| Standart 27 Genel Açıklaması: Kurum hedef göstergelerinin sistematik analizi; sağlık tesisinin stratejik hedeflere ne ölçüde ulaştığını bütüncül biçimde değerlendirmeye olanak tanır. Bu standart; kurumsal hedef göstergelerinin dönem başında belirlenmesini, klinik kalite, hasta güvenliği, operasyonel verimlilik ve finansal göstergeler olmak üzere dört boyutta iki ayda bir ölçülmesini, hedef-gerçekleşme sapmalarının analiz edilmesini, iyileştirme aksiyonlarının planlanmasını ve tüm bulguların başhekim başkanlığında değerlendirilmesini zorunlu kılmaktadır. |
| Ölçüt | Konu | Temel Gereklilik |
| 27.1 | Hedef Gösterge Setinin Belirlenmesi | Kurumsal hedef göstergeleri yıllık belirlenmeli; 4 boyutu kapsamalı; başhekim onaylı ve SMART kriterlere uygun olmalı |
| 27.2 | Klinik Kalite Göstergeleri | Klinik kalite göstergeleri tanımlanmış, iki ayda bir ölçülüyor ve hedefle karşılaştırılıyor olmalı |
| 27.3 | Hasta Güvenliği Göstergeleri | Hasta güvenliği göstergeleri tanımlanmış ve izleniyor; kritik göstergelerde eşik aşımı DİF tetikliyor |
| 27.4 | Operasyonel Verimlilik Göstergeleri | Yatak doluluk, ortalama yatış süresi, ameliyathane verimliliği gibi operasyonel göstergeler iki ayda bir analiz ediliyor |
| 27.5 | Finansal Göstergeler | Gelir-gider dengesi, bütçe uyum oranları ve SGK tahsilat oranı gibi finansal göstergeler izleniyor; St.22 ve St.23 ile koordineli |
| 27.6 | 2 Aylık Başhekim Toplantısı | Sonraki ayın ilk 7 günü içinde tüm boyutların kapsamlı değerlendirmesi |
1. Amaç
Bu prosedürün amacı; sağlık tesisinin stratejik önceliklerini yansıtan kurumsal hedef göstergelerini yıllık bazda belirlemek, bu göstergeleri klinik kalite, hasta güvenliği, operasyonel verimlilik ve finansal boyutlarda iki ayda bir ölçmek ve analiz etmek, hedef-gerçekleşme sapmalarını raporlamak, iyileştirme aksiyonları başlatmak ve tüm bulguları iki ayda bir başhekim başkanlığında değerlendirerek kurumsal iyileştirme döngüsünü işletmek; SDS Hastane Versiyon 2 Standart 27 gerekliliklerini eksiksiz karşılamaktır.
2. Kapsam
Bu prosedür; kurumsal hedef gösterge belirleme, ölçme, analiz etme ve raporlama süreçlerinin tamamını kapsamaktadır. Klinik kalite, hasta güvenliği, operasyonel verimlilik ve finansal boyutlardaki tüm göstergeler ile bu göstergelerin takibinden sorumlu tüm birim yöneticileri, istatistik birimi, mali hizmetler birimi, kalite birimi ve başhekimlik bu prosedürün kapsamındadır.
3. Tanımlar ve Kısaltmalar
| Kısaltma / Terim | Açıklama |
| Hedef Gösterge | Kurumun ulaşmak istediği sonucu ölçen, formüle edilmiş ve belirli bir hedef değer atanmış sayısal ifade |
| SMART Kriter | Hedef belirleme kalite standardı: Specific (Özgün), Measurable (Ölçülebilir), Achievable (Ulaşılabilir), Relevant (İlgili), Time-bound (Zamana bağlı) |
| Klinik Kalite Göstergesi | Tanı, tedavi ve bakım süreçlerinin kanıta dayalı standartlara uyumunu ve hasta sonuçlarını ölçen gösterge |
| Hasta Güvenliği Göstergesi | Hastane kaynaklı zarar olaylarının sıklığını ve ciddiyetini izleyen gösterge; düşme, ilaç hatası, enfeksiyon oranı gibi |
| Operasyonel Verimlilik Göstergesi | Tesisin kaynaklarını ne ölçüde etkin kullandığını gösteren gösterge; yatak doluluk oranı, ortalama yatış süresi vb. |
| Finansal Gösterge | Tesisin mali sürdürülebilirliğini ve kaynak kullanım verimliliğini ölçen gösterge; gelir-gider dengesi, tahsilat oranı vb. |
| Eşik Değer | Bir göstergede kritik olarak kabul edilen sınır değer; bu değerin aşılması DİF açılmasını veya acil aksiyon alınmasını tetikler |
| Trend Analizi | Bir göstergenin birden fazla dönem boyunca nasıl değiştiğini inceleyen analiz; iyileşme veya kötüleşme eğilimini ortaya koyar |
| DİF | Düzeltici İyileştirici Faaliyet |
| HBYS | Hastane Bilgi Yönetim Sistemi |
4. Sorumlular
| Unvan / Birim | Sorumluluk | Bağlı Ölçüt |
| Başhekim | Yıllık hedef gösterge setini onaylamak, stratejik öncelikleri belirlemek, 2 ayda bir değerlendirme toplantısına başkanlık etmek, kritik sapmalarda yönetim kararı almak | 27.1, 27.6 |
| Kalite Birimi Sorumlusu | Gösterge setini hazırlamak, veri toplama süreçlerini koordine etmek, iki aylık analiz raporunu oluşturmak, DİF süreçlerini yönetmek, değerlendirme toplantısını organize etmek | Tümü |
| İstatistik / HBYS Birimi | Klinik ve operasyonel gösterge verilerini HBYS'den çıktı olarak almak, raporları hazırlamak, birim bazlı istatistikleri kalite birimine sunmak | 27.2, 27.3, 27.4 |
| Mali Hizmetler Birimi | Finansal gösterge verilerini derleyerek kalite birimine sunmak, gelir-gider dengesi ve bütçe uyum raporlarını hazırlamak | 27.5 |
| Birim / Klinik Sorumluları | Kendi birimlerine ait göstergeleri takip etmek, veri sağlamak, sapma nedenlerini raporlamak ve aksiyonları uygulamak | 27.2, 27.3, 27.4 |
5. Uygulama
5.1. Hedef Gösterge Setinin Belirlenmesi (Ölçüt 27.1)
5.1.1. Yıllık Hedef Belirleme Süreci
Kalite birimi her yılın Aralık ayı içinde bir sonraki yılın hedef gösterge setini hazırlar. Set; birim sorumlularının girdileri, önceki yıl performansı ve Bakanlık yönlendirmeleri esas alınarak oluşturulur; başhekim tarafından Ocak ayının ilk haftasına kadar onaylanır.
5.1.2. SMART Kriterlere Uygunluk
Hedef gösterge setindeki her gösterge SMART kriterlere uygun olmalıdır:
| SMART Kriteri | Açılımı | Uygulama Koşulu | Örnek |
| S — Özgün | Specific | Net tanımlanmış; hangi birimi, hangi süreci ölçtüğü açık | "Cerrahi alan enfeksiyonu oranı" — genel değil, kliniğe özgü |
| M — Ölçülebilir | Measurable | Sayısal formülü ve veri kaynağı tanımlı; HBYS veya kayıt sisteminden üretilebilir | (Enfeksiyon sayısı / Ameliyat sayısı) × 100 |
| A — Ulaşılabilir | Achievable | Önceki yıl performansı ve tesisin kapasitesi göz önünde bulundurularak gerçekçi hedef | Önceki yıl ％3 ise hedef ％2,5 — ％0 değil |
| R — İlgili | Relevant | Tesisin stratejik öncelikleriyle ve SDS standartlarıyla doğrudan ilişkili | Bakanlık kalite göstergesiyle örtüşen hedef |
| T — Zamana Bağlı | Time-bound | Hedefin ulaşılacağı zaman dilimi belirtilmiş (yıl sonu, dönem sonu) | 2026 yıl sonu itibarıyla ％2,5 hedefi |
5.1.3. Gösterge Setinde Bulunması Gereken Asgari Unsurlar
Her hedef gösterge için gösterge kartı (HGS-FR-001) doldurulur. Gösterge kartı aşağıdaki 6 alanı içermelidir:
| No | Alan | Açıklama |
| 1 | Gösterge adı ve boyutu | Göstergenin tam adı ve hangi boyuta (klinik kalite / hasta güvenliği / operasyonel / finansal) ait olduğu |
| 2 | Ölçüm formülü | Göstergenin nasıl hesaplandığı; pay ve paydanın tanımı |
| 3 | Veri kaynağı | Verinin nereden alınacağı (HBYS modülü, kayıt sistemi, manuel sayım vb.) |
| 4 | Hedef değer ve yönü | Dönem veya yıl sonu için belirlenen hedef değer; artması mı yoksa azalması mı beklendiği (örn. ≥％80 veya ≤％2) |
| 5 | Eşik değer (DİF tetikleyici) | Hedeften ne kadar sapma durumunda DİF açılacağını belirten sınır; aşıldığında otomatik aksiyon başlatılır |
| 6 | Sorumlu birim | Göstergenin takibinden ve hedefine ulaşmaktan birincil sorumlu birim veya unvan |
| Hedef Gösterge Seti Uygunluk Kriteri: Başhekim onaylı, 4 boyutu kapsayan, her gösterge için 6 alan doldurulmuş ve SMART kriterlere uygun yıllık gösterge seti mevcut olmalıdır. Herhangi bir boyutun eksikliği ölçütü karşılanmıyor konumuna düşürür. |
5.2. Klinik Kalite Göstergeleri (Ölçüt 27.2)
5.2.1. Zorunlu Klinik Kalite Göstergeleri
Aşağıdaki klinik kalite göstergeleri her tesis için asgari izleme zorunluluğu taşır. Tesisin özelliğine göre (eğitim hastanesi, dal hastanesi vb.) ek göstergeler listeye eklenebilir.
| Gösterge Adı | Formül | Hedef Yönü |
| Hastane İçi Mortalite Hızı | (Hastanede ölen hasta sayısı / Toplam taburcu sayısı) × 100 | Azalan trend |
| Yeniden Yatış Oranı (30 gün) | (Taburculuktan 30 gün içinde aynı tanıyla yeniden yatan hasta / Toplam taburcu) × 100 | Azalan trend |
| Sezaryen Oranı | (Sezaryen doğum sayısı / Toplam doğum sayısı) × 100 | Bakanlık hedefine uyum |
| Ameliyat İptal Oranı | (İptal edilen ameliyat sayısı / Planlanan toplam ameliyat sayısı) × 100 | Azalan trend |
| Tanısal Doğruluk (Biyopsi-Patoloji Uyum) | (Ön tanı ile patoloji sonucu uyumlu vaka / Toplam biyopsi vakası) × 100 | Artıran trend |
| Ortalama Yatış Süresi | Toplam yatış günü / Toplam taburcu sayısı | Azalan trend (gereksiz uzama) |
| Poliklinik Başvuru Hızı | Dönem toplam poliklinik başvurusu / Dönem gün sayısı | İzleme amaçlı |
| Klinik Kalite Gösterge Hedef Gerçekleşme Oranı (％): (Hedefine ulaşan klinik kalite göstergesi sayısı / Toplam klinik kalite göstergesi sayısı) × 100 Değerlendirme: ％80 ve üzeri → Karşılanıyor | ％60–79 → Kısmen | ％59 ve altı → Karşılanmıyor |
5.3. Hasta Güvenliği Göstergeleri (Ölçüt 27.3)
5.3.1. Zorunlu Hasta Güvenliği Göstergeleri
| Gösterge Adı | Formül | Hedef | Eşik / DİF |
| Hasta Düşme Hızı | (Düşme sayısı / Toplam hasta yatış günü) × 1000 | Azalan trend | Her olay → Kayıt; tekrarlayan DİF |
| İlaç Hatası Bildirim Oranı | (Bildirilen ilaç hatası sayısı / Toplam hasta yatış günü) × 1000 | Artıran trend (raporlama kültürü) | Analiz — her dönem |
| Cerrahi Alan Enfeksiyonu Oranı | (CAE sayısı / Toplam ameliyat sayısı) × 100 | Azalan trend | Önceki dönemden ％20 artış → DİF |
| Santral Kateter İlişkili Kan Dolaşımı Enfeksiyonu (SKİKDE) | (SKİKDE sayısı / Toplam santral kateter günü) × 1000 | Azalan trend | Her vaka → DİF |
| Ventilatörle İlişkili Pnömoni (VİP) Hızı | (VİP sayısı / Toplam ventilatör günü) × 1000 | Azalan trend | Her vaka → DİF |
| Bası Yarası İnsidans Oranı | (Hastanede gelişen bası yarası sayısı / Toplam hasta yatış günü) × 1000 | Azalan trend | Evreye göre değerlendirme |
| İstenmeyen Olay Bildirim Oranı | (Bildirilen toplam istenmeyen olay / Toplam hasta yatış günü) × 1000 | Artıran trend (bildirim kültürü) | Her dönem analiz |
| Hasta Güvenliği Gösterge Hedef Gerçekleşme Oranı (％): (Hedefine ulaşan hasta güvenliği göstergesi sayısı / Toplam hasta güvenliği göstergesi sayısı) × 100 Not: Hasta güvenliği göstergelerinde "artıran trend" hedeflenen göstergeler (ilaç hatası bildirimi, istenmeyen olay bildirimi) için artış olumlu kabul edilir — bu göstergeler bildirim kültürünü ölçer, zararı değil. |
5.4. Operasyonel Verimlilik Göstergeleri (Ölçüt 27.4)
5.4.1. Zorunlu Operasyonel Göstergeler
| Gösterge Adı | Formül | Tipik Hedef |
| Yatak Doluluk Oranı | (Toplam hasta yatış günü / Toplam yatak kapasitesi × Dönem gün sayısı) × 100 | ％75–85 |
| Ortalama Yatış Süresi (OYS) | Toplam yatış günü / Toplam taburcu sayısı | Tanıya göre referans değer |
| Ameliyathane Kullanım Oranı | (Ameliyatta kullanılan toplam saat / Planlanan toplam ameliyat saati) × 100 | ％80 ve üzeri |
| Yoğun Bakım Doluluk Oranı | (YBÜ hasta yatış günü / YBÜ yatak kapasitesi × Dönem gün sayısı) × 100 | ％70–90 |
| Acil Servis Yatış Oranı | (Acil servisten yatışa alınan hasta / Toplam acil başvurusu) × 100 | İzleme amaçlı |
| Randevu Uyum Oranı | (Randevuya gelen hasta / Toplam randevu) × 100 | ％80 ve üzeri |
| Personel Devamsızlık Oranı | (Devamsızlık günü / Toplam çalışma günü) × 100 | Azalan trend |
| Operasyonel Verimlilik Gösterge Hedef Gerçekleşme Oranı (％): (Hedefine ulaşan operasyonel gösterge sayısı / Toplam operasyonel gösterge sayısı) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri |
5.5. Finansal Göstergeler (Ölçüt 27.5)
5.5.1. Zorunlu Finansal Göstergeler
Finansal göstergeler Standart 22 (Gelirler) ve Standart 23 (Giderler) verileriyle tam koordineli olarak izlenir. Her iki ayda bir gelir-gider dengesi bütüncül biçimde değerlendirilir.
| Gösterge Adı | Formül | Hedef |
| Gelir Hedef Gerçekleşme Oranı | (Gerçekleşen gelir / Hedeflenen gelir) × 100 | ％100 ve üzeri |
| Toplam Gider Bütçe Uyum Oranı | (Gider bütçesi / Gerçekleşen gider) × 100 | ％95 ve üzeri |
| SGK Tahsilat Oranı | (SGK'dan tahsil edilen tutar / SGK'ya gönderilen fatura) × 100 | ％80 ve üzeri |
| SGK Fatura Red Oranı | (Red edilen fatura tutarı / Gönderilen toplam fatura) × 100 | Azalan trend |
| İlaç + Sarf Gider Oranı | (İlaç + sarf gideri / Toplam gider) × 100 | İzleme / Azalan trend |
| Gelir-Gider Dengesi (Net Sonuç) | Dönem Toplam Geliri − Dönem Toplam Gideri | Pozitif değer |
| Finansal Gösterge Hedef Gerçekleşme Oranı (％): (Hedefine ulaşan finansal gösterge sayısı / Toplam finansal gösterge sayısı) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri |
5.6. İki Aylık Başhekim Değerlendirme Toplantısı (Ölçüt 27.6)
| Kriter | Açıklama |
| Sıklık | Her iki ayda bir |
| Zamanlama | Sonraki ayın ilk 7 günü içinde önceki 2 aya ait veriler üzerinden yapılır |
| Zorunlu Katılımcılar | Başhekim, Başhekim Yardımcıları, Hastane Müdürü, Kalite Birimi Sorumlusu, Mali Hizmetler Sorumlusu, İstatistik / HBYS Birimi Sorumlusu |
| Önerilen Katılımcılar | Hedef gerçekleşme oranı düşük birimlerin klinik şefleri ve birim sorumluları |
Zorunlu Gündem Maddeleri
- Önceki dönem DİF'lerinin durumu — kapatılan, devam eden, yeni açılanlar
- Klinik kalite göstergeleri — 4 boyutlu panel tablosu; hedef gerçekleşme oranı (Ölçüt 27.2)
- Hasta güvenliği göstergeleri — eşik aşımı olan göstergeler ve DİF durumu (Ölçüt 27.3)
- Operasyonel verimlilik göstergeleri — yatak doluluk, OYS, ameliyathane kullanım (Ölçüt 27.4)
- Finansal göstergeler — gelir-gider dengesi, SGK tahsilat, bütçe uyum (Ölçüt 27.5)
- Bütüncül hedef gerçekleşme tablosu — 4 boyut × gösterge sayısı; yeşil/sarı/kırmızı gösterge durumu
- Yıllık kümülatif ilerleme — dönem verilerinin yıl sonu hedefine göre izlenmesi
- Bir sonraki dönem öncelikli iyileştirme alanları ve aksiyon planı
5.6.1. Gösterge Durum Tablosu — RAL (Kırmızı-Sarı-Yeşil) Sınıflandırması
| Durum | Kriter | Gerekli Aksiyon |
| YEŞİL | Gösterge hedefe ulaşmış veya hedefin ％5 tolerans içinde | İzleme — iyi uygulamayı sürdür |
| SARI | Hedefe ％5–％20 geride; kötüleşme trendi var ama eşik aşılmamış | İyileştirme planı hazırla; izlemeyi sıklaştır |
| KIRMIZI | Eşik değeri aşmış veya hedefe ％20'den fazla geride; art arda iki dönem kötüleşme trendi | Acil DİF aç; kök neden analizi; üst yönetime eskalasyon |
6. Performans Göstergeleri ve Hedefler
| Meta Gösterge | Formül | Hedef | Dönem |
| Klinik Kalite Gösterge Hedef Gerçekleşme Oranı | (Hedefe ulaşan klinik gösterge / Toplam klinik gösterge) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Hasta Güvenliği Gösterge Hedef Gerçekleşme Oranı | (Hedefe ulaşan güvenlik göstergesi / Toplam güvenlik göstergesi) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Operasyonel Gösterge Hedef Gerçekleşme Oranı | (Hedefe ulaşan operasyonel gösterge / Toplam operasyonel gösterge) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Finansal Gösterge Hedef Gerçekleşme Oranı | (Hedefe ulaşan finansal gösterge / Toplam finansal gösterge) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Genel Kurum Hedef Gerçekleşme Oranı (4 boyut ortalaması) | (4 boyut gerçekleşme oranı toplamı) / 4 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Kırmızı Gösterge Sayısı | Dönemde RAL sınıflandırmasında kırmızıya düşen gösterge sayısı | Azalan trend | 2 Aylık |
| Gösterge Raporlama Zamanında Hazırlanma | Sonraki ayın ilk 7 günü içinde hazırlandı mı? (Evet/Hayır) | ％100 | 2 Aylık |
| DİF Kapatılma Oranı | (Kapatılan DİF / Açılan DİF) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
7. Formlar
| Form Kodu | Form Adı | İçerik Özeti |
| HGS-FR-001 | Hedef Gösterge Kartı | 6 zorunlu alan, SMART uygunluk notu, başhekim onay imzası |
| HGS-FR-002 | Dönemlik Hedef Gerçekleşme Analiz Raporu | 4 boyut, her gösterge için hedef-gerçekleşme-sapma sütunları, RAL durumu, DİF notu |
| HGS-FR-003 | Yıllık Gösterge Seti Onay Formu | Tüm göstergeler listesi, boyut dağılımı, başhekim imzası ve tarih |
| HGS-FR-004 | RAL Gösterge Durum Tablosu | 4 boyut × göstergeler, renkli durum sütunu, trend oku, aksiyon notu |
8. İlgili Dokümanlar
- SDS Hastane Versiyon 2 — Standart 27 Algoritması ve Değerlendirme Ölçütleri
- Hastane Gelirleri Analizi Prosedürü — Standart 22 (GEL-PR-022)
- Hastane Giderleri Analizi Prosedürü — Standart 23 (GID-PR-023)
- Poliklinik Hizmetleri Prosedürü — Standart 1 (POL-PR-001)
- YBÜ Etkinlik Analizi Prosedürü — Standart 10 (YBU-PR-010)
- Cihaz Yönetimi Prosedürü — Standart 19 (CIH-PR-019)
- DİF Yönetim Prosedürü (KAL-PR-001)
- Kök Neden Analizi Talimatı (KAL-TL-001)
- İstatistik Raporlama Talimatı (HGS-TL-001)
- Toplantı Yönetimi Prosedürü
9. Kayıtlar
| Kayıt Adı | Sorumlu | Saklama Süresi | Ortam |
| Yıllık Gösterge Seti Onay Formu (HGS-FR-003) | Kalite Birimi | 5 Yıl | Fiziksel + Dijital |
| Hedef Gösterge Kartları (HGS-FR-001) | Kalite Birimi | 5 Yıl | Dijital |
| Dönemlik Hedef Gerçekleşme Analiz Raporu (HGS-FR-002) | Kalite Birimi | 5 Yıl | Dijital |
| RAL Gösterge Durum Tablosu (HGS-FR-004) | Kalite Birimi | 5 Yıl | Dijital |
| DİF Formu ve Takip Kaydı | Kalite Birimi | 5 Yıl | HBYS / Dijital |
| İki Aylık Değerlendirme Toplantısı Tutanağı | Başhekimlik / Kalite | 5 Yıl | Fiziksel + Dijital |