| TARİH: / / 20 | ||||
| NO | KONTROL ALANI | EVET | HAYIR | AÇIKLAMA |
| 1 | Kimlik belgesi görüldü mü? | |||
| 2 | T.C. kimlik no ve doğum tarihi doğru girildi mi? | |||
| 3 | Mükerrer kayıt kontrolü yapıldı mı? | |||
| 4 | Ad, soyad, doğum tarihi, cinsiyet doğru girildi mi? | |||
| 5 | İletişim bilgileri (telefon, adres) eksiksiz kaydedildi mi? | |||
| 6 | Gerekli durumlarda aranacak kişi (Hasta yakını)bilgisi kaydedildi mi? | |||
| 7 | SGK / özel sigorta bilgileri doğru girildi mi? | |||
| 8 | Provizyon alındı mı? | |||
| 9 | Doğru kurum seçildi mi? | |||
| 10 | Hasta doğru polikliniğe yönlendirildi mi? | |||
| 11 | Muayene türü (acil / normal / kontrol) doğru seçildi mi? | |||
| 12 | Diğer (Açıklayınız) | |||
| KONTROL EDİLEN BİRİM/KAYIT GÖREVLİSİ ADI-SOYADI-İMZASI | KONTROL EDEN SORUMLU ADI-SOYADI-İMZASI | |||
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|