1. AMAÇ

Poliklinik, klinik, yoğun bakım, acil servis ve diğer birimlerde sunulan sağlık hizmetlerinin etkinliğini, erişilebilirliğini ve sürdürülebilirliğini artırmak; hasta ve çalışan memnuniyetini yükseltmek, kaynakların verimli kullanımını sağlamak ve sağlık hizmet sunumunda kaliteyi sürekli iyileştirmektir.

2. KAPSAM

Devlet hastanesinde verilen tüm hizmetleri kapsar:

• Poliklinik ve klinik hizmetleri

• Acil servis, yoğun bakım ve ameliyathane süreçleri

• Laboratuvar ve görüntüleme hizmetleri

• İlaç, tıbbi sarf ve cihaz yönetimi

• MHRS randevu işlemleri

• Nöbet hizmetleri

• Sterilizasyon, enfeksiyon kontrolü ve otelcilik hizmetleri

• Çalışan memnuniyeti, bina turları ve tesis güvenliği

3. KISALTMALAR / TANIMLAR

• SDP: Sağlık Tesisi Değerlendirme Puanı

• NSDP: Nihai Sağlık Tesisi Değerlendirme Puanı

• KHGP: Kurum Hedef Gösterge Puanı

• SDS: Sağlık Tesisi Değerlendirme Sistemi

• MHRS: Merkezi Hekim Randevu Sistemi

• HBYS: Hastane Bilgi Yönetim Sistemi

• Aksiyon Kodu: MHRS cetvelinde hekimin hizmet türünü belirten kod

• Sadakat Oranı: Randevuya gelen hasta oranı

• Cetvel: Hekimlerin çalışma saatlerini gösteren plan

• Risk: Eksik veri girişi, yanlış raporlama vb.

• Birim / Rol

Sorumlulukları

Başhekimlik

: Süreç koordinasyonu, değerlendirme raporlarının onayı

Sağlık Tesisi Değerlendirme Komitesi

: Öz değerlendirme, eksikliklerin analizi, iyileştirme planlaması (Sağlık Tesisi Değerlendirme Komitesi İşleyiş Talimatı’na göre)

İl Değerlendirme Komisyonu

: Yerinde değerlendirme, raporlama, geri bildirim

Sağlık Tesisi Değerlendirme Sorumlusu

: Başhekim veya Başhekim Yardımcısına bağlı olarak sağlık tesisinde değerlendirmeler ile ilgili iş ve işlemleri yürüten kişidir.

• Sağlık tesisi değerlendirme, iyileştirme ve geliştirme faaliyetlerini yürütür.

• Özdeğerlendirme planı hazırlar. Eğitim çalışmaları planlar ve yürütür.

• Sağlık Tesisi Değerlendirme Komitesinin sekreterya hizmetlerini yürütür.

Sağlık Tesisi Değerlendirme Sistemi (SDS) ile ilgili iş ve işlemleri yürütür. Veri yönetimi, eğitim planlaması, SDS girişleri

Sağlık Tesisi Değerlendirme Sorumlusu Görev Yetki Ve Sorumlulukları

Merkezi Değerlendirme Ekipleri

: Randomize tesiste yerinde denetim, nihai puanlama

Faaliyet

Sorumlu (R)

Onaylayan (A)

Danışılan (C)

Bilgilendirilen (I)

Veri Toplama

Bilgi İşlem

SDS Sorumlusu

Klinik Sorumluları

Başhekim

GÖREN İzleme

GÖREN

Sorumlusu

Başhekim

Kalite Birimi

Klinikler

Değerlendirme Toplantısı

Başhekim

İdari Mali İşler Müdürü, Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü, Kalite Destek Hizmetleri Müdürü

Tüm Birimler

Yönetim

İyileştirme Planı

Kalite Yönetim Birimi+SDS Sorumlusu

Başhekim

Klinikler

Tüm Personel

Değerlendirme Türü

Sıklık

Katılımcı

Öz Değerlendirme

Yılda 6 kez (Ocak, Mart, Mayıs, Temmuz, Eylül, Kasım)

SDS Komitesi

İl Değerlendirme

Yılda 3 kez (Ocak, Mayıs, Eylül)

İl Komisyonu

Merkezi Değerlendirme

Yılda 1 kez (Randomize)

Bakanlık ekibi

Adı No

Faaliyet Adımı

Açıklama

1

Veri Toplama

MHRS/MHRS dışı muayene, mesai dışı hizmet verileri toplanır

2

Randevu Sisteminin İzlenmesi

Cetvel doluluk, bekleyen talepler ve kapalı cetvel nedenleri analiz edilir

3

Ortalama Bekleme Süresi Analizi

Randevuya gelen hasta oranı ve bekleme süresi değerlendirilir

4

Aksiyon Kodlarının Kontrolü

Ek ödeme puanlarının hizmet türüne uygunluğu kontrol edilir

5

İki Aylık Değerlendirme Toplantısı

Veriler Başhekim Başkanlığında değerlendirilir

6

İyileştirme Faaliyetlerinin Planlanması

Gerekli aksiyonlar alınır, süreçler güncellenir

Faaliyet

Sıklık

Sorumlu Birim

Veri Toplama

Her ayın 1–3’ü

Bilgi İşlem + SDS Birimi

GÖREN Sistemi İzleme

Her ayın 4–5’i

GÖREN Sorumlusu

Değerlendirme Toplantısı

Her ayın 6–10’u

Başhekim + İlgili Birimler

İyileştirme Planlaması

Her ayın 11–15’i

Kalite Yönetimi

STANDART KODU

STANDART ADI

AÇIKLAMA

HEDEF DEĞER

1.1

MHRS’den alınan randevuların muayene sayıları ve randevu sadakat oranları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir

Hastane genel ortalama

％90 >

1.2

MHRS dışı hasta muayene sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.

MHRS dışı genel ort.

％45 >

2.1

Polikliniklerden istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.

MR için hasta başına düşen oran

％7<

BT için hasta başına düşen oran

％7<

USG için hasta başına düşen oran

％15<

2.2

Acilden istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.

MR için hasta başına düşen oran

％3<

BT için hasta başına düşen oran

％30<

USG için hasta başına düşen oran

％3<

2.3

Klinikten istenen görüntüleme (MR, BT, USG) tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.

MR için hasta başına düşen oran

％10<

BT için hasta başına düşen oran

％20<

USG için hasta başına düşen oran

％15<

2.4

Görüntülüme (MR, BT, USG) randevu verme gün süreleri analiz edilmelidir.

MR

10 GÜN

BT

3 GÜN

USG

10 GÜN

2.7

Görüntülüme (MR, BT, USG) sonuç/rapor verme gün süreleri analiz edilmelidir.

MR

3 GÜN

BT

3 GÜN

USG

30 DAKİKA

3.1

Laboratuvar tetkik sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.

Biyokimya Genel ort. Hasta başına düşen

％ 6<

Mikrobiyoloji Genel ort. Hasta başına düşen

％1<

3.3

Laboratuvar sonuç verme süreleri (dış lab dahil) test bazlı analiz edilmelidir.

Tetkik bazlı olduğu için liste ayrı olarak hazırlanmıştır.

4.2

Acil serviste hastaların müşahede alanında kalış süresi analiz edilmelidir.

Ort. Müşahade kalış süresi

200 dk. <

4.3

Acil serviste 8 saat üzeri bekleyen hastalar için gerekli önlemler alınmalıdır.

Ort. Acil Serviste 8 saat üzeri kalan hasta oranı

％2<

4.4

Acil serviste konsültasyon gerçekleştirme süreleri branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.

Ort. Konsültasyon Ulaşma Süresi

30 dk <

4.5

Acil serviste istenilen görüntüleme hizmetlerinin sonuç/rapor verme süreleri analiz edilmelidir.

MR

120 dakika

BT

120 dakika

USG

120 dakika

4.6

Acil serviste istenilen laboratuvar tetkiklerinin sonuç/rapor verme süreleri analiz edilmelidir.

Hemogram

20 dakika

Glukoz

90 dakika

Amilaz

90 dakika

CK-MB

çalışılmıyor

Troponin

90 dakika

Diğer

120 dakika

4.8

Acil serviste hastalar tarafından imzalanan tedavi red formları; hasta bilgisi, ilgili hekim, başvuru saati ve tanısı dikkate alınarak analiz edilmelidir

Tedavi ret oranı

0,50％

5.2

Mesai içi ameliyat sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.

5.3

Mesai dışı ameliyat sayıları branş ve hekim bazlı analiz edilmelidir.

5.4

Her bir ameliyat masasında yapılan ameliyatların başlangıç ve bitişleri ile ameliyat (vaka) aralarındaki bekleme süreleri (temizlik vb.) HBYS’ de izlenebilmelidir.

5.5

İptal edilen ve/veya ertelenen ameliyatların kök neden analizi yapılmalıdır.

İptal edilen/ertelenen Ameliyat Oranı

％5<

6.2

Her bir anjiyografi odasında yapılan anjiyoların başlangıç ve bitişleri ile anjiyo (vaka) aralarındaki bekleme süreleri (temizlik vb.) HBYS’ de izlenebilmelidir.

Anjiyo Vaka arası bekleme süresi

15 < Dakika>

6.3

ST elevasyonlu miyokard enfarktüsü (STEMI) tanısı alarak primer perkütan koroner girişim (PKG) planlanan hastalarda, kapı-balon süresi analiz edilmelidir.

Kapı balon süresi

90< dakika>

6.4

Gerçekleştirilen, iptal edilen ve ertelenen koroner anjiyografi sayılarının kök nedenleri hasta/hekim bazlı analiz edilmelidir.

İptal edilen/ertelenen Anjiyografi oranı

％5<

7.2

Endoskopi ve Kolonoskopi randevu verme gün süreleri analiz edilmelidir.

Endoskopi Ravdevu Süresi

30 gün

Kolonoskopi Ravdevu Süresi

30 gün

7.3

Gerçekleştirilen, iptal edilen ve ertelenen endoskopi ve kolonoskopi sayısı hasta/ hekim bazlı analiz edilmelidir

İptal edilen/ertelenen Endoskopi Oranı

％5<

İptal edilen/ertelenen Kolonoskopi Oranı

％5<

7.4

İlk vaka başlama saati, son vaka bitiş saati ile vakalar arasındaki süre, HBYS üzerinden izlenebilmelidir.

İki vaka arası bekleme süresi

10< dakika>

8.5

Ebelerin eşlik ettiği normal doğum sayıları analiz edilmelidir.

8.6

Kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından yapılan normal doğum, primer sezaryen sayıları analiz edilmelidir.

Primer sezaryen oranı (toplam doğum içinde)

％25<

8.7

Sezaryen endikasyonları, özellikle Robson 1 ve 2. gruplar temel alınarak, her ay düzenli analiz edilmelidir.

Robson 1+2 toplamının sezaryen toplamına oranı

％25<

10.1

Yoğun bakım ünitelerinde yatak doluluk oranı analiz edilmelidir

Erişkin Yoğun bakımlar için

％70>

10.2

Yoğun bakım ünitelerinde uzun süreli yatışlar analiz edilmeli ve yoğun bakım ünitelerinde uzamış yatışların önlenmesi amacıyla, belirli periyotlarla (haftalık) yerinde endikasyon değerlendirmeleri yapılmalıdır.

3. Basamak Genel YB. için uzun yatış süresi

28≥ gün

2. Basamak Genel YB. için uzun yatış süresi

20≥ gün

2. Basamak Koroner YB. için uzun yatış süresi

7≥ gün

1. Basamak Yenidoğan YB için

7≥ gün

10.5

Yoğun bakım ünitelerinde basınç yaralanmaları analiz edilmelidir.

Basınç yarası oranı

％4<

10.6

Yoğun bakım ünitelerinde hastane kaynaklı enfeksiyonlar analiz edilmelidir

3. Basamak Genel YB. Enfeksiyon Hız oranı

％10<

2. Basamak Genel YB. Enfeksiyon Hız oranı

％15<

2. Basamak Koroner YB.Enfeksiyon Hız oranı

5％<

11.4

Palyatif bakımda uzun süreli yatışlar analiz edilmelidir.

Palyatif bakımda uzun süre yatış süresi

30≥ gün

15.2

Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmeli ve bu birimde görev alacak personel hasta memnuniyeti, hasta hak ve sorumlulukları ile iletişim becerileri konularında eğitim almalıdır

Eğtim alan personel oranı

100％

15.3

Kişisel temizlik alanlarının düzenli temizliği sağlanmalı; bu alanlarda sıvı veya köpük sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve pedallı çöp kutusu bulundurulmalıdır.

Malzeme bulunma oranı

100％

15.4

Hastanedeki temizlik işlemleri düzenli olarak kontrol edilmeli; sorumlular, sorumlulukları ile kontrol yöntemi ve aralıkları net şekilde belirlenmelidir.

Temizlik kontroller oranı

100％

15.6

Hastaların kullandığı (poliklinikte aktif kullanılan) tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.

Çağrı zili bulunma oranı

100％

16.1

Hasta yatakları, yetişkin ve çocuk hastalar için uygun ebatlarda hasta güvenliğini sağlayacak nitelikte olmalıdır.

Uygunluk oranı

100％

16.2

Sağlık tesisinde mahremiyet her alanda sağlanmalıdır.

Uygunluk oranı

100％

16.3

Hastanede haşere, hırsızlık ve su baskınlarına karşı önlemler alınmalıdır.

Uygunluk oranı

100％

16.4

Mutfak kokularının hastane hizmet alanlarına karışmasını önleyecek şekilde düzenleme yapılmalıdır.

Uygunluk oranı

100％

16.5

Gıdalar, uygun servis ısısı, kapalı sunum ve hijyen kurallarına dikkat edilerek dağıtılmalıdır.

Uygunluk oranı

100％

16.6

Hasta odalarında, hastanın güvenliği ve konforunu temin edecek şekilde uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.

Uygunluk oranı

100％

16.7

Tekerlekli sandalye ve sedye kullanımında hasta güvenliğini sağlayacak şekilde önlemler alınmalıdır.

Uygunluk oranı

100％

16.8

Hastane girişlerine yakın konumda yerleşim planı bulunmalı; bina ve kat girişlerinde ana birimleri, acil çıkışları ve güvenlik ekipmanlarını gösteren okunabilir kroki ve yönlendirme işaretleri yer
almalıdır.

Uygunluk oranı

100％

17.2

Tesis kaynaklı düşme olaylarına yönelik gerekli önlemler alınmalıdır.

Uygunluk oranı

100％

17.3

Vezneler dışında kayıt, halkla ilişkiler vb. hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, yükseklik gibi) bulunmamalıdır.

Uygunluk oranı

100％

18.1

Acil çıkışlar her an çıkışa hazır, ulaşılabilir ve işlevsel olmalıdır.

Uygunluk oranı

100％

18.2

Yangın önlemleri düzenli (yangın algılama ve söndürme sistemleri, yangın dolapları ve tüpleri) aralıklarla gözden geçirilmelidir.

Uygunluk oranı

100％

18.3

Çatılar, yangın ve acil durum risklerine karşı belirli periyotlarla denetlenmelidir.

Uygunluk oranı

100％

18.4

Jeneratör, asansör ve kesintisiz güç kaynaklarının güvenli kullanımı sağlanmalıdır.

Uygunluk oranı

100％

18.5

Hastanede su ve medikal gaz hizmetleri kesintisiz sağlanmalıdır.

Uygunluk oranı

100％

20.3

Özellikli birim ve kliniklerde ilaç ve tıbbi sarf malzeme stok miktarları 5 günlük tüketim miktarına uyumu kontrol edilmelidir.

Özellikli birim ve kliniklerde ilaç ve tıbbi sarf miktarı

5 gün

20.7

Tüm kliniklerde ilaç ve tıbbi sarf malzemelerin iade oranları kontrol edilmelidir.

Order iade oranı

10％<

20.8

Sağlık tesisinde faturalandırılabilir ürünlerin uygun zamanda hasta üzerine düşümünün kontrolü yapılmalıdır. Kullanıma istinaden faturalandırma yapılması konusu kontrol edilmelidir.

Uygunluk oranı

100％

21.6

İlaç ve tıbbi sarf malzemelerin stok gün süresi takip edilmelidir.

İlaç ve tıbbi sarf stok gün süresi

60

25.1

Poliklinik hastaları, hizmet süreci tamamlandıktan; servis hastaları ise taburcu olduktan 48 saat sonra başhekimlikçe belirlenen örneklem sayısı esas alınarak, eğitimli personel tarafından telefonla aranmalı ve görüşmeler kayıt altına alınmalıdır.

Poliklinik hasta örneklem sayısı

80 HASTA

Yatan hasta örneklem sayısı

40 HASTA

25.2

Yoğun bakım hastalarının taburcu edilmesi veya sevk edilmesinden 48 saat sonra, başhekimlikçe belirlenen örneklem sayısı esas alınarak, hasta yakınları eğitimli personel tarafından telefonla
aranmalı ve görüşmeler kayıt altına alınmalıdır

Yoğun bakım örneklem sayısı

10 HASTA

25.3

Yoğun bakımda 10 gün ve üzeri yatışı bulunan hastaların yakınları, başhekimlikçe belirlenen örneklem sayısı esas alınarak, eğitimli personel tarafından telefonla aranmalı ve görüşmeler kayıt
altına alınmalıdır.

Yoğun bakım 10 gün üzeri yatan hasta örneklem sayısı

5 HASTA

28.1

Klinik rehber ve protokollere erişim (eğitim, materyal, dijital erişim vb.) sağlanabilmelidir.

7.1. Yönerge

: Değerlendirme Süreçlerinin Genel Usul Ve Esasları Hakkında Yönetmelik

7.2. ADSM Standart Rehberi

: Teknik Değerlendirme Ölçütleri Ve Standart Kategorileri

7.3. KHGP Yönergesi

: Kurumsal Hedef Puanlarının Belirlenmesi

7.4.Sağlıkta Kalite Standartları

: Puanlama Kriterlerini Tamamlayan Ek Rehber