TETKİK VE TEDAVİ RED TUTANAĞI
Bilincim açık olarak, doktorumdan tıbbi durumumun ne olduğunu öğrendim ve hastalığımla ilgili olarak hangi muayene, tetkik, tedavi ve girişimlerin uygulanması gerektiği konusunda bilgi aldım. Oluşabilecek komplikasyonlar (istenmeyen etkiler) ve riskleri, ayrıntıları ile anlatıldı. Bu tetkik ve tedavileri kabul etmediğim zaman hangi tehlikelerin sağlığımı tehdit edebileceğini öğrendim.
Bütün bu bilgilendirmeye rağmen şahsıma herhangi bir muayene, tetkik, tedavi ve girişim yapılmasını kendi rızam ile reddediyor ve doğacak sorumlulukları üstleniyorum.
|
Hastanın Adı-Soyadı |
|
|
Tıbbi Tanı |
|
|
Yapılması Planlanan Girişim |
|
|
Tedavi Red Nedeni |
|
|
Hasta veya Yasal Temsilcisinin Adı-Soyadı |
|
|
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi |
|
|
Telefon |
|
|
Tarih / İmza |
|
|
Sorumlu Doktor |
Tanık |
|
Tarih |
Tarih |
|
Adı-Soyadı |
Adı-Soyadı |
|
İmza |
İmza |