GENEL AÇIKLAMALAR VE ÖRNEKLEM KURALLARI
- Örneklem Seçimi: Sağlık tesisi yatak sayısına göre randomize örneklem sayısı belirlenir:
- 49 ve altı yatak → 5 örneklem
- 50–149 yatak → 10 örneklem
- 150–299 yatak → 15 örneklem
- 300 ve üzeri yatak → 20 örneklem
- Temel DİF Kuralı: Analiz sonucunda herhangi bir uygunsuzluk tespit edilmediği ve DİF açılmadığında, standart/ölçüt Karşılanıyor (K) kabul edilir.
- DİF Kapatılma Oranı: Hesaplamaya yalnızca ilgili iki aylık dönemde açılan DİF dahil edilir. Önceki dönemden devreden DİF'ler dahil edilmez; ayrı raporlanır.
TALİMAT 5.1 | Ameliyat Randevularının MHRS Uygunluğu
5.1.1. Ölçüt Tanımı Ameliyat randevuları MHRS üzerinden (acil vakalar hariç) verilmelidir.
5.1.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. Ameliyat randevuları (acil vakalar hariç) MHRS üzerinden veriliyor mu? | ☐ | ☐ |
| ⚠ Değerlendirme sorusu HAYIR ise ölçüt karşılanmıyordur. |
5.1.3. Ölçüm Formülü ve Karşılama Düzeyi
| Formül | Karşılanıyor (K) | Kısmen (KK) | Karşılanmıyor (KM) |
|---|---|---|---|
| MHRS Uygunluk Oranı (％) = (MHRS'den verilen randomize ameliyat / Toplam incelenen randomize ameliyat) x 100 | ％80 ve üzeri | ％60 – ％79 | ％59 ve altı |
5.1.4. Uygulama Adımları
- Süreç: Ameliyat kararı verilen hastalar için ilk poliklinik muayenesinde randevu HBYS üzerinden oluşturulmalı ve eş zamanlı MHRS'ye gönderilmelidir.
- Kontrol: Kalite birimi, yatak sayısına göre belirlenen örneklem kadar ameliyat dosyasını seçerek MHRS üzerinden planlanıp planlanmadığını kontrol eder.
TALİMAT 5.2 / 5.3 | Mesai İçi ve Dışı Ameliyat Sayıları Analizi
5.2.1. Ölçüt Tanımı Mesai içi ve mesai dışı gerçekleştirilen ameliyat sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.
5.2.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. Mesai içi ameliyat sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 2. Mesai dışı ameliyat sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| 3. Analiz sonuçlarını değerlendirmek üzere bir toplantı yapılmış mı? | ☐ | ☐ |
| 4. Uygunsuzluk tespiti halinde DİF başlatılmış mı? | ☐ | ☐ |
| ⚠ İlk iki sorudan biri HAYIR ise ölçüt karşılanmıyordur. |
5.2.3. Uygulama Adımları
- Ameliyat grupları (A, B, C, D, E), "Girişimsel İşlemler Listesi" esas alınarak HBYS'den çekilir.
- Mesai dışı ameliyatların planlama kaynaklı mı yoksa zorunlu mu olduğu değerlendirilir.
TALİMAT 5.4 | Ameliyat Süreleri ve Vaka Arası Bekleme Analizi
5.4.1. Ölçüt Tanımı Her bir ameliyat masasında yapılan ameliyatların başlangıç/bitişleri ile vaka aralarındaki bekleme süreleri (temizlik vb.) HBYS’de izlenebilmelidir.
5.4.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. Ameliyat başlangıç saatleri HBYS'den izlenebiliyor mu? | ☐ | ☐ |
| 2. Ameliyat bitiş saatleri HBYS'den izlenebiliyor mu? | ☐ | ☐ |
| 3. Vakalar arası bekleme süreleri (temizlik vb.) HBYS'den izlenebiliyor mu? | ☐ | ☐ |
| ⚠ Herhangi bir HAYIR cevabı ölçütü "Karşılanmıyor" (KM) yapar. |
5.4.3. Ölçüm Parametreleri
- Başlangıç: Anestezi başlangıç zamanı.
- Bitiş: Anestezi bitiş zamanı.
- Bekleme: Birinci vakanın bitişi ile ikinci vakanın başlangıcı arasındaki fark.
TALİMAT 5.5 | İptal Edilen ve Ertelenen Ameliyatların Analizi
5.5.1. Ölçüt Tanımı İptal edilen ve/veya ertelenen ameliyatların (lokal ameliyatlar dahil) kök neden analizi yapılmalıdır.
5.5.2. Değerlendirme Soruları
| Soru | Evet | Hayır |
|---|---|---|
| 1. İptal/erteleme nedenleri için kök neden analizi yapılmış mı? | ☐ | ☐ |
| 2. Analiz sonuçları toplantıda değerlendirilmiş mi? | ☐ | ☐ |
| ⚠ İlk soru HAYIR ise ölçüt karşılanmıyordur. |
5.5.3. Uygulama Adımları
- İptaller; hasta kaynaklı (hazırlık eksikliği vb.) ve işleyiş kaynaklı (cihaz arızası, temizlik süresi vb.) olarak ayrıştırılır.
- Yüksek iptal oranları olan birimler için kapasite planlaması revize edilir.
TALİMAT 5.6 | Karşılaştırmalı Geri Bildirim
5.6.1. Ölçüt Tanımı Branş ve hekim bazlı değerlendirme sonuçları karşılaştırmalı olarak hekimlerle paylaşılmalıdır.
5.6.2. Ölçüm Formülü
| Formül | Karşılanıyor (K) | Kısmen (KK) | Karşılanmıyor (KM) |
|---|---|---|---|
| Paylaşım Oranı (％) = (Karşılaştırmalı paylaşım yapılan hekim / Toplam incelenen hekim) x 100 | ％80 ve üzeri | ％60 – ％79 | ％59 ve altı |
TALİMAT 5.7 | İki Aylık Başhekim Değerlendirme Toplantısı
5.7.1. Ölçüt Tanımı Başhekim başkanlığında ilgili yönetici ve sorumluların katılımı ile ameliyathane verileri iki ayda bir, sonraki ayın ilk 7 günü içerisinde analiz edilmelidir.
5.7.2. Toplantı Gündemi
- MHRS randevu kullanım oranları.
- Vaka arası temizlik ve hazırlık süreleri (Enfeksiyon Kontrol Komitesi ile birlikte).
- İptal/erteleme kök nedenleri ve önceki dönem DİF takibi.
- Salon verimlilik analizleri ve branşlar arası masa devir kararları.
5.7.3. Dikkat Edilecek Noktalar
- Toplantı, takip eden ayın ilk 7 günü dışına sarkarsa ölçüt KM sayılır.
- EKK hekimi veya hemşiresi süre analizleri için toplantıya dahil edilmelidir.