Amaç:
Bu form, evde sağlık hizmeti alan hastalarımızın mevcut ve gelecekteki taleplerini belirlemek, hizmet planlamasını hasta ihtiyaçlarına göre düzenlemek amacıyla hazırlanmıştır.
Hasta Adı Soyadı: .............................................................
T.C. Kimlik No: ................................................................
Hizmet Başlangıç Tarihi: ...............................................
Anket Tarihi: ......................................................................
A. Genel Hizmet Talepleri
-
Evde sağlık biriminden şu anda en öncelikli talebiniz nedir?
.................................................................................................
................................................................................................. -
Mevcut sağlık durumunuza yönelik ek olarak almak istediğiniz bir hizmet var mı? Açıklayınız.
.................................................................................................
................................................................................................. -
Hizmetin geliştirilmesine için hangi konularda düzenleme yapılmasını talep ediyorsunuz?
.................................................................................................
.................................................................................................
B. Ziyaret Planlaması ve Ulaşılabilirlik
-
Ev ziyaretlerinin sıklığına ilişkin talebiniz nedir?
................................................................................................. -
Hizmet almak için tercih ettiğiniz gün ve saat aralığı nedir?
................................................................................................. -
Acil durumlarda evde sağlık biriminden nasıl bir destek talep ediyorsunuz?
.................................................................................................
.................................................................................................
C. Tıbbi Bakım ve Tedavi Sürecine İlişkin Talepler
-
Evde uygulanmasını talep ettiğiniz ek tıbbi işlem veya takip var mı?
................................................................................................. -
Tedavi süreciniz hakkında hangi konularda daha fazla bilgilendirilmek istersiniz?
................................................................................................. -
Ağrı kontrolü, pansuman, enjeksiyon, ilaç takibi vb. konularda özel bir talebiniz var mı?
.................................................................................................
D. Personel ve Hizmet Sunumuna İlişkin Talepler
-
Sağlık personelinden özellikle beklediğiniz yaklaşım veya destek nedir?
................................................................................................. -
Hizmetin sürekliliği (aynı personelin gelmesi vb.) konusunda talebiniz var mı?
.................................................................................................
E. Psikososyal ve Ek Destek Talepleri
-
Psikolojik veya sosyal destek talebiniz var mı? Açıklayınız.
................................................................................................. -
Günlük yaşam aktivitelerinizde (beslenme, kişisel bakım, hareket vb.) hangi alanlarda destek talep ediyorsunuz?
................................................................................................. -
Aile bireyleriniz için eğitim veya bilgilendirme talebiniz var mı?
.................................................................................................
F. Genel Değerlendirme
-
Evde sağlık biriminden iletmek istediğiniz diğer talep ve önerileriniz nelerdir?
.................................................................................................
.................................................................................................
Hasta / Yakın İmza: ____________________
Anketi Uygulayan Personel: ____________________
Görevi: ____________________
Tarih: ____ / ____ / ______