1. GENEL BİLGİLER

İlgili Standart / Ölçüt: 

Analiz Periyodu: 

Analizi Gerçekleştiren Birim/Sorumlu: 

2. SORUNUN TANIMLANMASI VE MEVCUT DURUM

Tespit Edilen Uygunsuzluk / Sorun: 

Veri Analizi Bulguları: 

Sistemsel Durum: 
3. KÖK NEDEN KATEGORİZASYONU (Analiz Soruları)

Sorunun kaynağını belirlemek için aşağıdaki kategorilerden uygun olanı detaylandırınız:

Hasta Kaynaklı Nedenler: 

Süreç ve Planlama Kaynaklı Nedenler:

Teknik ve Lojistik Nedenler:

Personel / İnsan Kaynağı Kaynaklı Nedenler: 

4. DÜZELTİCİ VE İYİLEŞTİRİCİ FAALİYET (DİF) PLANI
Belirlenen Kök Neden:
Planlanan İyileştirme Faaliyeti: 
DİF Kayıt Numarası:
5. SORUMLULUK VE TERMİN

Faaliyet Sorumlusu:

Termin Süresi (İyileştirmenin tamamlanacağı hedef tarih):

Takip Analiz Tarihi (Yapılan işlemin etkisini ölçmek için 1 ay sonra yapılacak tekrar analiz tarihi): 

6. YÖNETİMSEL ONAY VE KAPATMA

Başhekimlik Değerlendirme Notu (Veriler iki ayda bir yapılan SDS toplantısında analiz edildi mi?): 

DİF Kapatma Durumu(Kapatıldı / İzleniyor / Devam Ediyor): 

--------------------------------------------------------------------------------

Kullanım İpuçları:

Otomatik Kapatma Kuralı: Rehber gereği, değerlendirme sorularında "Hayır" seçeneği işaretlendiğinde formun diğer alanlarını doldurarak doğrudan DİF sürecine geçilmelidir.

Veri Bütünlüğü: Kök neden analizinde kullanılan veriler mutlaka HBYS (Hastane Bilgi Yönetim Sistemi) kayıtları ile uyumlu olmalı ve somut kanıtlarla (ekran çıktısı, tutanak vb.) desteklenmelidir.