GENEL AÇIKLAMALAR VE ÖRNEKLEM KURALLARI
- Örneklem Seçimi: Sağlık tesisi yatak sayısına göre randomize örneklem sayısı belirlenir,:
- 49 ve altı yatak → 5 örneklem
- 50–149 yatak → 10 örneklem
- 150–299 yatak → 15 örneklem
- 300 ve üzeri yatak → 20 örneklem
- Temel DİF Kuralı: Analiz sonucunda herhangi bir uygunsuzluk tespit edilmediği ve DİF açılmadığında, standart/ölçüt Karşılanıyor (K) kabul edilir,.
- DİF Kapatılma Oranı: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilmelidir. Önceki dönemden devreden DİF'ler dahil edilmez; ayrı raporlanır,.
TALİMAT 3.1 | Laboratuvar Tetkik Sayılarının Analizi
3.1.1. Ölçüt Tanımı Laboratuvar tetkik sayıları (Biyokimya, Mikrobiyoloji) branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir,.
3.1.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. Biyokimya tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 2. Mikrobiyoloji tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 3. Ayaktan hasta başına düşen laboratuvar tetkik sayıları analiz edilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 4. Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere toplantı yapılmış mı? | ☐ | ☐ |
| 5. Uygunsuzluk tespiti halinde DİF başlatılmış mı? | ☐ | ☐ |
| ⚠ İlk dört sorudan biri HAYIR ise ölçüt karşılanmıyordur,. |
3.1.3. Ölçüm Formülü ve Karşılama Düzeyi
| Formül | Karşılanıyor (K) | Kısmen (KK) | Karşılanmıyor (KM) |
|---|---|---|---|
| DİF Kapatılma Oranı (％) = (Kapatılan DİF / Açılan DİF) x 100 | ％80 ve üzeri | ％60 – ％79 | ％59 ve altı |
3.1.4. Uygulama Adımları
- Kapsam: Analizler Biyokimya (L100000–L107600) ve Mikrobiyoloji/Parazitoloji (912000–912330) kodlarını kapsamalıdır,.
- Hesaplama: Ayaktan hasta başına düşen tetkik sayısı; (Toplam ayaktan tetkik sayısı / Toplam ayaktan hasta sayısı) formülüyle hem mesai içi hem mesai dışı (17:00-08:00) için ayrı hesaplanır.
- Tekrar Analizi: Aynı hastaya aynı tetkikin istenme sıklığı araştırılmalı ve karar destek sistemleri aktif kullanılmalıdır.
TALİMAT 3.2 | Sonuçların Hekimlerle Karşılaştırmalı Paylaşımı
3.2.1. Ölçüt Tanımı Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı bir şekilde hekimlerle paylaşılmalıdır,.
3.2.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı paylaşıldı mı? | ☐ | ☐ |
| ⚠ Değerlendirme sorusu HAYIR ise ölçüt karşılanmıyordur,. |
3.2.3. Ölçüm Formülü
| Formül | Karşılanıyor (K) | Kısmen (KK) | Karşılanmıyor (KM) |
|---|---|---|---|
| Paylaşım Oranı (％) = (Paylaşım Yapılan Hekim / İncelenen Hekim Sayısı) x 100 | ％80 ve üzeri | ％60 – ％79 | ％59 ve altı |
3.2.4. Uygulama Adımları
- Farkındalık: Amaç denetim değil, akılcı laboratuvar testi kullanımı konusunda farkındalık oluşturmaktır.
- Yöntem: Veriler klinik veya hekim bazında karşılaştırmalı tablolar halinde paylaşılmalıdır.
TALİMAT 3.3 | Laboratuvar Sonuç Verme Süreleri (TAT) Analizi
3.3.1. Ölçüt Tanımı Laboratuvar sonuç verme süreleri (Turnaround Time - TAT) test bazlı analiz edilmelidir,.
3.3.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. Sonuç verme süreleri test bazlı analiz edilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 2. Analiz sonuçları toplantıda değerlendirilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 3. Uygunsuzluk tespiti halinde DİF başlatılmış mı? | ☐ | ☐ |
| ⚠ İlk iki sorudan biri HAYIR ise ölçüt karşılanmıyordur,. |
3.3.3. Uygulama Adımları
- Zaman Damgaları: Analizlerde; tetkik istem zamanı, numune alma zamanı, laboratuvar kabul zamanı ve onay zamanı (tarih ve saat) izlenmelidir.
- Kök Neden Analizi: Gecikmelerin nedenleri; numune taşıma, cihaz kapasitesi veya personel yetersizliği gibi faktörler üzerinden incelenmelidir.
TALİMAT 3.4 | Dış Laboratuvar Süreçlerinin Yönetimi
3.4.1. Ölçüt Tanımı Dış laboratuvara gönderilen numunelerin belirlenen zamanda teslimi ve sonuçlarının bildirimine dair takip yapılmalıdır,.
3.4.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. Numuneler belirlenen sürede dış laboratuvara teslim edilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 2. Sonuçlar belirlenen zamanda bildirilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 3. Süreçler HBYS veya manuel olarak kayıt altına alınmış mı? | ☐ | ☐ |
| ⚠ En az bir HAYIR cevabı ölçütü "Karşılanmıyor" (KM) yapar,. |
3.4.3. Ölçüm Formülü
| Formül | Karşılanıyor (K) | Kısmen (KK) | Karşılanmıyor (KM) |
|---|---|---|---|
| Uygunluk Oranı (％) = (Takibi yapılan ve uygun numune sayısı / Toplam numune) x 100 | ％80 ve üzeri | ％60 – ％79 | ％59 ve altı |
TALİMAT 3.5 | İki Aylık Başhekim Değerlendirme Toplantısı
3.5.1. Ölçüt Tanımı Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile laboratuvar hizmetleri verileri iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde analiz edilmelidir,.
3.5.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. Başhekim ve ilgili sorumluların katılımıyla toplantı yapılmış mı? | ☐ | ☐ |
| 2. Analizler sonraki ayın ilk 7 günü içinde, önceki 2 ayı kapsayacak şekilde mi yapılmış? | ☐ | ☐ |
| 3. Analiz sonuçlarına göre gerekli alanlarda DİF başlatılmış mı? | ☐ | ☐ |
| ⚠ En az bir soru HAYIR ise ölçüt karşılanmıyordur,. |
3.5.3. Uygulama Adımları
- Analiz: Cihaz başına düşen iş yükü, çalışma süresi ve verimlilik düzenli izlenmelidir.
- Karar Destek: Hekimlerin e-Nabız ve HBYS üzerindeki klinik karar destek sistemlerinden yararlanması teşvik edilmelidir.
- DİF Takibi: Tespit edilen sorunlar için iyileştirme çalışmaları başlatılmalı ve sonuçları takip edilmelidir.