme sonrasında
- Enfeksiyon salgını veya artışı dönemlerinde
- Başhekim veya kalite biriminin gerekli gördüğü diğer hallerde
Tur takvimi kalite birimi tarafından her dönem başında hazırlanır; başhekim tarafından onaylanır ve ilgili birim sorumlularına en az 3 iş günü öncesinde duyurulur.
5.1.2. Bina Turu Ekibinin Oluşturulması
Her bina turu için başhekim tarafından ekip oluşturulur. Ekip bileşimi aşağıdaki tabloya göre belirlenir:
| Katılımcı | Katılım Koşulu |
|---|---|
| Başhekim | Zorunlu — tüm bina turlarına katılır ve başkanlık eder |
| Kalite Birimi Sorumlusu | Zorunlu — formu doldurur, görsel kayıtları alır ve süreci koordine eder |
| Denetlenen Birim Sorumluları | Zorunlu — kendi birimlerinin ziyaret edildiği sürede ekibe katılır |
| Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi | Önerilen — özellikle klinik ve sterilizasyon alanlarının denetiminde |
| İş Güvenliği Uzmanı | Önerilen — teknik alanlar, depo ve yangın güvenliği denetiminde |
| Hastane Müdürü / Teknik Servis | Önerilen — altyapı ve teknik sistemlerin değerlendirilmesinde |
5.1.3. Denetlenecek Alanlar ve Kontrol Konuları
Her bina turunda aşağıdaki alan kategorileri ve kontrol konuları sistematik biçimde değerlendirilir:
| Alan Kategorisi | Kontrol Konuları |
|---|---|
| Hasta Bakım Alanları (Klinikler, poliklinikler, YBÜ, acil servis) |
Yatak ve demirbaş güvenliği, ısı-ışık-havalandırma koşulları, mahremiyet sağlanması, çağrı sistemi çalışırlığı, hemşire istasyonu düzeni, tıbbi malzeme depolama uygunluğu, el hijyeni ekipmanları (lavabo, dezenfektan dispenser) |
| Ortak Kullanım Alanları (Koridorlar, bekleme salonları, asansörler) |
Koridor açıklığı ve engelsizliği, acil çıkış işaretlerinin görünürlüğü, aydınlatma yeterliliği, zemin güvenliği (kaygan, kırık döşeme), oturma alanlarının yeterliliği ve temizliği, yönlendirme levhalarının güncelliği |
| Temizlik ve Hijyen | Genel temizlik düzeyi, tıbbi atık kutularının doluluk ve uygunluğu, çöp birikimi, dökülme temizliği, tuvalet ve lavabo hijyeni, sabun-kağıt havlu-pedallı çöp kutusu varlığı |
| Yangın ve Acil Durum | Yangın tüplerinin kontrol tarih etiketi, sprinkler ve dedektör çalışırlığı, yangın dolaplarının erişilebilirliği, acil çıkış kapılarının kilitsizliği ve engelsizliği, kaçış yolu planlarının güncelliği |
| Tıbbi Atık Yönetimi | Kesici-delici atık kaplarının uygunluğu ve doluluk oranı, renkli atık torbalarının doğru kullanımı, atık depolama alanının güvenliği, atık geçici depolama odası koşulları |
| İlaç ve Malzeme Depolama | İlaçların kilitli ve uygun sıcaklıkta muhafazası, miad kontrolü, patlayıcı ve yanıcı maddelerin güvenli depolanması, steril ürün depolama koşulları |
| Teknik Altyapı | Medikal gaz sistemleri görünür sızıntı kontrolü, jeneratör odası düzeni, elektrik panoları güvenliği, su depoları kapak güvenliği, asansör bakım tarih etiketi |
| Mutfak ve Beslenme Alanları | Gıda saklama sıcaklığı, temizlik ve hijyen, böcek ve haşere önlemleri, personel hijyen uyumu (bone, eldiven, önlük), atık yönetimi |
| Dış Cephe ve Bahçe | Engelli erişim rampaları ve levhalar, otopark güvenliği, dış cephe hasar ve bakım durumu, çevre temizliği, giriş/çıkış güvenlik noktaları |
5.2. Uygunsuzlukların Görsel ve Yazılı Kayıt Altına Alınması (Ölçüt 14.2)
5.2.1. Kayıt Zorunluluğu
Bina turu sırasında tespit edilen her uygunsuzluk için hem görsel kayıt hem de yazılı kayıt zorunludur. Bu iki kaydın birlikte bulunmaması ölçütü karşılanmıyor konumuna düşürür.
| Kayıt Türü | Zorunlu İçerik | Sorumlu |
|---|---|---|
| Görsel Kayıt (Fotoğraf / Video) |
Uygunsuzluğun açıkça görüldüğü fotoğraf veya video; tarih-saat damgası içermeli, dosya adı alan adı ve uygunsuzluk türünü yansıtmalı (örn. "AcilServis_KayganZemin_14032026.jpg") | Kalite Birimi |
| Yazılı Kayıt (Bina Turu Formu) |
Alan adı, uygunsuzluğun kısa tanımı, risk düzeyi (Kritik / Öncelikli / Rutin), tespit tarihi, birim sorumlusunun adı. Form her sayfası paraflanmış olmalıdır. | Kalite Birimi |
5.2.2. Risk Düzeyi Sınıflandırması
Tespit edilen her uygunsuzluk aşağıdaki risk düzeyi sınıflandırmasına göre değerlendirilir. Risk düzeyi; DİF için belirlenen tamamlanma süresini doğrudan etkiler.
| Risk Düzeyi | Tanım | Örnek Uygunsuzluklar | DİF Tamamlanma Süresi |
|---|---|---|---|
| KRİTİK (K) | Acil müdahale gerektiren, hasta veya çalışan güvenliğini doğrudan tehdit eden durum | Kilitli acil çıkış kapısı, yanan medikal gaz sızıntısı, hastaların ulaşabileceği tehlikeli madde, çalışmayan yangın algılama sistemi | 24 saat |
| ÖNCELİKLİ (Ö) | Kısa vadede risk oluşturabilecek, ivedi aksiyon gerektiren durum | Kırık döşeme basamağı, çalışmayan hemşire çağrı sistemi, miadı dolmak üzere yangın tüpü, el hijyeni dispenser eksikliği | 7 iş günü |
| RUTİN (R) | Kısa vadeli risk taşımayan ancak düzeltilmesi gereken genel iyileştirme ihtiyacı | Solmuş yönlendirme levhası, bozuk tavan kaplama, eskimiş mobilya, boyası dökülmüş duvar | 30 gün |
5.2.3. Bina Turu Formu (BIN-FR-001) İçeriği
Her bina turu sonrasında kalite birimi tarafından doldurulan BIN-FR-001 formu aşağıdaki bölümleri içerir:
- Tur Bilgileri: Tur tarihi, saati, başkanlık eden (Başhekim adı), katılımcı listesi (ad ve imza)
- Denetlenen Alanlar: Her alan için kontrol yapıldığına dair onay (✓ Uygun / ✗ Uygunsuz / — Denetlenmedi)
- Uygunsuzluk Tablosu: Sıra no, alan adı, uygunsuzluk tanımı, risk düzeyi, görsel kayıt referansı (fotoğraf dosya adı), sorumlu birim
- DİF Bilgileri: Her uygunsuzluk için DİF numarası, sorumlu kişi ve tamamlanma tarihi
- Onay: Başhekim ve kalite birimi sorumlusunun imzası
5.3. Uygunsuzluklar İçin DİF Başlatılması ve Takibi (Ölçüt 14.3)
5.3.1. DİF Açılma Süreci
- Kalite birimi, bina turu formu tamamlandıktan sonra en geç 1 iş günü içinde her uygunsuzluk için HBYS veya DİF sisteminde ayrı bir DİF kaydı açar.
- DİF kaydına şu bilgiler girilir: uygunsuzluk tanımı, ilgili bina turu tarihi, risk düzeyi, sorumlu birim ve kişi, tamamlanma tarihi (risk düzeyine göre belirlenir).
- DİF açıldığında sorumlu birim sorumlusuna sistem üzerinden veya yazılı bildirimle haber verilir.
- Kritik (K) düzeyindeki DİF'ler için başhekim ayrıca bilgilendirilir; 24 saat içinde kapatılıp kapatılmadığı kontrol edilir.
5.3.2. DİF Kapatılma Süreci
- Sorumlu birim, uygunsuzluğu giderdikten sonra DİF sistemine giderim tarihini ve yapılan işlemi girer.
- Kalite birimi, giderim yapılan alanı yerinde kontrol eder (mümkünse fotoğraflı doğrulama yapılır).
- Giderim uygun bulunursa kalite birimi DİF'i "Kapatıldı" olarak günceller.
- Süresinde kapatılamayan DİF'ler "Gecikmiş" statüsüne alınır; neden ve yeni tamamlanma tarihi sisteme girilir. Bu durum bir sonraki bina turu değerlendirmesine taşınır.
5.3.3. Tekrarlayan Uygunsuzluklar
Aynı alanda veya aynı türde uygunsuzluk art arda iki veya daha fazla bina turunda tekrar tespit edildiğinde "tekrarlayan uygunsuzluk" olarak sınıflandırılır. Bu durumda:
- Yeni bir kök neden analizi yapılır (5N1N yöntemi önerilir)
- Kök neden analizine dayalı iyileştirme planı hazırlanır ve başhekime sunulur
- İyileştirme planı bir sonraki bina turunun öncelikli gündem maddesi olarak belirlenir
| DİF Kapatılma Oranı (％): (İki aylık dönemde kapatılan DİF sayısı / Aynı dönemde açılan toplam DİF sayısı) × 100 Değerlendirme: ％80 ve üzeri → Karşılanıyor | ％60–79 → Kısmen Karşılanıyor | ％59 ve altı → Karşılanmıyor Önceki dönemden devreden DİF'ler hesaba dahil edilmez; ayrı tabloda raporlanır ve bir sonraki tur değerlendirmesinde gözden geçirilir. |
6. Bina Turu Adım Adım Uygulama Akışı
| Adım | Zaman | Eylem | Sorumlu |
|---|---|---|---|
| 1 | Tur öncesi 3 iş günü | Tur tarihi ve rotası belirlenir; ekip davet yazısı gönderilir; boş BIN-FR-001 formu ve önceki tur DİF raporu hazırlanır | Kalite Birimi |
| 2 | Tur günü — başlangıç | Ekip toplanır; bir önceki turun açık DİF'leri gözden geçirilir; tur güzergâhı ve sorumluluklar paylaşılır | Başhekim / Kalite |
| 3 | Tur sırasında | Her alan sistematik biçimde denetlenir; uygunsuzluklar anında fotoğraflanır ve forma işlenir; birim sorumlusu açıklama yapar | Tüm ekip |
| 4 | Tur sonu — aynı gün | Kısa değerlendirme toplantısı yapılır; kritik uygunsuzluklar hemen ilgili sorumlulara bildirilir; form imzalanır | Başhekim / Kalite |
| 5 | Tur sonrası 1 iş günü | Tüm uygunsuzluklar için DİF açılır; görsel kayıtlar arşivlenir; form dijital ortama aktarılır | Kalite Birimi |
| 6 | DİF süresi boyunca | Birim sorumluları uygunsuzlukları giderir; kalite birimi haftalık takip yapar; gecikme varsa başhekime bildirim yapılır | Birim Sorumlusu / Kalite |
| 7 | Giderim sonrası | Kalite birimi yerinde doğrulama yapar; uygun ise DİF kapatılır; giderim kanıtı (fotoğraf) sisteme eklenir | Kalite Birimi |
| 8 | Bir sonraki tur başlangıcı | Önceki tur DİF özet raporu hazırlanır; kapatılan, geciken ve tekrarlayan uygunsuzluklar değerlendirmeye alınır | Kalite Birimi / Başhekim |
7. Performans Göstergeleri ve Hedefler
| Gösterge | Formül | Hedef | Dönem |
|---|---|---|---|
| Bina Turu Gerçekleşme Oranı | (Gerçekleşen tur sayısı / Planlanan tur sayısı) × 100 | ％100 | 2 Aylık |
| Görsel + Yazılı Kayıt Tamamlanma Oranı | (Her iki kayıt da tamamlanan uygunsuzluk / Toplam uygunsuzluk) × 100 | ％100 | Her tur |
| Kritik DİF Zamanında Kapatılma Oranı | (24 saatte kapatılan kritik DİF / Toplam kritik DİF) × 100 | ％100 | Her tur |
| DİF Kapatılma Oranı (Genel) | (Kapatılan DİF / Dönemde açılan DİF) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Tekrarlayan Uygunsuzluk Oranı | (Art arda iki turda tekrarlayan uygunsuzluk / Toplam uygunsuzluk) × 100 | Azalan trend | 2 Aylık |
| Kritik Uygunsuzluk Sayısı | Dönemdeki toplam Kritik (K) düzeyinde uygunsuzluk sayısı | Azalan trend | 2 Aylık |
8. İlgili Dokümanlar
- SDS Hastane Versiyon 2 — Standart 14 Algoritması ve Değerlendirme Ölçütleri
- Tesis Güvenliği Prosedürü — St.17 (BIN-PR-017)
- Tesis Güvenliği Prosedürü — St.18 (BIN-PR-018)
- DİF Yönetim Prosedürü (KAL-PR-001)
- Bina Turu Formu (BIN-FR-001)
- Yangın Önlemleri ve Acil Durum Talimatı
- Tıbbi Atık Yönetim Talimatı
- Enfeksiyon Kontrolü ve Temizlik Talimatı
- İş Sağlığı ve Güvenliği Prosedürü
- Toplantı Yönetimi Prosedürü
9. Kayıtlar
| Kayıt Adı | Sorumlu | Saklama Süresi | Ortam |
|---|---|---|---|
| Bina Turu Formu (BIN-FR-001) — İmzalı | Kalite Birimi | 5 Yıl | Fiziksel + Dijital |
| Görsel Kayıtlar (Fotoğraf Arşivi) | Kalite Birimi | 5 Yıl | Dijital (klasörlü arşiv) |
| DİF Formu ve Takip Kaydı | Kalite Birimi | 5 Yıl | HBYS / Dijital |
| Giderim Doğrulama Kanıtı (Fotoğraf) | Kalite Birimi | 5 Yıl | Dijital |
| Bina Turu Özet Raporu (Dönemlik) | Kalite Birimi | 5 Yıl | Dijital |
| Ekip Katılım Listesi (Her tura ait) | Kalite Birimi | 5 Yıl | BIN-FR-001 içinde — Fiziksel |