| Hasta Adı Soyadı | Dosya/Bilgisayar No | ||||||||||||
| Servisi | Oda no | ||||||||||||
| Tanı/Teşhis | |||||||||||||
| Hastanın Mevcut Yaşam Koşulları | □Yalnız yaşıyor □Eşi ile yaşıyor □Diğer (Açıklayınız)……………….. | ||||||||||||
| Hastalığı ve Tedavisi Hakkında Bilgisi | □Var □Yok | ||||||||||||
| Nasıl Gideceği | □Araba □Ambulans □Diğer……………………………… | ||||||||||||
| Gideceği Yer | □ Ev □ Huzurevi/Bakımevi □ Rehabilitasyon Merkezi | ||||||||||||
| □ Başka Bir Sağlık Kurumu □ Diğer…………………………….. | |||||||||||||
| Evde Bakım Şekli | □ Yalnız/Yardımsız □Aile Yardımı □ Özel Hemşire | ||||||||||||
| □ Evde Bakım Birimi Desteği □ Diğer……………………………. | |||||||||||||
| Hasta/yakınına taburcu olacağının Bildirilmesi | Tarih/Saat | Hemşire/İmza | |||||||||||
| □Tedavi sürecinde kullanacağı ilaçlar, tıbbi cihazlar, beslenmeleri, egzersizleri, kontrol zamanı ve bakıma ilişkin dikkat edilecek hususular hakkında bilgi verilmesi | |||||||||||||
| □Hastanın hazırlanmasına yardım edilmesi | |||||||||||||
| □Varsa eşyasının teslimi | |||||||||||||
| □Gerekirse dolaşım bozukluğu belirtilerinin öğretilmesi.Bu belirtiler görülürse hekimi ile iletişim kurmasının söylenmesi | |||||||||||||
| □Gerekli ise hastanede yaptırılan egzersizlere evde de devam etmesinin söylenmesi | |||||||||||||
| □Enfeksiyon belirtilerinin öğretilmesi.Bu belirtilerin görülmesi halinde hekimi ile iletişim kurmasının söylenmesi | |||||||||||||
| □Sigara kullanan hastalara sigaranın zararları ve sigara bırakmaları konusunda bilgilendirme yapılması | |||||||||||||
| □Organ bağışı bürosu ve çalışmaları konusunda bilgilendirme eğitiminin verilmesi | |||||||||||||
| Diyet Kısıtlamalar | |||||||||||||
| Banyo yapma | |||||||||||||
| Merdiven Çıkma | |||||||||||||
| Araba Kullanma | |||||||||||||
| Cinsel Yaşam | |||||||||||||
| İLAÇLAR | SABAH | ÖĞLE | AKŞAM | GECE | |||||||||
| AÇ | TOK | AÇ | TOK | AÇ | TOK | AÇ | TOK | ||||||
| 1 | |||||||||||||
| 2 | |||||||||||||
| 3 | |||||||||||||
| 4 | |||||||||||||
| 5 | |||||||||||||
| Diğer | |||||||||||||
| El Hijyeni | |||||||||||||
| Yara bakımı (pansuman) | |||||||||||||
| Özel uyarılar | |||||||||||||
| Kontrole Geleceği Tarih: | |||||||||||||
| Taburcu eden hekim Hemşire Eğitim alan | |||||||||||||
| Adı Soyadı/İmza Adı Soyadı/İmza Adı Soyadı/İmza Tarih/Saat | |||||||||||||
| Hastane İrtibat Telefonları 01234567890 - 01234567890 | |||||||||||||
*Bu form iki nüsha hazırlanarak 1.nüshası hasta/yakınına verilir. 2.nüshası hasta yatış dosyasında saklanır.