SKS - Sağlıkta Kalite Standartları - ADSH v4.0

Resmi PDF Tüm Setler

o Kurumsal amaçlara ulaşmak için görev, yetki, sorumluluk ve iletişim mekanizmalarının tanımlanması
o Kurumun iş akışının belirlenmiş bir organizasyon yapısı içinde yürütülmesi ve denetlenmesinin sağlanması
o Kurumda sunulan sağlık hizmetleri ve diğer destek hizmetlerinin, sadece ülke mevzuatı kapsamında yetkilendirilmiş kişi ve kurumlarca sunulması ile bu hususun etkin şekilde kontrolü ve izlenebilirliğinin sağlanması
o Kurumun temel politika ve değerlerinin belirlenmesi suretiyle kurumun faaliyetleri ve stratejik kararları noktasında yöneticilere ve çalışanlara rehberlik edecek ilkelerin tanımlanması
o Kurumsal iletişim faaliyetlerinin kurum amaç ve hedefleri doğrultusunda etkin şekilde yürütülmesinin sağlanmasıdır.
KKU01 (30 Puan)
Kurum misyon, vizyon ve değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.

Rehberlik:
Değerler, kurumun gerçekleştireceği tüm faaliyetlerde temel alacağı ilke ve kuralları ifade etmektedir.
KKU02 (40 Puan)
Kurumsal amaç ve hedefler belirlenmelidir.
KKU03 (30 Puan)
Kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik uygulama adımlarını içeren eylem planı hazırlanmalıdır.
KKU04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kurum faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde bir organizasyon yapısı oluşturulmalıdır.
KKU05 (30 Puan)
Organizasyon yapısı kapsamında tüm birimlerin ve çalışanların görev, yetki
ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
KKU06 (30 Puan)
Kurumsal iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.

Rehberlik:
Kurumsal İletişim: Üretim ve yönetim süreci içinde; kurumu oluşturan bölüm ve ögeler arasında bilgi akışı, motivasyon, bütünleşme, eğitim, karar alma ve denetim gibi fonksiyonların sağlanması amacı ile belli kurallar çerçevesinde uygulanan, ayrıca dış hedef kitle ile etkileşim sırasında kurum itibarını gözeterek sürdürülen iletişim sürecidir.
KKU07 (30 Puan)
Kurumun elektronik ortamda tanıtımına ve toplumun bilgilendirilmesine yönelik çalışma yapılmalıdır.

o Kalite yönetim yapılanmasının oluşturulması
o Tüm çalışanların kalite iyileştirme faaliyetlerindeki rol ve sorumluluklarının tanımlanması
o Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonu
o Kalitenin sürekli iyileştirilmesinin sağlanmasıdır.
KKY01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kurum kalite politikası oluşturulmalıdır.

Rehberlik:
Kalite politikası, bir kuruluşun üst yönetimince resmi olarak beyan edilen kalite ile ilgili amaçları ve bu amaçlara uygunluğun sürekli olarak sağlanmasına yönelik taahhüdüdür.
KKY02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kalite yönetim sisteminin yapısı tanımlanmalıdır.
KKY03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
SKS’nin uygulanmasına yönelik bölüm kalite sorumluları belirlenmelidir.
KKY04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
SKS'ye ilişkin öz değerlendirme yapılmalıdır.
KKY05 (30 Puan)
Kurum yönetimi, hizmet sunumuna yönelik tüm bölüm kalite sorumluları ve bölüm yöneticileri ile değerlendirme toplantıları yapmalıdır.
KKY06 (40 Puan)
Kalite yönetiminin etkinliğinin sağlanması amacıyla komiteler oluşturulmalıdır.
KKY07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta Güvenliği Komitesi bulunmalıdır.
KKY08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışan Sağlığı ve Güvenliği Komitesi bulunmalıdır.

Rehberlik:
Komite; bünyesinde İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulu bulunmayan kurumlarda oluşturulmalıdır.
KKY09 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Eğitim Komitesi bulunmalıdır.
KKY10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Tesis Güvenliği Komitesi bulunmalıdır.
KKY11 (10 Puan)
Komite toplantılarının yönetimine ilişkin düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik:
SKS çerçevesinde oluşturulacak komiteler, gerektiğinde diğer komite, komisyon, kurul gibi yapılarla entegre çalışabilir.
KKY12 (30 Puan)
Tespit edilen uygunsuzluklara yönelik kalite iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
KKY13 (30 Puan)
Komite çalışmalarında yer alacak kişilerin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir.
KKY14 (10 Puan)
Çalışanlar tanıtım kartı kullanmalıdır.

Kurumda;
o Uygulamalara ait süreçlerin planlanması ve yazılı hale getirilmesi
o Uygulamaların yazılı kurallara uygun olarak yerine getirilmesi
o Kalite çalışmalarının etkin şekilde yönetilmesinin sağlanmasıdır.
KDY01 (30 Puan)
Kurumda kalite yönetimi kapsamında oluşturulan dokümana yönelik düzenleme yapılmalıdır.
KDY02 (30 Puan)
Kalite yönetimi kapsamında oluşturulan doküman güncel olmalıdır.
KDY03 (10 Puan)
Dış kaynaklı dokümana yönelik düzenleme yapılmalıdır.
KDY04 (10 Puan)
Panolara asılan dokümana yönelik düzenleme yapılmalıdır.
KDY05 (10 Puan)
Fiziksel veya elektronik imzalı dokümanın arşivlenmesi, muhafazası ve imhası ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.

Hasta, hasta yakını, ziyaretçi, çalışan (stajyer ve kurumda mesleki eğitim alanlar dahil), kurum, ekipman ve çevreyi olumsuz etkileyebilecek risklerin belirlenmesi, risklerle kaynağında mücadele edilerek yok edilmesi, bu mümkün değil ise kabul edilebilir seviyeye indirilmesidir.
KRY01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Risk yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
KRY02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kurumda gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
KRY03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kurum risk değerlendirme ve eylem planı hazırlanmalı, riskler plan doğrultusunda belirlenmeli ve analiz edilmelidir.
KRY04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kurum risk değerlendirme ve eylem planı doğrultusunda belirlenen iyileştirme çalışmaları gerçekleştirilmelidir.
KRY05 (40 Puan)
Kurum risk değerlendirmesi en geç iki yılda bir kez yapılmalı ve gerektiğinde güncellenmelidir.

Rehberlik:
Belirlenen aralıklar dışında risk değerlendirmesinin tamamen veya kısmen güncellenmesi gerekliliğine ilişkin örnekler:
o Kurumun taşınması veya binalarda değişiklik yapılması
o Kurumda uygulanan teknoloji, kullanılan madde ve ekipmanlarda değişiklikler yapılması
o İş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olayın meydana gelmesi
o Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen bir olayın meydana gelmesi
o Hasta bakım süreçlerinde meydana gelen önemli değişiklikler
o Çalışma ortamına ait sınır değerlere ilişkin bir mevzuat değişikliği olması
o Çalışma ortamı ölçümü ve sağlık gözetimi sonuçlarına göre gerekli görülmesi
o Kurum dışından kaynaklanan ve kurumu etkileyebilecek yeni bir tehlikenin ortaya çıkması
KRY06 (30 Puan)
Risk yönetimi kapsamında gerçekleştirilen düzeltici ve iyileştirici faaliyetlerin etkinliği ve sürekliliği düzenli aralıklarla izlenmelidir.

Kurumun, etkinlik, etkililik, hasta güvenliği, sağlıklı çalışma yaşamı, hasta odaklılık, uygunluk, hakkaniyet, zamanlılık, süreklilik hedeflerinden ödün vermeden, en az kaynak kullanımı ile hedeflere ulaşmasının sağlanmasıdır.
KKV01 (40 Puan)
Hizmet süreçlerinde verimliliğin izlenmesi ve iyileştirilmesine yönelik sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
KKV02 (30 Puan)
Verimlilik ölçümleri bir plan dahilinde gerçekleştirilmelidir.
KKV03 (30 Puan)
Verimlilik ölçümü yapılacak alanlar ile ölçüm metodları tanımlanmalıdır.
KKV04 (30 Puan)
Belirlenen her bir konu başlığı ile ilgili mevcut durum analizi yapılmalıdır.
KKV05 (40 Puan)
Verimliliğin artırılmasına yönelik faaliyetler planlanmalı ve uygulanmalıdır.

Kurumda;
o Hasta ve çalışan (stajyer ve kurumda mesleki eğitim alanlar dahil) güvenliğini tehdit eden, ramak kala (gerçekleşmek üzereyken son anda gerçekleşmeyen) veya gerçekleşen olayların bildirilmesini,
o İstenmeyen olayların kök neden analizlerinin yapılmasını,
o Tespit edilen nedenlere yönelik düzeltici ve iyileştirici faaliyetlerin yapılmasını ve takibini sağlamaktır.
KİO01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İstenmeyen olay bildirim sistemi kurulmalıdır.
KİO02 (30 Puan)
Sistem, çalışanların kendilerini güvende hissedecekleri şekilde tasarlanmalıdır.
KİO03 (40 Puan)
Çalışanlara istenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili eğitim verilmelidir.
KİO04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İstenmeyen olay bildirim sistemine yapılan bildirimler analiz edilmeli, analiz sonuçlarına göre iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
KİO05 (30 Puan)
Çalışanların bildirim sistemi ile ilgili görüş ve önerileri alınmalı ve bu kapsamda çalışanlara düzenli aralıklarda geri bildirimlerde bulunulmalıdır.
KİO06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İstenmeyen olay bildirim sisteminin, ulusal bildirim sistemlerine entegrasyonu sağlanmalı ve çalışanlara ulusal bildirim sistemleri hakkında eğitim verilmelidir.

o Kurumda karşılaşılabilecek olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım veya tahliye gerektiren olayların gelişmesi durumunda insanların ve fiziksel unsurların zarar görmemesi veya görecekleri zararın en aza indirilmesi
o Kurumda karşılaşılacak solunum arresti veya kardiyak arrest durumlarında müdahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılmasına yönelik gerekliliklerin tanımlanması
o Kurumda görevli personele yönelik şiddet girişimi ihtimali bulunan durumlarda ve şiddet girişimi esnasında olaya en kısa sürede müdahale edilmesidir.
KAD01 (30 Puan)
Afet ve acil durum yönetimi ile ilgili görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
KAD02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Afet ve acil durum yönetimine ilişkin risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
KAD03 (30 Puan)
Afet ve acil durum planı oluşturulmalıdır.

Rehberlik:
Yataklı tedavi hizmeti sunan kurumlar Hastane Afet Planı (HAP) oluşturmakla yükümlüdür. Yataklı tedavi hizmeti sunmayan kurumlar ilgili mevzuat doğrultusunda plan oluşturmalıdır.
KAD04 (20 Puan)
Kuruma ait acil durum plan krokileri bulunmalıdır.
KAD05 (30 Puan)
Tesisin afet ve acil durumlarda tahliyesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
KAD06 (30 Puan)
Kurumda görevli tüm çalışanlara afet ve acil durum planına yönelik eğitimler verilmelidir.

(Bkz.Eğitim Yönetimi Bölümü)
KAD07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Depreme yönelik düzenleme yapılmalıdır.
KAD08 (30 Puan)
Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik:
Mavi kod; kurumda karşılaşılacak solunum arresti veya kardiyak arrest durumlarında,
müdahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılmasına yönelik oluşturulan acil uyarı kodudur.
KAD09 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olaylarının yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Beyaz kod; kurumda görevli personele yönelik şiddet girişimi ihtimali bulunan durumlarda ve şiddet girişimi esnasında olaya en kısa sürede müdahale edilmesi amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.
KAD10 (30 Puan)
Kırmızı kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik:
Kırmızı kod; kurumda çıkabilecek herhangi bir yangın tehlikesi halinde, yangına
en hızlı şekilde müdahale edilerek oluşabilecek tehlikeleri ve zararları
en aza indirmek veya önlemek amacı ile oluşturulan acil uyarı kodudur.
KAD11 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kurum, yangınla ilgili yasal düzenlemelere uygun şekilde yapılandırılmalıdır.
KAD12 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Yangın söndürme sistemine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
KAD13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Bina çatılarında yangına karşı önlemler alınmalıdır.

Kurumun kalite iyileştirme faaliyetleri doğrultusunda, hasta, hasta yakını ve çalışanlara yönelik gerekli eğitimlerin etkin ve etkili bir şekilde verilmesidir.
KEY01 (30 Puan)
Kurumda hasta, hasta yakını ve çalışanlara yönelik eğitim ihtiyaçları belirlenmelidir.
KEY02 (30 Puan)
Çalışanların eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalıdır.
KEY03 (40 Puan)
Çalışanlara yönelik uyum eğitimleri düzenlenmelidir.
KEY04 (30 Puan)
Çalışanlara yönelik hizmet içi eğitimler düzenlenmelidir.
KEY05 (30 Puan)
Çalışanlara yönelik eğitimlerin etkinlik ve etkililiği değerlendirilmelidir.
KEY06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta ve hasta yakını eğitimlerine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Kurumun, sosyal sorumluluk çerçevesinde sağlığı teşvik edici ve geliştirici hizmetler sunmasını sağlayarak toplumun sağlık düzeyinin yükseltilmesidir.
KSS01 (30 Puan)
Kurum,
toplumun sağlık yapısı ve genel sağlık sorunlarını dikkate alarak
sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili programlar düzenlemelidir.
KSS02 (30 Puan)
Sosyal sorumluluk çerçevesinde uygulanan program sonuçları, kurum tarafından değerlendirilerek uygulamanın
etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşma derecesi belirlenmelidir.

Sağlık hizmeti sunumunda temel hasta hakları esas alınarak tüm süreçlerde hasta katılımının sağlanması, hasta memnuniyetinin arttırılması ve hastanın özenle hizmet almasının temin edilmesidir.
HHD01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta ve hasta yakını, sağlık hizmeti sunum süreçleri hakkında bilgilendirilmelidir.
HHD02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastanın bakım sürecine katılımı sağlanmalıdır.
HHD03 (30 Puan)
Hasta hakları uygulamalarına yönelik süreçler etkin şekilde yönetilmelidir.
HHD04 (30 Puan)
Hasta ve yakınlarının kurum bünyesinde sağlık hizmet süreçlerine yönelik görüş, öneri ve şikayetleri alınmalı ve değerlendirilmelidir.
HHD05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta deneyimi anketleri uygulanmalıdır.

(Bkz: Anket Uygulama Rehberi)
HHD06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Tanı ve tedaviye yönelik işlemler öncesinde hasta rızası alınmalıdır.
HHD07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Tüm sağlık hizmeti süreçlerinde hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır.
HHD08 (20 Puan)
Hastaların hekim seçme hakkına yönelik uygulama etkin olarak yürütülmelidir.
HHD09 (30 Puan)
Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hasta rızası alınmalı hastanın mahremiyetine özen gösterilmelidir.
HHD10 (20 Puan)
Hastanın bakım süreci ile ilgili tıbbi kayıtlara erişebilmesi sağlanmalıdır.
HHD11 (30 Puan)
Hasta ziyaretlerine ilişkin planlama yapılmalıdır.
HHD12 (20 Puan)
Hasta refakatçilerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HHD13 (20 Puan)
Genel anestezi altında müdahale gereken hastaların, sunulan hizmeti reddetmesi durumunda izlenecek yol belirlenmelidir.

Hastaların, kurum tarafından sunulan hizmetlere zamanında, etkin, etkili ve yeterli şekilde ulaşabilmelerine yönelik gerekli tedbirlerin alınmasını sağlamaktır.
HHE01 (30 Puan)
Hastaların hizmete erişimini kolaylaştırmak üzere kurumda karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmelidir.

Rehberlik:
Kurumun hizmet verdiği hasta popülasyonu göz önünde bulundurularak kurumdan hizmet alan tüm hastaların (yabancı uyruklu hastalar dahil) hizmete erişimi kolaylaştırılmalıdır.
HHE02 (20 Puan)
Hasta kayıt işlemlerinin etkin ve doğru şekilde yapılabilmesi için gerekli düzenlemeler bulunmalıdır.
HHE03 (30 Puan)
Hastaların poliklinik sürecinde bekleme sürelerinin minimuma indirilmesine yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
HHE04 (30 Puan)
Teşhis ve tedavi amaçlı randevu verme süreçlerine ilişkin düzenlemeler bulunmalıdır.
HHE05 (30 Puan)
Yaşlı ve engelli kişilerin sağlık hizmetine erişimlerini kolaylaştırmaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.

İnsan kaynaklarının etkin yönetimini sağlamak, sağlık çalışanlarının sağlığını ve güvenliğini tehdit eden faktörleri belirlemek, sağlıklı ve güvenli çalışma ortamı oluşturulması için gerekli önlemleri almak, güvenli, teşvik edici ve konforlu bir çalışma ortamı oluşturmaktır.
HSÇ01 (30 Puan)
İnsan kaynaklarının yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HSÇ02 (10 Puan)
İnsan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda, personel temin planı
oluşturulmalıdır.
HSÇ03 (20 Puan)
Personel istihdamına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
HSÇ04 (40 Puan) - OPSİYONEL
Sağlık çalışanlarının performanslarını ölçmeye yönelik kriterler belirlenmelidir.
HSÇ05 (40 Puan)
Sağlıklı çalışma yaşamının sağlanmasına yönelik yıllık hedefler belirlenmelidir.
HSÇ06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden risklere yönelik düzenleme bulunmalıdır.
HSÇ07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanların sağlık gözetiminin yapılmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
HSÇ08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu donanım kullanılmalıdır.
HSÇ09 (40 Puan)
Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları karşılanmalıdır.
HSÇ10 (30 Puan)
Personelin sağlık durumu ve ihtiyaçlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HSÇ11 (30 Puan)
Çalışanların görüş, öneri, şikayetleri alınmalı ve değerlendirilmelidir.
HSÇ12 (30 Puan)
Çalışan geri bildirim anketleri uygulanmalıdır.


(Bkz. Anket Uygulama Rehberi)

Kurumdan hizmet alan tüm hastaların, hasta bakım sürecinin her aşamasında hasta güvenliğini ve memnuniyetini sağlayacak şekilde ve bilimsel kurallar çerçevesinde aynı standartta bakım hizmeti almalarını sağlamaktır.
SHB01 (30 Puan)
Hasta bakımına ilişkin süreçler ayaktan ve yatan hastaları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.

Rehberlik:
Hasta bakımı; hastaların kuruma kabulünden taburculuğuna kadar geçen süreci ve taburculuk sonrası izlenmesini de kapsayan süre içinde tüm sağlık meslek grupları tarafından hastaya sunulan hizmetlerin tamamıdır.
SHB02 (30 Puan)
Ayaktan hastaların klinik durumlarını gösteren ve diş hekimi tarafından tespit edilen bulgular, ön tanı, tanı, tedavi ve koruyucu hizmetlere yönelik plan, kurum tarafından belirlenen format ve içerikte kayıt altına alınmalıdır.

(Bkz: Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)
SHB03 (40 Puan)
Yatan hastaların bakım ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.
SHB04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Bakım ihtiyaçları doğrultusunda yatan hastalara yönelik bakım planı düzenlenmelidir.

Rehberlik;
Bakım planı, hastanın tedavi ve bakım ihtiyaçlarını, bu ihtiyaçlara yönelik hedefleri, uygulamaları ve uygulamaların değerlendirilmesini içeren dokümandır.
SHB05 (30 Puan)
Özellikli hasta grupları tanımlanmalı, bu gruplara özgü hizmet sunumu ve klinik bakım uygulamalarına yönelik süreçler belirlenmelidir.

Rehberlik:
Özellikli hasta grupları için aşağıdaki örnekler verilebilir:
o Psikiyatri hastaları
o Otizm spektrum bozukluğu tanılı hastalar
o Zihinsel veya fiziksel özel gereksinimi olan hastalar
o Geriatri hastaları
o Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar
o Hamileler
o Bakteriyel endokardit riski taşıyan hasta grupları
o Orofasial ağır travmatik yaraları veya maksillomandibular kırıkları olan hastalar
SHB06 (40 Puan)
Yatan hastalarda ağrının değerlendirilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SHB07 (40 Puan)
Yatan hastalarda ağrının takibi yapılarak ağrıyı en aza indirecek uygun yaklaşımların planlanlanması ve uygulanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SHB08 (30 Puan)
Konsültasyon süreçlerinin etkin şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.
SHB09 (30 Puan)
Acil müdahale gerektiren hastalar için acil müdahale seti bulunmalıdır.
SHB10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Cerrahi uygulama yapılacak hastaların hazırlık sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SHB11 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Klinikte cerrahi uygulamaların güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SHB12 (40 Puan)
Cerrahi işlem sonrası hasta bakımına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Bu standart cerrahi işlem sonrasında hasta izleminin yapıldığı tüm alanları kapsar.
SHB13 (30 Puan)
Ameliyathane dışında yapılan sedasyon uygulamalarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SHB14 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Tanı ve tedavi amacıyla yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
SHB15 (30 Puan)
Tanı ve tedavi süreçlerinde kullanılması gereken kimlik tanımlayıcılar belirlenmelidir.
SHB16 (30 Puan)
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
SHB17 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Yatan hastaların düşme risk düzeyinin belirlenmesine yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
SHB18 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.
SHB19 (30 Puan)
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SHB20 (30 Puan)
Hastaların sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi sağlanmalıdır.
SHB21 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastaların güvenli transferi sağlanmalıdır.
SHB22 (30 Puan)
Kurum çalışanları, hasta ve hasta yakını ile etkili iletişim kurmalıdır.

Rehberlik:
Çalışanlar, olumlu bir iletişim ortamı oluşturmak amacıyla, hasta ve hasta yakınına kendini tanıtır. Uygun ses tonu, uygun beden dili, mesleki terimlerden uzak uygun sözcük seçimi ile anlaşılır bir dil kullanmaya özen gösterir.
SHB23 (20 Puan)
Yatan hasta ve yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır.
SHB24 (30 Puan)
Zihinsel ve fiziksel özel gereksinimi bulunan bireylere sağlık hizmet sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

Kurumda ilacın dahil olduğu tüm süreçlerde etkin yönetimi sağlamak, hasta ve çalışana yönelik riskleri en aza indirmektir.
SİY01 (30 Puan)
İlaç yönetimi ile ilgili sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
SİY02 (30 Puan)
İlacın dahil olduğu tüm süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SİY03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İlaçların muhafazasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
İlaçlar için depolama alanları, eczane depoları ve ilaçların 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarını kapsamaktadır.
SİY04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İlaçların stok ve miat takibine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SİY05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İlaç istem süreçlerine ilişkin kurallar belirlenmelidir.
SİY06 (30 Puan)
İlaçların hazırlanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SİY07 (30 Puan)
İlaçların transferine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SİY08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İlaçların güvenli
uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SİY09 (40 Puan)
Advers reaksiyon bildirimi (Farmakovijilans) ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.
SİY10 (30 Puan)
Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Özel nitelikli ilaç gruplarına örnekler aşağıda verilmektedir:
• Görünüşü Benzer İlaçlar
• Yazılışı ve Okunuşu Benzer İlaçlar
• Psikotrop İlaçlar
• Narkotik İlaçlar
• Işıktan Korunması Gereken İlaçlar
• Yüksek Riskli İlaçlar
• Gebelik ve Emzirmede Kullanılmaması Gereken İlaçlar
SİY11 (30 Puan)
Narkotik ve psikotrop ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SİY12 (30 Puan)
Yatan hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
SİY13 (10 Puan)
Eczaneye iade edilen ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SİY14 (30 Puan)
İlaç yönetimi süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalıdır.
SİY15 (30 Puan)
İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Ulusal ve uluslararası kanıta dayalı bilimsel yayınlar ile güncel mevzuat çerçevesinde; hasta ve çalışan güvenliği açısından risk oluşturan sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonları önlemek, tespit etmek ve kontrol altına almaktır.
SEN01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Enfeksiyon Kontrol Komitesi kurulmalıdır.
SEN02 (30 Puan)
Kurumun tüm bölümlerini kapsayan enfeksiyonların önlenmesine yönelik program bulunmalıdır.
SEN03 (30 Puan)
Kurum el hijyeni politikası tanımlanmalıdır.
SEN04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanlar, el hijyeni konusunda bilgilendirilmeli ve teşvik edilmelidir.
SEN05 (40 Puan)
Sağlık hizmeti sunulan alanlarda el hijyenini sağlamaya yönelik gerekli malzemeler bulunmalıdır.
SEN06 (40 Puan) - OPSİYONEL
Personelin el hijyeni bilinci ve uygulama düzeyi ölçülmelidir.
SEN07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanların el hijyeni kurallarına uyumu değerlendirilmelidir.
SEN08 (30 Puan)
İzolasyon önlemleriyle ilgili düzenleme yapılmalıdır.
SEN09 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanların çalışma ortamından kaynaklı enfeksiyonlardan korunmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik:
Sağlık çalışanları enfeksiyon ajanlarına karşı hem kendilerini hem de hastalarını korumak adına gerekli önlemleri almakla görevlidir. Bu önlemler, enfeksiyon ajanı ile; temas öncesi, temas sırası, temas sonrasında yapılması gereken uygulamaları kapsar.
SEN10 (30 Puan)
Enfeksiyonların önlenmesi hakkında sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.

Kurumun temizlik ve dezenfeksiyonu ile tıbbi amaçlı kullanılan alet ve malzemelerin dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerinin, kanıta dayalı rehberler ve ulusal ve uluslararası kabul görmüş uygulamalar çerçevesinde kontrol altına alınmasını sağlamaktır.
SDS01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kurum temizliğine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SDS02 (40 Puan)
Kurumda gerçekleştirilen temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri kontrol edilmelidir.
SDS03 (30 Puan)
Kurumda kullanılan cihaz ve malzemeler enfeksiyon riski düzeyine göre gruplandırılmalıdır.
SDS04 (40 Puan)
Malzeme ve cihazların dezenfeksiyonu ile ilgili süreçler ve bu süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
SDS05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Yüksek düzey dezenfektanlarla gerçekleştirilen uygulamaların kontrolü ve güvenliği sağlanmalıdır.
SDS06 (30 Puan)
Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SDS07 (40 Puan)
Sterilizasyon ünitesine yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.
SDS08 (40 Puan)
Kirli malzemelerin teslim alınması ve yıkanması ile ilgili süreçler kontrol altına alınmalıdır.
SDS09 (40 Puan)
Paketleme ve yükleme süreçleri kontrol altına alınmalıdır.
SDS10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Sterilizasyon işleminin etkinliği sağlanmalıdır.
SDS11 (40 Puan)
Basınçlı buhar otoklavlarının günlük bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.
SDS12 (40 Puan)
Steril malzemeler uygun şekilde muhafaza edilmelidir.
SDS13 (40 Puan)
Sterilizasyon süreci izlenebilir olmalıdır.

Radyasyon içeren teşhis hizmetlerinde hasta, hasta yakını ve çalışanların radyasyona maruz kalma durumlarını azaltmaya yönelik önlemlerin alınmasını sağlamaktır.
SRG01 (40 Puan)
Radyasyondan korunma sorumlusu belirlenmeli ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
SRG02 (30 Puan)
Radyasyon güvenliği kapsamında ele alınması gereken alanlar belirlenmelidir.
SRG03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SRG04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Radyolojik işlemlere ait çekim protokolleri hazırlanmalıdır.
SRG05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta ve yakınlarının radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
SRG06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
SRG07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Denetimli alanlar dışında yapılan çekimlerde hasta, hasta yakını ve çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
SRG08 (30 Puan)
Radyasyon alanlarında çalışan personele, radyasyon güvenliğinin sağlanmasına yönelik yılda en az bir kez eğitim verilmelidir.

Laboratuvarda; hastaya ait protetik materyalin uygun koşullarda kabulü, işlem öncesi hazırlanması, işlemin yürütülmesi ve işlem sonrası protezin teslimini sağlayacak şekilde fiziki koşulları yapılandırmak ve laboratuvar personeli için sağlıklı bir çalışma ortamı oluşturmaktır.
SDP01 (30 Puan)
Diş protez laboratuvarının fiziki ortamına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SDP02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanların toz ve kimyasal madde maruziyetinden korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
SDP03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Protez yapım süreci ile ilgili işlem öncesi süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.

Rehberlik:
İşlem öncesi süreç, ölçü alımından protetik materyalin diş protez laboratuvarına transferi, kabulü ile işlem öncesi hazırlanması süreçlerini kapsar.
SDP04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Protezin yapımına ilişkin süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SDP05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Protez yapım sürecinde kullanılan cihazların kontrolü sağlanmalı, güvenli ve verimli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SDP06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Protez teslimine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
SDP07 (30 Puan)
Hasta, protez teslim süresi ve protez kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.
SDP08 (30 Puan)
Diş protez laboratuvarı ile ilgili süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.

Ameliyathane koşullarının ve cerrahi uygulamaların Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenen hasta güvenliği çözümlerine ve evrensel protokole uygunluğunun sağlanmasıdır.
SAH01 (20 Puan)
Ameliyathane süreçleri ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SAH02 (30 Puan)
Ameliyathane alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SAH03 (30 Puan)
Ameliyathanede, sıcaklık ve nem değerleri izlenmelidir.
SAH04 (40 Puan)
Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SAH05 (40 Puan)
Elektrik enerjisinin kesintisiz sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SAH06 (30 Puan)
Tbbi gazların basınç düzeyleri izlenmelidir.
SAH07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Cerrahi uygulamaların güvenliği sağlanmalıdır.
SAH08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Anestezi uygulamalarının güvenliği sağlanmalıdır.
SAH09 (40 Puan)
Cerrahi uygulamaya ait tüm kayıtlar zamanında, eksiksiz ve doğru bir şekilde tutulmalıdır.
SAH10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Tanı amaçlı alınan dokuların güvenliğine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SAH11 (20 Puan)
Ameliyat olan hastanın yakınlarının etkin ve zamanında bilgi alabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Evde sağlık hizmetlerinin; kalite, hasta ve çalışan güvenliği ile memnuniyetini esas alacak şekilde ve bilimsel kurallar çerçevesinde sunulmasını sağlamaktır.
SES01 (30 Puan)
Ağız ve diş sağlığına yönelik evde sağlık hizmet süreçleri tanımlanmalıdır.
SES02 (40 Puan)
Hastaların ağız ve diş sağlığı ile ilgili bakım ihtiyaçları bütüncül bir şekilde değerlendirilmelidir.
SES03 (30 Puan)
Tanı ve tedavi amacıyla yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
SES04 (40 Puan)
Hastaya verilen tüm hizmetler kayıt altına alınmalıdır.
SES05 (30 Puan)
Birim çalışanlarının eğitim ihtiyaçları tüm süreçleri kapsayacak şekilde planlanmalı ve gerekli eğitimler verilmelidir.

Rehberlik:
Eğitimlerde, çağrının kabulü, hastayı ziyaret, hasta yakınlarıyla iletişim, güvenlik tedbirleri, bilgi mahremiyeti, numune alınması, saklanması ve taşınması, gibi konular yer alabilir.
SES06 (30 Puan)
Evde sağlık biriminden hizmet alan hastaların gerektiğinde kuruma transferi sağlanmalıdır.
SES07 (30 Puan)
Evde sağlık hizmeti sunumu sırasında bulundurulması gerekli olan tıbbi cihaz, araç, gereç ve ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Hasta, hasta yakınları ve çalışanlar için sürekli, güvenli ve kolay ulaşılabilir nitelikte kurumun fiziki koşulları ve teknik altyapısını oluşturmaktır.
DTY01 (40 Puan)
Bina turları yapılmalıdır.
DTY02 (40 Puan)
Tesis kaynaklı düşmeleri önlemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY03 (30 Puan)
Kurum yerleşim alanındaki farklı hizmet birimlerine ve kurum içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.
DTY04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Acil çıkışların etkin ve işlevsel nitelikte olması sağlanmalıdır.
DTY05 (20 Puan)
Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir.
DTY06 (30 Puan)
Yaşlı ve engelli kişiler için işlevsel düzenlemeler bulunmalıdır.
DTY07 (20 Puan)
Çevre düzenlemesi yapılmalıdır.
DTY08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kurumda su, elektrik enerjisi, ısıtma, soğutma ve medikal gaz hizmetlerinin kesintisiz olarak verilmesi sağlanmalı, kesinti olması durumunda kullanılabilecek alternatif kaynaklar, kaynakların kapasitesi ve kullanma koşulları belirlenmelidir.
DTY09 (40 Puan)
Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY10 (40 Puan)
Havalandırma ve iklimlendirme sistemlerinin kontrolü ve bakımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY11 (30 Puan)
Elektrik sistemlerinin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY12 (40 Puan)
Su depolarının güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY13 (30 Puan)
Sıhhi tesisatın güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY14 (40 Puan)
Diş ünitlerinde kullanılan su sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY15 (30 Puan)
Medikal gaz sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY16 (30 Puan)
Sıkıştırılmış gaz silindirlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY17 (40 Puan)
Otoklav, buhar kazanı, kompresör, buhar türbinleri, kalorifer kazanı gibi basınçlı kapların bakımları düzenli aralıklarla yapılmalı, yıllık muayeneleri gerçekleştirilmelidir.

o Kurumun tüm alanlarında temizliğin sürekliliğini ve etkinliğini sağlayarak hasta, hasta yakını ile çalışanların güvenliği ve memnuniyetini arttırmak
o Hasta, hasta yakını ve çalışanların istek, ihtiyaç, beklenti ve değerleri dikkate alınarak etkin ve güvenli yemek hizmeti almalarını sağlamak
o Kurumda sunulan çamaşır hizmetlerinin hasta ve çalışan sağlığı açısından güvenli olmasını sağlamak
o Hasta ve hasta yakınlarının kurumda bulundukları süre boyunca güvenli ve konforlu bir ortamda bulunmalarını sağlamak
o Kurumda hasta ve hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliğini sağlamaktır.
DOH01 (40 Puan)
Hasta odalarına yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.
DOH02 (30 Puan)
Tıbbi bakım sürecinde hastaların gerektiğinde sağlık personeline kolay ulaşabilmesi sağlanmalıdır.
DOH03 (30 Puan)
Kişisel temizlik alanlarına (banyo, tuvalet, lavabo) yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DOH04 (20 Puan)
Kurum bünyesinde yer alan bekleme alanlarının temiz ve konforlu olması sağlanmalıdır.
DOH05 (30 Puan)
Poliklinik alanlarında tıbbi hizmet süreçlerine uygun fiziksel ortam sağlanmalıdır.
DOH06 (30 Puan)
Bebek bakım ve emzirme odası bulunmalıdır.
DOH07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta, hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.
DOH08 (40 Puan)
Mutfak hizmetlerine yönelik uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.
DOH09 (40 Puan)
Gıdaların güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır.
DOH10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Gıdaların hazırlanma süreçlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DOH11 (20 Puan)
Kurum dışında hazırlanan gıdaların taşınmasına yönelik süreçler ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
DOH12 (30 Puan)
Gıdalar, ısısına, sunumuna ve hijyen kurallarına dikkat edilerek dağıtılmalıdır.
DOH13 (30 Puan)
Gıda atıklarının değerlendirilmesi ve izlenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DOH14 (30 Puan)
Çamaşır hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
DOH15 (30 Puan)
Çamaşırhaneye yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.
DOH16 (30 Puan)
Kurum bünyesinde hasta, hasta yakını ve çalışanların kullanımına yönelik ibadethane bulunmalıdır.

Hasta veya çalışanlara ait tıbbi ve kişisel bilgilerin, doğru ve güvenli şekilde kayıt altına alınması ve depolanması ile ihtiyaç duyulan doğru bilginin, bilgi mahremiyeti ve güvenliği gözetilerek, doğru zamanda, doğru kişiye ulaştırılmasını sağlamaktır.
DBY01 (30 Puan)
Bilgi yönetim sistemi süreçlerine ilişkin kurum politikası oluşturulmalıdır.
DBY02 (30 Puan)
Bilgi yönetimine ilişkin süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.
DBY03 (30 Puan)
Bilgi yönetim sistemine ilişkin riskler yönetilmelidir.
DBY04 (40 Puan)
Hata bildirimine ve çözüm sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DBY05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Bilgi güvenliğinin sağlanması ve kişisel verilerin korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
DBY06 (30 Puan)
SBYS'de hastalara ait sağlık kayıtlarına elektronik olarak ulusal ve kurumsal düzeyde erişim sağlanmalıdır.
DBY07 (30 Puan)
Bilgi yönetim sisteminin etkin kullanımının sağlanmasına yönelik çalışma yapılmalıdır.
DBY08 (40 Puan)
Sağlık bilgi yönetim sisteminde yer alan modüller birbirine entegre olmalıdır.
DBY09 (30 Puan)
SBYS üzerinde yapılan işlemler izlenebilir olmalıdır.
DBY10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
SBYS üzerindeki verilerin yedeklenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DBY11 (30 Puan)
Bigi yönetim sisteminde kullanılan tüm bilgisayarlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DBY12 (40 Puan)
Bilgi yönetim sisteminin etkinliği ve sürekliliği için gerekli destek sağlanmalıdır.
DBY13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Sistem odalarının güvenliği sağlanmalıdır.
DBY14 (20 Puan)
Sunuculara ait güncel bilgiler kayıt altına alınmalıdır.
DBY15 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Sunucunun güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
DBY16 (30 Puan)
Veri tabanı güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
DBY17 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Dış ortamdan iç ortama erişimlerde güvenlik tedbirleri alınmalıdır.

Kurumda, malzeme gereksiniminin hasta ve çalışan ihtiyaçları gözetilerek tespitinden, malzemelerin temin edilmesi, kabulü, depolanması, stok kontrolü, çevreye dönüşümününe kadar geçen sürecin güvenli, verimli ve etkin şekilde yönetilmesini sağlamaktır.
DMC01 (20 Puan)
Malzemelerin yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
DMC02 (30 Puan)
Malzeme ihtiyaç tespiti ve teminine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DMC03 (40 Puan)
Malzemelerin muhafazasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DMC04 (40 Puan)
Malzemelerin stok kontrol sürecine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
DMC05 (30 Puan)
Malzemelerin birimlere güvenli şekilde taşınmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DMC06 (30 Puan)
Uygunsuz malzemelerin geri çekilmesi, muhafazası ve iade şartları ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
DMC07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DMC08 (20 Puan)
Cihazların yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
DMC09 (30 Puan)
Cihazların temini ve hizmete sunulmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DMC10 (40 Puan)
Cihazların izlenebilirliği sağlanmalıdır.
DMC11 (30 Puan)
Cihazların güvenli ve verimli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DMC12 (30 Puan)
Uygunsuz cihazların geri çekilmesi, muhafazası, kullanım dışı bırakılması ve iade şartları ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
DMC13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Tıbbi cihazların güvenli kullanımına yönelik bakım, onarım, ayar, test, kontrol ve kalibrasyonu yapılmalıdır.
DMC14 (40 Puan)
Test, kontrol ve kalibrasyon sonucuna göre kullanıma uygun olmadığı tespit edilen veya sınırlı kullanım kararı verilen tıbbi cihazlar ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.
DMC15 (30 Puan)
Cihaz arıza bildirim ve onarım süreçleri tanımlanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
DMC16 (30 Puan)
Tıbbi cihazlar ile ilgili gerçekleşen istenmeyen ve beklenmeyen olayların bildirimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DMC17 (20 Puan)
Cihazların kullanım dışı bırakılması sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DMC18 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanım süreci ve kalite kontrol çalışmalarına yönelik düzenlenme yapılmalıdır.

Tıbbi kayıtların etkin, doğru ve zamanında oluşturulması, sistematik bir arşivleme sistemi ile güvenli muhafazası ve hastaların bakım sürecine ilişkin her türlü bilgi ve belgeye zamanında ulaşılabilmesinin sağlanmasıdır.
DTA01 (30 Puan)
Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetlerine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
DTA02 (30 Puan)
Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri elektronik ortama dayalı olarak kurgulanmalıdır. İlgili mevzuat gereğince fiziki olarak oluşturulması, kullanılması ve saklanılması zorunlu olan yazılı doküman
haricindeki tüm doküman ve kayıtlar elektronik olarak oluşturulmalı, kullanılmalı ve saklanmalıdır.
DTA03 (20 Puan)
Tıbbi kayıtların bir düzen içinde ve eksiksiz tutulması, saklanması ve kullanılmasına yönelik sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
DTA04 (30 Puan)
Tıbbi kayıtlara erişimde bilgi mahremiyeti ve güvenliği sağlanmalıdır.
DTA05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta dosyaları sabit bir dosya numarası ile standart bir dosya içeriğine sahip olmalıdır.
DTA06 (30 Puan)
Hasta taburculuk özeti hazırlanmalıdır.
DTA07 (40 Puan)
Arşiv bölümünde hasta dosyalarının saklanmasına yönelik uygun fiziki ortam oluşturulmalıdır.
DTA08 (30 Puan)
Arşiv hizmetlerinin işleyişine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Kurumda oluşan atıkların çevreye ve insan sağlığına zarar vermeden kaynağında ayrı toplanması, taşınması, geçici depolanması, tıbbi atık işleme tesisine teslim edilmesi ve bertaraf edilmesi süreçlerinin kontrol altına alınmasıdır.
DAY01 (30 Puan)
Atık yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DAY02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Atıklar kaynağında ayrıştırılmalıdır.
DAY03 (40 Puan)
Atıkların toplanması ve taşınmasına yönelik kurallar belirlenmelidir.
DAY04 (40 Puan)
Atıklar ilgili kuruluşa teslim edilinceye kadar geçici depolama alanlarında depolanmalıdır.
DAY05 (30 Puan)
Atık yönetimi konusunda sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.

Kurum tarafından sunulan hizmetlerin kalite ve etkililiğinin artırılması için dış kaynak kullanımı yolu ile verilen hizmetlerin kurumun temel politika ve değerleri ile uyum içinde ve sağlıkta kalite standartlarında belirlenen hedefler doğrultusunda sunulmasını sağlamaktır.
DDK01 (30 Puan)
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin kapsamı ve süreçleri tanımlanmalıdır.
DDK02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin kontrolüne yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Kurumda ölçüm sistematiği ve kültürünü geliştirmek ve uluslararası alanda kullanılan ortak göstergeleri takip etmek suretiyle, kıyaslama ve işbirliği imkânlarını oluşturarak, kalitenin sürekli geliştirilmesine katkı sağlamaktır.
GGİ01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Göstergeler aracılığı ile ölçme, değerlendirme ve iyileştirme faaliyetleri gerçekleştirilmelidir.
GGİ02 (30 Puan)
Kurumda izlenecek kalite göstergeleri belirlenmelidir.
GGİ03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kurumda izlenecek her gösterge için süreçler tanımlanmalıdır.
GGİ04 (30 Puan)
Göstergelere ilişkin veri toplama sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
GGİ05 (30 Puan)
Göstergenin özelliğine göre belirlenen aralıklarda veriler analiz edilmelidir.
GGİ06 (30 Puan)
Göstergelere ilişkin yapılan analizler sonucunda gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.
GGİ07 (30 Puan)
Göstergelere ilişkin sonuçlar Bakanlıkça oluşturulan elektronik veri tabanına gönderilmelidir.