| Olay Adı: | Dolduran Bölüm: | |||||||||||
| Hasta Kayıt No | Tarih | Saat | Protokol No | Tc Kimlik No | AdıSoyadı/Eşgal | Cinsiyeti/Yaşı | Geliş Şekli (Ayaktan, Ambulans vb.) | İstenilen Tetkikler (USG, CT, Anjio vb.) | Ameliyata Sevk Saati | Yönlendirilen Bölüm | Sonuç ve Saati (Taburcu, Yatış, Sevk, Morg) | |
| Not: 1. Olay adı değiştiğinde Hasta Takip Listesi yeniden oluşturulacaktır. |
| 2. Form Acil Servis, Ayaktan Tedavi Bölümü ve Morg tarafından doldurulacaktır. |
| 3. Hasta Takip Listesi Morg Tarafında Doldurulduğunda sonuç kısmına ölüm nedeni yazılacaktır |