| Standart 17 Genel Açıklaması: Tesis güvenliği; sağlık tesisinde hasta, çalışan ve ziyaretçilerin fiziksel güvenliğini tehdit eden risklerin sistematik biçimde yönetilmesini kapsar. Bu standart; yangın güvenliği, elektrik güvenliği, tıbbi gaz güvenliği, döşeme ve cam güvenliği, asansör güvenliği, aydınlatma güvenliği ile kimyasal madde güvenliğini kapsamaktadır. Her risk başlığı için yazılı önlem, periyodik denetim ve kayıt zorunludur. |
| Ölçüt | Konu | Temel Gereklilik |
| 17.1 | Yangın Güvenliği | Yangın tüpü, dedektör, sprinkler, kaçış yolu, tahliye planı — 7 kriter karşılanmalı |
| 17.2 | Elektrik Güvenliği | Pano güvenliği, topraklama, KKD kullanımı, kaçak akım koruyucu — 5 kriter karşılanmalı |
| 17.3 | Tıbbi Gaz Güvenliği | Tüp depolama, etiketleme, sızıntı kontrolü, bakım kaydı — 5 kriter karşılanmalı |
| 17.4 | Döşeme ve Cam Güvenliği | Kaygan zemin, kırık/çatlak döşeme, cam koruması — 4 kriter karşılanmalı |
| 17.5 | Asansör Güvenliği | Periyodik muayene belgesi, acil telefon, kapasite levhası, acil durum prosedürü — 4 kriter |
| 17.6 | Aydınlatma Güvenliği | Acil aydınlatma, koridor-merdiven yeterliliği, jeneratör devreye girme — 4 kriter |
| 17.7 | Kimyasal Madde Güvenliği | GBF/SDS belgesi, etiketleme, kilit, KKD, dökülme kiti — 5 kriter karşılanmalı |
| 17.8 | 2 Aylık Başhekim Toplantısı | Sonraki ayın ilk 7 günü içinde önceki dönem analizi |
1. Amaç
Bu prosedürün amacı; sağlık tesisinde hasta, çalışan ve ziyaretçilerin güvenliğini tehdit eden yangın, elektrik, tıbbi gaz, döşeme-cam, asansör, aydınlatma ve kimyasal madde risklerini sistematik biçimde yönetmek, her risk başlığı için yazılı önlem almak, periyodik denetimler gerçekleştirmek, uygunsuzluklar için DİF süreçleri başlatmak ve SDS Hastane Versiyon 2 Standart 17 gerekliliklerini eksiksiz karşılamaktır.
2. Kapsam
Bu prosedür; sağlık tesisinin tüm fiziksel alanlarını, bu alanlardaki yangın söndürme ve algılama sistemlerini, elektrik tesisatı ve panolarını, tıbbi gaz sistemlerini ve tüplerini, döşeme ve cam yüzeylerini, tüm asansörleri, acil ve genel aydınlatma sistemlerini, kimyasal madde depolama ve kullanım alanlarını ile bu süreçlerde görev yapan tüm personeli kapsamaktadır.
3. Tanımlar ve Kısaltmalar
| Kısaltma / Terim | Açıklama |
| KKD | Kişisel Koruyucu Donanım — eldiven, gözlük, maske, baret, yüz siperi vb. koruyucu ekipman |
| GBF / SDS | Güvenlik Bilgi Formu (Safety Data Sheet) — kimyasal maddelere ait tehlike, kullanım ve acil müdahale bilgilerini içeren belge |
| Kaçış Yolu Planı | Acil tahliye senaryosunda personelin ve hastaların nasıl, hangi güzergahtan tahliye edileceğini gösteren güncel plan |
| Sprinkler | Yangın algılandığında otomatik olarak devreye giren su püskürten yangın söndürme sistemi |
| Kaçak Akım Koruyucu (RCCB/ELCB) | Elektrik devrelerinde kaçak akım tespit ederek devreyi otomatik olarak kesen güvenlik cihazı |
| Tıbbi Gaz | Oksijen, azot protoksit, hava, vakum gibi tıbbi amaçlı kullanılan basınçlı gazlar |
| Periyodik Muayene Belgesi | Yetkili kurum tarafından asansör için düzenlenen, kullanımın güvenli olduğunu belgeleyen yıllık veya 6 aylık denetim belgesi |
| Dökülme Kiti | Kimyasal madde dökülmesinde kullanılmak üzere hazır tutulan emici malzeme, nötrleştirici ve KKD seti |
| DİF | Düzeltici İyileştirici Faaliyet |
| İSG | İş Sağlığı ve Güvenliği |
4. Sorumlular
| Unvan / Birim | Sorumluluk | Bağlı Ölçüt |
| Başhekim | Prosedürün uygulanmasını denetlemek, 2 ayda bir değerlendirme toplantısına başkanlık etmek, kritik güvenlik kararlarını almak | 17.8 |
| Hastane Müdürü | Tesis güvenliğine yönelik kaynak ve altyapı sağlamak, DİF'lerin kapatılmasını koordine etmek, yasal zorunlulukları yerine getirmek | 17.1, 17.2, 17.3, 17.5 |
| İş Güvenliği Uzmanı / OSGB | Risk değerlendirmesi yapmak, periyodik denetimleri gerçekleştirmek, personele İSG eğitimi vermek, GBF belgelerini yönetmek | Tümü |
| Teknik Servis / Bakım Birimi | Yangın sistemleri, elektrik tesisatı, tıbbi gaz sistemi, asansör ve aydınlatma bakımını yapmak ve kayıt altına almak | 17.1, 17.2, 17.3, 17.5, 17.6 |
| Kalite Birimi | Denetim koordinasyonu, DİF açılması ve takibi, uygunluk oranlarının hesaplanması, değerlendirme toplantısı organizasyonu | Tümü |
| Yangın Güvenliği Sorumlusu | Yangın tüpü, dedektör ve sprinkler kontrollerini yapmak; tahliye tatbikatlarını organize etmek | 17.1 |
| Eczane / Depo Sorumlusu | Kimyasal maddelerin güvenli depolanmasını sağlamak, GBF belgelerini güncel tutmak, dökülme kitini hazır bulundurmak | 17.7 |
| Tüm Birim Sorumluları | Kendi birimlerindeki güvenlik risklerini tespit etmek, personeli uyarmak, DİF'leri zamanında kapatmak | Tümü |
5. Uygulama
5.1. Yangın Güvenliği (Ölçüt 17.1)
5.1.1. Kontrol Edilecek 7 Kriter
| No | Kontrol Kriteri | Değerlendirme Açıklaması |
| 1 | Yangın tüpü doluluk ve bakım etiketi | Tüm tüplerde güncel bakım tarihi etiketi mevcut; basınç göstergesi yeşil bölgede; kullanıma hazır |
| 2 | Yangın dedektörü çalışırlığı | Tüm alanlarda duman veya ısı dedektörü mevcut; test butonu ile çalışırlık kontrol edilmiş; arızalı dedektör bulunmuyor |
| 3 | Sprinkler sistemi çalışırlığı (varsa) | Sprinkler sistemi mevcut ise aktif ve bakımlı; su basıncı yeterli; başlıklar engellenmemiş ve hasarsız |
| 4 | Yangın dolapları erişilebilir ve dolu | Yangın hortumu ve lansı yerli yerinde; dolap önünde malzeme yok; kapat/aç mekanizması çalışıyor |
| 5 | Acil çıkış kapıları kilitsiz ve engelsiz | Tüm acil çıkış kapıları itilerek açılabiliyor; önünde araç, malzeme veya mobilya yok; kilit kullanılmıyor |
| 6 | Kaçış yolu planları güncel ve görünür | Her katta ve koridorda görünür konumda güncel tahliye planı asılı; üzerinde toplanma noktası belirtilmiş |
| 7 | Tahliye tatbikatı yılda en az bir kez yapılıyor | Son 12 ay içinde gerçekleştirilmiş tatbikata ait tutanak, katılım listesi ve değerlendirme raporu mevcut |
5.1.2. Periyodik Bakım Takvimi
| Sistem / Ekipman | Kontrol Sıklığı | Sorumlu | Kayıt |
| Yangın tüpleri | 6 ayda bir | Teknik Servis / Yetkili Firma | Bakım etiketi + kayıt formu |
| Yangın dedektörleri | Yılda bir kez (test) + 3 ayda bir görsel kontrol | Teknik Servis | Test raporu |
| Sprinkler sistemi | Yılda bir kez (yetkili firma) | Yetkili Firma | Bakım sözleşmesi + rapor |
| Yangın dolapları | 3 ayda bir | Teknik Servis | Kontrol çizelgesi |
| Acil çıkış kapıları | Aylık görsel kontrol | Yangın Güvenliği Sorumlusu | Aylık kontrol formu |
| Yangın Güvenliği Uygunluk Oranı (％): (7 kriterin tamamını karşılayan randomize alan sayısı / İncelenen toplam randomize alan sayısı) × 100 Değerlendirme: ％80 ve üzeri → Karşılanıyor | ％60–79 → Kısmen | ％59 ve altı → Karşılanmıyor |
5.2. Elektrik Güvenliği (Ölçüt 17.2)
5.2.1. Kontrol Edilecek 5 Kriter
| No | Kontrol Kriteri | Değerlendirme Açıklaması |
| 1 | Elektrik panoları kilitli ve etiketli | Tüm panolar kilitli; yetkisiz erişim engellenmiş; devre adları açıkça etiketlenmiş; pano önünde engel yok |
| 2 | Açık kablo ve hasarlı priz/fiş yok | Yalıtımı soyulmuş kablo, kırık priz kapağı veya hasarlı fiş yok; uzatma kabloları geçici kullanım amacıyla ve uygun kapasitede |
| 3 | Topraklama sistemi mevcut ve kontrollü | Topraklama ölçümü son 12 ay içinde yapılmış; ölçüm raporu mevcut; değerler standart sınırlar içinde |
| 4 | Kaçak akım koruyucu (RCCB) cihazları aktif | Özellikle ıslak alanlarda (banyo, mutfak, sterilizasyon) kaçak akım koruyucu cihazlar mevcut ve test edilmiş |
| 5 | Elektrikle çalışan personele İSG eğitimi verilmiş | Elektrik tesisatıyla çalışan teknik personelin elektrik güvenliği eğitimi aldığına dair belge mevcut |
| Elektrik Güvenliği Uygunluk Oranı (％): (5 kriterin tamamını karşılayan randomize alan/pano sayısı / İncelenen toplam randomize alan/pano sayısı) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri |
5.3. Tıbbi Gaz Güvenliği (Ölçüt 17.3)
5.3.1. Kontrol Edilecek 5 Kriter
| No | Kontrol Kriteri | Değerlendirme Açıklaması |
| 1 | Tüpler güvenli depolanıyor ve sabitlenmiş | Gaz tüpleri ayakta, duvara veya raflara zincir/kelepçe ile sabitlenmiş; dolu ve boş tüpler ayrı alanlarda depolanıyor |
| 2 | Tüpler ve vanalar doğru etiketlenmiş | Her tüpte içerik adı, tehlike uyarısı ve doluluk durumu (dolu/boş) etiketi mevcut; uluslararası renk koduna uygun |
| 3 | Sızıntı kontrolü yapılıyor ve kayıt altına alınıyor | Merkezi gaz sistemi ve tüp bağlantıları düzenli olarak sızıntı testi ile kontrol ediliyor; test kayıtları mevcut |
| 4 | Tıbbi gaz alarm sistemi aktif (varsa) | Merkezi gaz sistemi basınç düşme ve yükselmesi alarmları çalışıyor; son test tarihi kayıtlı |
| 5 | Gaz deposu havalandırması yeterli ve sigara yasağı uygulanıyor | Tüp depo alanında yeterli doğal veya mekanik havalandırma mevcut; ortamda "Sigara ve açık ateş yasaktır" uyarısı görünür konumda |
| Tıbbi Gaz Güvenliği Uygunluk Oranı (％): (5 kriterin tamamını karşılayan randomize depo/alan sayısı / İncelenen toplam randomize depo/alan sayısı) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri |
5.4. Döşeme ve Cam Güvenliği (Ölçüt 17.4)
5.4.1. Kontrol Edilecek 4 Kriter
| No | Kontrol Kriteri | Değerlendirme Açıklaması |
| 1 | Kaygan zemin riski önlenmiş | Islak/kaygan alanlarda kaymaz bant, kaymaz kaplama veya uyarı levhası mevcut; ıslak zemin durumunda sarı uyarı konisi kullanılıyor |
| 2 | Kırık, çatlak ve yüksek basamak döşemeler giderilmiş | Yürüme yüzeyinde düşme riskine yol açan hasar yok; eşik ve basamak kenarlarında kontrast renk bant mevcut |
| 3 | Cam yüzeyler güvenlik camı veya koruma filmi ile korumalı | Geçiş alanlarındaki cam kapı ve bölmeler güvenlik camı (lamine/temperli) veya çarpma önleyici film ile donatılmış; çatlak veya kırık cam yok |
| 4 | Cam kapı ve bölmelerde görünürlük sağlanmış | Şeffaf cam kapılarda göz hizasında çarpma uyarı etiketi veya renk bandı mevcut; çarpma riski önlenmiş |
| Döşeme ve Cam Güvenliği Uygunluk Oranı (％): (4 kriterin tamamını karşılayan randomize alan sayısı / İncelenen toplam randomize alan sayısı) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri |
5.5. Asansör Güvenliği (Ölçüt 17.5)
5.5.1. Kontrol Edilecek 4 Kriter
| No | Kontrol Kriteri | Değerlendirme Açıklaması |
| 1 | Geçerli periyodik muayene belgesi mevcut | Yetkili muayene kuruluşu tarafından düzenlenen, yürürlükte olan asansör muayene belgesi asansör içinde veya yakınında asılı |
| 2 | Acil durum iletişim sistemi (telefon/alarm) çalışıyor | Asansör içindeki acil çağrı butonu/telefonu aktif; test edildiğinde ilgili noktaya sinyal ulaşıyor |
| 3 | Kapasite ve kullanım levhası görünür konumda | Azami yük (kg) ve kişi sayısı levhası asansör içinde açıkça görünür; hasta asansörlerinde sedye/tekerlekli sandalye uygunluk bilgisi var |
| 4 | Asansör arızası / mahsur kalma prosedürü tanımlanmış | Yazılı mahsur kalma müdahale prosedürü mevcut; sorumlu personel bilgili; 7/24 müdahale imkânı sağlanmış |
| Asansör Güvenliği Uygunluk Oranı (％): (4 kriterin tamamını karşılayan randomize asansör sayısı / İncelenen toplam randomize asansör sayısı) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri |
5.6. Aydınlatma Güvenliği (Ölçüt 17.6)
5.6.1. Kontrol Edilecek 4 Kriter
| No | Kontrol Kriteri | Değerlendirme Açıklaması |
| 1 | Acil aydınlatma armatürleri çalışır durumda | Şebeke kesilmesinde otomatik devreye giren acil aydınlatma armatürleri mevcut; son test tarihi kayıtlı; arızalı armatür yok |
| 2 | Koridor ve merdivenlerde yeterli aydınlatma | Tüm koridor ve merdivenlerde yeterli genel aydınlatma; yanmış armatür yok; karanlık köşe veya blind spot bulunmuyor |
| 3 | Jeneratör elektrik kesintisinde otomatik devreye giriyor | Jeneratör testi son 3 ay içinde yapılmış; devreye girme süresi kayıt altına alınmış; kritik alanlar (ameliyathane, YBÜ) jeneratör kapsamında |
| 4 | Acil çıkış yönlendirme levhaları aydınlatmalı | Tüm kaçış yolu ve acil çıkış levhaları aydınlatmalı veya fosforlu; karanlıkta görünür; hasarlı veya söndürülmüş levha yok |
| Aydınlatma Güvenliği Uygunluk Oranı (％): (4 kriterin tamamını karşılayan randomize alan sayısı / İncelenen toplam randomize alan sayısı) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri |
5.7. Kimyasal Madde Güvenliği (Ölçüt 17.7)
5.7.1. Kontrol Edilecek 5 Kriter
| No | Kontrol Kriteri | Değerlendirme Açıklaması |
| 1 | Tüm kimyasallar için GBF/SDS belgesi mevcut | Kullanılan her kimyasal madde için Güvenlik Bilgi Formu (GBF/SDS) temin edilmiş; erişilebilir konumda (fiziksel veya dijital) muhafaza ediliyor |
| 2 | Kimyasallar doğru etiketlenmiş | Her kap üzerinde içerik adı, tehlike piktogramı ve dikkat ibareleri mevcut; etiket okunaksız veya eksik değil; orijinal ambalaj dışında saklanan kimyasallar da etiketlenmiş |
| 3 | Kimyasal depo kilitli ve yetkisiz erişime kapalı | Temizlik kimyasalları, dezenfektanlar ve diğer tehlikeli maddeler kilitli dolap veya odada muhafaza ediliyor; hastaların erişemeyeceği konumda |
| 4 | KKD kullanımı zorunlu ve temin edilmiş | Kimyasalla çalışan personele uygun KKD (eldiven, gözlük, önlük, maske) sağlanmış; kullanım zorunluluğu yazılı olarak tanımlanmış |
| 5 | Dökülme kiti hazır ve erişilebilir | Kimyasal depolama alanlarında emici malzeme, nötrleştirici, KKD ve dökülme talimatını içeren dökülme kiti bulunuyor; kit içeriği eksiksiz |
| Kimyasal Madde Güvenliği Uygunluk Oranı (％): (5 kriterin tamamını karşılayan randomize depo/alan sayısı / İncelenen toplam randomize depo/alan sayısı) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri |
5.8. İki Aylık Başhekim Değerlendirme Toplantısı (Ölçüt 17.8)
| Kriter | Açıklama |
| Sıklık | Her iki ayda bir |
| Zamanlama | Sonraki ayın ilk 7 günü içinde önceki 2 aya ait veriler üzerinden yapılır |
| Zorunlu Katılımcılar | Başhekim, Hastane Müdürü, Kalite Birimi Sorumlusu, İş Güvenliği Uzmanı, Teknik Servis Sorumlusu |
| Önerilen Katılımcılar | Yangın Güvenliği Sorumlusu, Eczane / Depo Sorumlusu, yüksek uygunsuzluk sayısı olan birim sorumluları |
Zorunlu Gündem Maddeleri
- Önceki dönem DİF'lerinin durumu — kapatılan, devam eden, yeni açılanlar
- Yangın güvenliği denetim sonuçları — tüp, dedektör, çıkış kapısı, tatbikat durumu (Ölçüt 17.1)
- Elektrik güvenliği denetim bulguları — pano, kablo, topraklama (Ölçüt 17.2)
- Tıbbi gaz güvenliği denetim sonuçları — depolama, etiket, sızıntı (Ölçüt 17.3)
- Döşeme ve cam güvenliği bulguları (Ölçüt 17.4)
- Asansör periyodik muayene belgesi durumu ve arıza kayıtları (Ölçüt 17.5)
- Aydınlatma ve jeneratör test sonuçları (Ölçüt 17.6)
- Kimyasal madde GBF ve dökülme kiti durumu (Ölçüt 17.7)
- Bir sonraki dönem iyileştirme planı ve aksiyon takibi
6. Performans Göstergeleri ve Hedefler
| Gösterge | Formül | Hedef | Dönem |
| Yangın Güvenliği Uygunluk Oranı | (7 kriter tamamlanan alan / İncelenen toplam alan) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Tahliye Tatbikatı Gerçekleşme | Son 12 ayda en az 1 tatbikat yapıldığına dair tutanak mevcut mu? | Evet (％100) | Yıllık |
| Elektrik Güvenliği Uygunluk Oranı | (5 kriter tamamlanan alan/pano / İncelenen toplam) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Tıbbi Gaz Güvenliği Uygunluk Oranı | (5 kriter tamamlanan alan / İncelenen toplam) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Döşeme ve Cam Güvenliği Uygunluk Oranı | (4 kriter tamamlanan alan / İncelenen toplam) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Asansör Periyodik Muayene Uygunluğu | (Geçerli belgesi olan asansör sayısı / Toplam asansör sayısı) × 100 | ％100 | 2 Aylık |
| Aydınlatma Güvenliği Uygunluk Oranı | (4 kriter tamamlanan alan / İncelenen toplam) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Kimyasal Madde Güvenliği Uygunluk Oranı | (5 kriter tamamlanan alan / İncelenen toplam) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Kritik Uygunsuzluk Giderim Süresi | (24 saatte giderilen kritik uygunsuzluk / Toplam kritik uygunsuzluk) × 100 | ％100 | Her denetim |
| DİF Kapatılma Oranı | (Kapatılan DİF / Açılan DİF) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
7. İlgili Dokümanlar
- SDS Hastane Versiyon 2 — Standart 17 Algoritması ve Değerlendirme Ölçütleri
- Tesis Güvenliği Prosedürü (2) — Standart 18 (TES-PR-018)
- Bina Turları Prosedürü — Standart 14 (BIN-PR-014)
- DİF Yönetim Prosedürü (KAL-PR-001)
- Yangın Önlemleri ve Tahliye Tatbikatı Talimatı (TES-TL-001)
- Elektrik Tesisatı Bakım Talimatı (TES-TL-002)
- Tıbbi Gaz Sistem Bakım Talimatı (TES-TL-003)
- Kimyasal Madde Yönetim Talimatı (TES-TL-004)
- Asansör Acil Durum Prosedürü (TES-TL-005)
- İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi
- Jeneratör Bakım ve Test Talimatı (TES-TL-006)
8. Kayıtlar
| Kayıt Adı | Sorumlu | Saklama Süresi | Ortam |
| Yangın Güvenliği Denetim Formu | Kalite Birimi / Yangın Sor. | 5 Yıl | Fiziksel + Dijital |
| Yangın Tüpü Bakım Etiketleri ve Kayıtları | Teknik Servis / Firma | 5 Yıl | Fiziksel |
| Tahliye Tatbikatı Tutanağı ve Katılım Listesi | Yangın Güvenliği Sorumlusu | 5 Yıl | Fiziksel + Dijital |
| Topraklama Ölçüm Raporu | Teknik Servis / Yetkili Firma | 5 Yıl | Fiziksel |
| Tıbbi Gaz Sızıntı Test Kaydı | Teknik Servis | 5 Yıl | Dijital / Fiziksel |
| Asansör Periyodik Muayene Belgesi | Hastane Müdürlüğü | Geçerlilik süresi + 3 Yıl | Fiziksel |
| Jeneratör Test Kayıtları | Teknik Servis | 5 Yıl | Dijital |
| Kimyasal Madde GBF/SDS Belgeleri | Eczane / Depo / İSG | Kullanım süresi + 5 Yıl | Fiziksel + Dijital |
| DİF Formu ve Takip Kaydı | Kalite Birimi | 5 Yıl | HBYS / Dijital |
| İki Aylık Değerlendirme Toplantısı Tutanağı | Başhekimlik / Kalite | 5 Yıl | Fiziksel + Dijital |