| Opsiyonel Standart Bilgisi: Standart 28, SDS Hastane Versiyon 2 kapsamında opsiyonel niteliktedir. Bu standart karşılandığında ve tesisin SDP puanı 80 ve üzerinde olduğunda +3 puan eklenir. Standart karşılanmadığında puan indirimi uygulanmaz. Standart 29 ile birlikte uygulandığında maksimum +6 puan elde edilebilir. Tesisler bu standardı gönüllü olarak uygular; uygulamama kararı kalite birimi tarafından yazılı olarak kayıt altına alınır. |
| Standart 28 Genel Açıklaması: Klinik rehber ve protokollere uyum; kanıta dayalı tıbbın günlük klinik pratiğe yansımasını sağlar ve hasta sonuçlarının iyileştirilmesine doğrudan katkı sunar. Bu standart; tesis klinik rehber listesinin güncel tutulmasını, rehberlerin klinisyenlere duyurulmasını ve erişilebilir kılınmasını, uyum düzeyinin dönemsel olarak ölçülmesini, sapmaların kök neden analizi ile değerlendirilmesini, personel eğitimlerinin sürekliliğini ve bulguların iki ayda bir başhekim başkanlığında raporlanmasını zorunlu kılmaktadır. |
| Ölçüt | Konu | Temel Gereklilik |
| 28.1 | Klinik Rehber ve Protokol Listesi | Tesisin uyguladığı ulusal ve kurumsal klinik rehberler listelenmiş; her rehber için 5 bilgi alanı eksiksiz kayıtlı; liste güncel |
| 28.2 | Rehberlere Erişilebilirlik ve Duyuru | Klinik rehberler ilgili personele duyurulmuş; HBYS veya intranet üzerinden erişilebilir; güncel versiyon kullanılıyor |
| 28.3 | Uyum Düzeyinin Ölçülmesi | Her rehber için uyum denetimi yapılıyor; randomize hasta dosyası örnekleminden uyum oranı hesaplanıyor |
| 28.4 | Sapma Analizi ve DİF Süreci | Uyumsuzluğun klinik gerekçesi kayıt altına alınıyor; gerekçesiz sapma için DİF açılıyor |
| 28.5 | Personel Eğitimi | Yeni rehber yayınlandığında veya güncellendiğinde ilgili personele eğitim veriliyor; kayıt altına alınıyor |
| 28.6 | 2 Aylık Başhekim Toplantısı | Sonraki ayın ilk 7 günü içinde önceki dönem uyum analizi |
1. Amaç
Bu prosedürün amacı; sağlık tesisinde uygulanan ulusal ve kurumsal klinik rehberler ile protokollerin güncel listesini tutmak, bu rehberleri ilgili klinisyenlere erişilebilir kılmak, klinik uyum düzeyini dönemsel olarak ölçmek ve analiz etmek, gerekçesiz sapmalar için DİF süreçleri başlatmak, personel eğitimlerini sürdürmek ve bulguları iki ayda bir başhekim başkanlığında raporlayarak kanıta dayalı tıp uygulamalarının klinik pratiğe yansımasını güçlendirmek; SDS Hastane Versiyon 2 Standart 28 gerekliliklerini karşılayarak +3 opsiyonel puanı hak etmektir.
2. Kapsam
Bu prosedür; tesisin uygulamayı benimsediği tüm ulusal klinik rehberleri (Sağlık Bakanlığı, ulusal uzmanlık dernekleri, Dünya Sağlık Örgütü onaylı), tüm kurumsal klinik protokolleri ve bunların uygulandığı klinikleri, uyum ölçümü süreçlerini ve bu süreçlerde görev yapan klinik şefler, sorumlu hekimler, hemşireler ile kalite birimini kapsamaktadır.
3. Tanımlar ve Kısaltmalar
| Kısaltma / Terim | Açıklama |
| Klinik Rehber | Belirli bir klinik durum veya hastalık için kanıta dayalı bilimsel veriler ışığında hazırlanmış ve yetkili kurum veya dernek tarafından yayımlanmış, tanı ve tedaviye yönelik sistematik öneriler bütünü |
| Klinik Protokol | Belirli bir tanı, tedavi, bakım veya prosedür için tesisin kendi koşullarına uyarlanmış, adım adım uygulama talimatı; ulusal rehberin yerelde somutlaştırılmış hali |
| Uyum Denetimi | Seçilen hasta dosyalarının incelenerek klinik uygulamanın rehber önerilerine ne ölçüde uyduğunun değerlendirildiği sistematik süreç |
| Klinik Sapma | Klinik uygulamanın, rehberin önerdiği tanı veya tedaviden farklılaşması; gerekçeli sapma (hastanın özel durumu, kontrendikasyon) meşru kabul edilir; gerekçesiz sapma uygunsuzluktur |
| Gerekçeli Sapma | Hastaya özgü klinik gerekçeyle (alerjik reaksiyon, komorbidite, hasta tercihi vb.) rehberden bilinçli olarak uzaklaşma; bu durumun hasta dosyasında hekim tarafından açıkça belgelenmesi zorunludur |
| Gerekçesiz Sapma | Hasta dosyasında herhangi bir klinik gerekçe belirtilmeksizin rehberden uzaklaşılması; uygunsuzluk olarak değerlendirilir ve DİF tetikler |
| Uyum Oranı | Denetlenen hasta dosyalarında rehbere tam veya gerekçeli sapma ile uyumlu bulunanların oranı |
| DİF | Düzeltici İyileştirici Faaliyet |
4. Sorumlular
| Unvan / Birim | Sorumluluk | Bağlı Ölçüt |
| Başhekim | Klinik rehber listesini onaylamak, rehber uyum politikasını belirlemek, 2 ayda bir değerlendirme toplantısına başkanlık etmek, kritik uyumsuzluklarda aksiyon almak | 28.1, 28.6 |
| Klinik Şef / Klinik Direktörü | Kliniği için geçerli rehberleri belirlemek ve güncel tutmak, uyum denetimlerine liderlik etmek, sapmaları değerlendirmek, personel eğitimini planlamak | 28.1, 28.3, 28.4, 28.5 |
| Sorumlu Hekim | Rehbere uyumlu tanı ve tedavi uygulamak, zorunlu sapmayı hasta dosyasına gerekçesiyle belgelemek, eğitimlere katılmak | 28.3, 28.4 |
| Kalite Birimi | Rehber listesini yönetmek, uyum denetimini koordine etmek, uyum oranlarını hesaplamak, DİF açmak ve takip etmek, değerlendirme toplantısını organize etmek | Tümü |
| Hemşire / Sağlık Personeli | Bakım protokollerine uymak, eğitimlere katılmak, uygunsuzluk gözlemlediğinde kalite birimine bildirmek | 28.3, 28.5 |
5. Uygulama
5.1. Klinik Rehber ve Protokol Listesinin Yönetimi (Ölçüt 28.1)
5.1.1. Listede Bulunması Zorunlu 5 Bilgi Alanı
Tesisin uyguladığı her klinik rehber ve protokol için HBYS veya kalite belge yönetim sisteminde aşağıdaki 5 bilgi alanı eksiksiz kayıtlı olmalıdır.
| No | Bilgi Alanı | Açıklama ve Örnek |
| 1 | Rehber / protokol adı ve konusu | Tam adı ve ele aldığı klinik konu (örn. "Toplum Kökenli Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi — TÜSAD 2024") |
| 2 | Yayımlayan kurum / dernek ve versiyon | Rehberi yayımlayan ulusal veya uluslararası kurum ve güncel versiyon numarası ya da yılı |
| 3 | Bağlı klinik / birim | Rehberin hangi klinik veya birim tarafından uygulandığı; birden fazla klinik için her biri ayrı kayıtlı |
| 4 | Tesis onay tarihi ve geçerlilik süresi | Rehberin tesiste yürürlüğe girdiği tarih ve geçerlilik süresi; süresi dolduğunda yenileme sorumluluğu klinik şefe ait |
| 5 | Erişim linki veya belge referansı | Rehberin HBYS / intranet üzerindeki erişim yolu veya fiziksel dosya referans numarası; personelin kolayca bulabileceği şekilde tanımlı |
5.1.2. Liste Güncelleme Kuralları
- Yeni ulusal rehber yayımlandığında ilgili klinik şef 30 gün içinde değerlendirme yapar; tesis listesine ekleme veya mevcut protokolü güncelleme kararını başhekimliğe bildirir
- Süresi dolan veya güncellenen rehberler listeden çıkarılır ya da yeni versiyonla değiştirilir; eski versiyon "Pasif" olarak işaretlenir
- Kalite birimi yılda en az bir kez tüm listeyi gözden geçirerek geçerlilik kontrolü yapar; bulguları başhekimliğe raporlar
| Rehber Listesi Eksiksizlik Oranı (％): (5 bilgi alanının tamamı eksiksiz kayıtlı randomize rehber sayısı / İncelenen toplam randomize rehber sayısı) × 100 Değerlendirme: ％80 ve üzeri → Karşılanıyor | ％60–79 → Kısmen | ％59 ve altı → Karşılanmıyor |
5.2. Rehberlere Erişilebilirlik ve Duyuru (Ölçüt 28.2)
5.2.1. Erişilebilirlik Gereklilikleri
| No | Kontrol Kriteri | Değerlendirme Açıklaması |
| 1 | HBYS veya intranet üzerinden erişim | Tüm aktif rehberler HBYS kalite modülünde veya tesis intranetinde dijital formatta mevcut; herhangi bir klinik bilgisayarından erişilebilir |
| 2 | Güncel versiyon kullanımı | Yürürlükteki rehber en son güncel versiyon; eski versiyon klinikte aktif kullanımda değil; HBYS'de yalnızca güncel versiyon aktif olarak işaretli |
| 3 | Yeni ve güncellenen rehber duyurusu | Yeni rehber veya güncelleme yayımlandığında ilgili klinik personeline e-posta, HBYS bildirimi veya yazılı duyuru ile bilgilendirme yapıldığına dair kayıt mevcut |
| 4 | Klinik personel erişim bilgisi | Denetimde klinik personeline sorulduğunda ilgili rehberin nerede bulunduğunu biliyor veya 2 dakika içinde erişebiliyor |
| Erişilebilirlik Uygunluk Oranı (％): (4 kriterin tamamını karşılayan randomize rehber/klinik sayısı / İncelenen toplam randomize rehber/klinik sayısı) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri |
5.3. Uyum Düzeyinin Ölçülmesi (Ölçüt 28.3)
5.3.1. Uyum Denetimi Süreci
Her iki ayda bir kalite birimi ve klinik şef iş birliğiyle uyum denetimi gerçekleştirilir. Her aktif rehber için dönemde en az 5 hasta dosyası randomize seçilerek incelenir.
- Kalite birimi denetlenecek rehberleri ve örneklem sayısını belirler; denetim planını klinik şefle paylaşır.
- Randomize hasta dosyaları seçilir; rehberin temel öneri adımları kontrol listesine dönüştürülür (KLR-FR-003).
- Her hasta dosyası kontrol listesi üzerinden incelenir; her öneri maddesi için "Uyumlu / Gerekçeli Sapma / Gerekçesiz Sapma" kaydedilir.
- Uyum oranı hesaplanır; dönem raporu hazırlanır.
- Gerekçeli sapmalar klinik şef tarafından gözden geçirilir; gerekçenin yeterli olup olmadığı değerlendirilir.
5.3.2. Uyum Kategorileri
| Kategori | Tanım | Aksiyon |
| Uyumlu | Klinik uygulama rehberin önerisine tam uygun | Kayıt — iyi uygulamayı sürdür |
| Gerekçeli Sapma | Hasta dosyasında hekim tarafından açıkça belgelenmiş klinik gerekçeyle rehberden farklılaşma | Uyumlu sayılır — gerekçe klinik şef tarafından gözden geçirilir |
| Gerekçesiz Sapma | Hasta dosyasında herhangi bir klinik gerekçe belirtilmeksizin rehberden farklılaşma | Uyumsuz sayılır — DİF açılır; ilgili hekim bilgilendirilir |
| Klinik Rehber Uyum Oranı (％): (Uyumlu + Gerekçeli Sapma olan hasta dosyası sayısı / İncelenen toplam hasta dosyası sayısı) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri Gerekçesiz Sapma Oranı (％): (Gerekçesiz sapma sayısı / İncelenen toplam hasta dosyası sayısı) × 100 — Azalan trend hedeflenir. |
5.4. Sapma Analizi ve DİF Süreci (Ölçüt 28.4)
5.4.1. Sapma Analizi Adımları
| Adım | Eylem | Sorumlu | Süre |
| 1 | Gerekçesiz sapma tespit edilir; hekim bilgilendirilir | Kalite Birimi | Denetim günü |
| 2 | Sapmanın nedeni hekimle görüşülür; klinik gerekçe var mı değerlendirilir | Klinik Şef | 3 iş günü içinde |
| 3 | Gerekçe sonradan belgelenebiliyorsa dosyaya eklenir; gerekçesiz ise DİF açılır | Sorumlu Hekim / Kalite | 5 iş günü içinde |
| 4 | DİF'e kök neden, aksiyon ve tamamlanma tarihi eklenir | Kalite Birimi / Klinik Şef | DİF açılış haftası |
| 5 | Tekrarlayan sapma tespitinde (aynı hekim, aynı rehber, iki dönem üst üste) klinik şef yönetimi devreye alınır; eğitim ve mentörlük planlanır | Klinik Şef / Başhekim | Dönem değerlendirmesinde |
5.4.2. Rehber Güncelleme Önerisine Dönüştürme
Sapma analizi sonucunda belirli bir öneri maddesinde tutarlı biçimde gerekçeli sapma yapılıyorsa (örn. her 3 hastadan 2'sinde aynı kontrendikasyon) klinik şef rehberin yerel uyarlamasını güncelleme talebiyle kalite birimine başvurabilir. Bu durum DİF değil, iyileştirme önerisi sürecine alınır.
| DİF Kapatılma Oranı (％): (Kapatılan DİF / Açılan DİF) × 100 — Hedef: ％80 ve üzeri Sapma Gerekçelendirme Oranı (％): (Gerekçesi belgelenmiş sapma / Toplam sapma) × 100 — Artıran trend hedeflenir. |
5.5. Personel Eğitimi (Ölçüt 28.5)
5.5.1. Eğitim Zorunlulukları
| Durum | Eğitim Gerekliliği | Süre / Belgeleme |
| Yeni rehber yürürlüğe girdiğinde | İlgili klinik tüm personeline rehber tanıtım eğitimi; yürürlük tarihinden önce tamamlanır | 30 gün içinde; eğitim formu |
| Önemli güncelleme yapıldığında | Değişen maddeler odaklı kısa güncelleme eğitimi; tüm ilgili personele duyuru | 45 gün içinde; bildirim kaydı |
| Yeni personel işe başladığında | Oryantasyon programı içinde kliniğin aktif rehberlerinin tanıtımı | İlk 30 gün; oryantasyon formu |
| Gerekçesiz sapma DİF açıldığında | İlgili hekime veya birime hedefli bireysel eğitim / mentörlük | DİF kapatma sürecinde; kayıt |
| Yıllık yenileme | Her yıl en az bir kez yüksek riskli rehberler için yenileme eğitimi | Yılda bir; eğitim formu |
| Rehber Eğitimi Tamamlama Oranı (％): (Yeni / güncel rehber eğitimine katılan personel sayısı / İlgili toplam personel sayısı) × 100 Hedef: ％80 ve üzeri |
5.6. İki Aylık Başhekim Değerlendirme Toplantısı (Ölçüt 28.6)
| Kriter | Açıklama |
| Sıklık | Her iki ayda bir |
| Zamanlama | Sonraki ayın ilk 7 günü içinde önceki 2 aya ait veriler üzerinden yapılır |
| Zorunlu Katılımcılar | Başhekim, Kalite Birimi Sorumlusu, Klinik Şefler (uyum denetimi yapılan klinikler) |
| Önerilen Katılımcılar | Yüksek gerekçesiz sapma oranı olan kliniklerin sorumlu hekimleri |
Zorunlu Gündem Maddeleri
- Önceki dönem DİF'lerinin durumu — kapatılan, devam eden, yeni açılanlar
- Rehber listesi güncellik durumu — yeni yayımlanan veya süresi dolan rehberler (Ölçüt 28.1)
- Erişilebilirlik denetim bulguları (Ölçüt 28.2)
- Klinik ve rehber bazlı uyum oranları tablosu — düşük uyumlu rehberler ön planda (Ölçüt 28.3)
- Gerekçesiz sapma sayısı ve DİF durumu (Ölçüt 28.4)
- Personel eğitimi tamamlama oranı (Ölçüt 28.5)
- Bir sonraki dönem uyum iyileştirme planı
6. Performans Göstergeleri ve Hedefler
| Gösterge | Formül | Hedef | Dönem |
| Rehber Listesi Eksiksizlik Oranı | (5 alan eksiksiz rehber / İncelenen toplam rehber) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Erişilebilirlik Uygunluk Oranı | (4 kriter tamamlanan rehber/klinik / İncelenen toplam) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Klinik Rehber Uyum Oranı | (Uyumlu + Gerekçeli sapma / İncelenen toplam dosya) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
| Gerekçesiz Sapma Oranı | (Gerekçesiz sapma / İncelenen toplam dosya) × 100 | Azalan trend | 2 Aylık |
| Sapma Gerekçelendirme Oranı | (Gerekçesi belgelenmiş sapma / Toplam sapma) × 100 | Artıran trend | 2 Aylık |
| Rehber Eğitimi Tamamlama Oranı | (Eğitime katılan personel / İlgili toplam personel) × 100 | ％80 ve üzeri | Her rehber yenileme |
| DİF Kapatılma Oranı | (Kapatılan DİF / Açılan DİF) × 100 | ％80 ve üzeri | 2 Aylık |
7. Formlar
| Form Kodu | Form Adı | İçerik Özeti |
| KLR-FR-001 | Klinik Rehber ve Protokol Listesi | 5 bilgi alanı, aktif/pasif durumu, başhekim onay tarihi |
| KLR-FR-002 | Dönemlik Uyum Denetim Raporu | Rehber adı, denetlenen dosya sayısı, uyum/gerekçeli sapma/gerekçesiz sapma sayısı, uyum oranı, DİF notu |
| KLR-FR-003 | Rehber Uyum Kontrol Listesi | Rehberin temel öneri maddeleri, her madde için uyum kategorisi (Uyumlu / Gerekçeli / Gerekçesiz), hekim imzası |
| KLR-FR-004 | Rehber Eğitimi Katılım Formu | Rehber adı, eğitim tarihi, eğitici, katılımcı listesi ve imzaları |
8. İlgili Dokümanlar
- SDS Hastane Versiyon 2 — Standart 28 Algoritması ve Değerlendirme Ölçütleri
- Kurum Hedef Göstergeleri Prosedürü — Standart 27 (HGS-PR-027)
- DİF Yönetim Prosedürü (KAL-PR-001)
- Kök Neden Analizi Talimatı (KAL-TL-001)
- Klinik Rehber Duyuru ve Güncelleme Talimatı (KLR-TL-001)
- Personel Eğitim Yönetimi Talimatı
- Sağlık Bakanlığı Güncel Klinik Rehber Dizini
- Toplantı Yönetimi Prosedürü
9. Kayıtlar
| Kayıt Adı | Sorumlu | Saklama Süresi | Ortam |
| Klinik Rehber ve Protokol Listesi (KLR-FR-001) | Kalite Birimi | 5 Yıl | Dijital + Fiziksel |
| Dönemlik Uyum Denetim Raporu (KLR-FR-002) | Kalite Birimi | 5 Yıl | Dijital |
| Rehber Uyum Kontrol Listeleri (KLR-FR-003) | Kalite Birimi / Klinik Şef | 5 Yıl | Fiziksel + Dijital |
| Rehber Eğitimi Katılım Formları (KLR-FR-004) | Kalite Birimi / Klinik Şef | 5 Yıl | Fiziksel + Dijital |
| DİF Formu ve Takip Kaydı | Kalite Birimi | 5 Yıl | HBYS / Dijital |
| İki Aylık Değerlendirme Toplantısı Tutanağı | Başhekimlik / Kalite | 5 Yıl | Fiziksel + Dijital |