-
Hasta Bilgileri
Adı Soyadı : ………………………………………………………………….
T.C. Kimlik No : ………………………………………………………………….
Yaşı : ………………………………………………………………….
Cinsiyeti : ………………………………………………………………….
Tanısı : ………………………………………………………………….
Yatış Tarihi : ………………………………………………………………….
Oda No : ………………………………………………………………….
Değerlendirme Tarihi : ………………………………………………………………….
Sosyal Çalışmacı : …………………………………………………………………
2. Sosyal Durum
Medeni durumu ☐ Bekâr ☐ Evli ☐ Dul ☐ Boşanmış
Kiminle yaşamaktadır? ☐ Yalnız ☐ Eşi ☐ Çocukları ☐ Anne/Baba ☐ Diğer: ____
Hastanın bakımını üstlenen kişi ☐ Eşi ☐ Çocuğu ☐ Yakını ☐ Profesyonel Bakıcı ☐ Yok
Aile desteğini nasıl değerlendiriyorsunuz? ☐ Çok iyi ☐ İyi ☐ Orta ☐ Yetersiz ☐ Hiç yok
-
Ekonomik Durum
Düzenli gelir kaynağı var mı? ☐ Evet ☐ Hayır
Gelir durumu ☐ Yeterli ☐ Kısmen yeterli ☐ Yetersiz
Sosyal güvencesi ☐ SGK ☐ Emekli Sandığı ☐ Bağ-Kur ☐ Özel Sigorta ☐ Güvencesiz
Maddi destek ihtiyacı var mı? ☐ Evet ☐ Hayır
-
Psikososyal Değerlendirme
Hastalık nedeniyle kendisini yalnız hissediyor mu? ☐ Hiç ☐ Bazen ☐ Sık sık ☐ Sürekli
Kaygı düzeyi ☐ Yok ☐ Hafif ☐ Orta ☐ Şiddetli
Moral durumu ☐ İyi ☐ Orta ☐ Kötü
Psikolojik destek ihtiyacı ☐ Var ☐ Yok
5. Ev ve Bakım Koşulları
Taburculuk sonrası bakım verecek kişi mevcut mu? ☐ Evet ☐ Hayır
Ev ortamı bakım için uygun mu? ☐ Evet ☐ Kısmen ☐ Hayır
Yardımcı tıbbi ekipman ihtiyacı var mı? ☐ Hasta yatağı ☐ Havalı yatak ☐ Tekerlekli sandalye
☐ Oksijen cihazı ☐ Aspiratör ☐ Diğer: ____
6. Sosyal Hizmet Gereksinimi
☐ Evde sağlık hizmeti ☐ Evde bakım desteği ☐ Belediye sosyal yardımı ☐ Ayni yardım ☐ Nakdi yardım
☐ Psikolojik danışmanlık ☐ Hukuki danışmanlık ☐ Diğer: ____
7. Sosyal Çalışmacı Değerlendirmesi
Hastanın öncelikli sosyal sorunları: ................................................................................................................................
Yapılan sosyal hizmet girişimleri: ..................................................................................................................................
Planlanan sosyal hizmet müdahaleleri: ............................................................................................................................
8. Sonuç ve Öneriler
☐ Ek sosyal hizmet desteği önerildi.
☐ Psikolojik danışmanlığa yönlendirildi.
☐ Evde sağlık hizmetlerine yönlendirildi.
☐ Sosyal yardım kuruluşlarına yönlendirildi.
☐ Takip değerlendirmesi planlandı.
Sosyal Çalışmacı Adı Soyadı: …………………………………………………………….
İmza : …………......
Tarih : __ / __ / __
Not: Bu form, palyatif bakım hizmetlerinde sosyal çalışmacının hastanın sosyal, ekonomik ve psikososyal gereksinimlerini sistematik olarak değerlendirmesi ve gerekli yönlendirmeleri planlaması amacıyla kullanılabilir.