| Olay adı | Rapor No: | |
| Alan/Servis/Ünite Adı | Tarih: | |
| Hazırlayan | Saat: | |
| İrtibat bilgileri (Telefon, E-posta) | İmza | |
| MEVCUT YATAK DURUMU | ||
| Dolu Yatak Sayısı | ||
| Boş Yatak Sayısı | ||
| Sevk Edilebilecek Hasta sayısı | ||
| Taburcu Edilebilecek Hasta Sayısı | ||
| Boşaltılabilecek Toplam Yatak Sayısı (Muhtemelen Taburcu ve Sevk Olabilecek Hasta Sayısı) | ||
| MEVCUT PERSONEL DURUMU | Mevcut Tedarik Sistemi | |
| (Lojistik Durum): | ||
| Hemşire Sayısı | ||
| Hekim Sayısı | ||
| Hizmet Personel Sayısı (Temizlik ve Diğer) | ||
| Klinik Destek Personel Sayısı | ||
| Klinik Dışı Destek Personel Sayısı | ||
Görüşler | ||
Talep edilen eylem ve bunun takibi | Sorumlular | |
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|