| Olay Adı: | |
| Tarih /Saat: | |
| Olayın Hikayesi ve Mevcut Faaliyet Özeti | |
| Organizasyon | |
| Notlar (Aşılan sorunlar, devam eden sorunlar, uyarılar, direktifler) | |
| Düzenleyen (Ad-Soyad/Pozisyon) | |
| Amaç: İlk müdahale ve faaliyetleri dokümante etmek | |
| Sorumlusu: HAP Başkanı | |
| Dağıtım: Hastane Afet Yönetim Ekibi, Bölüm Şefleri, Dokümantasyon Sorumlusu | |
