SKS - Sağlıkta Kalite Standartları - Hastane v6.1

Resmi PDF Tüm Setler

Hastanenin, etkinlik, etkililik, hasta güvenliği, sağlıklı çalışma yaşamı, hasta odaklılık, uygunluk, hakkaniyet, zamanlılık, süreklilik hedeflerinden ödün vermeden, en az kaynak kullanımı ile hedeflere ulaşmasının sağlanmasıdır.
KKV01 (40 Puan)
Hizmet süreçlerinde verimliliğin izlenmesi ve iyileştirilmesine yönelik sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
KKV01.01
Verimlilik çalışmalarına yönelik sorumlular belirlenmeli, sorumluluklar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
oVerimlilik ile ilgili gerçekleştirilen faaliyetlerin koordinasyonu ve izlenmesi
o Veri toplama ve analiz çalışmaları ile iyileştirme faaliyetlerinin koordinasyonu ve izlenmesi
o Verimlilik ölçümünde kullanılacak yöntemlerin tanımlanması
o Raporların hazırlanması ve üst yönetime sunulması
KKV02 (30 Puan)
Verimlilik ölçümleri bir plan dahilinde gerçekleştirilmelidir.
KKV02.01
Verimlilik ölçümlerine ilişkin plan oluşturulmalıdır.o Ölçüm periyotları alana özgü olarak belirlenmelidir.
o Verimlilik ölçümleri plan dahilinde gerçekleştirilmeli, en az yılda bir kez sonuçlar analiz edilmelidir.
KKV03 (30 Puan)
Verimlilik ölçümü yapılacak alanlar ile ölçüm metodları tanımlanmalıdır.
KKV03.01
Asgari aşağıdaki konulara yönelik verimlilik ölçümleri yapılmalıdır:
oİlaç
o Tıbbi Sarf ve Malzeme
o Tetkik ve Teşhis Hizmetleri
o İnsan Kaynakları
o Enerji Kullanımı
o Tesis Kullanımı (klinikler, ameliyathane, yoğun bakım üniteleri, laboratuvarlar ve depolar gibi)
o Tıbbi Cihaz
o Zaman Yönetimi
o Bütçe
KKV03.02
Verimlilik ölçüm ve analizi, istatistiksel analizler, oran analizi, regresyon analizi, veri zarflama analizi gibi güncel bilimsel yöntemler kullanılarak gerçekleştirilmelidir.
KKV04 (30 Puan)
Belirlenen her bir konu başlığı ile ilgili mevcut durum analizi yapılmalıdır.
KKV04.01
Yılda en az bir kez, verimlilik ile ilgili belirlenen her bir konu başlığı için, hastanenin güçlü ve zayıf yönleri ile fırsat ve tehditlerini tanımlamaya yönelik çalışma yapılmalıdır.o Verimliliği azaltan nedenler ve kaynakların gereksiz kullanım durumu tespit edilmelidir.
o Mevcut durum analizi sırasında ilgili çalışanlar ve yöneticilerin görüşleri alınmalıdır.
o Verimlilik ölçüm sonuçları ve konuyla ilgili elde edilebilen diğer yardımcı veriler de kullanılmalıdır.
KKV04.02
Mevcut durum analizine ilişkin rapor oluşturularak üst yönetime sunulmalıdır.
KKV05 (40 Puan)
Verimliliğin artırılmasına yönelik faaliyetler planlanmalı ve uygulanmalıdır.
KKV05.01
Verimlilik ölçümlerine yönelik analiz sonuçları doğrultusunda iyileştirme faaliyetleri planlanmalıdır.
KKV05.02
Gerçekleştirilen iyileştirme faaliyetlerinin etkinliği değerlendirilmelidir.

Hastanede;
o Hasta ve çalışanların güvenliğini tehdit edebilecek, gerçekleşmek üzereyken son anda gerçekleşmeyen (ramak kala) ya da gerçekleşen istenmeyen olayların bildirilmesini sağlamak
o Bu olayları izlemek
o Bildirimlerin sonucunda bu olaylara yönelik gerekli önlemlerin alınmasını sağlamaktır.
KİO01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İstenmeyen olay bildirim sistemi kurulmalıdır.
KİO01.01
Sistem, hasta ve çalışanların güvenliğine yönelik ramak kala ya da gerçekleşen her türlü istenmeyenolayı kapsayacak şekilde düzenlenmelidir.o Hukuka yansımış istenmeyen olayların da sistem kapsamında analizinin yapılması sağlanmalıdır.
KİO01.02
Sistem, "Hasta Güvenliği"ve "Çalışan Güvenliği"olmak üzere iki ayrı modülde ele alınmalıdır.Rehberlik:
o Sistem; web tabanlı, intranet ortamında, elektronik ortamda veya basılı formlar üzerinden kullanılabilir.
o Bildirim için kullanılan formlar, metinsel anlatıma dayalı olabileceği gibi, seçimli kutucuklar şeklinde ya da her iki yöntemi de içerecek şekilde kurgulanabilir.
o Ana modüllerin altında ilaç güvenliği, kesici delici alet yaralanmaları gibi alt modüller yer alabilir.
KİO01.03
Bildirim, analiz ve raporlamaya ilişkin süreçler ile her bir sürecin işleyişine yönelik basamaklar tanımlanmalıdır.
KİO01.04
Analiz ve raporlama süreçlerine yönelik sorumlular belirlenmelidir.
KİO01.05
Sistem, bildirimlerin yapılabilmesi açısından kolay ulaşılabilir ve kullanıcı dostu olmalıdır.
KİO01.06
Bildirim formları, asgari aşağıdaki başlıklarda bilgi alınmasına yönelik olarak düzenlenmelidir:
o Olayın konusu
o Olayın gelişim süreci
o Olaya ilişkin varsa görüş ve önerilerRehberlik:
"Olayın Konusu"başlığı için bildirim yapan kişinin hata sınıflandırma sistemini kullanarak (olay HSS'de tanımlanmış ise) kodlama yapması istenebilir. "Olayın Gelişim Süreci"başlığı ise bildirim yapan kişinin olayı kendi cümleleri ile anlatmasına izin verecek şekilde düzenlenmelidir.
KİO02 (30 Puan)
Sistem, çalışanların kendilerini güvende hissedecekleri şekilde tasarlanmalıdır.
KİO02.01
Bildirim sürecinde, ilgili kullanıcının gizlilik yönünde talebi olması durumunda, özellikle raporlama ve raporların paylaşılması aşamalarına yönelik gizlilik ilkesi uygulanmalıdır.
KİO03 (40 Puan)
İstenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.
KİO03.01
İstenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili eğitimler tüm hastane çalışanlarını ve asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde planlanmalıdır:
oİstenmeyen olay bildirim sistemi'nin amacı, önemi ve sorumluluklar
o Sistemin yapısı
o Çalışanlar açısından bildirimlerin gizliliği ve güvenliği
o Sistemin odağı olan hatalardan öğrenme ve sürekli iyileştirme kültürü
o İstenmeyen olay bildirim sistemi kapsamında yer alan istenmeyen olaylar
o Bildirimin yapılma şekli, uyulması gereken kurallar
o Bildirim formlarının nasıl doldurulacağı
o Bildirimlerin nasıl değerlendirildiği ve analiz edildiğine ilişkin genel bilgi
o İstenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda, hasta ve hasta yakınının nasıl bilgilendirileceği
KİO04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İstenmeyen olay bildirim sistemine yapılan bildirimler analiz edilmeli, analiz sonuçlarına göre iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
KİO04.01
Sisteme yapılan bildirimler değerlendirilmeli ve olay bazında kök neden analizi yapılmalıdır.
KİO04.02
Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri düzenli aralıklarla tekrarlanmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir.
KİO04.03
Tespit edilen olumsuzluklara yönelik gerekli düzeltici-önleyici faaliyetler gerçekleştirilmeli ve sonuçları izlenmelidir.
KİO04.04
Gerçekleştirilen düzeltici-önleyici faaliyetler hakkında ilgili çalışanlar bilgilendirilmelidir.
KİO05 (30 Puan)
Çalışanların bildirim sistemi ile ilgiligörüş ve önerileri alınmalı ve bu kapsamda çalışanlara düzenli aralıklarla geri bildirimlerde bulunulmalıdır.

o Hastanede karşılaşılabilecek olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım veya tahliye gerektiren olayların gelişmesi durumunda insanların ve fiziksel unsurların zarar görmemesi ya da görecekleri zararın en aza indirilmesi
o Hastanede karşılaşılacak solunum veya kardiyak arrest durumlarında müdahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılmasına yönelik gerekliliklerin tanımlanması
o Hastanede bebek ya da çocuk kaçırma riski veya eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale edilmesi
o Hastanede görevli personele yönelik şiddet riski varlığında ya da şiddet uygulanması halinde, olaya en kısa sürede müdahalenin yapılmasıdır.
KAD06 (30 Puan)
Hastanede görevli tüm çalışanlara afet ve acil durum planına yönelik eğitim verilmelidir.

(Bkz:Eğitim Yönetimi Bölümü)
KAD06.01
Afet ve acil durum eğitimleri asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
oTemel afet bilinci
o Yangın söndürücüleri ve hortumlarının kullanımı (uygulamalı)
o YOTA
o KBRN (Kimyasal, Biyolojik, Radyoaktif ve Nükleer Olaylar)
o Radyasyondan korunma
o Afet ve acil durum triyajı
KAD07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Depreme yönelik düzenleme yapılmalıdır.
KAD07.01
Depreme yönelik gerçekleştirilen risk değerlendirmesi doğrultusunda yapısal olmayan risklerin azaltılmasına yönelik gerekli çalışmalar yapılmalıdır.
Yapısal olmayan risklerin önlenmesine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:
o Risk içeren tıbbi cihazların sabitlenmesi
o Yüksek mobilyaların sabitlenmesi
o Oksijen tüplerinin, hastane arabası, sedye, tekerlekli sandalye gibi ekipmanın hastalara ve personele zarar vermeyecek, kaçış yollarını kapatmayacak şekilde yerleştirilmesi ve sabitlenmesi
o Buzdolabı, fotokopi makinesi gibi ağır ya da büyük hacimdeki teçhizatın zemine ve /veya duvara sabitlenmesi
o Cisimlerin ağırlıklarına göre ağırdan hafife doğru (ağır cisimler alt raflarda olacak şekilde) raflara yerleştirilmesi 
o Doğalgazın sarsıntı esnasında otomatik olarak kesilmesinin sağlanması
o Jeneratörlere sarsıntıya duyarlı olan, depremden hemen sonra devreye girmesini önleyen sistem yerleştirilmesi 
o Tıbbi sarf ve ilaç depolarında büyük hacimli malzemelerin alt raflara konulması ve rafların malzemelerin düşmelerini engelleyecek şekilde düzenlenmesi 
o Radyoaktif maddelerin zırhlanmış koruyucu kaplarının içinde saklanması
o Çalışanlara depreme yönelik önlemler hakkında eğitim verilmesi
KAD08 (30 Puan)
Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik:
Mavi kod; hastanede karşılaşılacak solunum veya kardiyak arrest durumlarında,
müdahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılmasına yönelik oluşturulan acil uyarı kodudur.
KAD08.01
Mavi kod yönetimi ile ilgiliuyarı sistemi oluşturulmalıdır.o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, mavi kod için 2222 numarası kullanılmalıdır.
KAD08.02
Mavi kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.
o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, mavi kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.
KAD08.03
Her vardiya için ekipler belirlenmelidir.o Ekipte en az bir hekim ve bir sağlık çalışanı bulunmalıdır.
o Hekim ve sağlık çalışanı CPR eğitimi almış olmalıdır.
o Mesai saatleri dışında ekip oluşturmak için yeterli personelin bulunmadığı durumlarda acil müdahalenin ne şekilde yapılacağı belirlenmelidir.
KAD08.04
Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti bulunmalıdır.o Acil müdahale setinde yer alan ilaç ve malzemelerinstok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.
o İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır.
KAD08.05
Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Müdahale edilen kişiye ait bilgiler
oYapılan uygulama
oMüdahalenin yeri
oÇağrının yapıldığı zaman
oEkibin olay yerine ulaşma zamanı
oMüdahalenin sonucu
o Müdahale ekibinde yer alanların bilgileri
KAD08.06
Mavi kod ekibinin olay yerine ulaşmasına ilişkin hedef süre tanımlanmalı, gerçekleşen süreler takip edilmelidir.
KAD08.07
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez mavi kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
KAD08.08
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.
KAD08.09
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
KAD08.10
Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilmelidir.
KAD09 (30 Puan)
Pembe kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Pembe kod; hastanede bebek ya da çocuk kaçırma riski ve/veya eyleminin söz
konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale edilmesi amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.
KAD09.01
Pembe kod yönetimi ile ilgiliuyarı sistemi oluşturulmalıdır.o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, pembe kod için 3333 numarası kullanılmalıdır.
KAD09.02
Pembe kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, pembe kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, pembe kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.
KAD09.03
Pembe kod uygulamaları ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:oOlaya maruz kalan kişiye ait bilgiler
oOlayın gerçekleştiği bölüm
oOlayın başlangıç-bitiş zamanı
oOlayın sonucu ile ilgili bilgiler
KAD09.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez pembe kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
KAD09.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.
KAD09.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
KAD09.07
Çalışanlara pembe kod ile ilgili eğitim verilmelidir.
KAD10 (30 Puan)
Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olaylarının yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
KAD10.01
Beyaz kod yönetimi ile ilgiliuyarı sistemi oluşturulmalıdır.o Telefon üzerinden uygulama yapan hastanelerde, beyaz kod için 1111 numarası kullanılmalıdır.
KAD10.02
Beyaz kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, beyaz kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, beyaz kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.
KAD10.03
Yapılan beyaz kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
oOlayın olduğu tarih ve saat
o Olayın olduğu yer
o Olayın başlama nedeni
o Olayın oluş şekli
o Varsa olayda kullanılan cisim
o Olaya karışanların yaş, cinsiyetleri, varsa kişisel bilgileri
o Olayı görenlerin kişisel ve iletişim bilgileri
KAD10.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez beyaz kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
KAD10.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.
KAD10.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
KAD10.07
Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanmalıdır.
KAD10.08
Çalışanlara beyaz kod ile ilgili eğitim verilmelidir.
KAD11 (30 Puan)
Kırmızı kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Kırmızı kod; hastanede çıkabilecek herhangi bir yangın tehlikesi halinde, yangına
en hızlı şekilde müdahale edilerek oluşabilecek tehlikeleri ve zararları
en aza indirmek veya önlemek amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.
KAD11.01
Hastanede, yangına zamanında müdahale yapılmasına yönelik kırmızı kod ile tanımlanan acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.o Hastanenin tüm alanlarını kapsayıcı ve adreslenebilir bir yangın algılama sistemi bulunmalı, sistemin bakım ve kontrollleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
o Acil uyarı sistemi, gerektiğinde ilgili kişileri uyarmaya yönelik görsel ve işitsel fonksiyona sahip olmalıdır.
o Acil uyarı sistemi, kesintisiz güç kaynağına bağlı olarak çalışmalıdır.
KAD11.02
Kırmızı kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.o Sorumlular, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, kırmızı kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, kırmızı kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.
KAD11.03
Yapılan kırmızı kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar kalite direktörlüğüne iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
oYangının çıktığı tarih ve saat
o Yangının çıktığı yer
o Yangının başlama nedeni
o Çevrede oluşan olumsuzluklar
o Yangına müdahale edenlerin kişisel ve iletişim bilgileri
KAD11.04
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez kırmızı kod tatbikatı yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.
KAD11.05
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.
KAD11.06
Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
KAD11.07
Çalışanlara kırmızı kod ile ilgili eğitim verilmelidir.
KAD12 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastane, yangınla ilgili yasal düzenlemelere uygun şekilde yapılandırılmalıdır.
KAD12.01
Hastanenin yangınla ilgili yasal düzenlemelere uyumu yetkili kuruluşlarca değerlendirilmelidir.
KAD12.02
Değerlendirme raporunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
KAD13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Yangın söndürme sistemine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
KAD13.01
Hastane kapasitesi ve kullanılacak yöntemin etkinliği göz önünde bulundurularak etkin bir yangın söndürme sistemi oluşturulmalı, alan veya birim bazında kullanılacak yöntemler tanımlanmalıdır.
KAD13.02
Kullanılan merkezi söndürme sistemlerinin etkinliği düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.
KAD13.03
Hastane krokilerinde yangın söndürücüleri gösteren işaretlemeler bulunmalıdır.
KAD13.04
Yangın söndürücüler sabitlenmiş bir şekilde bulunmalıdır.
KAD13.05
Alan veya birimin özelliklerine göre uygun yangın söndürücü kullanılmalıdır.
KAD13.06
Yangın söndürme tüplerinin kontrolleri, genel bakımları ve toz değişimleri gerçekleştirilmelidir.
KAD13.07
Yangın dolabı içindeki ekipman çalışır durumda olmalıdır.
KAD13.08
o Yangın hortumu hasarsız olmalıdır.
o Yangın hortumu çekildiğinde kolayca gelmelidir.
o Vanalar kolayca açılmalıdır.
KAD14 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Bina çatılarında yangına karşı önlemler alınmalıdır.
KAD14.01
Çatı giriş çıkışları kontrollü olarak sağlanmalıdır.
KAD14.02
Çatılar belirli aralıklarda temizlenmelidir.
KAD14.03
Yangına sebebiyet verecek hiçbir malzeme ve ekipman bulunmamalıdır.
KAD14.04
Elektrik aksamının yalıtımı yapılmış olmalıdır.
KAD01 (30 Puan)
Afet ve acil durum yönetimi ile ilgili görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
KAD01.01
Afet ve acil durum yönetimi ekibi tanımlanmalıdır.o Ekipte, hastane yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.
o Ekip tarafından düzenli aralıklarla toplantılar yapılmalı ve toplantıya ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
KAD01.02
Acil durumda görev alacak çalışanlar yedekleri ile birlikte belirlenmeli ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
KAD02 (30 Puan)
Afet ve acil durum yönetimine ilişkin risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
KAD02.01
Risk değerlendirme kapsamı, olası olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım ve tahliye gerektiren olaylar göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.Risk değerlendirmesi asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Yangın
o Deprem
o Sel
o Toprak kaymaları
o Salgınlar
o Terör eylemleri
o Göç
o Endüstriyel patlama
o Radyolojik, nükleer ve kimyasal kazalar
o Savaş
o Siklon (tayfun, kasırga)
o Hortum
o Volkanik patlama
o Yıldırım düşmesi
KAD03 (30 Puan)
Afet ve acil durum planı oluşturulmalıdır.
KAD03.01
Afet ve acil durumlara ilişkin tespit edilen risklere yönelik afet ve acil durum planı oluşturulmalı, plan asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
oTespit edilen riskler
o Koruyucu önlemler
o Kontrol
o Erken teşhis ve tespit
o Triyaj
o Klinik hizmetler ve kaynaklarınyönetimi (hasta bakımı, insan kaynakları, tıbbi cihazlar, ambulans hizmetleri, arşiv gibi)
o Tesisin tahliyesi
o Kullanılacak alternatif alanlar
o Kullanılacak malzemelerin temini
o Afet ve acil durum malzeme envanteri
o İşbirliği yapılacak kurumlarla organizasyon
KAD03.02
Afet ve acil durum planı her yıl güncellenmeli ve il düzeyinde gerekli onaylar alınmalıdır.
KAD04 (20 Puan)
Hastane acil durum plan krokileri bulunmalıdır.
KAD04.01
Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gösteren genel acil durum plan krokileri bulunmalıdır.
KAD04.02
Kat girişleri veya asansör çıkışlarında kat acil durum plan krokileri bulunmalıdır.
KAD04.03
Acil durum plan krokilerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
oYangın söndürme amaçlı kullanılacaklar da dâhil olmak üzere acil durum ekipmanlarının bulunduğu yerler
o Acil müdahale setinin bulunduğu yerler
o Acil çıkış yolları, toplanma yerleri ve uyarı sistemlerinin bulunduğu yerler
o İlk yardım, acil tıbbi müdahale, kurtarma ve yangınla mücadele konularında hastane haricindeki kuruluşların irtibat numaraları
KAD04.04
Çalışanlar acil durum plan krokileri hakkında bilgilendirilmelidir.
KAD05 (30 Puan)
Tesisin afet ve acil durumlarda tahliyesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
KAD05.01
Afet ve acil durumlara yönelik tesis tahliye planı oluşturulmalı, tahliye planı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
oHasta nakli (mümkün olduğu kadar asansör kullanılmadan)
o Hastaların güvenli yerlere transferi
o Geçici yerleştirme alanları
o Personel takviyesi
o Trafik akışı ve güvenlik
o Hasta izleme sistemleri
o Taşınabilir jeneratörü ve fenerleri de içeren acil ışıklandırma
o Alternatif elektrik, su, ısınma ve iletişim kaynaklarının organizasyonu
KAD05.02
Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez tesis tahliye tatbikatı yapılmalıdır.o Tesis tahliye tatbikatı hastanenin idari ve destek hizmetleri de dahil tüm hizmet sunum alanlarının tahliyesini kapsamalıdır.
o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.
KAD05.03
Tatbikat sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
KAD05.04
Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

Hastane ortamındaki kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer (KBRN) tehlikeleri tanımlamak, hasta, hasta yakını, çalışan ve çevre güvenliğinin sağlanmasına yönelik gerekli tedbirlerin alınmasını sağlamaktır.
KBRN01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
KBRN tehlikelerinin yönetimine yönelik süreçler ve süreçlere ilişkin sorumlular tanımlanmalıdır.
KBRN01.01
Hastanenin verdiği sağlık hizmeti çeşitliliği, bulundurduğu tıbbi cihaz ve donanımı ile çevresel faktörler göz önünde bulundurularak KBRN tehlikeleri tanımlanmalıdır.o Olası KBRN tehlikeleri ile bu tehlikelere yönelik müdahale süreçleri asgari aşağıdaki konularda tanımlanmalıdır:
* KBRN arınma alanlarındaki süreçler
*Transfer, arındırma, korunma hususlarını içerecek şekilde kimyasal, biyolojik, radyolojik ve nükleer tehlikelere yönelik müdahale süreçleri
* Gerektiğinde kullanılmak üzere belirlenen bekleme alanları
* Atıkların yönetimi ve çevre güvenliği
* Maruziyetin yeri, zamanı ile etkilenen kişi ve unsurlara yönelik kayıtların tutulmasına yönelik süreçler
* KBRN ajanlarından etkilenmiş ancak arındırma işlemi yaptırmak istemeyen kişilerin arındırılması
o Tanımlanan süreçler Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) ile uyumlu olmalıdır.
KBRN01.02
Süreçlerin tanımlandığı doküman sağlık hizmeti sunulan bölümlerde erişilebilir olmalı, ilgili sağlık çalışanları, dokümana nasıl ulaşacakları ve nasıl kullanacakları hakkında bilgilendirilmelidir.
KBRN02 (30 Puan)
KBRN arındırma alanları tanımlanmalıdır.
KBRN02.01
KBRN arındırma alanları uygun nitelikte olmalı, gerekli malzeme ve ekipman bulundurulmalıdır.
KBRN02.02
KBRN arındırma alanları, acil servise yakın bir alanda, hastane ortak kullanım ve hastaların yoğun dolaşım alanlarından ayrı olacak şekilde belirlenmelidir.
KBRN02.03
KBRN maruziyetine uğramış olan kişiler ile hastaların transferinde görev alanlar, KBRN arındırma alanlarında karşılanmalı, poliklinik, acil servis gibi diğer hasta-hasta yakını trafiğine sokulmamalıdır.
KBRN03 (30 Puan)
Maruziyet durumunda sağlık personelinde panik durumu oluşmasını engellemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.
KBRN03.01
KBRN kapsamında görevlendirilen çalışanlara teorik ve uygulamalı olarak asgari aşağıdaki konularda eğitim verilmelidir:
oArındırma
o Triyaj ve planlama
o Tıbbi KBRN
o Kişisel koruyucu KBRN donanımları ve kullanımı
KBRN04 (30 Puan)
Turuncu kod yönetimi ile ilgili uyarı sistemi oluşturulmalıdır.

Rehberlik;
Turuncu kod; kitle imha silahlarının kullanımı veya kimyasal, biyolojik, nükleer ve radyolojik kazalar neticesinde kontamine olarak hastaneye başvuran hastaları en sistemli ve hızlı şekilde dekontamine etmek ve gerekli tıbbi desteği sağlamak amacıyla oluşturulan kod sistemidir.
KBRN04.01
Turuncu kod yönetimi ile ilgili sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalı, hastane yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
KBRN04.02
Gerçekleştirilen turuncu kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar tutulmalı, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
oBiliniyorsa, KBRN bulaşının olduğu yer, tarih ve saat, etken, bulaş nedeni, çevrede oluşan olumsuzluklar
o KBRN olayına müdahale edenlerin kişisel ve iletişim bilgileri
o Hastaneye geliş tarih ve saati
KBRN04.03
Belirlenen tatbikat senaryosu kapsamında; çalışanlar, sağlık kurumunun bulunduğu yerel idari birimlerdeki ilgili unsurların da katılımı ile yılda en az iki kez (biri masa başı, biri uygulamalı olmak üzere) turuncu kod tatbikatı yapılmalıdır.o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.
o Tatbikat raporu, dış paydaşlar ve iç paydaşlar ile bilgi güvenliği çerçevesinde paylaşılmalıdır.
KBRN05 (30 Puan)
KBRN tehlikeleri yönetim sürecine yönelik tanımlanan malzeme, cihaz ve ekipmanın
kontrolü ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.
KBRN05.01
KBRN kapsamında görevlendirilen çalışanlara cihaz, malzeme ve ekipmanların güvenli kullanımı ile ilgili asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde eğitim verilmelidir:
oCihaz, malzeme ve ekipmanların kullanımı
o Miat ve uygunluk kontrolü
o Güvenli kullanım kuralları
o Cihaz ve ekipmanların bakım ve temizliği
o Cihaz, malzeme ve ekipmanların kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiği
KBRN06 (30 Puan)
KBRN tehlikelerinin yönetim sürecinde gerçekleştirilen işlemler ve sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
KBRN06.01
KBRN tehlikelerinin yönetim sürecinde gerçekleştirilen tespit, tanı, arındırma, atıkların depolanması, atıkların bertarafı gibi işlemlerin ve bu işlemlerin sonuçlarının kayıt altına alınması ve arşivlenmesine yönelik kurallar belirlenmelidir.

Hastanenin kalite iyileştirme faaliyetleri doğrultusunda, hasta, hasta yakını ve çalışanlara yönelik gerekli eğitimlerin etkin ve etkili bir şekilde verilmesidir.
KEY01 (30 Puan)
Hastanede, hasta, hasta yakını ve çalışan bazında eğitim ihtiyaçları belirlenmelidir.
KEY02 (30 Puan)
Çalışanların eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalıdır.
KEY02.01
Eğitim planlarında asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
oEğitimin amaç ve hedefleri
o Eğitimin ne zaman, kim tarafından ve kime verileceği
o Eğitim yöntemi
o Varsa eğitimin aşamaları (temel eğitim, ileri düzey eğitim, teorik ve pratik eğitimler gibi)
o Eğitimin yeri
o Eğitimin süresi
o Eğitimin içeriğine ilişkin genel başlıklar
o Eğitim için gerekli materyaller
o Eğitim etkinliğini değerlendirme yöntemleri
KEY02.02
Plan dışında eğitim düzenlenmesi ya da eğitim içerikleri, eğitim yöntemi gibi konularda değişiklik yapılması durumlarında plan revize edilmelidir.
KEY02.03
Yapılan revizyon, geriye dönük izlenebilir olmalıdır.
KEY03 (40 Puan)
Çalışanlara yönelik uyum eğitimleri düzenlenmelidir.
KEY03.01
Göreve yeni başlayan her çalışana, genel uyum eğitimi ve bölüm uyum eğitimi verilmelidir.o Genel ve bölüm uyum eğitimlerine ilişkin konular, hastanenin türü, hizmet sunum alanları, meslek farklılıkları gibi özellikler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.
KEY03.02
Genel uyum eğitimi sorumluları belirlenmelidir.
KEY03.03
Genel ve bölüm uyum eğitimleri için rehber hazırlanmalıdır.o Rehber, hastanenin belirlediği kurallar çerçevesinde meslek bazında hazırlanmalıdır.
KEY03.04
Verilen eğitimler kayıt altına alınmalı ve personel dosyasında saklanmalıdır.
KEY04 (30 Puan)
Çalışanlara yönelik hizmet içi eğitimler düzenlenmelidir.
KEY04.01
Hizmet içi eğitim sorumluları belirlenmelidir.
KEY04.02
Eğitim konuları, hiyerarşik düzeye, meslek grubuna, bölüme özgü ve genel olarak kategorize edilmelidir.
KEY04.03
Eğitimler plan dâhilinde uygulanmalıdır.
KEY04.04
Personele, çalıştığı birim bazında SKS'ye ilişkinsüreçleri kapsayacak şekilde eğitim verilmelidir.
KEY04.05
Verilen eğitimlere ilişkin kayıtlara personel dosyasından ulaşılabilmelidir.
KEY04.06
İlgili çalışanların, eğitim komitesince paylaşılması uygun görülen eğitim materyalleri ve kaynak dokümanlara ulaşabilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
KEY05 (30 Puan)
Eğitimlerin etkinlik ve etkililiği değerlendirilmelidir.
KEY05.01
Hizmet içi eğitimler ile uyum eğitimlerinin etkinlik ve etkililiği değerlendirilmelidir.Eğitimlerin etkinlik ve etkililiğini değerlendirmek üzere kullanılabilecek yöntemlerden bazıları aşağıda belirtilmiştir:
o Ön test-son test
o Öz değerlendirmeler
o Gözlemler
o Kişilerle yapılan görüşmeler
o Bölüm sorumluları ile yapılan değerlendirmeler
o Anketler
o Eğitime bağlı davranış değişikliğine yönelik ölçme yöntemleri (kabul görmüş ölçekler gibi)
KEY06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta ve hasta yakını eğitimlerine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
KEY06.01
Hasta ve hasta yakını eğitimlerine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.o Eğitimlerin, hangikonularda, hangi hasta grubuna, hangi sıklıkla, kimler tarafından verileceği ve nasıl kayıt altına alınacağı tanımlanmalıdır.
KEY06.02
Hasta ve hasta yakınlarına, tedavi ve taburculuk süreçlerine yönelik asgari aşağıdaki konularda eğitimler verilmelidir:
oKullanılacak ilaçlar ve kullanım kuralları
o Hastalığın seyri
o Hasta düşmelerinin önlenmesi
o Bakıma ilişkin dikkat edilecek hususlar
o Hasta tarafından kullanılacak bakım ekipmanları ve tıbbi cihazların kullanımı
o El hijyeni, beslenme ve diyet, mobilizasyon ve egzersiz
o Kontrol için hangi branş doktoruna ne zaman ve nasıl başvurulacağı gibi
o Taburculuk sonrası bakım
KEY06.03
Hastalara verilen eğitimler kayıt altına alınmalıdır.

Hastanenin, sosyal sorumluluk çerçevesinde sağlığı teşvik edici ve geliştirici hizmetler sunmasını sağlayarak toplumun sağlık düzeyinin yükseltilmesidir.
KSS01 (30 Puan)
Hastane, toplumun sağlık yapısı ve genel sağlık sorunlarını dikkate alarak
sağlığın teşviki ve geliştirilmesi ile ilgili programlar düzenlemelidir.
KSS01.01
Hastane hizmet verdiği bölgenin ve popülasyonun yapısı ve sağlık dokusu ile ulusal ve küresel sağlık sorunlarını araştırmalıdır.Rehberlik;
Sağlık sorunlarının araştırılması kapsamında aşağıdaki unsurlar değerlendirilerek durum tespiti yapılabilir:
o Nüfus, yaş, cinsiyet, eğitim durumu gibi demografik veriler
o Morbidite, mortalite ve epidemiyolojik verileri içeren sağlık istatistikleri
o Giyim, yemek, kültürel ve fiziksel aktivite alışkanlıkları
o Sosyal ve kültürel yapı
KSS02 (30 Puan)
Sosyal sorumluluk çerçevesinde uygulanan program sonuçları, hastane tarafından değerlendirilerek uygulamanın
etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşma derecesi belirlenmelidir.
KSS02.01
Program sonuçları hastane tarafından değerlendirilmeli, uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşılma derecesi belirlenmelidir.o Değerlendirme sonuçlarına göre program faaliyetlerindegerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
KSS03 (40 Puan) - OPSİYONEL
Uzun süreli yatışı söz konusu olan çocuk hastaların ilköğretim seviyesindeki eğitimlerinin kurum içinde sürdürülmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

o Kurumsal amaçlara ulaşmak için görev, yetki, sorumluluklar ile iletişim mekanizmalarının tanımlanması
o Hastanenin iş akışının belirlenmiş bir organizasyon yapısı içinde yürütülmesi ve denetlenmesinin sağlanması
o Hastanede sunulan sağlık hizmetleri ve diğer destek hizmetlerinin, sadece ülke mevzuatı kapsamında yetkilendirilmiş kişi ve kurumlarca sunulması ile bu hususun etkin şekilde kontrolü ve izlenebilirliğinin sağlanması
o Hastanenin temel politika ve değerlerinin belirlenmesi suretiyle kurumun faaliyetleri ve stratejik kararları noktasında yöneticilere ve çalışanlara rehberlik edecek ilkelerin tanımlanması
o Hastanede kurumsal iletişim faaliyetlerinin kurum amaç ve hedefleri doğrultusunda etkin şekilde yürütülmesinin sağlanmasıdır.
KKU01 (30 Puan)
Hastanenin misyon, vizyon ve değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.

Rehberlik:
Değerler, hastanenin gerçekleştireceği tüm faaliyetlerde temel alacağı ilke ve kuralları ifade etmektedir.
KKU01.01
Hastane, misyon, vizyon ve değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.
KKU01.02
Misyon, vizyon ve değerler çalışanlar ile paylaşılmalı, konu ile ilgili çalışanlara yönelik farkındalık eğitimleri düzenlenmelidir.
KKU02 (40 Puan)
Kurumsal amaç ve hedefler belirlenmelidir.
KKU02.01
Misyon, vizyon ve değerler paralelinde, hastane amaç ve hedefleri belirlenmelidir.o Hastanenin amaç ve hedefleri belirlenirken, iç ve dış çevre faktörleri ile hasta, çalışanlar ve toplumun özellikleri ve geri bildirimleri dikkate alınmalıdır.
o Tıbbi ve idari bölümlere ilişkin amaç ve hedefler, hastane temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.Rehberlik:
İç çevre faktörleri, insan kaynakları, finansal durum, büyüklük, hizmet çeşitliliği, yapısal koşullar gibi etkenleri ifade etmektedir.
Dış çevre faktörleri, ekonomik çevre, hukuki çevre, kamusal ilişkiler, toplumun sağlık yapısı, tedarikçiler, rakipler gibi etkenleri ifade etmektedir.
KKU02.02
Hastane faaliyetlerinin planlanması ve uygulanmasında kurum bazında belirlenen amaç ve hedefler esas alınmalıdır.
KKU03 (30 Puan)
Kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik uygulama adımlarını içeren eylem planı hazırlanmalıdır.
KKU04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastane faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde bir organizasyon yapısı oluşturulmalıdır.
KKU04.01
Organizasyon yapısı, kurumun misyon, vizyon, amaç ve hedefleri doğrultusunda, kurumsal ve klinik yönetişim ile ilgili sorumlulukları içerecek şekilde tanımlanmalı ve kurum faaliyetlerinin tamamını kapsamalıdır.Rehberlik:
Klinik yönetişim, sürekli iyileştirmeye dayalı örgüt kültürünü destekleyen bir klinik liderlik varlığında, hasta bakım sürecindeki bütün aktörlerin katılımları ve ortak çabaları ile oluşturulan ve klinik bakımda mükemmeliği hedefleyen yapı ya da düzendir.
Klinik yönetişimin yapı taşları aşağıda tanımlanmıştır:
o Klinik denetim
o Klinik risk yönetimi
o Kalite güvencesi
o Klinik etkinlik
o Kurumsal ve bireysel gelişim
KKU04.02
Organizasyon yapısı en üst yönetim kademesinden en alt birime kadar dikey ve yatay tüm ilişkileri gösterecek şekilde tanımlanmalıdır.Organizasyon yapısı ile ilgili asgari aşağıdaki konular tanımlanmalıdır:
o Sorumluluk ve ilişkiler
o Dikey ve yatay koordinasyon ve entegrasyon noktaları
o Gerektiğinde yetki devrinin nasıl yapılacağı
KKU04.03
Hastane organizasyon yapısını ve sorumluluk alanlarını gösteren güncel organizasyon şeması oluşturulmalıdır.
KKU05 (30 Puan)
Organizasyon yapısı kapsamında tüm birimlerin ve çalışanların görev, yetki
ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
KKU05.01
Görev tanımları, kapsayıcı ve net, çatışmaya yol açmayacak şekilde oluşturulmalı ve birimler arası ilişkileri de içerecek şekilde düzenlenmelidir.Görev tanımları asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
o Birim
o Görev adı
o Amir ve üst amirler
o Görev devri (herhangi bir nedenle görevinde olmadığı durumlarda, görevlerini yerine getirecek kişilerin belirlenmesi)
o Görev amacı
o Temel iş ve sorumluluklar
o Yetkiler
o Sağlık meslekleri için etik ilkeler
KKU05.02
Görev tanımları, ilgili birimdeki tüm süreçleri kapsayacak şekilde etik ilkeler ve ekip anlayışı içerisinde tanımlanmalıdır.
KKU05.03
Görev dağılımında çatışma yaşanması durumunda izlenecek yol tanımlanmalıdır.
KKU05.04
Birim ya da kişilere verilen yetki ve sorumluluklar denkliği sağlanmalıdır.
KKU05.05
Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular belirlenmelidir.
KKU05.06
Organizasyon yapısında yer alan tüm birimlerde hastane politika, prosedür, süreç ve planlarının uygulanması sağlanmalıdır.
KKU06 (40 Puan)
Klinik yönetişim ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.
KKU06.01
Klinik yönetişim kapsamında hasta bakım kalitesinin iyileştirilmesine ilişkin asgari aşağıdaki süreçler tanımlanmalı ve uygulanmalıdır:
oKlinik süreçlerin denetimi
o Klinik risklerin yönetimi
o Kalite güvencesi
o Klinik etkinlik
o Kurumsal ve bireysel gelişim
KKU06.02
Hastane tarafından belirlenen hasta bakım prosedürleri ve ulusal ya da hastane tarafından kabul edilmiş klinik protokollerin uygulanma durumu denetlenmelidir.
KKU06.03
Bakanlıkça belirlenen klinik kalite göstergelerine ilişkin sonuçlar izlenmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
KKU06.04
Kurumsal ve bireysel düzeyde klinik uygulamaların iyileştirilmesine yönelik ihtiyaçlar tespit edilmeli, gerekli eğitim, araştırma ve tecrübe ortamının oluşturulması sağlanmalıdır.
KKU07 (30 Puan)
Kurumsal iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.

Rehberlik:
Kurumsal İletişim:Üretim ve yönetim süreci içinde; kurumu oluşturan bölüm ve ögeler arasında bilgi akışı, motivasyon, bütünleşme, eğitim, karar alma ve denetim gibi fonksiyonların sağlanması amacı ile belli kurallar çerçevesinde uygulanan, ayrıca dış hedef kitle ile etkileşim sırasında kurum itibarını gözeterek sürdürülen iletişim sürecidir.
KKU07.01
Kurumsal iletişim kapsamında hedef kitle tanımlanmalıdır.Hedef kitle tanımlanırken; hastane türü, büyüklüğü, hasta profili, bölgesel özellikler, etkileşim içinde olunan kişi ve kurumlar ile temel politika ve değerler dikkate alınmalıdır.Rehberlik:
Hedef kitle, hastane içinde ve hastane dışındaki iletişim paydaşlarını (hastane çalışanları, hasta ve yakınları, dış tedarikçiler, diğer kamu kurumları, özel kurum ve kuruluşlar gibi)ifade etmektedir.
KKU07.02
Kurum içi hedef kitleye yönelik iletişim kuralları belirlenmeli ve bu kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
oHastaneyi oluşturan bölüm ve ögeler arasında bilgi ve karar akışı
o Değerlendirme ve denetim fonksiyonlarında bilgi ve karar akışı
o Eğitim ve bilgilendirme faaliyetlerinde iletişim
o Motivasyonun artırılması ve kurumsal kimliğin sahiplenilmesine yönelik faaliyetlerde iletişim
KKU07.03
Kurum dışı hedef kitleye yönelik iletişim kuralları belirlenmeli ve bu kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Hasta ve yakını, dış tedarikçi, diğer kamu kurumları gibi dış paydaşların hizmetler hakkında bilgilendirilmesi
o Hastane çalışanlarının hasta ve hasta yakınları ile iletişimi
o Hizmet alıcıların tanı ve tedavi sürecinde bilgilendirilmesi
KKU07.04
Çalışanların memnuniyeti ve motivasyonunu artırmak, kurum kültürünü yerleştirmek, kurumsal aidiyet duygusunu geliştirmek için üst yönetim ile çalışanlar arasındaki iletişim ve işbirliğini artırıcı çalışmalar yapılmalıdır.
KKU08 (30 Puan)
Hastanenin elektronik ortamda tanıtımına ve toplumun bilgilendirilmesine yönelik çalışma yapılmalıdır.
KKU08.01
Hastanenin web sitesi olmalıdır.

o Kalite yönetim yapılanmasının oluşturulması
o Tüm çalışanların kalite iyileştirme faaliyetlerindeki rol ve sorumluluklarının tanımlanması
o Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonu
o Kalitenin sürekli iyileştirilmesinin sağlanmasıdır.
KKY01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastane kalite politikası oluşturulmalıdır.

Rehberlik:
Kalite politikası, bir kuruluşun üst yönetimince resmi olarak beyan edilen kalite ile ilgili amaçları ve bu amaçlara uygunluğun sürekli olaraksağlanmasına yönelik taahhüdüdür.
KKY01.01
Üst yönetim, aşağıdaki hususlara yönelik taahhütlerini içeren bir kalite politikası oluşturmalıdır:
oHastanenin amaçlarına ve amaçları doğrultusunda oluşturulan stratejik hedeflerine uygunluğu
o Kalite hedeflerinin oluşturulması ve düzenli olarak gözden geçirilmesi
o Kalite yönetimsisteminin şartlarının yerine getirilmesi ve sürekliliğinin sağlanması
o Kalite yönetim sisteminin etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi
KKY01.02
Hastane kalite politikası üst yönetim tarafından onaylanmalı, yönetimin değişmesi durumunda yeniden gözden geçirilerek taahhüt yenilenmelidir.
KKY02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kalite yönetim sisteminin yapısı tanımlanmalıdır.
KKY02.01
Kalite yönetimine ilişkin dikey ve yatay hiyerarşik yapılar tanımlanmalıdır.
KKY02.02
Kalite yönetim yapısına ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
KKY02.03
Kalite direktörlüğü oluşturulmalıdır.o Kalite direktörlüğünün çalışma ofisi olmalıdır.
o Kalite direktörlüğünde çalışacak personel sayısı, ilgili hastanenin büyüklüğü ve özelliğine göre yönetici tarafından belirlenmelidir.
o Kalite direktörlüğünde çalışan personel, kalite yönetimi, hasta güvenliği, dokümantasyon gibi konularda eğitim almış olmalıdır.
o Kalite direktörü belirlenmelidir.
KKY02.04
Kalite direktörlüğünün görev alanı tanımlanmalıdır.Kalite direktörlüğü;
o SKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamalıdır.
o Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip etmelidir.
o Öz değerlendirmeleri yönetmelidir.
o İstenmeyen olay bildirim sistemine ilişkin süreçleri yönetmelidir.
o Risk yönetimine ilişkin süreçleri yönetmelidir.
o Hasta deneyimi ve çalışan geri bildirim anketlerilerinin ölçülmesine yönelik çalışmaları (anket uygulamaları, anket sonuçlarının değerlendirilmesi, anket sonuçlarına yönelik iyileştirme çalışmaları gibi) yönetmelidir.
o SKS çerçevesinde dokümanların yönetimini sağlamalıdır.
o Kalite göstergelerine yönelik süreçleri yönetmelidir.
o SKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmalıdır.
KKY03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
SKS’nin uygulanmasına yönelik bölüm kalite sorumluları belirlenmelidir.
KKY03.01
Bölüm kalite sorumluları hizmet birimi kapsamında belirlenmelidir.
KKY03.02
Sorumlular, kalite direktörü ile koordineli çalışmalıdır.
KKY03.03
Sorumlular bölümlerinde yürütülen düzeltici-önleyici faaliyetleri takip etmelidir.
KKY04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
SKS’ye ilişkin öz değerlendirme yapılmalıdır.
KKY04.01
SKS'ye ilişkin öz değerlendirmeler, yılda en az iki kez olacak şekilde ve düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
KKY04.02
Öz değerlendirme öncesinde sürece ilişkin plan yapılmalıdır.o Öz değerlendirme ile ilgili ekip ya da ekipler belirlenmelidir.
o Öz değerlendirme takvimi hazırlanmalıdır.
o Bölümler öz değerlendirme takvimi hakkında önceden bilgilendirilmelidir.
o Öz değerlendirme tüm SKS bölümlerini kapsamalıdır.
KKY04.03
Planlanan süreçler doğrultusunda öz değerlendirme yapılmalıdır.
KKY04.04
Üst yönetim öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik bilgilendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
KKY05 (30 Puan)
Hastane yönetimi, hizmet sunumuna yönelik bölüm kalite sorumluları ve bölüm yöneticileri ile değerlendirme toplantıları yapmalıdır.
KKY05.01
Düzenli aralıklarla ve işleyişe bağlı olarak ihtiyaç duyulduğunda değerlendirme toplantıları yapılmalıdır.
KKY05.02
Değerlendirme toplantılarında, kurumsal amaç ve hedefler doğrultusunda yürütülen faaliyetler, öz değerlendirmeler vekalite süreçleri değerlendirilmelidir.
KKY05.03
Değerlendirme toplantıları sonucunda gerekli görülen iyileştirme çalışmaları planlanmalıdır.
KKY06 (40 Puan)
Kalite yönetiminin etkinliğininsağlanması amacıyla komiteler oluşturulmalıdır.
KKY06.01
Kalite yönetiminin etkinleştirilmesi amacıyla kurulacak komiteler belirlenmelidir.o Kalite yönetimi kapsamında asgari aşağıda belirtilenkomiteler oluşturulmalıdır:
* Hasta güvenliği komitesi
* Çalışan sağlığı ve güvenliği komitesi
* Eğitim komitesi
* Tesis güvenliği komitesi
KKY06.02
Komitelerde görev alacak kişilerin niteliği ve sayısı, hizmet sunulan alanın büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak yönetim tarafından belirlenmelidir.o Her komitede yönetimden en az bir kişi bulunmalıdır.
KKY06.03
Komite üyelerinin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir.Rehberlik:
SKS çerçevesinde oluşturulacak komiteler, gerektiğinde ilgili mevzuatlar kapsamında kurulan diğer komite, komisyon, kurul gibi yapılarla entegre çalışabilir.
KKY06.04
Komiteler, düzenli aralıklarla yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmalıdır.
KKY06.05
Komiteler, görev alanlarına ilişkin gerekli iyileştirme çalışmalarını izlemelidir.
KKY06.06
Komiteler, görev alanı ile ilgili gerekli eğitim faaliyetlerini belirlemelidir.
KKY07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta güvenliği komitesi bulunmalıdır.
KKY07.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
oHastaların doğru kimliklendirilmesi
o Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması
o İlaç güvenliğinin sağlanması
o Radyasyon güvenliğinin sağlanması
o Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması
o Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması
o Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması
o Hasta mahremiyetinin sağlanması
o Hastaların güvenli transferi
o Hasta bilgileri ve kayıtlarının sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi
o Bilgi güvenliğinin sağlanması
o Enfeksiyonların önlenmesi
o Laboratuvarda hasta güvenliğinin sağlanması
KKY08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışan sağlığı ve güvenliği komitesi bulunmalıdır.

Rehberlik:
Bünyesinde iş sağlığı ve güvenliği kurulu bulunan hastanelerde çalışan sağlığı ve güvenliği alanındaki sorumluluklar bu kurul tarafından yürütülür.
KKY08.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
oÇalışanların zarar görme risklerinin azaltılması
o Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması
o Şiddete maruz kalma risklerinin azaltılması
o Kesici delici alet yaralanmasına yönelik risklerin azaltılması
o Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması
o Sağlık tarama programının hazırlanması, takibi
KKY09 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Eğitim komitesi bulunmalıdır.
KKY09.01
Komite, eğitim faaliyetlerini planlanmalı ve eğitimlerin gerçekleştirilmesini sağlamalıdır.Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Sağlıkta kalite standartları eğitimleri
o Hizmet içi eğitimler
o Uyum eğitimleri
o Hastalara yönelik eğitimler
KKY10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Tesis güvenliği komitesi bulunmalıdır.
KKY10.01
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
oBina turlarından elde edilen verilerin değerlendirilmesi
o Hastane alt yapı güvenliğinin sağlanması
o Kurumda can ve mal güvenliğinin sağlanması
o Afet ve acil durum yönetimi çalışmaları
o Atık yönetimi çalışmaları
o Tıbbi cihazların bakım, ayar ve kalibrasyon planları ve kalibrasyonlarının yapılması
o Tehlikeli maddelerin yönetimi
KKY11 (10 Puan)
Komite toplantılarının yönetimine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik:
SKS çerçevesinde oluşturulacak komiteler, gerektiğinde diğer komite, komisyon, kurul gibi yapılarla entegre çalışabilir.
KKY11.01
Katılımcılar toplantı öncesi bilgilendirilmeli ve bilgilendirme asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
oToplantı yöneticisi ve katılımcıları
o Toplantı gündemi ve süresi
o Toplantı yeri ve zamanı
KKY11.02
Toplantıya dair kayıtlar tutulmalıdır.
KKY12 (30 Puan)
Tespit edilen uygunsuzluklara yönelik kalite iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
KKY12.01
Gerçekleştirilen kalite iyileştirme çalışmalarının kayıtları tutulmalıdır.
KKY12.02
Gerekli durumlarda, düzeltici-önleyici faaliyetlerin izlenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.Rehberlik:
Uygunsuzluklara yönelik gerçekleştirilen iyileştirme çalışması gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyet kapsamında ele alınabilir.
KKY12.03
Düzeltici-önleyici faaliyet kapsamında ele alınan çalışmalar hastane tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde kayıt altına alınmalı ve izlenmelidir.
KKY13 (30 Puan)
Komite çalışmalarında yer alacak kişilerin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir.
KKY14 (10 Puan)
Çalışanlar tanıtım kartı kullanmalıdır.
KKY14.01
Tanıtım kartları, standart bir tasarımda ve fotoğraflı olmalı, çalışanın adı, soyadı ve unvan bilgilerini içermelidir.Rehberlik:
Tanıtım kartları hizmet verilen hasta profili göz önünde bulundurularak farklı dillerde alternatifli olarak hazırlanabilir.
KKY14.02
Tanıtım kartları çalışma süresince takılmalıdır.

Hastanede;
o Uygulamalara ait süreçlerin planlanması ve yazılı hale getirilmesi
o Uygulamaların yazılı kurallara uygun olarak yerine getirilmesi
o Kalite çalışmalarının etkin şekilde yönetilmesinin sağlanmasıdır.
KDY01 (30 Puan)
Hastanede kalite yönetimi kapsamında oluşturulan dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
KDY01.01
Doküman yönetimi ile ilgili süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
oDoküman ihtiyacının belirlenmesi
o Dokümanların;
* Hazırlanması
* Kontrolü
* Onaylanması
* Dağıtılması ve duyurulması
* Güncellenmesi
* Muhafazası
* Kullanımdan kaldırılması
* İmhası
o Dış kaynaklı dokümanların yönetimi
KDY01.02
Dokümanların biçimi ve düzeni doküman türü bazında belirlenmeli, hastane hizmet kapsamı içinde oluşturulan tüm dokümanlarda bu biçim ve düzene uygun hareket edilmelidir.o Dış kaynak kullanımı yoluyla sunulan hizmetlere ilişkin dokümanlar da hastane tarafından belirlenen biçim ve düzene uygun olmalı ve hastane adına yayınlanmalıdır.
KDY01.03
Dokümanların hazırlanması, kontrolü ve onaylanmasından sorumlu kişiler tanımlanmalıdır.o Kalite yönetimi kapsamında oluşturulan dokümanlar üst yönetim tarafından onaylanmalıdır.
KDY01.04
Doküman yönetim sistemi kapsamında kullanılan tüm dokümanları içeren bir liste bulunmalıdır.
KDY01.05
İlgili çalışanlara, dokümanlara yönelik gerekli eğitimler verilmelidir.
KDY02 (30 Puan)
Kalite yönetimi kapsamında oluşturulan dokümanlar güncel olmalıdır.
KDY02.01
Dokümanlar hastane tarafından belirlenen sıklıkta gözden geçirilmelidir.o Gözden geçirme tarihi kayıt altına alınmalıdır.
KDY02.02
Dokümanda yapılan değişiklikler kayıt altına alınmalı, güncelleme bilgisi doküman listesinde izlenebilir olmalıdır.
KDY02.03
Güncel dokümanlara ilgili çalışanlar tarafından kolay ulaşılabilmelidir.oDokümanlar intranet ortamında ve/veya basılı kontrollü kopya olarak yayımlanmalıdır.
o Basılı kontrollü kopyalar asılmamalıdır.
KDY03 (10 Puan)
Dış kaynaklı dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
KDY03.01
Dış kaynaklı dokümanlar belirlenmelidir.Rehberlik:
Dış kaynaklı doküman, kurumun kendisi tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde faydalanılan dokümandır.
Dış kaynaklı dokümanlar için format şartı aranmamaktadır.
KDY03.02
Dış kaynaklı dokümanlar orijinal formatında ve güncel haliyle kullanıcıların erişimine sunulmalıdır.
KDY04 (10 Puan)
Panolara asılan dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
KDY04.01
Hastalara yönelik bilgilendirici dokümanların asılacağı alanlar belirlenmelidir.
KDY04.02
Dokümanların asılma kuralları belirlenmelidir.o Panolarda asılacak dokümanlara yönelik onayın nasıl ve kim tarafından verileceği belirlenmelidir.
o Dokümanların panoda ne kadar süre asılı kalacağı ve panodan kaldırılmasına yönelik sürecin nasıl yönetileceği tanımlanmalıdır.
o Dokümanların takibi ile ilgili sorumluluklar
belirlenmelidir.
KDY04.03
Hastalara yönelik asılan bilgilendirme dokümanları güncel olmalıdır.
KDY04.04
Panolar ve panolarda asılı dokümanlar, görsel olarak uygunşekilde düzenlenmelidir.
KDY04.05
Belirlenen panolar ve alanlar dışında asılması gereken bilgilendirici ilan, duyuru ve açıklamalara yönelik kurallar belirlenmelidir.
KDY05 (10 Puan)
Fiziksel ya da elektronik imzalı dokümanların arşivlenmesi, muhafazası ve imhası ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.

Hasta, hasta yakını, ziyaretçi, çalışan, tesis ve çevre güvenliği ile hastanede sunulan hizmetlere ilişkin tanımlanan diğer risklerin önlenmesi veya kaynağında mücadele edilerek en az seviyeye indirilmesidir.
KRY01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Risk yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
KRY01.01
Hastane risk yönetim kurulu oluşturulmalıdır.
KRY01.02
Hastane risk yönetim kurulunun sorumlulukları tanımlanmalıdır.
KRY01.03
Risk yönetimi çalışmalarının aktif olarak yürütülmesi ve raporlanmasına yönelik görev ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
KRY01.04
Risk yönetimi çalışmaları, kalite direktörlüğü ve ilgilikomitelerle koordineli şekilde yürütülmelidir.
KRY01.05
Bölümlerde gerçekleştirilen risk yönetimi çalışmalarına ilgili bölüm kalite sorumluları ve çalışanları dahil edilmelidir.
KRY02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastanede gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
KRY02.01
Risk yönetimi, çalışanlar ile hasta, hasta yakını ve ziyaretçilere yönelik asgari aşağıdaki süreçler kapsamında ele alınmalıdır:
oTıbbi süreçler
o İdari süreçler
o Finansal süreçler
o Teknik süreçler
o Tesis güvenliği
o Çevre güvenliği
o Paydaşlarla iletişim
KRY02.02
Risk yönetimi, hastanede karşılaşılabilen fiziksel, kimyasal, biyolojik, radyolojik, ergonomik ve psikososyal unsurlar ile hizmet kaynaklı tüm riskleri içermelidir.
KRY02.03
Risk yönetimine yönelik doküman asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde oluşturulmalıdır:o Amaç ve hedefler
o Kapsam
o Risk analizi yöntemi
o İlgili çalışanların görüşlerinin alınması
o Tanımlanan risklerin raporlanması
o Tanımlanan risklerin analizi ve risk düzeylerinin tespiti
o Gerekli iyileştirme çalışmaları
o Çalışanların eğitimi
KRY03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Risk yönetim planı hazırlanmalı, riskler plan doğrultusunda belirlenmeli ve analiz edilmelidir.
KRY03.01
Risk yönetim planı, asgari aşağıdaki başlıkları içerecek şekilde hazırlanmalıdır:
oİlgili süreç, faaliyet veya unsur
o Yaşanabilecek riskler
o Risk düzeyi
o Alınacak önlemler
o Sorumlular
o Önlemlerin alınmasına yönelik belirlenen zaman dilimi
KRY03.02
Riskler, bölüm veya süreç bazında, ilgili bölüm sorumluları ve çalışanlarının katılımıyla belirlenmelidir.
KRY03.03
Risk düzeyleri en az 3 kategoride (düşük, orta, yüksek gibi) derecelendirilmelidir.
KRY03.04
Belirlenen risklere yönelik risk analizleri en az iki yılda bir kez yapılmalı ve gerektiğinde güncellenmelidir.Rehberlik;
Belirlenen aralıklar dışında risk değerlendirmesinin tamamen veya kısmen güncellenmesi gerekliliğine ilişkin örnekler:
o Hastanenin taşınması veya binalarda değişiklik yapılması
o Hastanede uygulanan teknoloji, kullanılan madde ve ekipmanlarda değişiklikler yapılması
o İş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olayın meydana gelmesi
o Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen bir olayın meydana gelmesi
o Hasta bakım süreçlerinde meydana gelen önemli değişiklikler
o Çalışma ortamına ait sınır değerlere ilişkin bir mevzuat değişikliği olması
o Çalışma ortamı ölçümü ve sağlık gözetim sonuçlarına göre gerekli görülmesi
o Hastane dışından kaynaklanan ve hastaneyi etkileyebilecek yeni bir tehlikenin ortaya çıkması
KRY03.05
Risk yönetim planı ve risk analizleri mesai dışı süreçleri de kapsamalıdır.
KRY04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Belirlenen risklerin kaynağında yok edilmesi veya en aza indirilmesine yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
KRY05 (30 Puan)
Risk yönetimi kapsamında gerçekleştirilen iyileştirme çalışmalarının etkinliği düzenli aralıklarla izlenmelidir.

Sağlık hizmeti sunumunda temel hasta hakları esas alınarak tüm süreçlerde hasta katılımının sağlanması, hasta memnuniyetinin arttırılması ve hastanın özenle hizmet almasının temin edilmesidir.
HHD01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta ve hasta yakını, sağlık hizmeti sunum süreçleri hakkında bilgilendirilmelidir.
HHD01.01
Ayaktan ve yatan hastalarda bilgilendirme süreci ve sürece ilişkin kurallar belirlenmelidir.
HHD01.02
Hasta ve hasta yakını, hastanın genel durumu, teşhis, tedavi süreci, bakım uygulamalarının seyri, yapılması planlanan her türlü tıbbi müdahale ve takip süreci hakkında bilgilendirilmelidir.
HHD01.03
Hasta ve hasta yakınlarına; hastanın kullanacağı ilaçlar, tedavi ve takip sürecinde dikkat edeceği hususlar, gerektiğinde bilgi almak için iletişime geçeceği sağlık personeli ve gerekli görülen tüm diğer konularda bilgilendirme yapılmalıdır.

(Bkz:Eğitim Yönetimi, KEY06)
HHD01.04
Hasta ve hasta yakını, hasta hakları ve sorumlulukları hakkında asgari aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir.o Mahremiyet hakkı
o İtibar ve saygı görme hakkı
o Hastaya ait bilgilerin gizliliğinin sağlanması hakkı
o Hasta güvenliği ve emniyeti hakkı
o Sağlık hizmetleri hakkında bilgilendirilme ve hasta rızasının alınması hakkı
o Tedaviyi reddetme hakkı
o Hasta sorumlulukları
HHD01.05
Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda, hasta veya hasta yakınının nasıl bilgilendirileceği tanımlanmalıdır.
HHD02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastanın bakım sürecine katılımı sağlanmalıdır.
HHD02.01
Tanı, tedavi ve taburculuk sonrası süreçlerdeki tüm karar alma aşamalarına hasta ve yakınlarının katılımı sağlanmalıdır.
HHD02.02
Hastaların; bakım sürecinde kültürel ve manevi değerleriyle çatışmadan hizmet alması sağlanmalıdır.
HHD02.03
Hastanın, sosyokültürel özellikleri nedeniyle gündeme getirdiği tıbbi uygulamalara ve mahremiyete ilişkin farklı algı ve beklentileri değerlendirilmelidir.Rehberlik;
Batı ve doğu toplumlarının, çeşitli dinsel grupların, modern ve geleneksel toplumların mahremiyete ilişkin değerleri, inançları ve beklentileri arasında farklılıklar bulunabilir. Kendisiyle ilgilenen sağlık çalışanına yönelik tercihini söz konusu kültürel özellikler doğrultusunda belirleme, adını açıklamama ya da saklama, yalnız kalma ve tedbirli olma bunlardan bazılarıdır. Ayrıca toplumda göz önünde bulunan bir hastanın,kişisel ve tıbbi bilgilerinin gizliliği konusunda, özellikle hassasiyet gösterilmesi yönünde talebi olabilir.
HHD03 (30 Puan)
Hasta hakları uygulamalarına yönelik süreçler etkin şekilde yönetilmelidir.
HHD03.01
Hasta hakları uygulamalarından sorumlu bir birim bulunmalıdır.
HHD03.02
Birim çalışmalarına yönelik sorumlu veya sorumlular belirlenmeli, sorumluluklar tanımlanmalıdır.
HHD03.03
Hastaların birime kolaylıkla başvuru yapabilmelerine yönelik düzenleme (birime doğrudan başvuru, internet veya görüş, öneri ve şikayet kutuları aracılığı ile başvuru vb.) yapılmalıdır.
HHD03.04
Birime yapılan başvuralar ve hasta hakları kapsamındaki şikayetlerin değerlendirilmesi, incelenmesi, zamanında ve adil bir şekilde sonuçlandırılarak gerekli iyileştirmelerin yapılması sağlanmalıdır.
HHD04 (30 Puan)
Hasta ve yakınlarının hastane bünyesinde sağlık hizmet süreçlerine yönelik görüş, öneri ve şikayetleri alınmalı ve değerlendirilmelidir.
HHD04.01
Sağlık hizmeti sunulan tüm bölümlerde hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikayetlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.o Hastalar görüş, öneri ve şikayetlerine ilişkin internet üzerinden bildirim yapabilmelidirler.
HHD04.02
Hasta ve hasta yakınları; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar ya da hastane ve personel ile ilgili görüş, öneri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.o Görüş, öneri ve şikayetlerini, ne şekilde, kimler, hangi birimler aracılığıyla ya da hangi araçları kullanarak yapabilecekleri gibi konularda hasta ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir.
HHD04.03
Hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikayetleri değerlendirilmelidir.o Hasta ve yakınlarına ait görüş ve öneriler ile hasta hakları kapsamı dışında kalan şikayetler kalite direktörlüğü tarafından değerlendirilmelidir.
o Hasta hakları kapsamına giren şikayetler hasta hakları uygulamalarından sorumlu birim tarafından, değerlendirilmelidir.
o Görüş, öneri ve şikayetler, düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
o Öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa zamanda ele alınmalıdır.
o Veri analizleri ile ulaşılan bulgular üst yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu tespit edilmeli ve önem düzeylerine göre bu iyileştirmelerin nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayeti bulunan hasta veya yakınına gerektiğinde geri bildirimde bulunulmalıdır.
HHD05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta deneyimi anketleri uygulanmalıdır.

(Bkz:Anket Uygulama Rehberi)
HHD05.01
Hasta deneyimi anketi asgari Bakanlık tarafından yayınlanan anket sorularını içermelidir.o Anketler Bakanlık tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanmalıdır.
HHD05.02
Anket sonuçları değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.o Sonuçların değerlendirilmesi ve iyileştirme sürecine üst yönetimin katılımı sağlanmalıdır.
HHD06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Tanı ve tedaviye yönelikişlemler öncesinde hasta rızası alınmalıdır.
HHD06.01
İşlem öncesi hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.
HHD06.02
Yatarak tedavi edilmek üzere kuruma kabul edilen veya ayaktan ilk kez başvuran hasta, tanı ve tedavi sürecine gerçekleştirilebilecek işlemler hakkında genel olarak bilgilendirilerek rızası alınmalıdır.
HHD06.03
Cerrahi veya girişimsel işlemler, kan ve kan bileşeni kullanımı, orta ve derin sedasyon dahil olmak üzere anestezi altında gerçekleştirilen işlemler ile diğer yüksek riskli işlemler öncesinde hasta bilgilendirilmeli ve işleme özel rızası alınmalıdır.Hastanın işleme özel olarak bilgilendirilmesine yönelik oluşturulan rıza belgesinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o İşlemden beklenen faydaları
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar
o Varsa işlemin alternatifleri
o İşlemin riskleri-komplikasyonları
o İşlemin tahmini süresi
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar
o İşlemi uygulayacak kişinin adı, soyadı, unvanı, imzası ve tarih bilgisi
o Hastanın adı, soyadı, imzası ve tarih bilgisi
HHD06.04
Bilinci açık olmayan hastalar, çocuk hastalar, zihinsel engelli hastalar gibi tanı ve tedaviye yönelik karar verme yetisine sahip olmayan hastalar ile acil müdahale gerektiren hastalara yönelik bilgilendirme ve rıza süreçleri tanımlanmalıdır.
HHD06.05
Engellilerin engel durumuna uygun bilgilendirme yapılmasına ve rıza alınmasına yönelik gerekli düzenleme yapılmalıdır.
HHD07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Tüm sağlık hizmeti süreçlerinde hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır.
HHD07.01
Muayene, teşhis ve tedavi süreçlerinde hastanın fiziksel mahremiyeti sağlanmalıdır.
HHD07.02
o Her türlü sağlık hizmeti sırasında, ilgili sağlık çalışanı ve hasta yakını (hastanın onayı dahilinde) dışındaki kişilerin ortamda bulunması engellenmelidir.
o Hasta muayene masaları ve yatakları arasında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik perde, paravan gibi araçlar kullanılmalıdır.
HHD07.03
Hastanın bilgi mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.o Bilgi mahremiyeti, hastanın psikolojik, ekonomik ve sosyokültürel durumuna yönelik hususları da kapsamalıdır.
o Hastaya yönelik tıbbi değerlendirmeler ve yapılan uygulamalara ait bilgilerin gizliliği sağlanmalıdır.
o Teşhis ve tedavi süreçleriyle ilgili bilgi ve belgelerin, hasta dışında kimlerle ve hangi koşullarda paylaşılabileceği belirlenmelidir.
o Hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi sırasında hasta mahremiyeti sağlanmalıdır.
o Sağlık çalışanları arasındaki tıbbi bilgi akışı sırasında hasta mahremiyetine özen gösterilmelidir.
HHD07.04
Tüm hastane çalışanlarına hasta mahremiyeti konusunda eğitim verilmelidir.
HHD08 (20 Puan)
Hastaların hekim seçme hakkına yönelik uygulama etkin olarak yürütülmelidir.
HHD08.01
Hastanın hekimini seçme hakkı güvence altına alınacak şekilde süreçler tanımlanmalıdır.
HHD08.02
Hastanede görev yapan hekimler ve ihtisas alanları tanıtılmalıdır.
HHD09 (30 Puan)
Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hasta rızası alınmalı, hastanın mahremiyetine özen gösterilmelidir.
HHD10 (20 Puan)
Hastanın, bakım süreciile ilgili tıbbi kayıtlarına erişimi sağlanmalıdır.
HHD10.01
Hasta, bakım süreciile ilgili tıbbi kayıtlarını inceleyebilmeli, istediğinde belgelerin (yapılan işlemler, tahliller ya da kendisine ait özel bilgiler vb) kopyasına ulaşabilmelidir.
HHD10.02
Tıbbi kayıtlarınhangi durumlarda hasta yakını ile paylaşılabileceği belirlenmelidir.
HHD11 (30 Puan)
Hasta ziyaretlerine ilişkin planlama yapılmalıdır.
HHD11.01
Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar belirlenmelidir.
HHD11.02
Özellikli hasta gruplarının bulunduğu bölümlerde, hasta ziyaretlerine ilişkin özel düzenlemeler belirlenmelidir.
HHD11.03
Çocuk hastaların kardeş ve arkadaşları tarafından ziyaret edilebilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
HHD12 (20 Puan)
Hasta refakatçilerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HHD12.01
Refakatçi politikası belirlenmelidir.
HHD12.02
Özellikli hasta gruplarının bulunduğu bölümlerde, refakatçi uygulamasına ilişkin özel düzenlemeler belirlenmelidir.
HHD13 (20 Puan)
Tıbbi sosyal hizmet sunumuna yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Tıbbi sosyal hizmet sunumu; ayakta ya da yatarak tedavi gören hastaların tıbbi tedaviden etkili bir şekilde yararlanması, sosyal sağlığının korunması ve geliştirilmesi, tedavi sürecinde hastanın ailesi ve çevresi ile ilişkilerinin düzenlenmesi, tedavi sürecini etkileyen psiko- sosyal ve sosyo-ekonomik sorunlarının zamanında çözümlenerek sosyal işlevselliğini yeniden kazanması amacıyla yürütülen sosyal hizmet uygulamasını ifade etmektedir.
HHD13.01
Sosyal hizmet sunumuna yönelik sorumlular ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
HHD13.02
Gerçekleştirilecek sosyal hizmet uygulamaları planlanmalıdır.
HHD13.03
Yatan hastalardan gerekli görülenler, sosyal destek ihtiyacı açısından sosyal hizmet uzmanlarınca değerlendirilmelidir.
HHD13.04
Hastanın talebine bağlı verilecek sosyal hizmetler tanımlanmalıdır.
HHD13.05
Gerçekleştirilen sosyal hizmet uygulamaları kayıt altına alınmalıdır.
HHD14 (20 Puan)
Hasta veya hasta yakınının sunulan hizmeti reddetmesi durumunda izlenecek yol belirlenmelidir.
HHD14.01
Hizmete yönelik reddin geçerli olarak kabul edilebilmesine ilişkin koşullar tanımlanmalıdır.o Hizmete yönelik reddin geçerli kabul edilebilmesi için asgari aşağıdaki koşulların sağlanması gereklidir:
* Etki altında kalmadan kendi isteği ile karar verme durumu
* Kişinin hizmet almama durumunda yaşayacağı olası sonuçlar hakkında bilgilendirilmesi
* Reddin sunulacak hizmet ile doğrudan ilişkili olması
* Kişinin verdiği kararın sonuçlarını değerlendirebilecek kapasite ve bilinç düzeyine sahip olması
HHD14.02
Reddin geçerliliğine ilişkin koşulların sağlanamadığı hallerde, hastanın yasal vekilinin yazılı onayı varsa hizmet sunumu gerçekleştirilmelidir.
HHD14.03
Hizmetin reddedilmesi durumunda asgari aşağıdaki hususlar kayıt altına alınmalıdır:
o Reddin sebebi
o Reddin geçerliliğine ilişkin koşulların sağlanma durumu
o Hastanın ya da yasal vekilinin redde ilişkin yazılı beyanı

Hastaların, hastane tarafından sunulan hizmetlere zamanında, etkin, etkili ve yeterli şekilde ulaşabilmelerine yönelik gerekli tedbirlerin alınmasını sağlamaktır.
HHE01 (30 Puan)
Hastaların hizmete erişimini kolaylaştırmak üzere hastanede karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmelidir.

Rehberlik;
Hastanenin hizmet verdiği hasta populasyonu göz önünde bulundurularak hastaneden hizmet alan tüm hastaların (yabancı uyruklu hastalar dahil) hizmete erişimi kolaylaştırılmalıdır.
HHE01.01
Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti sunan birim bulunmalıdır.o Bu birimde çalışacak olan personel sayıları, günlük ortalama poliklinik sayısı gibi faktörler çerçevesinde önceden belirlenmelidir.
HHE01.02
Birimde sunulan hizmetlere erişimi kolaylaştırmaya yönelik gerekli ekipman (hastane bilgi rehberi, tanıtıcı broşür, telefon, bilgisayar, kurum içi telefon rehberi gibi) bulunmalıdır.
HHE01.03
Birimde çalışanların kıyafetleri, hastanedeki diğer çalışanlardan ayırt edici şekilde farklı olmalıdır. (Örneğin, aynı kıyafetin üzerinde ayırt edici farklı bir fular, şapka, baskı bulunması gibi)
HHE01.04
Birimde çalışanlara, yılda en az bir kez, hizmet sunum süreçlerine ilişkin eğitim verilmelidir.Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar
o İletişim becerileri
HHE02 (20 Puan)
Hasta kayıt işlemlerinin etkin ve doğru şekilde yapılabilmesi için gerekli düzenlemeler bulunmalıdır.
HHE02.01
Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığı birim bulunmalıdır.
HHE02.02
Birimde, ilgili bölümlerde hizmet veren hekimlerin listesi güncel olarak bulunmalıdır.
HHE02.03
Birimde çalışanlara hizmet sunum süreçlerine ilişkin yılda en az bir kez eğitim verilmelidir.Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve uymaları gereken kurallar
o İletişim becerileri
HHE03 (30 Puan)
Hastaların poliklinik sürecinde bekleme sürelerinin minumuma indirilmesine yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
HHE03.01
Hastaların muayene olacağı zaman aralığı belirlenmelidir.
HHE03.02
Hasta ne kadar bekleyeceği ve muayene zaman aralığı konusunda önceden bilgilendirilmelidir.
HHE04 (30 Puan)
Teşhis ve tedavi amaçlı randevu ve sonuç verme süreçlerine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
HHE04.01
Randevu ve sonuç verme süreleri hastane tarafından belirlenmelidir.o Randevu ve sonuç verme süreleri belirlenirken, hastanenin koşulları, istenilen tetkikin özelliği, aciliyeti, hastalarınihtiyaçları gibi hususlargöz önünde bulundurulmalıdır.
HHE04.02
Acil tetkik istemlerine yönelik maksimum randevu ve sonuç verme süreleri tanımlanmalıdır.o Acil tetkik istemlerinde hasta bazında aciliyet durumunun tanımlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
o Tanımlanan düzenleme doğrultusunda klinisyen tarafından tetkik isteminin aciliyet derecesi (çok acil, acil, muhtemel acil ve normal gibi) belirtilmelidir.
o Acil istem yapılan hasta sayısı ve ünite ya da laboratuvar kapasitesi göz önünde bulundurularak, gerekirse tetkik sorumlusu uzman hekim (radyolog, laboratuvar hekimi gibi) tarafından gerekirse triyaj yapılmalıdır.
HHE04.03
Hasta veya yakınları randevu ve sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir.
HHE04.04
Randevu ve sonuç verme süreçleri ile ilgili gecikmeler takip edilmelidir.o Gecikmeler ile ilgili aylık istatistiksel analizler yapılmalı ve gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.
HHE05 (30 Puan)
Yaşlı ve engelli kişilerin sağlık hizmetine erişimlerini kolaylaştırmaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.
HHE05.01
Yaşlı ve engelli kişilerin öncelikli kayıt yaptırmaları sağlanmalıdır.
HHE05.02
Yaşlı, engelli ve sağlık hizmet alanlarına ulaşımları için yardıma ihtiyacı olan hastalara destek sağlanmalıdır.
HHE05.03
Yaşlı ve engelli kişilerin poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HHE05.04
Yaşlı ve engelli kişilerin muayene, tanı ve tedavi işlemlerinde öncelikli olmaları sağlanmalıdır.

Cenaze ve yakınına saygı ve özen çerçevesinde, zamanında, etkin ve güvenli hizmet sunmaktır.
HYS01 (30 Puan)
Yaşam sonu hizmetlere yönelik süreçler ve süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
HYS01.01
Hastanede sunulan yaşam sonu hizmetlerine ilişkin asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Cenazenin;
* İlgili birimden çıkışının yapılması
* Morga taşınması
* Morga kabul ve bekleme süreci
* Morgdan çıkışı
o Adli süreçlerin işleyişi
o Morg fiziki koşullarının sağlanması ve izlenmesi
o Morg alanına giriş ve çıkış kuralları
o Özel durumlarda sağlık personelinin cenazeye erişimi ile ilgili yetkilendirilmesi
o Cenaze kimlik doğrulama süreçleri
o Morg personelinin güvenliğinin sağlanması
o Cenaze yakınlarının bilgilendirilmesi ve gerektiğinde desteklenmesi
o Cenaze ve yakınlarının farklı kültürel ve manevi değerlerinin varlığı durumunda izlenecek süreçler
o Sahibi olmayan cenazelerle ilgili izlenmesi gerekli süreç
o Ölü doğan bebekler, düşük materyali, ampute
edilmiş organlar gibi hususların varlığında izlenecek yol
HYS02 (30 Puan)
Yaşam sonu hizmetler kapsamında cenaze ve yakınlarının kültürel ve manevi değerleri dikkate alınmalıdır.
HYS03 (30 Puan)
Morga teslim edilmeden önce ve taşınması sırasında cenazenin mahremiyet ve güvenliği sağlanmalıdır.
HYS04 (30 Puan)
Cenazenin taşınması ve muhafazasına yönelik gerekli fiziki düzenleme yapılmalıdır.
HYS04.01
Morg çıkışı, hastanenin ana ve acil çıkışından ayrı olmalıdır.
HYS04.02
Hastanenin yapısı ve hizmet sunulan hasta profili dikkate alınarak, ihtiyaç duyulan sayıda soğuk hava düzenine sahip çelik, paket tipi, çalışır durumda cenaze muhafaza dolabı bulunmalıdır.
o Cenaze muhafaza dolaplarının ısı takibi yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
HYS04.03
Cenazenin üzerinde, dolapta ve cenaze taşıma ekipmanında cenazenin kimlik bilgileri bulunmalıdır.
HYS04.04
Bebek cenazesinde kullanılan taşıyıcılar cenazeyi sabitleyecek bir düzeneğe sahip olmalıdır.
HYS05 (30 Puan)
Morg işleyişine yönelik süreçler izlenebilir olmalıdır.
HYS05.01
Morg işleyişi kapsamında gerçekleştirilen tüm işlemler kayıt altına alınmalı ve arşivlenmelidir.
HYS06 (30 Puan)
Morg süreçleri enfeksiyonların önlenmesi açısından düzenlenmelidir.
HYS06.01
Cenaze yıkama yerinde sıcak su sistemi bulunmalıdır.
HYS06.02
Cenazenin muhafaza edildiği ve yıkandığı yerler her kullanımdan sonra dezenfekte edilmelidir.
HYS06.03
Morg personeline enfeksiyonlardan korunma ve iletişim becerileri eğitimi verilmelidir.
HYS07 (30 Puan)
Cenaze yakınları için bekleme alanı bulunmalıdır.
HYS07.01
Bekleme alanı hasta yakınlarının oturarak beklemelerini sağlayacak tasarımda olmalıdır.
HYS07.02
Bekleme alanı temiz ve düzenli olmalıdır.
HYS07.03
Bekleme alanında cenaze yakınlarının bilgi alabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HYS08 (30 Puan)
Cenaze, hasta yakınlarına, kimlik doğrulaması yapılarak teslim edilmelidir.
HYS08.01
Cenaze kimlik bilgileri, resmi kimlik belgeleri aracılığı ile ve yakınlarının sözlü ve yazılı onayı alınarak doğrulanmalı ve hasta yakınlarına doğrulanarak teslim edilmelidir.

İnsan kaynaklarının etkin yönetimini sağlamak, sağlık çalışanlarının sağlığını ve güvenliğini tehdit eden faktörleri belirlemek, sağlıklı ve güvenli çalışma ortamı oluşturulması için gerekli önlemleri almak, güvenli, teşvik edici ve konforlu bir çalışma ortamı oluşturmaktır.
HSÇ01 (30 Puan)
İnsan kaynaklarınınyönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HSÇ01.01
Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.
HSÇ01.02
Yönetim yapısı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır.
HSÇ02 (10 Puan)
İnsan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda, hastane personel temin planı oluşturulmalıdır.
HSÇ02.01
Bölüm ve süreçler bazında iş tanımları yapılarak personel ihtiyacı düzenli aralıklarla takip edilmelidir.
HSÇ02.02
Personel temin planında, farklı disiplinler ve meslek grupları göz önünde bulundurularak ihtiyaç duyulan personel sayısına ve niteliğine (eğitim, bilgi, beceri gibi) yer verilmelidir.
HSÇ02.03
İşe başvuru ve işe alım süreçlerinde hangi bilgi ve belgelerin gerektiği, değerlendirme ve onay süreçlerine ilişkin basamaklar belirlenmelidir.
HSÇ03 (20 Puan)
Personel istihdamına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
HSÇ03.01
İhtiyaç duyulan birimlerde önceden tanımlanan işler için istihdam edilmesi planlanan personelin nasıl ve ne şekilde temin edileceği belirlenmelidir.
HSÇ03.02
İşe alım süreçleri ile ilgili ilkeler ve süreçler ilan edilmelidir.o İlkelerin Bakanlık genel politikaları ve modern insan kaynakları yönetimi prensiplerine uygun olmasına dikkat edilmelidir.
HSÇ03.03
Personel, hastane ihitiyaçları ve personelin yetkinlikleri dikkate alınarak ilgili birimlerde istihdam edilmelidir.
HSÇ03.04
Hastanede gerçekleştirilen her türlü faaliyet, ülke sağlık politikaları ile diğer yasal düzenlemeler çerçevesinde yetkilendirilmiş kişilerce sunulmalıdır.o İşe yeni başlayan çalışanların çalışma alanlarına yönelik diploma ve yetki belgeleri (sertifika, özel alan yetki belgesi gibi) doğrulanmalıdır.
o Daha önce diploması doğrulanmış ve halihazırda görevli olan çalışanların çalışma alanına yönelik yetki belgeleri, belgenin geçerlilik süresine göre düzenli aralıklarla doğrulanmalıdır.
HSÇ04 (40 Puan) - OPSİYONEL
Sağlık çalışanlarının performanslarını ölçmeye yönelik kriterler belirlenmelidir.
HSÇ04.01
Doktorlar, hemşireler ve klinik bakım sürecinde yer alan diğer sağlık çalışanlarının klinik başarı düzeylerinin ölçülmesine yönelik performans kriterleri belirlenmeli ve izlenmelidir.o Performans kriterleri birim sorumluları ile birlikte belirlenmelidir.
o Performans kriterleri belirlenirken çalışanların iş tanımları, hizmet sunum alanları, meslek grupları gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
HSÇ04.02
Çalışanlar, performanskriterleri hakkında bilgilendirilmelidir.
HSÇ04.03
Performans ölçümlerine göre gerektiğinde çalışan performansını artırmaya yönelik eğitim ve bilgilendirme faaliyetleri gerçekleştirilmelidir.
HSÇ05 (40 Puan)
Sağlıklı çalışma yaşamının sağlanmasına yönelik yıllık hedefler belirlenmelidir.
HSÇ05.01
Hedefler üst yönetim, bölüm yöneticilerinin ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir.
HSÇ05.02
Belirlenen hedeflere ulaşılması için gerçekleştirilecek faaliyetler ile bütçe, zaman ve fiziki koşullar gibi gereklilikler belirlenmelidir.
HSÇ05.03
Hedeflereilişkin üst yönetim, bölüm yöneticileri ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla yılda en az bir kez değerlendirme yapılmalıdır.
HSÇ06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden risklere yönelik düzenleme bulunmalıdır.
HSÇ06.01
Hastane ve bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalıdır.o Risk değerlendirmesi; çalışanların hastanede karşılaşabileceği fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik ve psikososyal riskleri kapsamalıdır.
o Risk değerlendirmesi mesai dışı hizmet ve süreçleri de kapsamalıdır.
o Çalışan güvenliği açısından bölüm ve hastane bazında asgari aşağıdaki konu başlıkları ele alınmalıdır:
• Enfeksiyonların önlenmesi
• Sağlık taramaları ve bağışıklama
• Kimyasal madde güvenliği
• Radyasyon güvenliği
• Gıda güvenliği
• Gürültü
• Aydınlatma
• Tesis kaynaklı riskler
• Ergonomik faktörler
• Çalışana yönelik şiddetin önlenmesi ve şiddet eylemine en kısa sürede müdahale edilmesi
• Mobbingin önlenmesi
• Çalışan güvenliğini tehdit eden atıkların yönetimi
• İş yükünün neden olduğu olumsuz unsurlar
• Stres yönetimi

(Bkz:Risk Yönetimi Bölümü)
HSÇ06.02
Hastane ve bölüm bazında risk doğuran unsurların ortadan kaldırılmasına ya da önlenmesine yönelik kalite iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.
HSÇ06.03
Çalışanların güvenliğini tehdit eden, ramak kala ya dagerçekleşen istenmeyen olayların bildirimlerinin yapılması sağlanmalıdır.

(Bkz:İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi Bölümü)o Çalışanların maruz kaldığı istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalı ve gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.
HSÇ06.04
Çalışanların, istenmeyen olaylar sonucu yaşanan tıbbi ve psikolojik sorunlara yönelik destek hizmeti alabilmesi sağlanmalıdır.
HSÇ07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanların sağlık taramaları yapılmalıdır.
HSÇ07.01
Çalışanların sağlık taramalarına ilişkin program çalışan sağlığı ve güvenliği komitesi tarafından hazırlanmalı ve takip edilmelidir.o Program, ilgili birim uzman hekimi, iş sağlığı ve güvenliği uzmanı, hemşire gibi uzmanların görüşleri doğrultusunda hazırlanmalıdır.
o Program oluşturulurken bölüm bazında belirlenen riskler dikkate alınmalıdır.
o Program, bölüm bazında yapılacak sağlık taramalarının, kapsamı, zamanı ve tekrarlanma sıklığını içermelidir.
HSÇ07.02
Programın uygulanması ve sonuçların değerlendirilmesine ilişkin süreçler ve uygun olmayan sonuçlar elde edildiğinde izlenmesi gereken yol tanımlanmalıdır.o Sağlık tarama sonuçları ilgili uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir.
HSÇ07.03
Çalışanlar tarama sonuçları hakkında bilgilendirilmelidir.o Sağlık taraması sonuçlarına ilişkin bilgi güvenliği sağlanmalıdır.
HSÇ07.04
Sağlık tarama sonuçlarında olumsuz bir durum tespit edilen çalışanlar için gerekli tedavi ve bakım olanakları sağlanmalıdır.
HSÇ08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır.
HSÇ08.01
Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman (eldiven, maske, önlük, biyogüvenlik kabini, kilitli enjektör, yüz maskesi, kurşun önlük, kulaklık vb.) belirlenmelidir.
HSÇ08.02
Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalı ve ekipmanın kullanılmasını sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
HSÇ08.03
Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir.
HSÇ09 (40 Puan)
Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları karşılanmalıdır.
HSÇ09.01
Çalışma ortamına yönelik fiziksel düzenlemeler bulunmalıdır.o Çalışanların beklentileri de dikkate alınarak,fiziksel koşullar, kullandıkları malzeme ve cihazlar ile çalışma süreçleri hakkında iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
o Çalışanlar için dinlenme alanları bulunmalıdır.
o Çalışanlar için giyinme alanları ve kişisel eşyalarını muhafaza edebilecekleri kilitli dolapları bulunmalıdır.
HSÇ09.02
Çalışanların, dini inançlarına yönelik ihtiyaçlarının karşılanması sağlanmalıdır.
HSÇ09.03
Çalışanların mesleki gelişiminin teşvik edilmesine ve motivasyonunun artırılmasına yönelik çalışmalar yapılmalıdır.o Çalışanlar için okuma ve spor alanları, kreş, çocuk kulübü gibi fiziksel ve sosyal imkanlar sağlanmalıdır.
o Kişisel gelişim eğitimleri, mesleki eğitim aktiviteleri gibi çalışma yaşamının iyileştirilmesine yönelik etkinlikler düzenlenmelidir.
HSÇ10 (30 Puan)
Personelin sağlık durumlarına ve ihtiyaçlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
HSÇ10.01
Engelli ve kronik hastalığı olan personelin ihtiyacına yönelik düzenlemeler (ulaşım, diyet, uygun çalışma ortamı gibi) yapılmalıdır.Gebe ve emziren çalışanların çalışma alanları ve koşulları tanımlanmalı, tanımlama doğrultusunda uygulama gerçekleştirilmelidir.
HSÇ11 (30 Puan)
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetleri alınmalı ve değerlendirilmelidir.
HSÇ11.01
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.Rehberlik;
Çalışanlar görüş, öneri ve şikayetlerini intranet, telefon, internet ya da kağıt ortamında bildirebilirler.
HSÇ11.02
Çalışanlar; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar ya da hastane ve personel ile ilgili görüş, öneri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda bilgilendirilmiş olmalıdırlar.
HSÇ11.03
Çalışanların görüş, öneri ve şikayetleri değerlendirilmelidir.o Değerlendirmelerde, kalite direktörü, çalışan güvenliği komitesinden bir temsilci ve üst yönetimden bir kişi yer almalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayetler, düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
o Öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa zamanda ele alınmalıdır.
o Veri analizleri ile ulaşılan bulgular üst yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu tespit edilmeli ve önem düzeylerine göre bu iyileştirmelerin nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır.
o Gerektiğinde, görüş, öneri ve şikayeti bulunan çalışana geri bildirimde bulunulmalıdır.
HSÇ12 (30 Puan)
Çalışan geri bildirim anketleri uygulanmalıdır.

(Bkz:Anket Uygulama Rehberi)
HSÇ12.01
Çalışan geri bildirim anketi, asgari Bakanlık tarafından yayınlanan anket sorularını içermelidir.o Anketler Bakanlık tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanmalıdır.
HSÇ12.02
Anket sonuçları değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.o Sonuçların değerlendirilmesi ve iyileştirme sürecine üst yönetimin katılımı sağlanmalıdır.

Hastaneden hizmet alan tüm hastaların, hasta bakım sürecinin her aşamasında hasta güvenliğini ve memnuniyetini sağlayacak şekilde ve bilimsel kurallar çerçevesinde aynı standartta bakım hizmeti almalarını sağlamaktır.
SHB01 (30 Puan)
Hasta bakımına ilişkin süreçler ayaktan, yatan ve acil hastaları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Hasta bakımı, hastaların hastaneye kabulünden taburculuğuna kadar geçen süreci ve taburculuk sonrası izlenmesini de içeren süre içinde tüm sağlık meslek grupları tarafından hastaya sunulan hizmetlerin tamamıdır.
SHB01.01
Hasta bakımına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
oHastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler tarafından değerlendirileceği
o Değerlendirme sonrasında bakımın planlanması
o Planlanan bakımın hastaya uygulanması
o Bakımın sonuçlarının anlaşılabilmesi için hastanın izlenmesi
o Gerektiğinde bakım planında değişiklikler yapılması
o Bakım sürecinde hastanın güvenliğinin sağlanması
o Hastanın bakım sürecine katılımının sağlanması

(Bkz:Hasta Deneyimi Bölümü)
SHB02 (30 Puan)
Ayaktan hastaların klinik durumlarını gösteren ve hekim tarafından tespit edilen bulgular, ön tanı, tanı ve tedaviye yönelik plan hastane tarafından belirlenen format ve içerikte kayıt altına alınmalıdır.

(Bkz:Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)
SHB03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Yatan hastaların bakım ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.
SHB03.01
Yatan hastaların klinik durumları ve bakım ihtiyaçları, fizik muayene ve öykü dahil, fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri kapsayacak şekilde ilgili sağlık çalışanları tarafından değerlendirilmeli ve eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.

(Bkz:Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)
SHB03.02
Bölüme özgü olarak, yatan hastaları bakım sürecininistenmeyen sonuçlarından korumak için klinik risk değerlendirmeleri yapılmalıdır.
Rehberlik;
Aşağıda, klinik risk değerlendirme uygulamalarına örnekler verilmiştir:
o İlaç uygulamaları ve operasyon sonrası hasta vital bulgularının takibi
o Bası ülseri risk değerlendirmesi
o Düşme riski değerlendirmesi
o Ağrı şiddeti değerlendirmesi
o Bilinç düzeyi takibi
o Beslenme durumunun değerlendirilmesi
o Ventilatör ilişkili pnömoni açısından hasta izlemi
o Kateter bakımı ve takibi
o Ekstremite nabız takibi ve ödem derecelendirmesi
o Ağız bakımı ve takibi
SHB04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Bakım ihtiyaçları doğrultusunda yatan hastalara yönelik bakım planı düzenlenmelidir.

Rehberlik;
Bakım planı, hastanın tedavi ve bakım ihtiyaçlarını, bu ihtiyaçlara yönelik hedefleri, uygulamaları ve uygulamaların değerlendirilmesini içeren dokümandır.
SHB04.01
Bakım planı, hastanın bakım ihtiyaçları dikkate alınarak yatışından itibaren en geç 8 saat içinde hazırlanmalıdır.
SHB04.02
Bakım planı hastaya hizmet veren ilgili disiplinler tarafından koordineli olarak hazırlanmalı ve planın aynı alanda izlenebilmesi sağlanmalıdır.
Rehberlik:
Hastaya bakım veren ilgili disiplinlerin (hekim, hemşire, diyetisyen, fizyoretapist, psikolog vb.) bakım planını aynı alanda izleyebilmeleri açısından elektronik ortamda hazırlanması tercih edilir.
SHB04.03
Bakım planında, asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:o Hastanın bakım ihtiyaçları
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik hedefler
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik uygulamalar
o Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi
SHB04.04
Hasta bakım planlarında uluslararası ortak terminoloji (ICD 10, NANDA, NIC, NOC vb.) kullanılmalıdır.
SHB04.05
Hastanın bakımı sırasında meydana gelen tüm değişiklikler ve gelişmeler bakım planına eş zamanlı olarak yansıtılmalıdır.o Bakım planında yapılan tüm güncellemeler ilgili sağlık çalışanları tarafından izlenebilir olmalıdır.
SHB05 (30 Puan)
Hasta bakımında kullanılan kateter ve tüplerin güvenli kullanımını sağlamaya yönelik kurallar belirlenmelidir.
SHB05.01
Hasta bakımında kullanılan kateter ve tüplerin güvenli kullanımını sağlamaya yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
oKateter ve tüplerin doğru kullanımı
o Sağlık çalışanlarının belirlenen kurallarve hasta devri sırasında dikkat edilmesi gereken hususlar konusunda bilgilendirilmesi
o Klinik dışı personel, hastalar ve ailelerin söz konusu cihazlarla ilgili dikkat edilmesi gereken konular hakkında bilgilendirilmesi
SHB05.02
Sağlık çalışanlarını bilgilendirmek amacıyla hastalara takılan yüksek riskli kateterlere (arteriyel, epidural, intratekal gibi) yönelik uyarıcı işaretleme yapılmalıdır.
SHB06 (40 Puan)
Ağrı takibinin yapılmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SHB06.01
Ayaktan ve yatan hastalarda ağrı varlığı sorgulanmalıdır.o Ağrı olması durumunda VAS (visuel analog skala), numerik skala gibi ağrı değerlendirme skalaları ile ağrı şiddeti değerlendirilmelidir.
o Ayaktan hastalarda ağrı şiddeti değerlendirmesi, hastanenin belirleyeceği branşlarda ya da hasta gruplarında yapılmalıdır.
SHB06.02
Hastalarda ağrı takibi yapılmalı ve ağrı kontrolüne yöneliktedbirler alınmalıdır.
SHB06.03
Kullanılan ağrı değerlendirme ölçüm aracının önerdiği yeniden değerlendirme sıklığına göre takip yapılmalıdır.
SHB06.04
Ağrı takibinde tespit edilen bulgular ve gerçekleştirilen tüm uygulamalar bakım planına kaydedilmeli ve izlenmelidir.
SHB07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastaların tıbbi beslenme sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SHB07.01
Tıbbi beslenmeye yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
oHekim ve diyetisyen tarafından hastanın beslenme durumu, beslenmeye yönelik risk ve ihtiyaçlarının değerlendirilmesi
o Tıbbi beslenme sorununun tanımlanması
o Tıbbi beslenme tedavisi hedeflerinin saptanması
o Tıbbi beslenme tedavisinin düzenlemesi ve izlemesi
SHB07.02
Hastaların tıbbi beslenme tedavisine yönelik süreçlerin yönetimini sağlamak üzere ekip kurulmalı, ekibin sorumlulukları tanımlanmalıdır.
SHB07.03
Hastaların beslenme riskleri değerlendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.o Beslenme risk değerlendirmesi yatan hastaların tamamında, ayaktan hastalarda ise hastanenin belirleyeceği branşlar ya da hasta gruplarında yapılmalıdır.
SHB07.04
Risk değerlendirme sonrası hastanın ihtiyacına göre belirlenen tıbbi beslenme tedavisi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
SHB07.05
Hastanın taburculuk sonrası süreçte tıbbi beslenme tedavisinin sürdürülmesini sağlamaya yönelik düzenleme (eğitim, izlem sürecinin tanımlanması, beslenme ekipmanlarının kullanımı hakkında bilgilendirme vb.) yapılmalıdır.
SHB08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastaların tıbbi beslenme destek ihtiyacına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SHB08.01
Risk değerlendirmesi sonucunda, tibbi beslenme destek (nütrisyonel destek) ihtiyacı tespit edilen hastaların bakımı ve izlemine yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SHB08.02
Malnütrisyon veya malnütrisyon riski tanımlanan hastalar için gerekli tıbbi beslenme desteği sağlanmalıdır.
SHB08.03
Hastaya özel beslenme solüsyonlarının aseptik koşullarda hazırlanması sağlanmalıdır.
SHB08.04
Hastaların tıbbi beslenme destek ihtiyacının belirlenmesi, karşılanması ve izlemine yönelik süreçler hakkında sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.
SHB09 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Basınç yarasının kontrolü ve önlenmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
SHB09.01
Basınç yarası açısından risk değerlendirmesi yapılması gereken hasta grupları belirlenmelidir.
SHB09.02
Hastalar, basınç yarası riski açısından kanıta dayalı ölçekler (Braden, Norton, Waterlow vb.) ile değerlendirilmelidir
SHB09.03
Risk düzeyine göre basınç yarasını önlemeye yönelik tedbirler alınmalı ve bakım planına kaydedilmelidr.
SHB10 (30 Puan)
Konsültasyon süreçlerinin etkin şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.
SHB10.01
Konsültasyonların süreçlerine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
SHB10.02
Konsültasyon hizmetlerinin, hasta bakım sürecini aksatmayacak şekilde ve zamanında verilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SHB10.03
Konsültasyon süreçlerine ilişkin kayıtlar düzenli bir şekilde tutulmalıdır.
SHB10.04
Konsültasyon süreci, hastanın sorumlu hekimi tarafından kontrol edilmeli ve konsültasyon raporuna göre hasta bakım süreci yeniden değerlendirilmelidir.
SHB11 (30 Puan)
Acil müdahale gerektiren hastalar için acil müdahale seti bulunmalıdır.
SHB11.01
Bölümler acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazları belirlemelidir.o Acil müdahale setinde asgari aşağıdaki ekipman bulunmalıdır:
• Laringoskop seti ve yedek pilleri (çocuk ve erişkin için)
• Balon-valf-maske sistemi
• Değişik boylarda maske
• Oksijen hortumu ve maskeleri
• Entübasyon tüpü (çocuk ve erişkin boyları)
• Yardımcı hava yolu araçları (laringeal maske, airway ya da kombi tüp)
• Kişisel koruyucu ekipman
o Acil müdahale setinde bulunması gereken ilaçlar, bölümün ihtiyacı ve hasta portföyüne göre belirlenmelidir.
o Hangi bölümlerde, acil müdahale seti kapsamındadefibrilatör bulundurulacağı, hastane tarafından belirlenmelidir.
SHB11.02
Acil müdahale seti sağlık hizmeti sunum alanlarında ihtiyaç duyulduğunda sağlanabilir olmalıdır.
SHB11.03
Acil müdahale seti içinde bulunan ilaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.
SHB11.04
İlaç ve malzemelerin miat takibi ve fiziki kontrolleri düzenli aralıklarlayapılmalıdır.
SHB12 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Cerrahi uygulama yapılacak hastaların hazırlık sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SHB12.01
Planlı ve acil ameliyatlar öncesi cerrahi uygulamaya yönelik yapılması gereken hazırlıklar tanımlanmalıdır.
SHB12.02
Hasta preoperatif devrede anestezi uzmanı tarafından değerlendirilmeli ve değerlendirme sonucuna göre anestezi yöntemi ve gerekli görülen premedikasyon planlanmalıdır.
SHB12.03
Anestezi öncesi gereken açlık süresine uyumun sağlanmasına yönelik kurallar tanımlanmalı, hastaların planlanandan uzun süre aç kalmasını önlemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.
SHB12.04
Kanama açısından risk olduğu düşünülen vakalarda kan veya kan bileşenlerine yönelik planlama yapılmalıdır.
SHB12.05
Cerrahi ve anestezi uygulamaları hakkında cerrah ve anestezi uzmanı tarafından hastaya sözlü bilgilendirme yapılmalı ve rızası yazılı olarak alınmalıdır.
SHB12.06
Hasta ve hasta yakınları cerrahi uygulama öncesi hazırlıklar ve dikkat etmesi gereken hususlar hakkında bilgilendirilmelidir.
SHB12.07
Sağlık çalışanları tarafından hazırlıklara yönelik gerekli kontroller yapılmalıdır.
SHB12.08
Ameliyat öncesi hastaya ait çıkarılabilen protezlerin ve değerli eşyaların teslimi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.
SHB12.09
Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin "Klinikten Ayrılmadan Önce"bölümü doldurulmalıdır.

(Bkz:Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)
(Bkz:Ek-4 Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi)
SHB12.10
Cerrahi işlem öncesinde cerrahi bölge işaretlemesi yapılmalıdır.o Cerrahi bölge işaretlemesi, cerrahi işlemi yapacak ekipten bir hekim tarafından hasta ameliyathaneye götürülmeden önce yapılmalıdır.
o Cerrahi bölge işaretlemesi, hastane tarafından belirlenen usulde ve silinmeyecek şekilde yapılmalıdır.
SHB13 (40 Puan)
Cerrahi işlem sonrası hasta bakımına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Bu standart cerrahi işlem sonrasında hasta izleminin yapıldığı tüm alanları kapsar.
SHB13.01
Hastaların cerrahi işlem sonrası ameliyat odası, uyandırma ünitesi veya yoğun bakım ünitesinden çıkarılmasına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
SHB13.02
Cerrahi uygulama sırasında ve sonrasında hastanın hipotermiden korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
SHB13.03
Hasta postoperatif dönemde muhtemel riskler ve komplikasyonlar açısından yakından izlenmeli ve gerçekleştirilen izlemler kayıt altına alınmalıdır.
SHB13.04
Her aşamada hasta ile ilgili kayıtlar tutulmalı ve bir sonraki aşamaya hasta ile ilgili bilgi ve kayıtların güvenli bir şekilde aktarılması sağlanmalıdır.
SHB14 (30 Puan)
Ameliyathane dışında yapılan sedasyon uygulamalarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SHB14.01
Ameliyathane dışında sedasyon uygulanan alanlar belirlenmelidir.
SHB14.02
Ameliyathane dışında yapılacak olan sedasyon uygulamaları ve bunlara ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
SHB15 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Tanı ve tedavi amacıyla yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
SHB15.01
Hastanın tanı ve tedavi amacıyla hastaneye başvurduğu andan hastaneden ayrılışına kadar geçen tüm süreçlerde (herhangi bir test veya işlem öncesi, ilaç, kan ve kan bileşeni uygulamadan önce, hasta transferi sırasında gibi) hasta kimliği, kimlik tanımlama yöntemleri ile doğrulanmalıdır.
SHB15.02
Hasta kimliğinin doğrulanmasına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
oYatan ve ayaktan hizmet alan hastalar için kimlik doğrulama uygulamasının nasılyapılacağı
o Hangi kimlik doğrulama aracının kullanılacağı
o Kimlik doğrulama aracının kullanımına ilişkin kurallar
o Hasta ve ailesinin kimlik doğrulama konusunda nasıl bilgilendirileceği
SHB15.03
Sağlık çalışanlarına kimlik tanımlayıcıların kullanımı ve hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.
SHB16 (30 Puan)
Tanı ve tedavi süreçlerinde kullanılması gereken kimlik tanımlayıcılar belirlenmelidir.

Rehberlik;
Kullanılacak kimlik tanımlayıcısı, hastanın cinsiyeti, alerjik durumu, hastaneye kabul şekli (ayaktan, yatan hasta), psikiyatri hastası olup olmamasıgibi durumlar göz önünde bulundurularak belirlenir.
SHB16.01
Belirlenen kimlik tanımlayıcının kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
SHB16.02
Yatan hastalarda kimlik tanımlayıcısı olarak bileklik ya da kol bandı kullanılmalıdır.o Yatışı yapılan her hastada beyaz, alerjik hastalarda ise sadece kırmızı renkli bileklik kullanılmalıdır.
o Bileklik barkotlu olmalı, üzerinde en az; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalıdır.
o Bileklikler üzerinde yer alan bilgiler okunaklı olmalıdır.
o Doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi renkli bileklik kullanılmalıdır.
• Aynı seri numaralı anne-bebek bilekliği kullanılmalıdır.
• Annedeki beyaz bileklik bebeğin cinsiyetine göre belirlenen bileklik ile değiştirilmelidir.
• Bebeğin bilekliğinde en az annenin adı-soyadı, bebeğin doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri ve anne veya bebeğin protokol numarası bulunmalıdır.
SHB17 (30 Puan)
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
SHB17.01
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik süreçler asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
oHangi hastalara ya da hasta gruplarına risk değerlendirmesi yapılacağı (Diyalizhastaları, ayaktan kemoterapi alan hastalar, düşme riskini arttıran parenteral ilaç kullanılan hastalar, acil servis müşahade hastaları gibiyatışı yapılmayan hasta gruplarına da risk değerlendirmesi yapılabilir)
o Yatan hastalar, evde sağlık hizmetleri kapsamında takip edilen hastalarve belirlenen hasta gruplarında risk düzeylerinin nasıl değerlendirileceği (risk değerlendirmesinde hangi ölçeğin kullanılacağı, risk düzeylerinin nasıl tanımlanacağı gibi)
o Belirlenen risklere göre ne tür önlemler alınacağı (hasta veya hastalık bazlı önlemler, çevresel önlemler gibi)
o Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik izlem süreçleri(gerçekleşen düşme olaylarının ne zaman, nasıl ve kime bildirileceği, sonuçların nasıl değerlendirileceği gibi)
o Hasta transferi sırasında ne tür önlemler alınacağı
SHB18 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastaların düşme risk düzeyinin belirlenmesine yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
SHB18.01
Yatan hastalar ve kurum tarafından belirlenen ayaktan hasta gruplarında düşme riski değerlendirme ölçeği kullanılmalıdır.Rehberlik;
İtaki Düşme Riski Ölçeği, Harizmi Düşme Riski Ölçeği (çocuk hastalar için) Morse, Hendrich II, gibi ulusal ve uluslar arası skorlama ölçekleri bu ölçeklere örnek olarak verilebilir.

(Bkz:Ek-1 İtaki II ve Harizmi II Düşme Riski Değerlendirme Ölçekleri)
SHB18.02
Risk değerlendirmesi; hastanın hizmet alacağı bölüme kabulünü takiben ilgili bölüm hemşiresi veya ilgili hekim tarafından yapılmalıdır.o Hastanın ilk düşme riski değerlendirmesinde risk değerlendirme aralıkları belirlenmelidir.
o Hastanın risk düzeyindeki değişikliklere göre risk değerlendirme aralığı gözden geçirilmelidir.
o Risk değerlendirmesi, hastanın bölümler arası transferi, postoperatif dönem, hastanın durumunda meydana gelecek bir değişiklik olmasıve bir düşme olayı gerçekleşmesi halinde tekrarlanmalıdır.
SHB19 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.
SHB19.01
Hasta düşmelerini önlemek üzere belirlenen riskleregöre hasta, bölüm ve hastane bazında önlemler alınmalıdır.
SHB19.02
Düşme riski yüksek olan hastalar,düşme riski yüksek hasta figürü ile tanımlanmalıdır.

(Bkz:Ek-2 Tanımlayıcı Figürler)
SHB19.03
Düşme risk düzeyinin yüksek olduğu durumlarda hasta ve hasta yakını düşme riski ile düşmenin önlenmesine yönelik tedbirler hakkında bilgilendirilmelidir.
SHB19.04
Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik istenmeyen olay bildirimsistemine bildirim yapılmalıdır.
SHB19.05
Gerçekleşen düşme olayları izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
SHB20 (30 Puan)
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SHB20.01
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan yatan hastalar belirlenmeli ve ilgili çalışanlar durum hakkında bilgilendirilmelidir.
SHB20.02
Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan yatan hastalar için gerekli önlemler alınmalıdır.
SHB20.03
İlaçla kısıtlama ile ilgili asgari kurallar tanımlanmalıdır.
SHB20.04
Fiziksel kısıtlama aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.o Fiziksel kısıtlama kararı hekim tarafından verilmelidir.
o Fiziksel kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı, planda;
• Uygulamanın başladığı tarih ve saat,
• Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği,
• Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir.
o Kısıtlılığın devamı ile ilgili karar en geç 24 saatte bir gözden geçirilmelidir.
SHB21 (30 Puan)
Hastaların sağlık çalışanları arasındagüvenli bir şekilde devredilmesi sağlanmalıdır.
SHB21.01
Hastaların güvenli bir şekilde devredilmesine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
SHB21.02
Meslek gruplarının (hekim-hekim, hemşire-hemşire gibi) hastayı devrederken aktarmaları gereken hasta bilgilerinin minimum içeriği hastane tarafından belirlenmelidir.
SHB22 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.
SHB22.01
Hastaların güvenli transferine yönelik asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
oHastaların bölümlere transferi
o Hastaların hastane dışına transferi
o Yatan hasta ve acil servis hastalarının transferi
o Özellikli hastaların (yenidoğan, ameliyathane, yoğun bakım, diyaliz ve psikiyatri hastaları gibi) transferi
o Hastaların transferinde dikkat edilecek hususlar
o Transferde kullanılacak araçların uygunluğu ve kullanımı
o Transferde yer alacak çalışanın tanımlanması
SHB22.02
Transfer için uygun ekipman (sedye, tekerlekli sandalye, transport küvöz, yenidoğan arabası gibi) bulunmalı ve kullanılmalıdır.o Kullanılan ekipmanın kontrolleri ve bakımları yapılmalıdır.
SHB22.03
Hastanın transferi bir sağlık çalışanı eşliğinde gerçekleştirilmelidir.
SHB22.04
Transfer sırasında hastaya ait gerekli kişisel bilgiler ile bakım sürecine ilişkin bilgiler ilgili sağlık çalışanları tarafından doğru ve tam olarak iletilmelidir.
SHB22.05
İlgili çalışanlara hastaların güvenli transferine yönelik eğitim verilmelidir.
SHB23 (30 Puan)
Palyatif bakım hizmetlerinin planlanması, koordinasyonu ve gerçekleştirilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik:
Bu standart palyatif bakım kliniği dışındaki palyatif bakım gerektiren hastalara yönelik hizmet süreçlerini kapsar.
SHB23.01
Palyatif bakım gerektiren hasta grupları tanımlanmalıdır.
SHB23.02
Palyatif bakım hizmetlerine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.o Palyatif bakım gerektiren hastanın yatışı süresince gerekli bakım hizmetini alması sağlanmalıdır.
SHB23.03
Palyatif bakım gerektiren hastaların, palyatif bakım hizmeti almasına yönelik gerekli planlama, koordinasyon ve yönlendirme yapılmalıdır.
SHB24 (30 Puan)
Hastane çalışanları, hasta ve hasta yakını ile etkili iletişim kurmalıdır.

Rehberlik:
Çalışanlar, hasta ve hasta yakınına kendini tanıtır, olumlu bir iletişim ortamı oluşturmak amacıyla, uygun ses tonu, uygun beden dili, mesleki terimlerden uzak uygun sözcük seçimi ile anlaşılır bir dil kullanmaya özen gösterir.
SHB25 (20 Puan)
Yatan hastanın ve yakınının bölüme uyumu sağlanmalıdır.
SHB25.01
Hasta ve yakını, hastanın bölüme kabulünde, bölüme ilişkin asgari aşağıdaki hususlar açısından bilgilendirilmelidir.o Hasta yatağı ve eşyaların kullanımı
o Kahvaltı, yemek ve ara öğün saatleri
o Hasta ve yakınının uyması gereken kurallar
o Hasta hakları ve sorumlulukları
o Ziyaret saatleri ve kuralları
o Hekim vizitleri
o Hemşire çağrı sistemi kullanımı
o Bölüm çalışanlarına erişim
o Tuvalet-banyo kullanımı
o Acil çıkışlar ve acil durumda yapılacaklar
SHB26 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Yanık tedavi hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.


Rehberlik:
Yanık tedavi birimi (yanık odası, yanık ünitesi veya yanık merkezi) bulunan sağlık kuruluşlarında değerlendirilir.
SHB26.01
Yanıklı hasta bakımına yönelik süreçler ilgili birimin Bakanlıkça tanımlanan rolü kapsamında asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
oHasta kabul kriterleri ve yanık vakasının özelliğine göre hasta bakım süreçlerinin tanımlanması
o Hastaların psikososyal rehabilitasyonu
o Hasta sevk, nakil ve taburculuk süreçleri
o Yanık tedavi hizmetlerinin kesintisiz sağlanması
SHB26.02
Yanık tedavi biriminin rolü kapsamında uygun fiziki şartlar sağlanmalı, gerekli personel, cihaz ve donanım bulundurulmalıdır.

Hastanede ilacın dahil olduğu tüm süreçlerde etkin yönetimini sağlamak, hasta ve çalışana yönelik riskleri en aza indirmektir.
SİY01 (30 Puan)
İlaç yönetimi ile ilgili sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
SİY01.01
Hastanede ilaç yönetiminden sorumlu bir ekip bulunmalıdır.o Ekip üyeleri, ilaç yönetim süreçlerinde görevalan çalışanlar arasından belirlenmelidir.
SİY01.02
Ekibin sorumlulukları tanımlanmalı ve asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
oİlacın dahil olduğu tüm süreçlerin düzenlenmesi ve denetimi
o Hastane formülerinin hazırlanması ve formüler ile ilgili gerekli güncellemelerin yapılması
o Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili ilkelerin belirlenmesi ve uygulanması
o ''Antibiyotik Kullanım Kontrolü ve Antibiyotik Profilaksi Rehberi'' hazırlanması
SİY02 (40 Puan) - OPSİYONEL
Hastane formüleri oluşturulmalıdır.

Rehberlik;
o Hastane formüleri, doktor ve eczacılar için referans niteliğinde olan, sağlık problemlerinin tedavisinde en etkin, güvenilir ve ekonomik ilaçların listesiyle birlikte reçete yazımı için gerekli temel ilaç bilgilerini içeren kaynaktır.
o Formülerde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Her ilacın akılcı kullanımına ait özet farmakolojik ve terapötik bilgiler
• Eczane çalışma saatleri, çalışma saati dışındaki zamanlarda yapılan hizmet sunum şekli (ilaç isteğinin nasıl yapılacağı, kayıtların nasıl tutulacağı gibi)
• İlaç tedavisiyle ilgili konular (çocuk dozlarının nasıl hesaplanacağı, acil durumlarda kullanılan ilaçların doz tabloları, sık kullanılan kısaltmalar, klinik açıdan önem taşıyan ilaç etkileşmeleri, ilaç zehirlenmelerinde acil tedavi ilkeleri gibi)
• İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhası ve uygun şartlarda bertaraf edilmesi
SİY03 (30 Puan)
İlacın dahil olduğu tüm süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SİY03.01
İlaç yönetimi ile ilgili hastaneye özgü kurallar asgari aşağıdaki süreçleri içerecek şekilde belirlenmelidir:o İlaçların temini
o İlaçların muhafazası
o İlaç istemleri
o İlaçların hazırlanması
o İlaçların transferi
o İlaç uygulamaları
o Hasta beraberinde gelen ilaçların kontrolü
o Tedavi sonrası yarım kalan ampullerin kullanımı ve imhası
o İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimlerinin kontrolü
o Parenteral ilaçlarda stabilite ve geçimsizlik kontrolü
o Advers etki bildirimleri
o İlaç hata bildirimleri ve ilaç yönetimine ilişkin göstergeler
o Yüksek riskli ilaçlarınyönetimi ve istem süreci
o TPN solüsyonlarının temin, hazırlama, saklama ve uygulama süreçleri
o Sulandırıldıktan, açıldıktan veya hazırlandıktan sonra muhafaza şartları uygun olmayan veya saklama süresi dolan ilaçların imha süreçleri
o Yarım doz ilaçlar ve hazırlandıktan sonra geçimsizlik görülen çözeltilerin imha süreçleri
o İlaç atıklarının yönetimi
SİY04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İlaçların muhafazasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik;
İlaçlar için depolama alanları; eczane depoları ve ilaçların 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarını (yoğun bakım, doğumhane, acil servis, ameliyathane gibi) kapsamaktadır.
SİY04.01
İlaçlar uygun niteliklere sahip depolama alanlarında muhafaza edilmelidir.
SİY04.02
Depolama alanlarının sıcaklık ve nem değerleri kontrol altında tutulmalıdır.
SİY04.03
İlaçlar, hava sirkülasyonunu engellemeyecek ve ilaçların korunmasını, sel veya su basması gibi durumlardan etkilenmemesini sağlayacak şekilde depolanmalıdır.o İlaçların yerleşiminde, tavan, taban ve yan duvar arasında boşluklar bulunmalıdır.
o İlacın cinsine göre uygun yerleştirme yapılmalıdır.
o Deponun koşullarına göre oluşabilecek riskler tanımlanmalıdır.
o Risklere yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.
SİY04.04
Depo ve buzdolaplarına ait ilaç yerleşim planları, kolay kullanılabilir, ulaşılabilir olmalı ve planların güncel tutulması sağlanmalıdır.
SİY04.05
İlaç depolarında ve ilaç için ayrılmış buzdolaplarında ilaç niteliğindeki malzemeler ve aşı haricinde malzeme bulundurulmamalıdır.
SİY04.06
Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır.o Elektrik kesilmesi, cihaz arızası gibi durumlarda soğuk zincirin korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
SİY04.07
İlaçların stok ve miat takibi yapılmalıdır.o İlaçların stok ve miat takibi SBYS üzerinden yapılmalıdır.
o İlaçların minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi, maksimum stok seviyesi belirlenmelidir.
o Minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri SBYS’de takip edilmelidir.
o Belirlenen seviyelerde sapma olması durumunda SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.
o Miadı yaklaşan ilaçlara yönelik SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.
o İlaç miatları düzenli aralıklarla randomize olarak manuel yöntemlerle de kontrol edilmelidir.
SİY04.08
Bozulan veya miadı geçen ilaçlar imha edilmek üzere ayrı bir alanda saklanmalıdır.
SİY04.09
İlaç depolarına yetkilendirilmiş personel haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.
SİY05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İlaç istemleri ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
SİY05.01
İlaç istem süreci, sürece yönelik kurallar ile özel ve istisnai durumlar tanımlanmalıdır.
SİY05.02
Tedavi planı hekim tarafından günlük olarak yapılmalı ve onaylanmalıdır.o Günlük olarak hazırlanması mümkün ya da etkin olmayan istemler (acil istemler, otomatik stoplama istemleri, sürekli istemler, sözel istemler gibi) belirlenmeli, söz konusu durumlara ilişkinkurallar tanımlanmalıdır.
o Kağıt ortamında gerçekleştirilen istemlerde doktor bilgileri ve ıslak imza bulunmalıdır.
o Elektronik ortamda yapılan ilaç istemlerinde hekimin elektronik imzası ya da mobil imza bulunmalıdır. SBYS'de kullanıcı şifresi ile verilen istemler, elektronik imza olmaksızın bu amaçla kullanılmamalıdır.
SİY05.03
Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını, dozunu, uygulama şeklini ve gerekli durumlarda veriliş süresini içermelidir.
SİY05.04
Tedavi planı, SBYS eczane modülünde de görülebilmelidir.
SİY05.05
Tedavi planında kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler ve semboller belirlenmeli, listelenmelidir.o İstem süreçlerinin hiçbir aşamasında belirlenen listede yer alan kısaltma, sembol ve simgeler kullanılmamalıdır.
o Liste dışındaki kısaltmaların kullanımına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SİY05.06
Sözel istem uygulanması gereken durumlarda uyulması gereken kurallar asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde belirlenmelidir:
oHangi durumlarda sözel istem uygulanabileceği
o Sözel istem ile uygulanamayacak ilaçlar (örneğin, yüksek riskli ilaçlar sözel istem ile uygulanamaz)
o Sözel istem yapılması ve istemin uygulanması durumunda dikkat edilecek hususlar
o Sözel istemlerin en fazla kaç saat içerisinde yazılı hale getirilmesi gerektiği
SİY06 (30 Puan)
İlaçların hazırlanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SİY06.01
İlaçların eczaneden çıkışına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SİY06.02
İlaçlar eczanede birim dozlara bölünerek ve her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmelidir.o İlaçların adı, formu, dozu ve hasta bilgileri gönderilen pakette yer almalıdır.
o Birden fazla bölünmüş ambalaj (kesilmiş blister tabletler gibi) içeren ilaç çıkışlarında bu ilaçlar ayrı olacak şekilde paketleme ve etiketleme yapılmalıdır.
* Etiket üzerinde, hastaya ait kimlik tanımlama parametreleri ile ilacın tam adı, farmasötik form, doz, uygulama saati, uygulama yoluve miat bilgileri bulunmalıdır.
SİY06.03
Hazırlama esnasında özel teknik, ekipman veya uzmanlık gerektiren (kemoterapi ilaçları gibi) ilaçlar, alanında uzman kişi tarafından uygun koşullarda hazırlandıktan sonra uygulama alanına iletilmelidir.
SİY07 (30 Puan)
İlaçların transferine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SİY07.01
İlacın güvenli transferi için gerekli ekipman bulunmalıdır.
SİY07.02
Depolardan ilaçların transferi sırasında kırılma ve dökülmeye karşı önlemler alınmalıdır.
SİY07.03
Transferi gerçekleştirecek personele ilaçların güvenli transferi ve tehlikeli ilaç kırılmalarına müdahale konusunda eğitim verilmelidir.
SİY08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İlaçların güvenli
uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SİY08.01
Tedavi planına istinaden gerçekleştirilen uygulamalar hemşirelik kayıtlarında izlenebilmelidir.o Hemşirelik kayıtlarında; ilaç adı, dozu, uygulama yolu, uygulama zamanı ve süresi ile uygulamanın kim tarafından gerçekleştirildiğine dair bilgiler yer almalıdır.
SİY08.02
İlaçlar hastaya yetkili kişiler tarafından uygulanmalıdır.o Eğitim amaçlı yapılan ilaç uygulamaları, yetkili kişiler gözetiminde olmalıdır.
SİY08.03
İlaç uygulaması sırasında; hastanın kimliği, ilacın adı ve dozu ile uygulama şekli, zamanı ve süresi uygulamayı yapan kişi tarafından doğrulanmalı, doğrulamanın nasıl yapılacağı hastane tarafından tanımlanmalıdır.
SİY08.04
İlaç uygulanması sonrasında hastaların klinik durumu izlenmeli, gelişen reaksiyonlar ve istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalıdıro Özellikle herhangi bir ilacın ilk kullanımından sonra ve riskli ilaçların uygulanması sonrasında hastalar, gelişebilecek yan etkiler ve reaksiyonlar açısından daha dikkatli şekilde izlenmelidir.
o Hastada görülen advers etkiler kayıt altına alınarak bildirimi (farmakovijilans) sağlanmalıdır.
SİY09 (40 Puan)
Advers Etki Bildirimi (Farmakovijilans) ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.
SİY09.05
Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler en geç 15 gün içinde TÜFAM'a bildirilmelidir.
SİY09.01
Advers etki bildirimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
SİY09.02
Farmakovijilans sorumlusu ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
SİY09.03
Sorumlunun adı, iletişim bilgileri ve mesleki özgeçmişi Türkiye Farmakovijilans Merkezi (TÜFAM)’ne bildirilmelidir.
SİY09.04
Ciddi ve beklenmeyen advers etkiler farmakovijilans sorumlusuna bildirilmelidir.
SİY10 (30 Puan)
Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik;
Özel nitelikli ilaç gruplarına örnekler aşağıda verilmektedir:
• Acil Pediatrik İlaçlar
• Görünüşü Benzer İlaçlar
• Yazılışı ve Okunuşu Benzer İlaçlar
• Psikotrop İlaçlar
• Narkotik İlaçlar
• Işıktan Korunması Gereken İlaçlar
• Yüksek Riskli İlaçlar
• Hazırlanması Özel Teknik/Teçhizat/Uzmanlık Gerektiren İlaçlar
• Konsantre Elektrolitler
• Gebelik ve Emzirmede Kullanılmaması Gereken İlaçlar
• Sitotoksik İlaçlar
SİY10.01
Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik listeler hazırlanmalıdır.
SİY10.02
Listeler kullanım alanında bulunmalı ve etkin kullanılmalıdır.
SİY10.03
Acil pediatrik ilaçların, yazılışı, okunuşu, görünüşü birbirine benzeyen ilaçların ve yüksek riskli ilaçların dolaplardaki yerleşimi muhtemel hataları engelleyecek şekilde yapılmalıdır.
SİY10.04
Orijinal ambalajında uyarıcı bir unsur bulunmayan yüksek riskli ilaçlar için uyarıcılar kullanılmalıdır (renkli etiketleme gibi).
SİY11 (30 Puan)
Narkotik ve psikotrop ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SİY11.01
Narkotik ve psikotrop ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır.o Narkotik ve psikotrop ilaçların muhafazasına yönelik istisnalar tanımlanmalı, gerekli ek önlemler alınmalıdır.
SİY11.02
Narkotik ve psikotrop ilaçların devir teslimi yapılmalıdır.o Devir teslim kayıtlarında;
• İlacın hangi hastaya ne sıklıkta ve dozda kullanıldığı
• İlacın kullanıldığı tarih
• İlacı kimin uyguladığı
• Kime ne miktarda ilaç teslim edildiği
• Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları bulunmalıdır.
o Muhafaza ve taşınma esnasında zarar gören narkotik ilaçlar için tutanak tutulmalıdır.
SİY11.03
Miadı geçmiş ya da bozulmuş, kullanımı risk oluşturan vb. nedenlerle imha edilen narkotik ve psikotrop ilaçlar kayıt altına alınmalıdır.
SİY12 (30 Puan)
Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
SİY12.01
Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar, miat ve fiziksel durum açısından kontrol edilerek teslim alınmalı ve dosyasına kaydedilmelidir.
SİY12.02
Hastaların yanında getirdiği ve kendileri tarafından uygulanan ilaçların nasıl yönetileceğine ilişkin kurallar hastane tarafından belirlenmelidir.Rehberlik:
Hastaların yanında getirdiği ilaçların sağlık personeli tarafından teslim alınması ve yine sağlık personeli gözetiminde uygulanması hasta güvenliği açısından önerilen yoldur.
SİY13 (10 Puan)
Eczaneye iade edilen ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SİY13.01
Eczaneye iade edilen ilaçların teslimine ilişkin süreç belirlenmelidir.
SİY13.02
İade edilen ilaçların kayıtları tutulmalıdır.
SİY14 (30 Puan)
İlaç yönetimi süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalıdır.
SİY14.01
İlaç yönetimi sürecinde oluşturulan tüm verilerin izlenebilirliği ve sürekliliği sağlanmalıdır.
SİY14.02
İlaç hataları ve ramak kala olaylar istenmeyen olay bildirim sistemi kapsamında bildirilmelidir.
SİY15 (30 Puan)
İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SİY15.01
İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik süreçler ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SİY15.02
İmha edilen ilaçlara ilişkin kayıtlar (ilaç adı, miktarı, imha nedeni, yöntemi, birimi, tarihi, kim tarafından gerçekleştirildiği vb.) tutulmalıdır.

Ulusal ve uluslararası kanıta dayalı bilimsel yayınlar ile güncel mevzuat çerçevesinde; hasta ve çalışan güvenliği açısından risk oluşturan sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonları önlemek, tespit etmek ve kontrol altına almaktır.
SEN01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastane Enfeksiyon Kontrol Komitesi kurulmalıdır.
SEN01.01
Enfeksiyon kontrol komitesinde görev alacak sorumlular belirlenmelidir.
SEN01.02
Enfeksiyon kontrol komitesinin görev, yetki ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
SEN02 (30 Puan)
Hastanenin tüm bölümlerini kapsayan enfeksiyonlarınönlenmesi ve kontrolüne yönelik program bulunmalıdır.
SEN03 (30 Puan)
Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların sürveyansına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SEN03.01
Sürveyans kapsamı ve içeriği asgari Bakanlıkça tanımlanan kriterler ve rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.
SEN03.02
Sürveyans sonuçları ulusal sürveyans sistemine ulusal standartlara uygun şekilde kaydedilmelidir.
SEN03.03
Hastane enfeksiyon hızları, etkenleri ve direnç paternlerini içeren sürveyans raporları hazırlanmalıdır.o Sürveyans raporları en az ulusal sürveyans sisteminde belirlendiği şekilde ve sıklıkta oluşturulmalıdır.
SEN03.04
Sürveyans raporları enfeksiyon kontrol komitesincedeğerlendirilmeli, üst yönetim ve ilgili bölümlerle paylaşılmalıdır.
SEN03.05
Sürveyans sonuçlarına göre iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.
SEN04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların önlenmesine yönelik kontrol demetleri oluşturulmalıdır.
SEN04.02
Kontrol demetleri, Bakanlık tarafından yayımlanan kurallar doğrultusunda uygulanmalıdır.
SEN05 (30 Puan)
Sağlık çalışanlarının enfeksiyonların önlenmesine yönelik kontrol demetlerine uyum düzeyi izlenmelidir.
SEN05.01
Uyum düzeyleri, yoğun bakım bazında her bir kontrol demeti için ayrı ayrı izlenmelidir.
SEN05.02
Uyum düzeyleri analiz edilmeli ve gerekli görülen iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
SEN06 (30 Puan)
Hastane el hijyeni politikası tanımlanmalıdır.
SEN06.01
Hastane el hijyeni politikası asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o El hiyeninin tanımı ve genel kapsamı
o El hijyeninin hastane için önemi
o El hijyeni ile ilgili genel hastane hedefleri
o Yöneticiler ve çalışanların el hijyeni ile ilgili temel sorumlulukları
o Sürekli iyileştirme stratejisi
o El hijyeni ile ilgili prosedürlere atıflar
SEN06.02
Hastane el hijyeni politikası, stratejik hedeflerde ve hastane uygulamalarında izlenebilir olmalıdır.
SEN06.03
Belirlenen politika doğrultusunda el hijyenine yönelik stratejilerin belirlenmesi, uygulamaların izlenmesi ve geliştirilmesi amacıyla el hijyeni koordinatörü belirlenmelidir.
SEN07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanlar, el hijyeni konusunda bilgilendirilmeli ve teşvik edilmelidir.
SEN07.01
Sağlık çalışanlarına el hijyenini sağlamaya yönelik eğitimler verilmelidir.o Eğitimlerin şekli,içeriği ve periyodu, meslek grupları ile çalışanların bilgi ve davranış düzeyine göre planlanmalıdır. Eğitim programlarının, etkin ve verimli bir şekilde düzenlenmesi sağlanmalıdır.
o El hijyeni ile ilgili eğitim dokümanları asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
• El hijyeninin önemi
• El hijyeni endikasyonları
• El hijyeni sağlama yöntemleri
• Eldiven kullanımı ile ilgili kurallar
• El antiseptikleri ile ilgili genel bilgiler
• "El Hijyeni için 5 Endikasyon"yaklaşımının simülasyonları
• Alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması gereken güvenlik önlemleri
SEN07.02
Sağlık çalışanlarının el hijyenini etkin uygulamasına yönelik teşvik edici çalışmalar yapılmalıdır.Rehberlik;
Aşağıdaki çalışmalar el hijyeni açısından teşvik edici uygulamalara örnek olarak verilebilir:
* Bilgi sistemleri üzerinden uyarıcı mesajlar gönderilmesi
* Başarılı çalışanların ödüllendirilmesi
* Konuya ilişkin özel etkinliklerin düzenlenmesi
* Çalışanların el hijyeni malzemeleri ve konu ile ilgili yaşadıkları sorunlar hakkında görüş ve önerilerinin alınması
* El hijyeni gözlem sonuçlarının ilgili çalışanlarla paylaşılması
* Verilerin ve sonuçların ulusal ve uluslararası konferanslarda sunulması gibi.
SEN08 (40 Puan)
Sağlık hizmeti sunulan alanlarda el hijyenini sağlamaya yönelik gerekli malzemeler bulunmalıdır.
SEN08.01
Sağlık hizmeti sunumu sırasında çalışanın kolay erişebileceği şekilde eldiven ve el antiseptiği bulunmalıdır.Rehberlik;
o El antiseptiği, ilgili hasta bakım alanının özelliğine göre; her yatak başında, iki yatak arasında veya hasta bakımı sırasında çalışanın kolay ulaşmasının mümkün olduğu bir konumda bulunabilir.
o Hizmet verilen hasta popülasyonu açısından risk taşıması nedeni ile, çocuk klinikleri ile psikiyatri kliniklerinde, bakım alanında el antiseptik kutularının bulundurulmaması, sağlık çalışanlarının cepte taşınabilen el antiseptikleri kullanması önerilmektedir.
SEN08.02
El yıkama alanlarında el hijyenini uygun şekilde sağlamaya yönelik altyapı ve ekipman (sıvı/köpük el sabunu, kağıt havlu, pedallı/sensörlü çöp kovası vb.) bulunmalıdır.
SEN08.03
El hijyeni ürünlerinin birim bazında uygun yerde ve yeterli şekilde bulunma durumu düzenli aralıklarla kontrol edilmeli ve kaydedilmelidir.
SEN09 (40 Puan)
Personelin el hijyeni bilinci ve uygulama düzeyi ölçülmelidir.
SEN09.01
Ulusal ve uluslararası geçerliliği olan ölçekler ile personelin el hijyeni bilinci ve el hijyeni uygulama düzeyi en az yılda bir kez ölçülmelidir.
SEN09.02
İdari ve teknik personel dışında, hastaya hizmet sunumunda görev alan tüm personel ölçek uygulamasına dahil edilmelidir.
SEN09.03
Ölçüm sonucuna göre iyileştirmeye yönelik gerekli faaliyetler yapılmalıdır.
SEN10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanların el hijyeni kurallarınauyumu değerlendirilmelidir.
SEN10.01
“5 Endikasyon Kuralı Gözlem Formu” ile çalışanlara yönelik haberli gözlemler yapılmalıdır.Gözlemler, asgari aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
o Gözlemler, bir yıllık süreç içinde tüm hasta bakım alanlarını kapsayacak şekilde gerçekleştirilmelidir.
o Yoğun bakımlardaki gözlemler, her üç aylık dönemde, tüm personeli kapsayacak şekilde yapılmalıdır.
o Gözlemler, en az üç ayda bir analiz edilmelidir.
o Epidemi şüphesi ya da riski olduğu durumlarda, ilgili kliniklerde gözlem sıklığı ve sayısı artırılmalıdır.
o Gözlemciler konu ile ilgili eğitim almış olmalıdır.Rehberlik:
DSÖ önerileri kapsamında, sağlık çalışanı tarafından el hijyeni uygulanması gereken "5 Endikasyon"aşağıda belirtilmiştir:
o Hasta ile temas öncesi
o Aseptik işlemler öncesi
o Vücut sıvılarının bulaşma riski sonrası
o Hasta ile temas sonrası
o Hasta çevresi ile temas sonrası
SEN10.02
El hijyeni gözlem sonuçları yönetim ve ilgili birimlerle paylaşılmalı, çalışanlar birimlerine ait gözlem sonuçları hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
SEN11 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İzolasyon önlemleri ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.
SEN11.01
Enfekte ya da kolonize hastaların yönetimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.o Enfekte ya da kolonize hastaların yönetiminde kullanılacak olan izolasyon önlemleri belirlenirken kabul görmüş ulusal ve uluslar arası rehberler esas alınmalıdır.
SEN11.02
Enfekte veya kolonize hastalarda, uygulanan izolasyon yöntemini gösteren tanımlayıcı figürler kullanılmalıdır.o İzolasyon yöntemi ilgili Bakanlıkça belirlenen tanımlayıcı figürler kullanılmalıdır:
• Solunum izolasyonunda sarı yaprak
• Damlacık izolasyonunda mavi çiçek
• Temas izolasyonunda kırmızı yıldız
o Enfeksiyon kontrol komitesinin kararı doğrultusunda, izolasyon yönteminin adı ve uygulama şekli, tanımlayıcı figürler için kullanılan görsellerle birlikte kullanılabilir.

(Bkz:Ek-2 Tanımlayıcı Figürler)
SEN11.03
İzolasyon önlemleri ve tanımlayıcı figürler, hastanın transferi de dahil olmak üzere tüm hizmet süreçlerinde uygulanmalıdır.
SEN11.04
İzolasyon tanımlayıcısı ve kullanımı hakkında ilgili sağlık çalışanları, hasta ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir.
SEN12 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanların çalışma ortamından kaynaklı enfeksiyonlardankorunmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik;
Sağlık çalışanları, enfeksiyon ajanlarına karşı hem kendilerini hem de hastalarını
korumak adına gerekli önlemleri almakla görevlidir.
Bu önlemler, enfeksiyon ajanı ile temas öncesi, temas sırası, temas sonrasında yapılması gereken uygulamaları kapsar.
SEN12.01
Mesleki enfeksiyonlara yönelik sağlık taramaları birimlerdeki risk düzeylerine göre yapılmalı, bağışıklamanın mümkün olduğu enfeksiyonlara karşı bağışıklama sağlanmalıdır.
SEN12.02
Sağlık hizmeti verilmesi sırasında karşılaşılabilecek risklere göre gerekli koruyucu tedbirler (standart önlemler, izolasyon önlemleri) alınmalıdır.
SEN12.03
Herhangi bir enfeksiyon ajanı ile temas söz konusu olduğunda gerekli bağışıklanma, profilaksi, takip ve tedavi işlemlerinin yapılması sağlanmalıdır.
SEN13 (30 Puan)
Enfeksiyonların önlenmesi hakkında sağlık çalışanlarınaeğitim verilmelidir.
SEN13.01
Enfeksiyonların önlenmesine yönelik eğitim ihtiyaçları, hastanenin hizmet içi eğitimler ile ilgili belirlediği kurallar çerçevesinde birim ve meslek bazında tanımlanmalıdır.
SEN14 (40 Puan)
Enfeksiyonlarınönlenmesine ilişkin uygulamalar izlenmeli, analiz edilmeli ve analiz sonuçlarına göre iyileştirmeye yönelik gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.

Sağlık tesisinin temizlik ve dezenfeksiyonu ile tıbbi amaçlı kullanılan alet ve malzemelerin dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerinin, kanıta dayalı rehberler ve ulusal ve uluslararası kabul görmüş uygulamalar çerçevesinde kontrol altına alınmasını sağlamaktır.
SDS01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastane temizliğine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SDS01.01
Hastane alanları ile zemin ve yüzeylerinin (kapı ve yatak kolları, yatak kontrol panelleri, elektrik düğmeleri, cihazların yüzeyleri, duvar, tavan ve raflar gibi) temizlik ve dezenfeksiyon açısından risk düzeyleri belirlenmelidir.
SDS01.02
Belirlenen riskler doğrultusunda, hastanenin tüm alanlarını kapsayan temizlik ve dezenfeksiyon planı oluşturulmalı, plan asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Alan ve yüzey bazında;
• Risk düzeyi
• Kullanılacak temizlik ve dezenfeksiyon malzemesi ve ekipmanları
• Temizlik ve dezenfeksiyon sıklığı ve kuralları
• Temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinin kim tarafından yapılacağı
o Halı, perde, döşeme gibi malzemelere yönelik temizlik yöntemi ve sıklığı
o Haşerelerle mücadele yöntemleri ve sıklığı
SDS01.03
Kullanılan temizlik ekipmanının temizliği ve dezenfeksiyonu ile ilgili kurallar tanımlanmalı, kuralların uygulanma durumu kontrol edilmelidir.
SDS01.04
Kan ve vücut sıvıları ile bulaş ve olası kirlilik oluşturan kazalar sonrasına yönelik temizlik ve dezenfeksiyon kuralları tanımlanmalıdır.
SDS01.05
Hastane alan, zemin ve yüzeylerinin temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerine yönelik belirlenen kuralların uygunluğu enfeksiyon kontrol komitesince onaylanmış olmalıdır.
SDS01.06
Temizlik hizmetlerinde görevli personele yönelik asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde eğitim verilmelidir:
o Genel alanların temizlik kuralları
o Belirlenen risk düzeyine göre alanların temizlik kuralları
o Temizlik maddelerinin kullanım özellikleri
o Çalışanlar arası iletişim
o Hasta ve hasta yakınları ile iletişim
o Kişisel koruyucu ekipman kullanımı
o Temizlik malzemelerine maruz kalma (göze sıçraması, ciltle teması gibi) durumlarında yapılacaklar
o Temizlik ve dezenfeksiyonun etkinliğini bozan yapısal sorunlar ve bu sorunlar hakkında sorumlulara bilgi verilmesi gerekliliği
SDS02 (40 Puan)
Hastanede gerçekleştirilen temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri kontrol edilmelidir.
SDS02.01
Temizlik ve dezenfeksiyonun kontrolüne ilişkin sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalı, kontrol yöntemi ve aralıkları belirlenmelidir.
SDS02.02
Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri ile hastanede gerçekleştirilen dezenfeksiyon işlemleri düzenli bir şekilde kontrol edilmelidir.
SDS02.03
Temizlik ve dezenfeksiyon planına uygun olacak şekilde, kullanım alanlarında gerekli malzeme ve ekipmanın bulunma durumu kontrol edilmelidir.
SDS03 (30 Puan)
Hastanede kullanılan cihaz ve malzemeler enfeksiyon riski düzeyine göre gruplandırılmalıdır.
SDS03.01
Hastanede kullanılan cihaz ve malzemeler enfeksiyon risk düzeylerine göreen az üç grupta (kritik, yarı kritik ve kritik olmayan gibi) tanımlanmalıdır.
SDS03.02
Risk düzeylerine göre uygulanması gereken dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri tanımlanmalıdır.Rehberlik:
Yarı kritik tıbbi cihazlar için yüksek düzey dezenfeksiyon yöntemi yeterli kabul edilmekle birlikte, herhangi bir sterilizasyon yöntemi ile steril edilmesi mümkün olantıbbi cihazlarda sterilizasyon işlemi uygulanması tercih edilir.
SDS04 (40 Puan)
Malzeme ve cihazların dezenfeksiyonu ile ilgili süreçler ve bu süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
SDS04.01
Dezenfeksiyon işlemi yapılması gereken malzeme ve cihazlar belirlenmelidir.
SDS04.02
Dezenfeksiyon işlemi uygulanan materyale göre dezenfeksiyon düzeyi, kullanılacak dezenfektan ve kullanım kuralları belirlenmelidir.
SDS04.03
Dezenfektanların bulunduğu kap ya da konteynerlerin kapakları kapalı olmalıdır.
SDS04.04
Dezenfektanların hazırlandığı kap ya da konteynerlerin üzerine hazırlanma tarihi ve son kullanım tarihi yazılmalıdır.
SDS04.05
Dezenfektanlar üretici firmanın önerdiği konsantrasyon ve temas süresine uygun şekilde kullanılmalı, temas süresi takip edilmelidir.
SDS04.06
İlgili çalışanlara dezenfektanların kullanımı hakkında eğitim verilmeli, eğitim asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Dezenfektan etkinliğinin sağlanması için dikkat edilecek hususlar
o Gerekli kişisel koruyucu ekipmanın kullanımı
o Havalandırma koşulları
o Kaza durumunda yapılacaklar
o Dezenfeksiyon etkinliğini bozan durumların bildirimi
o Dezenfektanların saklanma koşulları
SDS04.07
Dezenfektanlar uygun şekilde bertaraf edilmelidir.Rehberlik:
Dezenfektanların bertaraf süreci, ulusal ve uluslararası rehberler, üretici firma önerileri ve güncel mevzuat dikkate alınarak belirlenir.
SDS04.08
Dezenfeksiyon işlemlerinin belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanma durumu, ilgili sorumlular tarafından izlenmelidir.
SDS05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Yüksek düzey dezenfektanlarla gerçekleştirilen uygulamaların kontrolü ve güvenliği sağlanmalıdır.
SDS05.01
Yüksek düzey dezenfektanların hazırlanması, uygulanması, kontrolü ve bertarafına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
SDS05.02
Yüksek düzey dezenfektan kullanılan alanlar tanımlanmalı ve bu alanlarda uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.
SDS05.03
Yüksek düzey dezenfektanın minimal etkin konsantrasyonu (MEK) indikatörlerle belirlenen sıklıkta kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.o Yüksek düzey dezenfeksiyon amacıyla kullanılan dezefektana yönelik uygun MEK testi yapılmalıdır.
o Test materyali dezenfektanla uyumlu olmalı, "pH ölçer"bu amaçla kullanılmamalıdır.
o Kontrol sıklığı, solüsyonun kullanım sıklığı ve süresi dikkate alınarak hastane tarafından belirlenmelidir.
o Test sonucu olumsuz çıktığında veya dezenfektanın kullanım süresi dolduğunda, solüsyon kullanılmamalı ve üzerine ekleme yapılmamalıdır.
SDS06 (30 Puan)
Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SDS06.01
Sterilizasyon  hizmetlerine ilişkin süreçler ve süreçlerin işleyişine ilişkin kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Sterilizasyon ünitesinde yer alan fiziki alanlar 
o Uygulanan hizmetlere ilişkin gerekli ekipman, çalışma koşulları ve kuralları
o Aletlerin; 
     • üniteye transferi
     • Yıkanması
     • Hazırlık ve kontrol alanına taşınması
     • Sayımı ve kontrolü
     • Paketlenmesi, steril edilmesi ve depolanması
     • Kullanım alanına transferine kadar sterilitenin korunması
o Yıkama, paketleme ve sterilizasyonun etkinliğinin kontrolü 
o Yıkama, paketleme ve sterilizasyon sürecinde kullanılan  cihazlarının günlük temizliği ve düzenli aralıklarla bakımı
o Hizmetin aksamasına neden olan durumların varlığında (elektrik kesintisi, su kesintisi, cihaz arızaları gibi) izlenmesi gereken yol
o Sterilizasyon hizmet alımı söz konusu ise kontrollerin kapsamı, kontrol aralıkları ve sorumlusu
o Ödünç set ve malzemelerin sterilizasyon süreci
o Tekrar kullanılabilen malzemelerin kullanım koşulları
SDS07 (40 Puan)
Sterilizasyon ünitesine yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.
SDS07.01
Sterilizasyon ünitesinde kirli ve temiz alanlar ile steril depolama ve destek alanları tanımlanmalıdır.
SDS07.02
Alanlara göre uygun sıcaklık ve nem aralıkları belirlenmeli, sıcaklık ve nem takipleri yapılarak sürekli izlenmelidir.o Steril depolama alanında sıcaklık 22°C'yi, nem %60’ı aşmamalıdır.
o Çalışma alanlarında sıcaklık 18-25°C, nem % 35-70 olmalıdır.
SDS07.03
Steril depolama alanına giriş kontrollü olmalı, steril olmayan malzeme ve tıbbi cihazlar bu alanda bulunmamalıdır.
SDS07.04
Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.
SDS07.05
Sterilizasyon ünitesinde hava akımı steril depolama alanından kirli alana doğru olmalıdır.o Havalandırma sistemi saatte en az 10 filtre edilmiş hava değişimi sağlamalıdır.
o Hava türbülansı oluşturacak herhangi bir yöntem kullanılmamalıdır.
o Havalandırma sistemi kesintisiz çalışmalıdır.
SDS07.06
Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemler, sterilizasyon süreçlerinin güvenlik ve etkinliğinin sürdürülmesini sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır.o Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemlerin rutin kontrolleri, yetkin teknik personel tarafındanyapılmalıdır.
o Sterilizasyon ünitesinde yıkama dezenfektörlerinin son durulama suyu, termal dezenfeksiyonda kullanılan su ve buhar sterilizatörlerde kullanılan su demineralize olmalıdır.
o Demineralize suyun kalitesini ölçmeye yönelik süreçler ve kontrol aralıkları tanımlanmalıdır.
* Suyun iletkenliği her gün ölçülmeli ve kaydedilmelidir.
o Mikrobiyolojik kontaminasyonun engellenmesi için demineralize suyun büyük oranlarda depolanmasından kaçınılmalı, suyun sıcaklığı kontrol edilmeli ve depolama alanı düzenli olarak temizlenmelidir.
o Çalışma alanlarının özelliğine göre gerekli aydınlatma düzeyleri (ayrıntılı muayene bölümü 100-200 mum, evye alanları 50-100 mum gibi) belirlenmelidir.
SDS07.07
Kirli, temiz ve steril depolama alanları arasındaki geçiş noktalarında el hijyenini sağalmaya yönelik ekipman (lavabo, sıvı sabun, el antiseptiği gibi) bulunmalıdır.
SDS08 (40 Puan)
Kirli malzemelerin teslim alınması ve yıkanması ile ilgili süreçler kontrol altına alınmalıdır.
SDS08.01
Sterilize edilecek malzemelerin teslim alınması,yıkanması ve yıkama etkinliğinin izlenmesine ilişkin kurallar ulusal ve uluslararası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.
SDS08.02
Kirli malzemeler sayımı yapılarak teslim alınmalı, malzemenin adı, sayısı, geldiği birim, geliş tarihi ve saati, teslim eden ve alan kişilerin bilgileri kayıt altına alınmalıdır.
SDS08.03
Yıkamada kullanılan ekipman, kimyasallar ve fiziksel parametreler (sıcaklık, konsantrasyon, makine kullanılıyorsa çevrim parametereleri gibi) dekontamine edilecek malzemelerle uyumlu olmalıdır.
SDS08.04
Yıkama etkinliğinin izlenmesine ilişkin süreç asgari aşağıdaki kontrol basamaklarını içermelidir:
o Yıkama cihazlarının döngü raporları her yıkama sonrasında değerlendirilmelidir.Çıktı alınamayan cihazlarda harici fiziksel kontrol yöntemleri uygulanmalıdır.
o Fiziksel çıktıların kontrolüne ek olarak aşağıdaki kontrollerden biri en az haftada bir kez uygulanmalıdır:
* Sıcaklık zaman parametrelerini gösteren elektronik kontrol sistemleri
* Yıkama indikatörleri ile kontrol
o En az iki haftada bir kez protein kalıntı testleri yapılmalıdır.
o En az altı ayda bir kez demineralize suyun kimyasal ve mikrobiyolojik kontrolü yapılmalıdır.
o Yıkama kontrolü, kullanımda olan lümenli aletleri de kapsamalıdır.
SDS08.05
Yıkama alanları ve cihazlarının bakım ve temizliği ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.
SDS09 (40 Puan)
Paketleme ve yükleme süreçleri kontrol altına alınmalıdır.
SDS09.01
Paketlemeye ilişkin kurallar ulusal ve ulusarası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.
SDS09.02
Malzemeler, malzeme listesi ile temiz alana teslim alınmalıdır.
SDS09.03
Paket içeriği, temizlik, bütünlük ve hasar açısından kontrol edilmeli ve gerekli bakım uygulamaları yapılmalıdır.
SDS09.04
Paketleme işlemi temiz alanda gerçekleştirilmelidir.o Tekstil malzemeler diğer malzemelerden ayrı bir alanda paketlenmelidir.
SDS09.05
Paketlemede kullanılacak malzemeler uygulanacak sterilizasyon yöntemi ile uyumlu olmalı, sterilizasyonun etkinliğini ve steril paketlerin güvenli muhafazasını sağlamalıdır.
SDS09.06
Paketlerin sterilizasyon cihazına yüklenmesine ilişkin kurallar tanımlanmalı, sterilizasyon etkinliğini azaltacak şekilde fazla ve sıkışık yükleme yapılmamalıdır.
SDS10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Sterilizasyon işleminin etkinliği sağlanmalıdır.
SDS10.02
Sterilizatörlerin kurulum ve işletim yeterliliği üretici firma tarafından kanıtlanmış olmalıdır.
SDS10.03
Sterilizasyon cihazlarının program döngüleri izlenmeli ve kaydedilmelidir.
SDS10.04
İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket üzerinde işlem indikatörü kullanılmalıdır.
SDS10.05
Ünite tarafından sterilizasyon etkinliğinin rutin olarak izlenmesinde paket içi kimyasal indikatör uygulaması tanımlanmış ise, her pakete paket içeriğinin niteliğine göre uygun özelliklere sahipkimyasal indikatör konulmalıdır.Rehberlik;
Aşağıdaki koşullar sağlanmak kaydı ile içinde en fazla 5 lümensiz alet veya 10 spanç/ped bulunan sterilizasyon paketlerinde kimyasal indikatör bulunması zorunlu değildir:
* Buhar sterilizatörün düzenli bakım, onarım ve kalibrasyonunun yapılması
* Bowie-Dick testi ve vakum kaçak test sonuçlarınınolumlu olması
* Bu tür paketlerin bulunduğu döngülerde yük kontrol testlerininher döngüde yapılması veolumlu olması
SDS11 (40 Puan)
Basınçlı buhar otoklavlarının günlük bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.
SDS11.01
Basınçlı buhar otoklavlarının periyodik bakımı üretici firma önerileri doğrultusunda gerçekleştirilmelidir.
SDS11.02
Basınçlı buhar otoklavları için vakum kaçak testi yapılmalıdır.o Vakum kaçağı 1 milibar/dakikadan az ise haftada bir kez yapılmalıdır.
o 1 milibar/dakikadan fazla ise her gün yapılmalıdır.
o Vakum kaçağı 1,3 milibar/dakika üzerinde ise cihazın çalışması durdurulmalıdır.
o Vakum kaçak test sonuçları izlenebilir olmalıdır.
SDS11.03
Her gün cihaz boşken ve sterilizasyon işlemine başlamadan önce Bowie-Dick testi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
SDS12 (40 Puan)
Steril malzemeler uygun şekilde muhafaza edilmelidir.
SDS12.01
Steril malzemeler steril depolama alanında muhafaza edilmelidir.o Havalandırma sistemi, havanın steril depolama alanından pozitif basınçla dışarı akışını sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Dış hava ile doğrudan temas olmamalıdır.
o Steril malzeme depolarında malzeme rafları yerden en az 30 cm yukarıda, en üst rafa malzeme konduktan sonra tavana mesafesi en az 50 cm olacak şekilde, hava sirkülasyonu için duvardan en az 5 cm önde olmalıdır.
o Steril depolama rafları kolay temizlenebilir olmalı, depolanan ürünün etrafındaki havanın serbest dolaşımına izin vermelidir.
SDS12.02
Steril depodan çıkan malzemeler, paketi açılmasa dahi yeniden steril edilmeden depoya kabul edilmemelidir.
SDS12.03
Steril malzemelerin üzerinde, sterilizasyonun yapıldığı cihaz ve sterilizasyonu yapan çalışan için tanımlayıcı, sterilizasyon tarihi ve raf ömrü bulunmalıdır.
SDS12.04
Steril malzemelerin raf ömrü, paketleme kat sayısı, paketleme gereçleri, diğer koruyucu etkenler (kapalı kutu, toz örtüsü, taşıma arabası gibi), depolama yeri gibi faktörler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.
SDS13 (40 Puan)
Sterilizasyon süreci izlenebilir olmalıdır.
SDS13.01
Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında (malzemenin teslim alınması, yıkanması, paketlenmesi, sterilize edilmesi, depolanması, kullanım alanına transferi); zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kayıtlar bulunmalıdır.o Sterilizasyon işlemi ile ilgili kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgilere ulaşılabilmelidir:
* Yıkama ve termal dezenfeksiyon etkinliğini gösteren performans testleri
* Döngü sonrası paketlerin nem ve maruziyet bandı açısından kontrolü
* Sterilizasyon etkinliği kimyasal ve biyolojik indikatörler ile izleniyor ise indikatör kontrol sonuçları
* Hangi tarihte, hangi yöntem ile hangi döngüde steril edildiği
* Sterilizasyon cihazına ait bakım, onarım, kalibrasyon kayıtları
* Cihaz döngü kayıtları
* Cihaza ilişkin test sonuçları (vakum kaçak testi, Bowie-Dick testi gibi)
* Kim tarafından ne zaman teslim alındığı ve teslim edildiği
* Hangi aşamada kim tarafından işlemin uygulandığı
* Varsa diğer aşamalarda gerçekleştirilen kalite kontrol çalışmalarına ilişkin kayıtlar
SDS13.02
Steril malzemeye ilişkin tanımlayıcı bilgiler hasta dosyasında da bulunmalı, hangi malzemenin hangi hastaya kullanıldığı kaydedilmelidir.o Hastaya kullanılan malzemelerin kayıtlarına geriye dönük olarak ulaşılabilmelidir.
SDS14 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Etilen oksite yönelik güvenlik tedbirleri alınmalıdır.
SDS14.01
Etilen oksit sterilizatörü ayrı bir bölümde yer almalı, giriş kapısı üzerinde gerekli uyarıcı semboller bulunmalı ve odaya giriş sınırlandırılmalıdır.
SDS14.02
Etilen oksit sterilizasyon odasında saatte en az 20 kez taze hava değişimi olmalı, basınç çevre alanlardan daha düşük tutulmalıdır. Basınç farkı sesli ve görüntülü uyarı sistemleri ile sürekli izlenmelidir.
SDS14.03
Cihaz %100 etilen oksit ile çalışmalı, kartuş elle aktive edilmemeli, cihaz içerisinde otomatik olarak hazneye dolmalıdır.
SDS14.04
Kartuşlar özel bir kapalı metal konteynerde saklanmalıdır.
SDS14.05
Ortamdaki gazı tespit edebilen uyarı sistemi bulunmalıdır.
SDS14.06
Alarm durumunda kullanılmak üzere, sterilizasyon ünitesi girişinde gaz maskesi ve koruyucu giysi bulunmalıdır.
SDS14.07
Etilen oksit sterilizatörü ile steril edilen malzemeler uygun süre ile havalandırılmalıdır.o Malzemeler;
* Cihazın kendi kazanı içerisinde en az 8-10 saat
* Cihaz dışında ise malzemenin yapısı, kullanım amacı, lümen inceliği, lümen uzunluğu, vücutta bırakılacak olması gibi kriterler göz önünde bulundurularak ilaveten 12 saatten iki haftaya kadar havalandırılmalıdır.
SDS14.08
Etilen oksit sterilizatörüne ait atık gazlar bağımsız bir bacadan çevre güvenliğini sağlayacak şekilde tahliye edilmelidir.Rehberlik;
Atık gazı nötralize edebilen cihazların varlığında bağımsız bir bacaya ihtiyaç yoktur. Bu durumda düzenli aralıklarla atık gazın etilen oksit içeriği ölçülmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.
SDS15 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastanede kullanılan endoskopik cihazların dezenfeksiyon süreci ve sürece yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SDS15.01
Endoskopik cihazların ön işlem, temizleme, durulama, yüksek düzey dezenfeksiyon, son durulama, kurulama ve saklama aşamalarına yönelik kurallar ulusal ve uluslararası kılavuzlar doğrultusunda tanımlanmalıdır.
SDS15.02
Endoskopik cihazların yüksek düzey dezenfeksiyonunun etkin şekilde gerçekleştirilebilmesi için uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.o Endoskopi ünitelerinde dezenfeksiyon işlemi için ayrılmış bir oda bulunmalıdır.
o Odanın havası saatte 7-15 kez değiştirilmelidir.
oBiri yıkama amaçlı kullanılmak üzere en az iki adet eviye bulunmalıdır. Ayrıca, elle dezenfeksiyonda sadece durulama için kullanılan ayrı bir eviye de olmalıdır.
o Eviyenin yapıldığı malzeme kimyasallara dayanıklı olmalı ve kolay temizlenebilmelidir.
oEviye, bir endoskopu kordonlarıyla birlikte, zarar görmeden tam olarak alabilecek kadar büyük olmalıdır (en az 42 cm).
o Eviyeye sıcak ve soğuk su akışı olmalıdır.
o El yıkama için ayrı bir lavabo bulunmalıdır.
SDS15.03
Kullanılan yüksek düzey dezenfektanın Minimum Etkin Konsantrasyonu (MEK) kontrol edilmelidir.
SDS15.04
Dezenfektörler ile yapılacak olan endoskop dezenfeksiyonunda, dezenfeksiyon işlemine kadar olan temizleme basamaklarının tamamı uygulandıktan sonra endoskop dezenfektöre yerleştirilmelidir.o Dezenfektör döngüsü tamamlanmadan endoskop çıkarılmamalı, elle yapılan dezenfeksiyonda olduğu gibi kurulama ve saklama basamaklarının uygun şekilde tamamlanması sağlanmalıdır.
SDS15.05
Endoskoplar kurumaları için düşey pozisyonda asılmalı, kurutulduktan sonra temiz olarak muhafaza edilmelidir.
SDS15.06
Endoskopik cihazların temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerini gerçekleştiren personel konu ile ilgili eğitim almış olmalıdır.

Transfüzyon hizmetlerinin bilimsel kurallar ve kabul görmüş yaklaşımlar çerçevesinde standardizasyonunun sağlanarak sunulmasıdır.
STH01 (20 Puan)
Transfüzyon hizmet süreçleri ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
STH01.01
Transfüzyon hizmet süreçleri ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır: 
o Kan ve kan ürünlerine yönelik süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonuna ilişkin sorumluluklar 
o Kan ve kan ürünlerinin temini, hazırlanması, muhafaza edilmesi ve transferine yönelik süreçler ve bu süreçlere ilişkin kurallar
o Kullanılan testlerin kalite kontrolleri
o Kan ve kan ürünü istem süreci
o Transfüzyon öncesinde, işlem ile ilgili  hasta rızasının alınması
o Transfüzyon öncesinde, hasta adına hazırlanmış kan ya da kan ürününe ait bilgilerin kontrol edilmesi
o Hasta kimliğinin doğrulanması
o Transfüzyon süresince hastaların izlenmesi
o Transfüzyon reaksiyonu durumunda yapılması gerekenler 
o Pediatrik kullanım için kan ürünlerinin hazırlanması
o Klinik acil durumlarda transfüzyon uygulamaları
o Potansiyel bulaştırıcı bağışların (HIV, HCV veya HBV) tespiti, bildirimi ve izlenmesi
o İade edilen ürünlerin iade kabul şartları
o Kan ve kan ürünlerine ilişkin iade ve ret kriterleri
o Kan ve kan ürünlerinin imha usul ve esasları
o Ekipmanların kullanımı, temizlenmesi, bakımı ve kalibrasyonu

STH02 (30 Puan)
Bağış sürecine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
STH02.01
Bağış süreci ile ilgili kurallar ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
STH02.02
Bağışçının tıbbi sorgulama ve değerlendirmesi hekim tarafından yapılmalı ve imza altına alınmalıdır.o Bağışçı değerlendirmesi, mahremiyete uygun bir ortamda yapılmalıdır.
STH02.03
Bağışçıya bağış sürecinin her aşaması ile ilgili bilgilendirme yapılmalı ve kendi rızası ile bağışta bulunduğuna dair imzası alınmalıdır.
STH02.04
Kan bağışı ve aferez işlemi bir hekim gözetimi ve denetiminde yapılmalı ve bağışçı gelişebilecek komplikasyonlar açısından izlenmelidir.
STH02.05
Aferez cihazları eğitim almış personel tarafından kullanılmalıdır.
STH02.06
Kan alma koltukları pozisyon verilebilen nitelikte olmalıdır.
STH02.07
Bağışçıya ilişkin kalıcı ve geçici ret kriterleri belirlenmelidiro Kabul edilen ve reddedilen bağışçılara yönelik kayıtlar tutulmalıdır.
o Bağışın reddedildiği durumlarda kişiler konuyla ilgili bilgilendirilmelidir.
STH03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kan ve kan bileşenlerinin güvenli bir şekilde hazırlanması sağlanmalıdır.
STH03.01
Bağışçıdan alınan kan için çalışılacak testler tanımlanmalıdır.Bağışçıdan alınan kan için;
o ABO-Rh tayini
o HBs Ag, Anti-HCV, Anti- HIV ve Sifilis (VDRL) testleri çalışılmalıdır.
o ABO-Rh tayini için asgari tüp yöntemi kullanılmalıdır.
o HBs Ag, Anti-HCV, Anti- HIV testlerinde asgari mikroelisa yöntemi kullanılmalıdır. EIA (enzyme immunoassay) veya CLIA (chemiluminescence immunoassay) SOR
o Mikrobiyolojik testlerin pozitif olması durumunda doğrulama testleri çalışılmalıdır.
o Doğrulama testlerinde pozitif sonuçların varlığı halinde bağışçı bilgilendirilmeli ve yapılması gereken işlemler hususunda yönlendirilmelidir.
STH03.02
Kan ve kan bileşeni etiketiüzerindeki bilgiler doğru ve eksiksiz olmalıdır.
STH03.03
Kan ve kan bileşeni etiketinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
• Bileşenin adı
• Ürünün internasyonel numarası (ISBT No)
• Hizmet biriminin adı
• ABO kan grubu, Rh D Grubu
• Alınma ve son kullanma tarihi
• Mikrobiyoloji test sonuçları
• Depolama sıcaklığı
• Antikoagülan ve ek solüsyonların ismi, bileşimi ve hacmi
STH03.04
Çapraz karşılaştırma testleri çalışılmalıdır.
STH03.05
Kan bileşenlerinin hazırlanması, filtre edilmesi, ışınlanması, yıkanması gibi ek işlemler ile ilgili aşamalar kayıt altına alınmalıdır.
STH04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kan ve kan bileşenleri uygun şekilde muhafaza edilmelidir.
STH04.01
Saklama koşulları, tüm saklama süresince kan bileşenlerinin optimal canlılık ve işlevlerini korumak üzere tasarlanmalıdır.
STH04.02
Kan dolapları, dondurucu ve çalkalayıcıların sıcaklık takipleri yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.o Uygun sıcaklık koşullarının sağlanamadığı durumlara yönelik uyarı sistemleri bulunmalıdır.
STH04.03
Kan ve kan bileşenlerinin miat takipleri yapılmalıdır.
STH04.04
Kan ve kan bileşenleri için kritik stok seviyesi belirlenmelidir.
STH04.05
Bağışçı ve alıcıya ait şahit numuneler en az iki ayrı kapta, -30°C’nin altında ve en az 18 ay süre ile saklanmalıdır.
STH05 (30 Puan)
Kan ve kan bileşenleri istem süreçleri tanımlanmalıdır.
STH05.01
Planlı işlemler öncesinde ve acil durumlardakan ve kan bileşenlerinin istemine yönelik kurallar belirlenmelidir.İstem formunda asgari aşağıdaki bilgilere yer verilmelidir:
o Hastanın;
• Adı ve soyadı
• Doğum tarihi
• Cinsiyeti
• Protokol numarası
• Tedavi gördüğü bölüm ve oda numarası
• Kan grubu
• Tanısı
• Transfüzyon endikasyonu
o Hastaya daha önce transfüzyon yapılıp yapılmadığı
o Hazırlanacak olan kan veya kan bileşeninin kan grubu
o Hazırlanacak kan veya kan bileşeninin türü ve miktarı
o İstem tarihi
o Kanın kullanılacağı zaman
o Hastanın gebelik, transfüzyon ve transfüzyon reaksiyonu öyküsü (bir uyumsuzluk saptanması durumunda, sorunun çözümünde yardımcı bilgiler)
o Ek işlem gereklililği (ışınlama, filtrasyon, yıkama vb.)
o Hekim kaşesi ve imzası
STH05.02
Tüm kan ve kan bileşeni istemleri elektronik olarak yapılmalıdır.
STH05.03
Kan istem formu üzerindeki tüm ayrıntılar kurallara uygun ve eksiksiz olarak doldurulmalıdır.
STH06 (30 Puan)
Kan ve kan bileşenlerinin güvenli transferi sağlanmalıdır.
STH06.01
Kan ve kan bileşenlerinin hastane içi/dışı transferi, saklama ısısını muhafaza edecek şekilde transfer kapları kullanılarak yapılmalıdır.o Transfer sırasında uygun ısının muhafaza edildiği izlenebilir olmalıdır.
STH06.02
Kan ve kan bileşenlerinin transferi, konu ile ilgili eğitim almış personel tarafından yapılmalıdır.
STH06.03
Transfer kapları kolay temizlenebilir nitelikte olmalıdır.
STH06.04
Kan ve kan bileşenlerinin transfüzyon merkezinden çıkış saati kayıt altına alınmalıdır.
STH07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Transfüzyon sürecinde hasta güvenliği sağlanmalıdır.
STH07.01
Kan ve kan bileşenleri istemi hekim tarafından tedavi planına yazılmalıdır.
STH07.02
Kan ve kan bileşenlerinin ilgili birim tarafından teslim alınma saati kayıt altına alınmalıdır.
STH07.03
Hastanın kan ve kan bileşenine ait aşağıdaki bilgileri, transfüzyon öncesi iki sağlık çalışanı tarafından kontrol edilmelidir:
o Hastanın kan grubu-bölüme gelen kanın kan grubu
o Mikrobiyoloji testlerinin çalışılmış ve sonuçlarının negatif olduğunu gösterir etiketin varlığı
o Kan ve kan bileşeninin alınma ve son kullanma tarihleri
o Tedavi planına yazılan ürün ile servise gelen ürünün aynı olup olmadığı
o Torbadan sızma olup olmadığı
o Ürün renginde değişiklik, içerisinde pıhtı/partikül varlığı
o Çapraz karşılaştırma testinin uygunluğu
o Ürünün ISBT numarası
o Depolama sıcaklığı
STH07.04
Transfüzyona başlamadan önce hastanın kimlik doğrulaması yapılmalıdır.
STH07.05
Transfüzyonun ilk 15 dakikası yavaş yapılmalı ve transfüzyon süresince hastanın vital bulguları izlenmelidir.
STH07.06
Transfüzyona dair kayıtlar tutulmalıdır.
STH08 (40 Puan)
Transfüzyona bağlı olarak gelişen reaksiyonlar izlenmelidir.
STH08.01
Transfüzyon reaksiyonlarının yönetimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
STH08.02
Transfüzyona bağlı olarak reaksiyon gelişmiş ise, gerekli tıbbi müdahale yapılmalıdır.
STH08.03
Transfüzyon reaksiyonu ve tıbbi müdahaleye ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.
STH08.04
Transfüzyon reaksiyonuna ilişkin transfüzyon merkezi ile iletişime geçilmelidir.
STH09 (20 Puan)
Kan ve kan bileşenlerinin imhasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
STH09.01
Kan ve kan bileşenleri ile numunelerin imhasına yönelik kurallar belirlenmelidir.
STH09.02
Saklama ve transfer koşullarının sağlanmadığı tespit edilen ürünler kayıt edilerek alınmalı ve belirlenen imha usul ve esaslarına göre imha edilmelidir.
STH09.03
İmha edilen kan ve kan bileşenlerine ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.

Terapötik aferez merkez ve ünitelerinde bilimsel kurallar ve kabul görmüş yaklaşımlar çerçevesinde hizmet sunumunun sağlanmasıdır.
STA01 (20 Puan)
Aferez hizmetlerine yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
STA01.01
Aferez hizmetleri ile ilgili süreçler ve süreçlere yönelik kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Aferez ünitesi ve merkezinin yapısal düzenlemeleri
o Görev tanımları
o Hasta ve bağışçının kabulü
o Hasta ve bağışçının işleme hazırlanması
o Aferez işleminin uygulanması
o Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
o Hasta ve bağışçının işlem sırasında ve sonrasında tıbbi takibinin yapılması
o İşlemin sonlandırılması
o Olası komplikasyonların izlenmesi
o Gerçekleştirilen işlemlerin izlenebilirliği
o Yaşa (çocuk ve ileri yaş) özgü uygulamalar
o Kritik malzeme ve cihazların yönetimi
o Temizlik ve dezenfeksiyon uygulamaları
o Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasına yönelik faaliyetler
STA02 (30 Puan)
Aferez hizmetlerinin sunumuna yönelik fiziksel düzenlemeler yapılmalıdır.
STA02.01
Aferez işlemlerine olanak sağlayacak yeterli fiziksel alan, alt yapı ve cihaz bulunmalıdır.
STA02.02
Birimde iş akışına uygun şekilde düzenleme yapılmalıdır.
STA02.03
Bağışçı ve hastanın güvenli şekilde muayenesi ve değerlendirilmesi için uygun bir alan bulunmalıdır.
STA02.04
Hasta ve bağışçıların kullanımına uygun lavabo ve tuvalet bulunmalıdır.
STA02.05
Günlük olarak ısı ve nem takipleri yapılmalıdır.o Uygunsuzluk tespit edilmesi durumunda gerekli iyileştirme faaliyetleri yapılmalı, gerekli iklimlendirme sağlanmalıdır.
STA02.06
Aferez hizmet birimlerinde gerektiğinde yoğun bakım ünitesi ve acil servislere en hızlı ve sorunsuz ulaşım şekli önceden tanımlanmış olmalıdır.o Ulaşımın nasıl, hangi araçlarla ve kim tarafından gerçekleştirileceği, yoğun bakım ünitesi ve acil servislere en kısa ve güvenli şekilde ulaşmaya yönelik hangi yolun kullanılacağı gibi hususlar tanımlanmalıdır.
STA03 (30 Puan)
Tıbbi cihaz ve donanıma yönelik düzenleme yapılmalıdır.
STA03.01
Aferez merkezleri ve ünitelerinde asgari aşağıdaki tıbbi cihaz ve donanım bulunmalıdır:
o Ünite için en az bir, merkez için en az iki adet aferez cihazı
o Cihaz sayısı kadar pozisyon verilebilir hasta yatağı veya koltuğu
o Taşınabilir elektrokardiyografi cihazı ve defibrilatör
o Acil müdahale seti
o İhtiyaç anında birden fazla hastaya yetecek kapasitede olan oksijen desteği
o Hassas tartı sistemi
STA03.02
Tıbbi cihaz ve malzemelerin yönetimi ve güvenli kullanımına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

(Bkz:Malzeme ve Cihaz Yönetimi Bölümü)
STA04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Aferez hizmetleri kapsamında görev yapan sağlık çalışanları uygun mesleki unvana veya sertifikaya sahip olmalıdır.
STA05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Aferez işlemi öncesi süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
STA05.01
Aferez bağışçılarına yönelik kabul kriterleri Bakanlıkça yayınlanan rehberlere uygun şekilde tanımlanmalıdır.
STA05.02
Hasta ve bağışçıdan rıza alınmasına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

(Bkz:Hasta Deneyimi Bölümü)o Hasta ve bağışçı tanımlanan kurallar doğrultusunda bilgilendirilmeli ve rızaları alınmalıdır.
STA05.03
İşlem öncesinde asgari aşağıdaki hususlar kontrol edilmelidir:
o Talep edilen işleme yönelik hekim istemi
o Hasta veya bağışçının kimliği
o Bağışçı sorgulama kayıtları
o Tıbbi cihaz ve ekipmanın uygunluğu
o Gerekli ilaç ve malzemelerin varlığı
STA05.04
Hekim tarafından hasta veya bağışçının muayene, tetkik sonuçları, kilosu gibi hususlar değerlendirilmeli ve işlemin uygunluğu kayıt altına alınmalıdır.
STA05.05
Hasta veya bağışçı, santral venöz kateter ihtiyacı açısındandeğerlendirilmelidir.
STA05.06
Aferez işlemi ilgili hekim gözetimi ve denetiminde yapılmalıdır.
STA06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Aferez işlemi türüne (sitaferez, kan bileşeni değişimi, immünoterapi, plazma modülasyonü gibi) özgü süreçler ve süreçlere ilişkin uyulması gereken kurallar tanımlanmalıdır.
STA07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kök hücre aferezine yönelik süreçler ve süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
STA07.01
Kök hücre aferezine yönelik süreçler ve süreçlere yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:
Elde edilen hücresel tedavi ürününün;
o Toplanması
o Sayımı
o Etiketlenmesi
o Muhafaza ve depolama koşulları
o Çapraz kontaminasyonunun engellenmesi
o Karışmasını önlemeye yönelik önlemler ve etiketleme
o Uygun taşıma gereçlerinin tanımlanması ve kullanılması
o Güvenli şekilde taşınması
STA08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Aferez sürecinde hasta ve bağışçının tıbbi takibi etkin şekilde yapılmalıdır.
STA08.01
İşlem öncesinde hasta veya bağışçının kan sayımı yapılmalıdır.
STA08.02
Hasta veya bağışçının vücut ısısı belli periyotlarla kontrol edilmeli, hipotermiyi önlemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.
STA08.03
Düzenli aferez işlemi yapılan kişilerde düzenli aralıklarla serolojik tarama testleri tekrarlanmalıdır.
STA08.04
Santral venöz kateterli hastanın izlenmesine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
STA09 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta veya bağışçıda gelişenkomplikasyonlara zamanında ve etkin şekilde müdahale edilmelidir.
STA09.01
Hasta veya bağışçıda gelişebilecek komplikasyonları en aza indirmek ve gerektiğinde hemen müdahale edebilmek için birimde gerekli önlemler tanımlanmalıdır.
STA09.02
Komplikasyonların tanısı ve tedavisine yönelik algoritma oluşturulmalı, algoritma birimde kolay ulaşılabilir şekilde bulundurulmalıdır.
STA09.03
Gerektiğinde hasta veya bağışçının kliniğe veya başka bir kuruluşa sevki için yapılacak işlemler tanımlanmalıdır.
STA09.04
Komplikasyonlara yönelik kullanılabilecek ilaç ve malzemeler tanımlanmalı ve eksiksiz olarak bulundurulmalıdır.
STA09.05
Hasta veya bağışçının kan ürününe ihtiyacı olduğu durumlarda ihtiyacın nasıl temin edileceği tanımlanmış olmalıdır.
STA09.06
Aferez işlemi süresince meydana gelen her türlü yan etki, komplikasyon ve yapılan müdahaleler kayıt altına alınmalıdır.o İlgili branş hekimine, hastada gelişen yan etki, komplikasyonlar ve işlem sonucu ile ilgili geri bildirimde bulunulmalıdır.
STA10 (30 Puan)
Aferez hizmetlerine ilişkin süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.
STA10.01
Aferez hizmetlerine ilişkin süreçler asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde kayıt altına alınmalıdır:
o Hasta rızası
o Hekim istemi
o İşlemin uygunluğuna ilişkin hekim onayı
o Aferez işlemi sırasındaki hastanın tıbbi gözlem ve müdahale süreci
o Aferez işlemi süresince meydana gelen olumsuz olaylar
o Yapılan tüm işlemlerin kim tarafından ne zaman yapıldığı hangi cihazın kullanıldığı
STA10.02
Rıza belgeleri,hasta ve bağışçı bakım kayıtları aferez işlemi sonrası mevzuatına uygun sürelerde ve güvenli bir şekilde muhafaza edilmelidir.
STA11 (30 Puan)
Aferez işlemi ile elde edilen kan bileşenleri ve hücresel tedavi ürünleri uygun şekilde etiketlenmelidir.
STA11.01
Elde edilen kan bileşenleri asgari aşağıdaki maddeleri kapsayacak şekilde etiketlenmeldir:
o Hazırlayan kan hizmet biriminin adı ve/veya kodu
o Benzersiz kimlik numarası (ISBT kodu)
o Bileşenin adı
o ABO grubu
o RhD grubu
o Kan bağışı/temin tarihi
o Bileşenin son kullanma tarihi
o Antikoagülan/koruyucu solüsyonunun adı
o Bileşenin ağırlık veya hacmi
o Bileşenin saklama sıcaklığı
o Bileşene uygulanan ek işlem (ışınlanmış vb.) bilgileri

Radyasyon içeren teşhis ve tedavi hizmetlerinde hasta, hasta yakını ve çalışanların radyasyona maruz kalma durumlarını azaltmaya yönelik önlemlerin alınmasını sağlamaktır.
SRG01 (40 Puan)
Radyasyon güvenliği komitesi kurulmalı ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Komite kurulması zorunluluğu bulunmayan hastanelerde radyasyon güvenliği sorumlusu ve sorumlulukları tanımlanır.
SRG01.01
Radyasyon güvenliği komitesinin asgari sorumluluk alanları şunlardır:
o Denetimli ve gözetimli alanların belirlenmesi
o Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve toplumun radyasyonun zararlı etkilerinden korunmasına yönelik gerekli tedbirlerin alınması
o Çevresel radyasyon ölçümleri
o Radyasyon cihazları ya da kaynaklarının bakım ve kalibrasyonu
o Radyasyon kaynakları ile ilgili kazalar ve acil durumlar
o Tespit edilen uygunsuzluklar ile gerekli iyileştirme faaliyetlerinin üst yönetime raporlanması ve izlenmesi
SRG02 (30 Puan)
Radyasyon güvenliği kapsamında ele alınması gereken alanlar belirlenmelidir.

Rehberlik;
Hastanelerde radyasyon güvenliği kapsamında ele alınması gereken ünitelerden bazıları aşağıda yer almaktadır:
o Nükleer tıp üniteleri
o Radyoterapi üniteleri
o Radyoloji üniteleri
o Anjiyografi ünitesi
o Skopi cihazının kullanıldığı ameliyathaneler
o Diş röntgen üniteleri
o ESWL (taş kırma) üniteleri
o ERCP ünitesi
o HSG (Histerosalfingografi)
SRG02.01
Radyasyon alanları tanımlanarak radyasyon düzeylerine göre denetimli ve gözetimli alan olarak sınıflandırılmalıdır.Rehberlik:
o İlgili alanda radyasyon ölçümü yapılarak elde edilen sonuca göre alan tanımlaması yapılabilir.
o Alan tanımlaması yapılırken özellik arz eden durumlarda sabit bir tanımlama yerine değişken bir tanımlama kullanılabilir.
Örneğin; Skopi cihazının kullanıldığı ameliyathaneler cihaz kullanıldığı zamanlarda denetimli alan olarak kabul edilebilirken, cihazın kullanılmadığı zamanlarda radyasyon alanı olarak nitelendirilmeyebilir.
SRG02.02
Denetimli alanlara giriş ve çıkışlar kontrollü olmalıdır.
SRG02.03
Gözetimli alanlarda ortam radyasyon seviyelerini takip etmek amacıyla düzenli aralıklarla radyasyon ölçümleri yapılmalı ve kayıtları tutulmalıdır.
SRG02.04
Radyasyon alanlarında gerekli güvenlik tedbirleri alınmalıdır.
SRG03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SRG03.01
Radyasyon yayan cihazların bulunduğu alanlara yönelik yetkili kurum ya da kuruluşlarca oluşturulmuş lisans belgesi bulunmalıdır.
SRG03.02
Radyasyon uygulamaları yapılırken görüntüleme ünitesinin kapıları kapalı tutulmalıdır.
SRG03.03
Radyasyon alanlarında hasta ve çalışanları uyarmaya yönelik araçlar (radyasyon uyarı işaretleri, ışıklı levha vb.) kullanılmalıdır.
SRG03.04
Radyasyon alanlarında uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.
SRG03.05
Bekleme salonları radyasyon alanlarının dışında bulunmalı, tetkik yapılacak hastaların denetimli alana geçişinin kontrollü bir şekilde yapılmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SRG03.06
Skopi kullanılan ameliyathanelerde radyasyon güvenliğini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.o Skopi cihazı bulunan ameliyathanelerde, cihazın aktif kullanıldığı süreçte çalışanları uyarmaya yönelik, kurum tarafından belirlenen bir işaret veya tanımlama kullanılmalıdır.
SRG04 (40 Puan)
Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme işlemlerinin, yapıldığı alanlara yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SRG04.01
Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme işlemi sonrası hastanın istirahat edebilmesi, gerekirse izlenebilmesine yönelik alanlar düzenlenmelidir.
SRG04.02
Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme işlemi uygulayan sağlık personeli KPR (Kardio Pulmoner Resüsitasyon) ve allerjik reaksiyonlar ile ilgili eğitim almış olmalıdır.
SRG04.03
Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme alanlarında, kolay ulaşılabilir şekilde acil müdahale seti bulunmalıdır.

(Bkz:Hasta Bakımı Bölümü)
SRG05 (40 Puan)
Yüksek manyetik alanlara yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SRG05.01
Yüksek manyetik alanlara yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Vücudunda MRG ile uyumlu olmayan kalp pili, metalik kalp kapağı, stent, kohlear implant, elektrikli infüzyon pompası gibi maddeler bulunan hasta, hasta yakını ve çalışanlar MRG odasına alınmamalıdır.
o MRG odasına girişlerde hasta üzerinde ya da yanında bozuk para, metal cihaz, eşyagibi maddeler bulunmamalıdır.
o MRG odasında MRG ile uyumlu olmayan oksijen tüpü, defibrilatör, monitör, sedye gibi araçlar bulunmamalıdır.
SRG05.02
Yüksek manyetik alanlara giriş kuralları konusunda hastane personeline eğitim verilmelidir.o Temizlik ve hasta taşıma işlerinde çalışan personel de eğitime dahil edilmelidir.
SRG05.03
Hastaların MRG çekimleri sırasında gürültüden rahatsız olmalarını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SRG06 (30 Puan)
Görüntüleme işlemleri sırasında hastaların konfor ve mahremiyetinin sağlanmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.
SRG06.01
Hastalara ait hazırlanma odası ya da kabini bulunmalıdır.
SRG06.02
Hastalara ait değerli eşyaların korunmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SRG06.03
Hastaların kullanımına uygun temiz örtü, önlük gibi malzeme bulunmalıdır.
SRG06.04
Hastaların görüntüleme alanına tek tek alınmaları sağlanmalıdır.
SRG07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Radyolojik işlemlere ait çekim protokolleri hazırlanmalıdır.
SRG07.01
Çekim protokollerinde, işlemin türüne göre, hasta kilosu, yaşı vb. değişkenler dikkate alınarak radyasyon dozu, çekim süresi, görüntü açısı gibi parametreler belirlenmelidir.
SRG07.02
Çalışanlara çekim protokolleri ile ilgili eğitim verilmelidir.o Çekim protokolünü otomatik belirleyen cihazların varlığı durumunda da kullanıcılara, çekim protokollerinin amacı, önemi, temel prensipleri, kullanılan cihazın teknik özellikleri ve dikkat edilmesi gereken hususlar hakkında eğitim verilmelidir.
SRG08 (30 Puan)
Hasta ve hasta yakınının, özellikli radyolojik tetkik ve girişimler ile ilgili bilgilendirilmesine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SRG08.01
Hasta ve hasta yakınının, özellikli radyolojik tetkik ve girişimler öncesi ve sonrası süreçleri kapsayacak şekilde bilgilendirilmesine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SRG08.02
Hazırlık gerektiren özellikli radyolojik tetkik ve girişimlere (anjiyografi, ESWL, IVP vb.) yönelik bilgilendirmenin etkin şekilde sağlanabilmesi amacıyla işleme özel bilgilendirici doküman oluşturulmalıdır.
SRG09 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta ve yakınlarının radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
SRG09.01
Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucular kullanılmalıdır.o Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucularının kullanımına yönelik kurallar belirlenmelidir.
o Hasta profiline göre farklı ebatlarda radyasyon koruyucular (radyasyon koruyucu önlük, tiroit koruyucu, gonad koruyucu, kurşun eşdeğerli gözlük gibi) bulunmalıdır.
SRG09.02
Hasta yakınları gerekmedikçe görüntüleme alanına alınmamalı, alınması durumunda koruyucu donanım kullanımı sağlanmalıdır.
SRG09.03
Radyasyon koruyucularının kontrollerine yönelik süreç tanımlanmalıdır.o Radyasyon koruyuculara yönelik kontrollerin hangi yöntemle, kim tarafından ve asgari hangi dozda yapılacağı belirlenmelidir.
o Radyasyon koruyucularının kontrolleri en az yılda bir kez ve gerektiğinde yapılmalı, kontrol sonuçları radyoloji uzmanı tarafından onaylanmalıdır.
o Rutin dışı kontrollerin hangi durumlarda yapılması gerektiği belirlenmelidir.
SRG09.04
Doğru hastaya doğru işlemin (doğru ilaç ve doz, doğru malzeme, doğru yöntem vb.) uygulanmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
SRG09.05
Gebe ve gebelik potansiyeli olan hastalara yönelik dikkat edilmesi gereken kurallar belirlenmelidir.o Gebe ve gebelik şüphesi olanlar için tıbbi ışınlama yapılması zorunlu ise radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilmeli ve koruyucu tedbirler alınmalıdır.
o Gebe ve gebelik şüphesine yönelik sorgulamalar istem sürecinde ve uygulama sürecinde olmak üzere ayrı ayrı yapılmalıdır.
SRG09.06
Çocuk hastalara yönelik çekimlerde dikkat edilmesi gereken hususlar belirlenmeli, maruziyeti azaltmaya yönelik tedbirler alınmalı ve çekim tekrarları en aza indirilmelidir.
SRG10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Radyasyon yayan cihazlar ile yapılan girişimsel işlemlerde hastanın aktif olarak radyasyon aldığı süre izlenmelidir.
SRG10.01
Hastanın aktif olarak radyasyon aldığı süre kaydedilmelidir.
SRG10.02
İşlem bazında maruziyet sürelerine yönelik hedef değerler belirlenmeli ve dönemsel olarak izlenmelidir.
SRG10.03
Ortalama süre hedef değerin üzerinde ise gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
SRG11 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
SRG11.01
Çalışanların koruyucu donanım kullanması sağlanmalıdır.o Çalışanların ihtiyaçları çerçevesinde, farklı ebatlarda radyasyon koruyucular bulunmalıdır.
SRG11.02
Denetimli alanlarda çalışan kişiler ile yıllık tüm vücut dozu 6 mSv’in üzerinde olma olasılığı olan kişiler (skopi cihazı çalışırken ameliyathanede bulunan kişiler gibi) için elektronik dozimetre kullanılmalı, giriş çıkış zamanları ve bu süre içerisinde kullandıkları dozimetre sonuçları kayıt altına alınmalıdır.o Dozimetreler kullanan kişinin ismine kayıtlı olmalıdır.
o Çalışanların dozimetre takipleri yapılmalıdır. Her çalışan için;
•Her dozimetre takip dönemi sonundaki radyasyon dozu kayıt altına alınmalıdır.
• Yıllık toplam radyasyon dozu hesaplanmalıdır.
•Radyasyon dozları dönemsel ve yıllık olarak yasal sınırlarla kıyaslanmalıdır.
o Dozimetre sonuçları değerlendirilerek gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
SRG12 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Denetimli alanlar dışında yapılan çekimlerde hasta, hasta yakını ve çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.
SRG13 (40 Puan)
Radyasyon güvenliğini tehlikeye atacak olası kaza durumlarına yönelik müdahale yöntemleri belirlenmelidir.
SRG13.01
Radyasyonla ilgili kaza, yaralanma, bulaş, serpinti durumlarında alınması gereken bölgesel ve kurumsal önlemler ile müdahale yöntemleri ve müdahale ekibi belirlenmelidir.
SRG13.02
Radyasyonla ilgili gerçekleşen kaza, yaralanma, bulaş, serpinti durumları ve müdahale şekli kayıt altına alınmalıdır.
SRG14 (30 Puan)
Radyasyon alanlarında çalışan personele, radyasyon güvenliğinin sağlanmasına yönelik yılda en az bir kez eğitim verilmelidir.
SRG15 (40 Puan)
Radyoaktif kaynakların bulunduğu alanlarda (brakiterapi, kan ışınlama, nükleer tıp gibi) kaynağın güvenliğini sağlamaya ve güvenli kullanımına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
SRG16 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Nükleer tıp uygulamalarına özgü uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.
SRG16.01
Hasta ve yakınlarına yönelik bekleme alanları, radyasyon alanının dışında olmalıdır.
SRG16.02
Radyoaktif madde alan hastaların kullandığı alanlar ayrılmalıdır.o Radyoaktif madde alan hastaların;
* Kullandıkları alanlarda uygun zırhlama yapılmış olmalıdır.
* Kullandıkları lavabo ve tuvaletler bağımsız olmalıdır.
* Radyoaktif madde alan hastaların çıkışları, normal hastane giriş çıkışından bağımsız olmalıdır.
o Acil durumlarda dekontaminasyon uygulamasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SRG16.03
Radyasyon kaynağının bulunduğu alanlarda çeker ocak sistemi bulunmalı ve bu alanların kullanımına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SRG17 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Nükleer tıp kliniklerinde kullanılan radyoaktif maddelerin ve oluşan atıkların kontrolü sağlanmalıdır.
SRG17.01
Radyoaktif maddenin bölüme giriş kaydı yapılmalı ve giriş yapıldığı andaki radyoaktivite düzeyi ölçülüp kayıt altına alınmalıdır.
SRG17.02
Radyoaktif madde kullanım alanlarında kurşun zırhlı radyoaktif atık kapları bulunmalı, radyoaktif madde ile kontamine olmuş atıklar bu kaplara atılmalıdır.
SRG17.03
Radyoaktif madde kullanımından oluşan katı ve sıvı atıklar depolanmalıdır.o Atıkların depo giriş ve çıkış radyasyon ölçümleri yapılarak kayıt altına alınmalıdır.
o Ölçüm sonucuna göre tahliyesine karar verilen atıklar uygun şekilde bertaraf edilmelidir.
SRG18 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Radyoaktif madde alan hastaların ve yakınlarının korunmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SRG18.01
Tedavi ya da tanı amaçlı radyoaktif madde alan hastaların kullandıkları alanlar ve alanlara yönelik giriş ve çıkış kuralları tanımlanmalıdır.o Kontaminasyon alanına yönelik radyasyon uyarı işaretleri bulunmalıdır.
SRG18.02
Nükleer tıp uygulamalarında rutin olarak çevresel radyasyon ve kontaminasyon (doz hızı)ölçümleri yapılıp, kayıt altına alınmalıdır.Rehberlik:
Çevresel radyasyon ölçümleri, alan monitörleri kullanılarak, personel kontaminasyonu ise kontaminasyon dedektörleri ile ölçülmektedir.
SRG18.03
Radyoaktif madde alan hastalarla ilgili aşağıda yer alan kayıtlar tutulmalıdır:
o Hastalara verilen aktivite miktarı
o Taburcu edilen hastada kalan aktivite miktarı
SRG18.04
Hasta, kalan aktivite miktarı ve doz hızına göre taburcu edilmelidir.
SRG18.05
Radyoaktif ilaç kullanan hasta ve yakınlarına yönelik, çevrede ve ailelerinde bulunan kişilerin radyasyondan korunması için dikkat etmeleri gereken hususlar hakkında bilgilendirici doküman hazırlanmalıdır.o Hastadan, çevresinde bulunan kişilerin güvenliğini sağlayacağına dair yazılı taahhüt alınmalıdır.

Acil serviste yapısal ve süreç bazlı faaliyetlerin, hasta ve çalışanın güvenliğini sağlayacak şekilde düzenlenmesi ile en etkin ve güvenilir sağlık sonuçlarına ulaşılmasını sağlamaktır.
SAS01 (30 Puan)
Acil sağlık hizmetlerine yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SAS01.01
Acil sağlık hizmetine yönelik süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelikdoküman bulunmalıdır.Doküman asgari aşağıdaki süreçleri kapsamalıdır:
o  Acil servisin yapısal düzenlemesi
o  Acil servise hasta kabul süreci
o  Triyaj uygulaması
o  Muayene, müdahale, tanı ve konsültasyon süreçleri
oMüşahade süreci
o  İlaç, malzeme ve cihazların yönetimi
o  Sevk, yatış ve taburcu süreçleri
oHasta ve yakınının bilgilendirilmesi
o  Zehirlenme vakaları
o  Adli vakalar
oAfet ve acil durum yönetimi
o Acil sağlık hizmeti kapsamında diğer kurum ve kuruluşlar ile koordinasyon süreçleri
o  Acil serviste risk yönetimi
o KBRN tehdit ve tehlikelere karşı alınacak önlemler, maruz kalan hastalara yönelik uygulamalar.
SAS02 (30 Puan)
Acil servise ulaşımı kolaylaştırmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
SAS02.01
Hastane yerleşkesinde acil servise ulaşımı kolaylaştırıcıişaret ve levhalar bulunmalıdır.
SAS02.02
Acil servis giriş tabelası hastane dışından görülebilir olmalıdır.
SAS02.03
İkinci ve üçüncü seviye acil servislerde ambulans girişi ile ayaktan hasta girişleri ayrı olmalıdır.
SAS02.04
Ambulans girişleri araçların rahatlıkla yaklaşabileceği, manevra yapabileceği genişlikte olmalıdır.
SAS02.05
Olumsuz hava koşullarından etkilenmeyi önlemek için girişlerin üstü kapalı olmalıdır.
SAS02.06
Acil servis girişi aydınlatılmış olmalıdır.
SAS03 (30 Puan)
Acil servislerin fiziksel ortamına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SAS03.01
Acil servis hizmet sunum alanları (muayene alanı, müdahale alanı, gözlem ünitesi gibi) belirlenmelidir.o Acil servislerin fiziksel yapısı güvenlik, izlenebilirlik, sadelik, esnek modüler yapı, gizlilik ve mahremiyetin sağlanması ilkeleri göz önünde bulundurularak düzenlenmelidir.
SAS03.02
Acil servis alanları hasta ve personel açısından uygun iklimlendirme, havalandırma ve aydınlatma şartlarını taşımalıdır.
SAS03.03
Hasta yakınları için acil servis kapasitesine uygunbekleme alanı bulunmalıdır.
SAS03.04
Çalışanlar için giyinme ve dinlenme odaları bulunmalıdır.
SAS04 (30 Puan)
Acil servis hizmetleri için gerekli ilaç, malzeme ve cihaz bulunmalıdır.
SAS04.01
Bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazlar belirlenmeli ve ilgili alanlarda bulundurulmalıdır.
SAS04.02
İlaç, malzeme ve cihazların sürekliliği sağlanmalı ve kullanıma hazır halde bulundurulmalıdır.
SAS05 (40 Puan)
Karşılama, danışma, yönlendirme ve kayıt hizmetlerinin etkin şekilde sunulması sağlanmalıdır.
SAS05.01
Hasta kayıt işlemlerinin yapıldığı birim bulunmalıdır.
SAS05.02
Karşılama, danışma ve yönlendirme hizmeti sunulmalıdır.
SAS05.03
Karşılama hizmetlerini etkin şekilde verebilecek bir ekip oluşturulmalıdır.
SAS05.04
Karşılama, danışma, yönlendirme, kayıt ve hasta taşıma hizmeti verecek personel; acil servisin yapısı, ortalama vaka durumu ve özelliği göz önünde bulundurularak planlanmalıdır.
SAS05.05
Gerektiğinde yabancı dil ve işaret dili bilen personel temin edilebilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SAS05.06
Bu birimlerde çalışanlar, diğer hastane çalışanlarından ayırt edilebilecek kıyafet giymelidir.
SAS05.07
Birim çalışanlarına yılda en az bir kez eğitim verilmelidir.o Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
• Hasta memnuniyeti
• Hasta hakları
• İletişim becerileri
SAS06 (40 Puan)
Triyaj uygulamasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SAS06.01
Acil serviste, hastaların aciliyet durumlarına ve öncelikli tedaviihtiyaçlarına göre bir sıralama yapılmalıdır.o Müdahale ve tedavi önceliklerini belirlemeye yönelik planlama yapılmalıdır.
o Öncelik sıralaması renklerle tanımlanmalı, tanımlamada en az üç renk kullanılmalıdır.
SAS06.02
Triyaj uygulaması bir sağlık çalışanı tarafından yapılmalıdır.
SAS06.03
Triyaj uygulaması için mahremiyete uygun yeterli alan ayrılmalıdır.
SAS06.04
Hastaların aciliyet durumu ve ihtiyaçları doğrultusunda ilgili alana transferi hızlı ve güvenli bir şekilde gerçekleştirilmelidir.
SAS07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kritik vakalara yönelik tanı ve tedavi algoritmaları oluşturulmalı
ve SBYS üzerinden takip edilebilmelidir.
SAS07.01
Hasta profili ve kurum öncelikleri dikkate alınarak acil serviste hizmet verilen kritik hasta grupları belirlenmelidir.Rehberlik;
Kritik hasta grupları için aşağıdaki örnekler verilebilir:
o Akut miyokard enfarktüsü
o Solunum arresti
o Kardiyak arrest
o İnme
o Travma
o Psikiyatrik aciller
o Zehirlenme
o İntihar girişimi
o Onkolojik aciller
SAS07.02
Belirlenen hasta grupları için acil serviste uygulanması gereken, tanı, tedavi ve takip işlemlerine yönelik algoritmalar oluşturulmalıdır.
SAS07.03
Kritik vakalarda müdahale ve tedavi önceliklerini belirlemeye yönelik olarak planlama yapılmalıdır.
SAS07.04
Acil servise ambulans aracılığıyla gelen hastalaramüdahaleye ilişkin planlama bulunmalıdır.
SAS08 (30 Puan)
Konsültasyon işlemlerinin etkin şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.
SAS08.01
Acil servislerde konsültasyona yönelik süreçleri tanımlayan bir plan bulunmalıdır.
SAS08.02
Düzenli aralıklarla, acil servis sorumluluları ve hasta konsülte edilen klinik sorumlularının katıldığı toplantılar düzenlenmelidir.Rehberlik;
Bu toplantıların amacı, konsültasyon işlemleri ile konsültasyon sonrası yatış işlemlerinin etkin şekilde yürütülebilmesini sağlamaktır. Toplantılarda, acil serviste konsültasyonu istenen hastalara yönelik vaka sunumları ve tartışmaları yapılır. Süreçlerin daha etkin şekilde sürdürülmesine yönelik gerekli görülen iyileştirmeler için kararlar alınır.
SAS08.03
Konsültasyon süreçlerine yönelik kayıtlar düzenli bir şekilde tutulmalıdır.
SAS09 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Gözlem altına alınan hastaların güvenli ve etkili sağlık hizmeti almaları sağlanmalıdır.
SAS09.01
Gözlem odaları, sağlık çalışanının hastaları izleyebileceği şekilde planlanmalıdır.
SAS09.02
Gözlem altına alınan hastaların takipleri düzenli bir şekilde yapılmalı ve gözlem sürecine ait kayıtlar eksiksiz olarak tutulmalıdır.
SAS09.03
Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.
SAS09.04
Hastaların gerektiğinde sağlık personeline kolay ulaşmasını sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SAS10 (20 Puan)
Hasta ve hastaya ait numunelerin transferi güvenli şekilde sağlanmalıdır.
SAS10.01
Hasta ve hastaya ait numunelerin güvenli şekilde transferi ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.
SAS10.02
Hasta ve hastaya ait numunelerin transferi, hastane personeli tarafından gerçekleştirilmelidir.
SAS11 (30 Puan)
Yatış, sevk ve taburculuk süreçlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SAS11.01
Yatış, sevk ve taburculuk işlemleri, hastane tarafından oluşturulan prosedür çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
SAS11.02
Yatış ve sevk durumunda, hastaya ait kişisel bilgiler ile bakım sürecine ilişkin bilgiler, hasta teslimi sırasında, doğru ve eksiksiz bir şekilde iletilmelidir.
SAS11.03
Yatış ve sevk işlemlerinde, acil serviste gerçekleştirilen tıbbi müdahaleleri içeren kayıtların bir nüshası hasta ile birlikte nakledilmelidir.
SAS11.04
Sevk öncesinde, sevk edilecek kurumla koordinasyon sağlanmalıdır.
SAS11.05
Hastanın sevki ambulans ile yapılmalıdır.
SAS11.06
Acil servisten taburcu edilen hasta ve yakınlarına taburculuk sonrası süreçle ilgili bilgi verilmelidir.
SAS12 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Acil serviste hasta ve çalışanların can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.
SAS12.01
Hasta ve çalışanların can ve mal güvenliği açısından riskler tespit edilmeli ve bu riskleri önlemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.o Acil serviste 24 saat boyunca güvenlik personeli bulundurulmalıdır.
o Genel kullanım alanları güvenlik kamerası ile izlenmelidir.
o Kameraların yerleşim noktaları, hasta ve çalışan mahremiyeti dikkate alınarak belirlenmelidir.
SAS12.02
Acil servis çalışanlarına iletişim becerilerinin geliştirilmesi ve kriz yönetimine yönelik eğitimler verilmelidir.
SAS13 (30 Puan)
Acil servis ilgili personeline KPR (kardio pulmoner resüsitasyon) eğitimi verilmelidir.
SAS13.01
Acil serviste görev yapan ve KPR eğitimi alması gereken sağlık çalışanları belirlenmeli ve bu çalışanlara yılda en az bir kez KPR eğitimi verilmelidir.
SAS14 (30 Puan)
Hastane dışına hasta nakli ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.
SAS14.01
Hastaların, hastane dışına ambulans ya da hasta nakil aracı ile nakledilme ihtiyacının karşılanmasına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
SAS14.02
Hasta nakli amacıyla kullanılan ambulans ya da nakil araçlarının uygunluğu sağlanmalıdır.
SAS14.03
o Ambulans ya da hasta nakil aracında bulunması gereken ilaç, tıbbi cihaz ve malzemeler tanımlamalıdır.
o Ambulans ya da hasta nakil aracında;
* İlaç, malzeme ve cihazların listesi hazırlanmalıdır.
* İlaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlenmeli ve stok durumu günlük olarak takip edilmelidir.
* İlaç ve malzemelerin miat takipleri yapılmalıdır.
* Tıbbi ekipman çalışır durumda olmalı ve düzenli aralıklarla kalibrasyonları yapılmalıdır.
* Tıbbi atık kapları ve poşetleri bulunmalıdır.
* Tıbbi malzemelerin günlük temizlik, dezenfeksiyon ve  sterilizasyon talimatları tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
* Sedye kızakları ve emniyet kemerinin günlük kontrolleri yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
* Kişisel koruyucu ekipman bulunmalıdır.

Ameliyathane koşullarının ve cerrahi uygulamaların Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenen hasta güvenliği çözümlerine ve evrensel protokolüne uygunluğunun sağlanmasıdır.
SAH01 (20 Puan)
Ameliyathane süreçleri ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SAH01.01
Ameliyathane süreçleri ve süreçlerin işleyişine yönelikkurallar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Alanlarına göre ameliyathanede uyulması gereken kurallar
o Ameliyathaneye hasta ve çalışan giriş çıkışı ile ilgili uygulamalar
o Hastanın;
* Ameliyathaneye nakli ve kabulü
* Operasyon öncesi hazırlığı
* Operasyon süreci
* Postoperatif süreçte izlemi
* Ameliyathaneden kliniğe devredilmesi ve nakli
o Cerrahi öncesi hazırlanma kuralları (cerrahi el yıkama, giyinme, cihaz, ekipman, malzeme ve ilaçların hazırlığı gibi)
o Ameliyathanede;
* Hasta ve çalışan güvenliği
* Tesis güvenliği
* Radyasyon güvenliği
* İlaç, malzeme ve cihaz yönetimi
* Temizlik ve dezenfeksiyon kuralları
SAH02 (40 Puan)
Ameliyathane alanlarınayönelik düzenleme yapılmalıdır.
SAH02.01
Ameliyathaneye hasta ve personel giriş çıkış kuralları belirlenmelidir.o Hasta ve personel girişi ayrı olmalıdır.
SAH02.03
Ameliyat odası duvar, tavan ve zeminleri kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir özellikte olmalı, duvar birleşim noktaları düzgün ve köşesiz olmalıdır.
SAH03 (30 Puan)
Ameliyathanede, sıcaklık ve nem değerleri izlenmelidir.
SAH03.01
Ameliyat türüne ve özelliğine göre ameliyat odasında bulunması gereken sıcaklık ve nem değerleri belirlenmelidir.o Sıcaklık ve nem, her ameliyat odasında ayrı ayrı ayarlanabilir olmalıdır.
oAmeliyat odasının sıcaklığı 20-23 °C olmalıdır, ameliyatın türüne ve ihtiyaca göre 18-26 °C arasında ayarlanabilmelidir.
o Bağıl nem minimum %30, maksimum %60 olmalıdır.
SAH03.02
Ameliyathane alanlarında sıcaklık ve nem kontrolleri gerçekleştirilmelidir.
SAH04 (40 Puan)
Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SAH04.01
Steril alanlarda HEPA filtreli havalandırma sistemi kullanılmalıdır.o Ameliyathanelerde hava akımı steril alandan serbest alana doğru olmalıdır (pozitif basınçlı hava akımı).
o Laminer hava akımı şartlarında gerçekleştirilmesi gereken operasyonlar belirlenmelidir.
o Cerrahi alan enfeksiyonu açısından yüksek riskli olan operasyonlar laminer hava akımının kullanıldığı odalarda yapılmalıdır.
SAH04.02
Havalandırma sistemleri, saatte en az 15 filtre edilmiş hava değişimi yapmalı ve bunlardan en az 3’ü (%20) temiz hava ile olmalıdır.
SAH04.03
Havalandırma sistemlerinin performans testleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.Havalandırma sistemine yönelik asgari aşağıdaki performans testleri uygulanmalıdır:
o HEPA filtre uygunluğu (sızdırmazlık testi)
o Hava debisi ve hava hızı ölçümü
o Alanlar arasında basınç farkları ve hava akış yönleri tespiti
o Sistem etkinliğinin ölçülmesi (yeniden temizleme)
o Partikül ölçümü
SAH04.04
Havalandırma sisteminin bakımı düzenli aralıklarla yapılmalı, gerekli görülen aralıklarda filtreler değiştirilmelidir.
SAH05 (40 Puan)
Elektrik enerjisinin kesintisiz sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SAH05.01
Ameliyat odalarında tüm cihazların bağlandığı prizler kesintisiz güç kaynakları ile beslenmeli, diğer odalar ve koridorlarda yeterli sayıda priz kesintisiz güç kaynağı ile desteklenmelidir.
SAH05.02
Elektrik kesilmesi durumunda kesintisiz güç kaynağının ne kadar süre çalışacağı belirlenmelidir.
SAH05.03
Kesintisiz güç kaynaklarının bakımı ve kontrolü düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
SAH06 (30 Puan)
Tıbbi gazların basınç düzeyleri izlenmelidir.
SAH06.01
Medikal gaz kontrol panosundan ve anestezi cihazı üzerindeki gösterge panelinden tıbbi gazların basınç düzeyleri kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
SAH06.02
Anestezi cihazına entegre olan yedek medikal gaz tüplerinin kontrolü yapılmalıdır.
SAH07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Cerrahi uygulamaların güvenliği sağlanmalıdır.
SAH07.01
Genel, bölgesel ve lokal anestezi ile yapılan tüm operasyonlardan önce cerrahi bölge işaretlemesi yapılma durumu kontrol edilmelidir.
SAH07.02
Genel, bölgesel ve lokal anestezi ile yapılan tüm operasyonlarda GCKL kullanılmalıdır.o GCKL'nin kullanılmasının zorunlu olduğu durumlarda, listenin klinikten ayrılmadan önceki aşaması uygulanmamış ise hasta ameliyathaneye kabul edilmemelidir.
o GCKL ameliyathanede liste sorumlusu tarafından "anestezi verilmeden önce","ameliyat kesisinden önce"ve hasta "ameliyattan çıkmadan önce"uygulanmalıdır.

(Bkz:Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)
(Bkz:Ek-4 Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi)Rehberlik;
Liste sorumlusu;
o Liste basamaklarının uygulanma durumunun ekip tarafından kontrol edildiğini ve onaylandığını teyit eder.
o Genellikle sirküle (serbest) hemşire olmakla birlikte hastane tarafından belirlenir.
Liste sorumlusunun, listede yer alan eylemlerin gerçekleştirilmesi ile ilgili sorumluluğu bulunmamaktadır.
SAH07.03
Güvenli cerrahi kontrol listesi hasta dosyasında muhafaza edilmelidir.
SAH08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Anestezi uygulamalarının güvenliği sağlanmalıdır.
SAH08.01
Hasta preoperatif süreçte anestezi yöntemi ve premedikasyon ihtiyacı açısından değerlendirilmelidir.
SAH08.02
Anestezi uygulamalarının güvenliğini sağlamaya yönelik anestezi güvenlik kontrol listesi kullanılmalıdır.

(Bkz:Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)
SAH08.03
Anestezi güvenlik kontrol listesi hasta dosyasında muhafaza edilmelidir.
SAH09 (40 Puan)
Cerrahi uygulamaya ait tüm kayıtlar zamanında, eksiksiz ve doğru bir şekilde tutulmalıdır.
SAH09.01
Cerrahi uygulamaya ait tüm kayıtlar (ameliyat notu, operasyona ilişkin kritik hususlar, anestezi formu, hastaya ait bilgiler gibi) bakım ve tedavinin güvenliği ve devamlılığını sağlayacak şekilde tutulmalıdır.
SAH09.02
Ameliyat notu hasta ameliyathaneden ayrılmadan önce yazılmalıdır.
SAH09.03
Gerçekleştirilen işlemler, öngörülmeyen durumlar,operasyon ekibinde yer alan üyeler, operasyon başlangıç ve bitiş saatleri ile operasyon sonrası öneriler kayıt altına alınmalıdır.
SAH09.04
Doku örneği alınması durumunda nereden ve ne kadar alındığı kayıt altına alınmalıdır.
SAH10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Tanı amaçlı alınan dokuların güvenliğine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SAH10.01
Cerrahi uygulama sırasında tanı amaçlı alınan dokular uygun örnek kabına alınmalı, doğru ve eksiksiz bir şekilde etiketlenmeli ve uygun şekilde transfer edilmelidir.Etikette asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hasta adı-soyadı
o TC kimlik/protokol numarası
o Doğum tarihi
o Cinsiyet
o Örnek alınan organ/bölge
o Örneğin alınış şekli
SAH10.02
Doku örneklerinin transferi ve ilgili laboratuvarlara teslim edilmesine ilişkin kurallar belirlenmelidir.
SAH10.03
İlgili çalışanlara eğitim verilmelidir.
SAH11 (20 Puan)
Ameliyat olan hastanın yakınlarının etkin ve zamanında bilgi alabilmelerini sağlayan görsel araçlar (tv, monitör gibi) bulunmalıdır.
SAH11.01
Bilgilendirme hasta mahremiyetini sağlayacak şekilde yapılmalıdır.
SAH11.02
Hasta yakınları görsel araçlardan nasıl yararlanılacağı hakkında bilgilendirilmelidir.

Yoğun bakım hizmeti alan hasta grupları ve bu gruplara hizmet verilen bölümlere özgü bakım uygulamalarının, bilimsel kurallar ve kabul görmüş yaklaşımlar çerçevesinde standardize edilerek mümkün olan en iyi klinik sonuçlara ulaşılmasıdır.
SYB01 (30 Puan)
Yoğun bakım ünitesi ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SYB01.01
Yoğun bakım ünitesinde genel işleyiş ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelikkurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hasta kabulü
o Hastanın tıbbi bakım ihtiyaçlarının değerlendirilmesi
o Bakımın planlanması ve izlenmesi
o Hasta transferi
o Taburculuk
o Kurum dışı sevk prosedürü
o Yoğun bakıma giriş-çıkış kuralları
o Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar
SYB01.02
Klinik süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelikkurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Monitörizasyon
o Ventilatördeki hasta izlemi
o Sedasyon ve analjezi uygulaması
o Hastayı ventilatörden ayırma
o Risk değerlendirme ölçekleri (basınç ülseri, düşme, beslenme, ağrı, bilinç gibi) ile hastaların takibi
o Basınç ülseri takibi
o Nütrisyon takibi
o Skorlama sistemlerinin kullanımı:
* Prognostik (hastalık şiddeti) değerlendirme skorları
* Organ yetmezliği tanımlama skorları
* Travma değerlendirme skorları gibi
o Sepsis ve organ yetmezliği tanı kriterleri
o Sepsis ve organ yetmezliğinin değerlendirilmesi ve izlenmesi
o İnvaziv işlemler
o Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
o Rehabilitasyon süreci
o Terminal dönem hasta takibi
SYB02 (40 Puan)
Yoğun bakım ünitesinde gerekli fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.
SYB02.01
Zemin, tavan ve duvarlar pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.
SYB02.02
Yoğun bakım ünitesi, hastaların sürekli gözetim ve izlenmesine uygun şekilde planlanmalıdır.
SYB02.03
Bakanlıkça belirlenen nitelik ve nicelik esaslarına uygun olacak şekilde izolasyon odaları bulunmalıdır.
SYB02.04
Hasta yakınları için bilgilendirme, bekleme ve görüşme amacıyla kullanılan bir oda bulunmalıdır.o Oda, yoğun bakımdan kolay ulaşılabilecek bir konumda, gerekli hallerde organ verici yakınlarının da misafir edilelebileceği büyüklük ve konfora sahip olmalıdır.
SYB02.05
Malzeme ve ilaçların uygun koşullarda muhafaza edileceği bir depo alanı bulunmalıdır.

(Bkz:İlaç Yönetimi Bölümü, SİY04)
SYB02.06
İlaç ve infüzyon hazırlama alanı bulunmalıdır.
SYB02.07
Kirli malzeme ve cihazlar ile atıkların geçici muhafazası, hasta bakım, ilaç hazırlama ve malzeme alanlarından uzakta konumlandırılmalıdır.
SYB03 (30 Puan)
Her yatak başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.
SYB03.01
Hasta başı panelinde, yoğun bakımın seviyesine uygun şekilde basınçlı hava çıkışı, oksijen çıkışı, vakum sistemi ve elektrik paneli bulunmalıdır.
SYB03.02
Her ventilatörlü yatak başında bir adet balon-valf-maske sistemi bulunmalıdır.
SYB03.03
Tüm prizler, kesintisiz güç kaynağına bağlı olmalıdır.
SYB03.04
Hasta başı panelinin kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalı ve kaydedilmelidir.
SYB04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta mahremiyetinin sağlanmasına yönelik gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
SYB04.01
Mahremiyetin sağlanması amacıyla gerçekleştirilecek uygulamalar ve uygulamalara yönelik kurallar tanımlanmalıdır.o Çalışanlar tanımlanan uygulamalar ve kurallar hakkında bilgilendirilmelidir.
SYB04.02
Mahremiyeti sağlamaya yönelik gerektiğinde kullanılmak üzereyataklar arası ayırma düzeneği bulunmalıdır.
SYB04.03
Kullanılan ayırma düzeneğinin temizliği ve dezenfeksiyonu ile ilgili süreç tanımlanmalı, düzeneğin sürekli temiz olması sağlanmalıdır.
SYB05 (40 Puan)
Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SYB05.01
Tüm yoğun bakım ünitelerinde merkezi havalandırma sistemi kullanılmalıdır.oHavalandırma sisteminin bakımı periyodik olarak yapılmalıdır.
o Hizmet verilen hasta grubu ve yoğun bakım ünitesinin seviyesine uygun nitelikte hava filtrasyonu ve hava değişimi sağlanmalıdır.
o Sistemin performansının izlenmesine yönelik, gerekli kontroller, düzenli olarak yapılmalıdır.
o Ünite içi ayrı alanlarda ve tek yataklı odalarda da aynı havalandırma koşulları sağlanmalıdır.
o Gerekli görülen aralıklarda filtreler değiştirilmelidir.
SYB05.02
Üçüncü ve dördüncü seviye yoğun bakım ünitelerinde en az %90 filtrasyon sağlayan hepa filtreli havalandırma sistemi bulunmalıdır.
SYB05.03
Yoğun bakım odalarının ideal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli ve kontrolü sağlanmalıdır.o Yoğun bakım odasının sıcaklığı 22-26 °C arasında, bağıl nem oranı%30-60 arasında ayarlanabilir olmalıdır.
SYB06 (30 Puan)
Yoğun bakım ünitesinde el hijyenini sağlamaya yönelik malzeme ve ekipman bulunmalıdır.
SYB06.01
Yoğun bakım ünitesinde uygun sayı ve nitelikte lavabo, sıvı sabun ve kağıt havlu bulunmalıdır.
SYB06.02
Her hasta bakım alanında kolay ulaşılabilecek mesafede el antiseptiği bulunmalıdır.
SYB07 (40 Puan)
Gürültü kontrolü sağlanmalıdır.
SYB07.01
Ünitenin gürültü düzeyi aralıklı olarak ölçülmeli ve gürültünün azaltılmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
SYB07.02
Gürültü ölçümü en az yılda bir kez yapılmalı, ayrıca ünite dışı çevresel unsurlar veya ünitede personel, cihaz, kuvöz kapasitesi gibi hususlarda değişiklik olması durumunda tekrarlanmalıdır.o Ölçüm, gürültü düzeyinin yüksek olabileceği gün ve saatleri de içerecek şekilde, farklı zamanlarda, kalibre edilmiş cihazlarla yapılmalıdır.
SYB08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastalar mortalite riski açısından değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
İkinci ve üçüncü basamak yoğun bakım ünitelerinde değerlendirilir.
SYB08.01
Hastalar, uluslararası kabul görmüş skorlama sistemleri ile prognostik (hastalık şiddeti) açıdan değerlendirilmelidir.Rehberlik;
Hastalık şiddeti skorlaması için yetişkinlerde APACHE, SAPS; çocuk yoğun bakımlarında PRISM; KVC hastalarına EuroSCORE; yanık hastalarına ABSI (Yanık Şiddeti Skoru) skorlaması gibi sistemler kullanılabilir.
SYB08.02
Hastalık şiddeti skorlama sonuçlarına göre yoğun bakım hastalarının tahmini mortalite oranı belirlenmelidir.
SYB08.03
Tahmini mortalite oranı ile gerçekleşen mortalite oranları karşılaştırılarak bakım kalitesi izlenmelidir.
SYB09 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastalar, sepsis ve organ yetmezliği açısından değerlendirilmeli ve izlenmelidir.

Rehberlik;
İkinci ve üçüncü basamak yoğun bakım ünitelerinde değerlendirilir.
SYB09.01
Sepsis ve organ yetmezliğinin izlenmesi amacıyla kullanılacak skorlama sistemleri (SOFA, MODS, LODS vb.)tanımlanmalıdır.
SYB09.02
Sepsis ve organ yetmezliğinin izlenmesine yönelik süreçler tanımlanmalı ve değerlendirme aralıkları belirlenmelidir.
SYB10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastaların transferi güvenli şekilde sağlanmalıdır.

(Bkz:Hasta Bakımı Bölümü)
SYB10.01
Yoğun bakım hastalarınıntransfer sürecinin güvenli bir şekilde gerçekleşmesi için gerekli ekipman ve personel ile transfere yönelik kurallar belirlenmelidir.Rehberlik;
Hastanın kliniği ve transfer edilen bölüme göre gerekli ekipman ve personel niteliği değişebilir.
Aşağıda transfer sırasında gerekli olan ekipman ve cihazlar için örnekler verilmiştir:
o Transport ventilatörü
o Transport monitörü
o Transport sedyesi
o Oksijen tüpü
o Entübasyon seti
o Balon-valf-maske sistemi
o Acil ilaç çantası
SYB11 (20 Puan)
Yoğun bakım ünitesine kabul, taburculuk ve sevk kriterleri belirlenmelidir.
SYB12 (30 Puan)
Yoğun bakım ünitesinde hava yolu izlemine ilişkin kurallar belirlenmelidir.
SYB12.01
Yoğun bakım ünitesinde entübasyon, ekstübasyon kriterleri ve hava yolu izleminde dikkat edilmesi gereken hususlar ile invaziv ve noninvaziv ventilasyon yöntemlerine yönelik endikasyonlar belirlenmelidir.
SYB13 (40 Puan) - OPSİYONEL
Çocuk hastalara hizmet verilen yoğun bakım ünitelerinde
aile merkezli bakım modeli uygulanmalıdır.
SYB13.01
Çocuk yoğun bakım ünitelerinde aile merkezli bakım modeli asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Aile merkezli bakımın ilkeleri
o Aile merkezli bakım kapsamına dahil edilecek hasta ve ailesine ilişkin kriterler
o Sağlık çalışanlarının modele uyumunun nasıl sağlanacağı
o Ailelerin modele uyumunun nasıl sağlanacağı
o Ailelerin konaklama ihtiyacının nasıl karşılanacağı
o Aile merkezli bakımın uygulanmasına ilişkin sorunların nasıl takip edileceği
o Ailenin sorumlulukları ve dikkat edeceği hususlarRehberlik;
Aile merkezli bakım, çocuğun yaşamında ailenin devamlılığının tanınması, çocuğun bakımı ve sağlığı ile ilgili kararlara ailenin aktif katılımının sağlanması sonucu ailenin güçlü yanlarının desteklenmesi inancına dayanır. Çocuk ve ailenin fiziksel, duygusal, sosyal, bilişsel ve kültürel yönlerden bir bütün olarak ele alındığı bütüncül bakım yaklaşımıdır.

Yenidoğan yoğun bakım hizmeti alan hasta gruplarına özgü bakım uygulamalarının, bilimsel kurallar ve kabul görmüş yaklaşımlar çerçevesinde standardizasyonunu sağlayarak mümkün olan en iyi klinik sonuçlara ulaşmaktır.
SYD01 (30 Puan)
Yenidoğan yoğun bakım ünitesi ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SYD01.01
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde genel işleyiş ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelikkurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Yoğun bakıma giriş-çıkış kuralları
o Hasta kabulü
o Hasta tıbbi bakım ihtiyaçlarının değerlendirilmesi
o Bakımın planlanması ve izlenmesi
o Hastanın transferi
o Taburculuk
o Kurum dışı sevk prosedürü
o Annenin üniteye kabulü
o Ziyaretçilerin uyması gereken kurallar
o Ünite ve bebeklerin emniyetinin sağlanması
SYD01.02
Klinik süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelikkurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Monitörizasyon
o Ventilatördeki hastanın izlemi
o Hastayı ventilatörden ayırma
o Risk değerlendirme ölçekleri (basınç ülseri, düşme, beslenme, ağrı, bilinç gibi) ile hastaların değerlendirmesi
o Basınç ülseri takibi
o Nütrisyon takibi
o Skorlama sistemlerinin kullanımı:
* Prognostik (hastalık şiddeti) değerlendirme skorları
* Organ yetmezliği tanımlama skorları
* Travma değerlendirme skorları gibi
o Sepsis ve organ yetmezliği tanı kriterleri
o Sepsis ve organ yetmezliğinin değerlendirilmesi ve izlenmesi
o İnvaziv işlemler
o Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü gibi
o Palyatif bakım hastası olarak kabul edilmiş bebeklere yönelik bakım süreçleri
SYD02 (30 Puan)
Yenidoğan için sunulması gereken temel bakım hizmetleri tanımlanmalıdır.
SYD02.01
Yenidoğan için sunulması gereken temel bakım hizmetleri ile ilgili süreçler, ulusal veya uluslararası güncel rehberler doğrultusunda belirlenmelidir. Bu süreçler asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Yenidoğanın;
* Yaşamsal bulgularının değerlendirilmesi ve stabilizasyonu
* Doğumdan sonraki ilk otuz dakika içinde anne sütünü almaya başlamasının sağlanması
o Yenidoğanda;
* Hipoterminin önlenmesi
* K vitamini uygulanması
* Göz, göbek, cilt ve ağız bakımının yapılması
o Anne eğitimi
o Emzirme desteği ve eğitimi
o Taburculuk eğitimi ve sık karşılaşılan sorunlarla ilgili aile bilgilendirmesinin yapılması
o Topuk kanı örneği gönderilmesi
o Tarama testleri ile ilgili gerekli işlem ve yönlendirmelerin yapılması
SYD03 (40 Puan)
Yoğun bakım ünitesinde gerekli fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.
SYD03.01
Zemin, tavan ve duvarlar pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir, dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.
SYD03.02
Yoğun bakım ünitesi, hastaların sürekli gözetim ve izlenmesine uygun şekilde planlanmalıdır.
SYD03.03
Bakanlıkça belirlenen nitelik ve nicelik esaslarına uygun olacak şekilde izolasyon odaları bulunmalıdır.
SYD03.04
Hasta yakınları için bilgilendirme, bekleme ve görüşme amacıyla kullanılan bir oda bulunmalıdır.o Oda, yoğun bakımdan kolay ulaşılabilecek bir konumda, yeterli büyüklük ve konfora sahip olmalıdır.
SYD03.05
Malzeme ve ilaçların uygun koşullarda muhafaza edileceği bir depo alanı bulunmalıdır.

(Bkz:İlaç Yönetimi Bölümü, SİY04)
SYD03.06
İlaç ve infüzyon hazırlama alanı bulunmalıdır.
SYD03.07
Kirli malzeme ve cihazlar ile atıkların geçici muhafazası, hasta bakım, ilaç hazırlama ve malzeme alanlarından uzakta konumlandırılmalıdır.
SYD04 (30 Puan)
Her kuvöz için tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.
SYD04.01
Hasta başı panelinde, yoğun bakımın seviyesine uygun şekilde basınçlı hava çıkışı, oksijen çıkışı, vakum sistemi ve elektrik sistemi bulunmalıdır.
SYD04.02
Her ventilatörlü kuvöze ait balon-valf-maske sistemi ve T-parça canlandırıcı bulunmalıdır.
SYD04.03
Tüm prizler, kesintisiz güç kaynağına bağlı olmalıdır.
SYD04.04
Hasta başı panelinin kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalı ve kaydedilmelidir.
SYD05 (30 Puan)
Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SYD05.01
Tüm yoğun bakım ünitelerinde merkezi havalandırma sistemi kullanılmalıdır.o Havalandırma sisteminin bakımı periyodik olarak yapılmalıdır.
o Hizmet verilen hasta grubu ve yoğun bakım ünitesinin seviyesine uygun nitelikte hava filtrasyonu ve hava değişimi sağlanmalıdır.
o Sistemin performansının izlenmesine yönelik, gerekli kontroller, düzenli olarak yapılmalıdır.
o Ünite içi ayrı alanlarda ve tek yataklı odalarda da aynı havalandırma koşulları sağlanmalıdır.
o Gerekli görülen aralıklarda filtreler değiştirilmelidir.
SYD05.02
Üçüncü ve dördüncü seviye yoğun bakım ünitelerinde en az %90 filtrasyon sağlayan hepa filtreli havalandırma sistemi bulunmalıdır.
SYD05.03
Yoğun bakım odalarının ideal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli ve kontrolü sağlanmalıdır.o Yoğun bakım odasının sıcaklığı 22-26°C arasında, bağıl nem oranı %30-60 arasında ayarlanabilir olmalıdır.
SYD06 (30 Puan)
Yoğun bakım ünitesinde el hijyenini sağlamaya yönelik malzeme ve ekipman bulunmalıdır.
SYD06.01
Yoğun bakım ünitesinde uygun sayı ve nitelikte lavabo, sıvı sabun ve kağıt havlu bulunmalıdır.
SYD06.02
Her hasta bakım alanında, kolay ulaşılabilecek mesafede el antiseptiği bulunmalıdır.
SYD07 (40 Puan) - OPSİYONEL
Yenidoğan yoğun bakımda
aile merkezli bakım modeli uygulanmalıdır.
SYD07.01
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde aile merkezli bakım modeli asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Aile merkezli bakımın ilkeleri
o Aile merkezli bakım kapsamına dahil edilecek bebek ve ailesine ilişkin kriterler
o Sağlık çalışanlarının modele uyumunun nasıl sağlanacağı
o Ailelerin modele uyumunun nasıl sağlanacağı
o Ailelerin konaklama ihtiyacının nasıl karşılanacağı
o Aile merkezli bakımın uygulanmasına ilişkin sorunların nasıl takip edileceği
o Ailenin sorumlulukları ve dikkat edeceği hususlarRehberlik;
Aile merkezli bakım, çocuğun yaşamında ailenin devamlılığının tanınması, çocuğun bakımı ve sağlığı ile ilgili kararlara ailenin aktif katılımının sağlanması sonucu ailenin güçlü yanlarının desteklenmesi inancına dayanır. Çocuk ve ailenin fiziksel, duygusal, sosyal, bilişsel ve kültürel yönlerden bir bütün olarak ele alındığı bütüncül bakım yaklaşımıdır.
SYD08 (30 Puan)
Anne-bebek uyum odası bulunmalıdır.
SYD08.01
Anne-bebek uyum odasına kabul kriterleri tanımlanmalıdır.
SYD08.02
Anne ve bebeğin uyum odasına alınma kararı hekim tarafından verilmeli, hasta dosyasına kaydedilmelidir.
SYD08.03
Oda tefrişatı annenin sürekli kalabilmesine uygun olmalıdır.
SYD08.04
Bebek yatağı ve tıbbi teçhizat için yeterli alan ayrılmalıdır.
SYD08.05
Yeterli sayıda elektrik prizi, basınçlı hava, oksijen ve vakum çıkışı bulunmalıdır.
SYD08.06
Odada lavabo ve tuvalet bulunmalıdır.
SYD09 (40 Puan)
Gürültü kontrolü sağlanmalıdır.
SYD09.01
Ünitenin gürültü düzeyi aralıklı olarak ölçülmeli ve gürültünün azaltılmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
SYD09.02
Gürültü ölçümü en az yılda bir kez yapılmalı, ayrıca ünite dışı çevresel unsurlar veya ünitede personel, cihaz, kuvöz kapasitesi gibi hususlarda değişiklik olması durumunda tekrarlanmalıdır.o Ölçüm, gürültü düzeyinin yüksek olabileceği gün ve saatleri de içerecek şekilde, farklı zamanlarda, kalibre edilmiş cihazlarla yapılmalıdır.
SYD10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Bebekler, mortalite riski açısından değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
İkinci, üçüncü ve dördüncü basamak yoğun bakım ünitelerinde değerlendirilir.
SYD10.01
Bebekler, uluslararası kabul görmüş skorlama sistemleri ile prognostik (hastalık şiddeti) açıdan değerlendirilmelidir.Rehberlik:
Yeni doğanlar için Score for Neonatal Acute Physiology- Perinatal Extension-II (SNAP-PE-II) ve Clinical Risk Index for Babies (CRIB) gibi skorlama sistemlerikullanılabilir.
SYD10.02
Hastalık şiddeti skorlama sonuçlarına göre hastaların tahmini mortalite oranı belirlenmelidir.
SYD10.03
Tahmini mortalite oranı ile gerçekleşen mortalite oranları karşılaştırılarak bakım kalitesi izlenmelidir.
SYD11 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Bebekler sepsis ve organ yetmezliği açısından değerlendirilmeli ve izlenmelidir.

Rehberlik;
İkinci, üçüncü ve dördüncü basamak yoğun bakım ünitelerinde değerlendirilir.
SYD11.01
Sepsis ve organ yetmezliğinin izlenmesi amacıyla kullanılacak skorlama sistemleri (SOFA, MODS, LODS vb.) tanımlanmalıdır.
SYD11.02
Sepsis ve organ yetmezliğinin izlenmesine yönelik süreçler tanımlanmalı ve değerlendirme aralıkları belirlenmelidir.
SYD12 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Yenidoğanın, tıbbi bakım kaynaklı risklerden korunmasına yönelik önlemler alınmalıdır.
SYD12.01
Fototerapi alan bebeklerde ısı monitörizasyonu yapılmalıdır.
SYD12.02
Farklı boyutlarda fototerapi göz bandı bulunmalıdır.
SYD12.03
Röntgen çekiminde gonad koruyucu kullanılmalıdır.
SYD12.04
Oksijen tedavisinde kuvöz içi oksijen konsantrasyonu kontrol edilmelidir.
SYD12.05
Kuvözlerin temizlik ve dezenfeksiyonları yapılmalıdır.
SYD13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Bebeklerin beslenme durumunun izlenmesi ile doğru ve güvenilir şekilde beslenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SYD13.01
Bebeklerin beslenme durumu düzenli aralıklarla izlenmelidir.
SYD13.02
Bebeklerin anne sütü ile beslenmesine yönelik annelere eğitim verilmelidir.
SYD13.03
Anne sütü ile beslenme sırasında, annenin konforu ve mahremiyeti ile hijyen koşullarının sağlanmasına yönelik gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
SYD13.04
Besin hazırlamak için ayrı bir alan bulunmalıdır.
SYD13.05
Bebeklerin beslenmesinde kullanılan araç ve kaplar, beslenme amacıyla kullanım için uygun niteliklere sahip olmalıdır.o Beslenme amacıyla tekrar kullanılan araç ve kaplar uygun şekilde dezenfekte edilmelidir.
SYD13.06
Besinlerin uygun sıcaklıkta muhafaza edilmesi sağlanmalıdır.
SYD14 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Bebeklerin transferi güvenli şekilde sağlanmalıdır.
SYD14.01
Bebeklerintransfer sürecinin güvenli bir şekilde gerçekleşmesi için gerekli ekipman ve personel ile transfere yönelik kurallar belirlenmelidir.Rehberlik:
Bebeğin kliniği ve transfer edilen bölüme göre gerekli ekipman ve personel niteliği değişebilir.
Aşağıda transfer sırasında gerekli olan ekipman ve cihazlar için örnekler verilmiştir:
o Ventilatörlü transport kuvözü
o Transport monitörü
o Oksijen tüpü ve hava tüpü
o Oksijen ile hava karıştırıcı
o İnfüzyon pompası
o Taşınabilir aspirasyon aleti
o Entübasyon seti
o Balon-valf-maske sistemi (tercihen T-parça canlandırıcı)
SYD15 (20 Puan)
Yenidoğan yoğun bakım ünitesine kabul, taburculuk ve sevk kriterleri belirlenmelidir.
SYD16 (30 Puan)
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde hava yolu izlemine ilişkin kurallar belirlenmelidir.
SYD16.01
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde entübasyon, ekstübasyon kriterleri ve hava yolu izleminde dikkat edilmesi gereken hususlar ile invaziv ve noninvaziv ventilasyon yöntemlerine yönelik endikasyonlar belirlenmelidir.

Doğum eyleminin bilimsel kurallar ve kabul görmüş yaklaşımlar çerçevesinde gerçekleştirmesi ile anne ve bebeğe hasta güvenliği ilkeleri doğrultusunda gerekli bakım, yönlendirme ve eğitim hizmetlerinin sunulmasıdır.
SDH01 (30 Puan)
Doğum hizmetleri için uygun fiziksel koşullar sağlanmalıdır.
SDH01.01
Doğum öncesi izlem ve doğum eylemi tek kişilik odalarda yapılmalıdır.o Doğum öncesi izlem odaları oda içinde doğum yaptırılabilecek tasarımda olmalıdır.
SDH01.02
Doğum öncesi izlem, doğum sırası ve doğum sonrası bakım odalarında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.
SDH01.03
Doğum eyleminin gerçekleştirildiği alanlarda, duvar, tavan ve zeminler, temizlik ve dezenfeksiyona uygun özellikte olmalı, uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.
SDH01.04
Doğum eyleminin gerçekleştirildiği odalardaki aydınlatma sistemi, yeterli aydınlatmayı sağlayacak ve gerektiğinde loş ortam oluşturabilecek şekilde düzenlenmelidir.
SDH01.05
Gürültü düzeyinin azaltılması için gerekli tedbirler (monitör ve çağrı sistemlerinin sesinin kısılması, yüksek sesle konuşulmaması gibi) alınmalıdır.
SDH01.06
Vajinal doğumda sedasyon veya anestezi altında müdahale gerekmesi durumunda, müdahalelerin ameliyathane dışında hangi alanda yapılacağı tanımlanmalı ve çalışanlar bu konuda bilgilendirilmiş olmalıdır.
SDH02 (30 Puan)
Doğum süreci için gerekli ekipman bulunmalıdır.
SDH02.01
Doğum süreci için gerekli ekipman ve sayısı belirlenmelidir.o Doğumun gerçekleştiği serviste asgariaşağıdaki ekipman bulunmalıdır:
* Acil müdahale seti
* Defibrilatör
* Forseps
* Vakum
* Dirsek üzerine kadar çıkan ve kavite kontrolü için kullanılan kalın steril eldivenler
* Bumm küret
* Kanama durdurucu balon
* Farklı ebatlarda elastik kompresyon çorapları
o Her vajinal doğum ve sezaryen odasında asgari aşağıdaki ekipman bulunmalıdır:
* Bebek ısıtıcısı
* Bebek aspiratörü ve puar
* Laringoskop seti
* Farklı ebatlarda entübasyon tüpü
* Uygun boyutta balon-valf maske sistemi ve T-Parça canlandırıcı sistem
* Oksijen ile hava karıştırıcı
* Nabız oksimetre cihazı ve probu
SDH02.02
Vajinal doğumungerçekleştirildiği odalarda, gebenin her türlü doğum pozisyonunu (dik pozisyonlar, çömelme, litotomi gibi) alabileceği doğum yatağı ve doğum aparatları (asılma aparatları, egzersiz topu gibi) bulunmalıdır.
SDH02.03
İhtiyaç durumunda kolay ulaşılabilecek şekilde transport kuvözü bulunmalıdır.o Transport kuvözü dahili olarak şarj edilebilen bataryaya sahip olmalı ve harici batarya ile çalışabilmelidir.
o Transport kuvözünün oksijen ile hava karıştırıcısına uygun şekilde bağlanmış oksijen ve havatüpü bulunmalıdır.
o Ulaşılabilir alanda, her bir tüp için yedek tüpler bulunmalıdır.
SDH02.04
Ekipmanların teknik kontrolleri yapılmalı ve çalışır durumda olmalıdır.
SDH03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Anne bakım ve izlemine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SDH03.01
Doğum öncesi, doğum süreci ve doğum sonrasıaşamalar belirlenmiş kurallar çerçevesinde izlenmelidir.o Doğum eyleminde Bakanlıkça yayımlanan “Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi”ne göre izlem yapılmalıdır.
o Acil durumlar hariç her doğum eylemi partograf ile izlenmeli, partograf kayıtları hasta dosyalarında bulunmalıdır.
o Doğum sonrası süreçte annenin takibi Bakanlıkça yayımlanan “Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi”ne göre yapılmalı, izlem kayıt altına alınmalıdır.
SDH03.02
Komplike vakalarda doğum öncesi, doğum ve doğum sonrası süreçlerin izlemine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SDH03.03
Sunni olarak servikal açıklık sağlanması gereken durumlar tanımlanmalıdır.o Servikal açıklık sağlamak için kullanılacak mekanik (servikal olgunlaştırıcı kateter, foley kateter gibi) ve farmakolojik yöntemlertanımlanmalıdır.
SDH03.04
Gebeler venöz tromboemboli riski açısından değerlendirilmeli, risk varlığında gerekli koruyucu önlemler alınmalıdır.
SDH03.05
Doğum sürecinde gebeye fiziksel ve duygusal desteğin bire bir olarak sağlanması ve gebelerin bu desteğe kolaylıkla ulaşabilmesi için yeterli sayıda ve nitelikte personel bulundurulmalıdır.o Çalışanlara, doğum sürecinde gebeye fiziksel ve duygusal destek sağlanmasına yönelikeğitim verilmelidir.
o Her primipar gebe için en az bir ebe tanımlanmalıdır.
SDH03.06
Doğum servisinde görev alan tüm sağlık çalışanları, postpartum kanama ve doğumun üçüncü evresinin aktifyönetimine yönelik eğitim almalıdır.
SDH03.07
Doğum süreci başlayan gebeye uygulanacak ilaçsız ağrıyla mücadele yöntemleri tanımlanmalıdır.o Ağrıyla mücadele yöntemleri konusunda doğumda görev alantüm sağlık çalışanları eğitim almış olmalıdır.
SDH04 (40 Puan)
Doğum eylemini izlemeye yönelik Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi kullanılmalıdır.
SDH04.01
Güvenli Doğum SüreciKontrol Listesi, kontrol listesi sorumlusu tarafındanbaşvuru anında, doğumdan önce, doğumdan hemen sonra (ilk bir saat içinde) ve taburculuk öncesinde uygulanmalıdır.

(Bkz:Güvenli Doğum Süreci Uygulama Rehberi)
(Bkz:Ek-5 Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi)
SDH04.02
Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi hasta dosyasında bulunmalıdır.
SDH05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Yenidoğan bebeğin izlemine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SDH05.01
Yenidoğanın takibi ve kontrolleri belirlenmiş kurallar doğrultusunda gerçekleştirilmelidir.o Yenidoğan bebek, Bakanlıkça yayımlanan"Bebek, Çocuk, Ergen İzlem Protokolleri"doğrultusunda izlenmeli, izlem kayıt altına alınmalıdır.
o İzlem aşağıdaki süreçleri kapsamalıdır:
• Doğum anı ve doğumun hemen sonrası
• Bebek stabilize olduktan sonra
• Bebek ve anne hastaneden ayrılmadan önce
SDH05.02
Anneye emzirme ve bebek bakımı konularında eğitim verilmelidir.
SDH05.03
Taburcu sonrası bebeğin takibi (yenidoğan tarama testleri, periyodik muayeneler ve bağışıklama programı gibi) hakkında aile bilgilendirilmelidir.
SDH06 (20 Puan)
Doğum sürecinde gebe yakınlarının etkin ve zamanında bilgi alabilmelerini sağlayan görsel araçlar (tv, monitör gibi) bulunmalıdır.
SDH06.01
Bilgilendirme mahremiyeti sağlayacak şekilde yapılmalıdır.
SDH06.02
Gebe yakınları görsel araçlardan nasıl yararlanılacağı hakkında bilgilendirilmelidir.
SDH07 (40 Puan)
Gebe ve yakınlarına gebelik sürecive doğum eylemine ilişkin eğitim verilmelidir.
SDH07.01
Gebe ve yakınlarına verilecek olan eğitime ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
SDH07.02
Hastaneye başvuran gebeler ile hastane dışından katılım sağlayacak olan gebelerin nasıl bilgilendirileceği tanımlanmalıdır.
SDH07.03
Gebelere verilecek eğitimin içeriği, süresi, sıklığı ve eğitim vermeye yetkili kişilerin nitelikleri gebe gruplarına göre tanımlanmalıdır.
SDH07.04
Eğitim alan gebelerin gebelik sürecini nasıl sonlandırdığı (vajinal doğum, sezaryen, ölü doğum vs.) izlenmelidir.
SDH07.05
Gebe ve ailesinin eğitim öncesi ve sonrası doğuma yönelik tercihleri karşılaştırılmalıdır.

Diyaliz ünitesinde hizmet sunum kalitesini artırmak için uygun fiziki koşulların ve teknik alt yapının oluşturulmasını sağlamak, diyaliz hizmetini güvenilirliği ve bilimsel geçerliliği kanıtlanmış standartlar doğrultusunda vermek, hizmet sunumu esnasında ve sonrasında oluşabilecek komplikasyonları azaltmaktır.
SDİ01 (20 Puan)
Diyaliz hizmetlerine yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SDİ01.01
Diyaliz ünitesi ile ilgili süreçler ve süreçlere yönelik kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Diyaliz ünitesinin yapısal düzenlemeleri
o Hastanın diyaliz ünitesine kabulü
o Hastanın ve makinelerin işleme hazırlanması
o Diyaliz işleminin uygulanması
o Sterilizasyon şartlarının sağlanması
o Diyaliz işleminin sonlandırılması
o Hastanın diyaliz ünitesinden ayrılması
o Hastaların tıbbi takibinin yapılması
o Olası komplikasyonların izlenmesi
o Hasta güvenliğinin sağlanmasına yönelik faaliyetler
o Diyaliz merkezi çalışanlarının sağlık taraması ve aşılanması
SDİ02 (30 Puan)
Diyaliz ünitesine yönelik fiziksel düzenleme yapılmalıdır.
SDİ02.01
Diyaliz ünitesine yönelik fiziksel alanlar, hizmet sunumu ile ilgili gereklilikler çerçevesinde tanımlanmalıdır.Diyaliz ünitesinde asgari aşağıda belirtilen fiziksel alanlar bulunmalıdır:
o Hasta kabul ve dinlenme bölümü
o Kadın ve erkek hastalar için ayrı olmak üzere;
* Hasta giyinme bölümü
* Engelli hastaların da yararlanabileceği şekilde düzenlenmiş tuvalet ve lavabo
o Cihaz sayısı kadar hasta dolabı
o Acil bakım ve tedavi odası
o HbsAg (+) hastalar için ayrılmış bir bölüm ve ayrı cihaz, Anti HCV (+)hastalar için ayrı cihaz
o Su sistemi odası
o Destek alanları (tedavi hazırlama alanı, temiz ve kirli malzeme deposu vb.)
o Personel giyinme dolapları
o Personele ait tuvalet ve lavabo
SDİ02.02
Diyaliz ünitesi, sağlık çalışanının hastaları sürekli gözetim ve izlenmesine uygun şekilde planlanmalıdır.
SDİ03 (30 Puan)
Tıbbi cihaz ve donanıma yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SDİ03.01
Diyaliz ünitesinde asgari aşağıda belirtilen tıbbi cihaz ve donanım bulunmalıdır:
o En az bir yedek hemodiyaliz cihazı
o Diyaliz cihaz sayısı ile orantılı kapasitede uygun su üreten kum filtresi, yumuşatıcı filtreler, aktif karbon filtresi, mikropartikül tutucu, reverse-ozmos sistemi, ultraviyoleveya ultrafiltre sistemini de kapsayan reverse-ozmos sistemi
o Diyaliz cihaz sayısı kadar hareketli hasta yatağı veya koltuğu bulunmalıdır.
o Taşınabilir monitörlü elektrokardiografi cihazı ve defibrilatör
o Acil müdahale çantası veya arabası
o Oksijen destek sistemi
o En az iki aspiratör (biri enfekte hasta için ayrılmış)
o Hasta hassas tartı sistemi (tekerlekli sandalye ve sedye ile tartılmaya uygun)
o Bebek ve çocuk hastalar için uygun tartı ve boy ölçer
o Acil durumlar için sodyum ve potasyum seviyesi bakacak iyonometri cihazı
SDİ04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Diyaliz ünitesinde görev yapan sağlık çalışanları uygun mesleki unvana veya sertifikaya sahip olmalıdır.
SDİ05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastaların bakım ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.

(Bkz:Hasta Bakımı Bölümü)
SDİ05.01
Diyaliz ünitesine kabul edilen hastanın bakım ihtiyaçları; hastaya bakım verecek ilgili sağlık çalışanları (hekim, hemşire, tekniker, diyetisyen, psikolog vb.) tarafından belirlenmelidir.
SDİ05.02
Hastaların bakım ihtiyaçları, fizik muayene ve öykü dahil, fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri kapsayacak şekilde değerlendirilmeli ve eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.
SDİ05.03
Hastanın bakım ihtiyaçları doğrultusunda, ilgili hekim tarafından diyaliz reçetesi oluşturulmalı, reçete asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
oDiyaliz tedavi süresi ve sıklığı
oKuru ağırlık
oKan akım hızı
oDiyalizat bileşimi ve akım hızı
oDiyalizer seçimi
oDiyaliz seti seçimi
oAntikoagülasyon türü ve miktarı
oVarsa diyaliz sırasında uygulanan ilaç tedavileri
SDİ05.04
Bakım sırasında meydana gelen tüm değişiklikler ve gelişmeler tıbbi kayıtlara eş zamanlı olarak yansıtılmalı, gerekirse tedavi planı güncellenmelidir.o Tıbbi kayıtlarda yapılan güncellemeler, ilgili sağlık çalışanları tarafından izlenebilir olmalıdır.
SDİ06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Diyaliz seansı öncesi süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SDİ06.01
Hastanın işlem öncesi hazırlanmasına yönelik asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde kurallar tanımlanmalıdır.o Hastaların diyaliz reçetesi ve tedavi planının kontrol edilmesi
o Hastanın ilgili hekim tarafından muayene edilmesi
o Kilo kontrolü
o Laboratuvar tetkik sonuçlarının kontrol edilmesi
SDİ06.02
Diyaliz makinelerinin işlem öncesi hazırlanmasına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.o Belirlenen kurallar çerçevesinde diyaliz makinelerinin setlenmesi ve yıkama işleminin yapılması sağlanarak işleme hazır hale getirilmelidir.
SDİ07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Diyaliz seansına yönelik süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SDİ07.01
Diyalize başlamadan önce hastanın kimlik bilgileri kontrol edilmelidir.
SDİ07.02
Hastalar, diyaliz seansı sırasında tıbbi yönden izlenmelidir.o Her diyaliz seansında hastanın dosyasına gözlem notu kaydedilmelidir.
o Her hasta için ayrı takip/gözlem formu hazırlanmalıdır.
SDİ07.03
Hasta, diyaliz seansı sırasında sağlık durumu ile ilgili meydana gelebilecek değişiklikler hakkında, ilgili sağlık çalışanını haberdar etmesi konusunda bilgilendirilmelidir.
SDİ08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Diyaliz tedavisi gören hastaların tıbbi takibi etkin şekilde yapılmalıdır.
SDİ08.01
Diyaliz tedavisi gören her hasta için ayrı bir tıbbi takip dosyası hazırlanmalıdır.
SDİ08.02
Tüm hastalar ayda en az bir defa ilgili uzman hekim tarafından tıbbi açıdan değerlendirilmelidir.Değerlendirmeye ilişkin kayıtlar tutulmalı, kayıtlar asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
o Hastanın genel sağlığına ilişkin fizik muayenesi ve öyküsü
o Diyaliz tedavisine bağlı herhangi bir komplikasyon olup olmadığı
o Laboratuvar sonuçları
o Vasküler erişim durumu (Damar içi kateter kontrolü)
o Beslenme durumu dâhil, uzun vadeli diyaliz tedavisine ilişkin komplikasyonlar
o Mevcut böbrek nakli durumunun incelenmesi
SDİ08.03
Diyaliz tedavisi ve izlemine ilk defa alınan hastaya yönelik yapılması gereken tetkikler belirlenerek yapılmalıdır.
SDİ08.04
Hastaların laboratuvar tetkikleri aylık, üç aylık, altı aylık ve yıllık periyotlarda yapılmalıdır.
SDİ08.05
Hastalar diyetisyen tarafından belli aralıklarla ziyaret edilerek diyet uyumları kontrol edilmelidir.
SDİ08.06
Hastalar sosyal destek gereksinimleri açısından belli aralıklarla değerlendirilmeli, sosyal hakları konusunda bilgilendirilmelidir.
SDİ09 (30 Puan)
Diyaliz tedavisi ile ilgili olarak gelişebilecek akut ve kronik komplikasyonlar ve alınması gereken önlemler konusunda hastalar bilgilendirilmelidir.
SDİ10 (30 Puan)
Hasta ve yakınları organ ve doku nakli merkezlerine başvurması hususunda bilgilendirilmelidir.
SDİ11 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Diyaliz ünitesinde enfeksiyonların önlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SDİ11.01
Enfekte hastaların diyaliz işlemine yönelik düzenleme yapılmalıdır.o Enfekte hastalar için kullanılan malzemeler ayrılmalı ve tanımlanmalıdır.
o HbsAg (+) ve HCV Ab (+) hasta için kullanılan makineler tanımlanmalıdır.
o Enfekte hastalar için ayrılmış aspiratör bulunmalıdır.
o HbsAg (+) hastalar için ayrı bir oda tahsis edilmelidir.
SDİ11.02
Diyaliz hastalarının aşıları düzenli olarak yapılmalıdır.o Tüm diyaliz hastalarına Hepatit B aşısı yapılmalıdır.
o Anti-Hbs titresi takip edilmelidir.
o Gerektiğinde rapel aşı uygulanmalıdır.
SDİ12 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Diyaliz makinelerinin dezenfeksiyonuna yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SDİ12.01
Her diyaliz seansı sonrasında, diyaliz makinelerinin iç ve dış dezenfeksiyon işlemleri yapılmalıdır.
SDİ12.02
Dezenfeksiyon işleminin geriye dönük izlenebilirliği sağlanmalıdır.Kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Dezenfeksiyon işlemini yapan görevlinin adı, soyadı, imzası
o İşlemin yapıldığı tarih ve saat, işlem süresi
o İşlemde kullanılan dezenfektanın kimyasal adı
SDİ13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Diyaliz ünitesinde üretilen saf suyun kontrolüne yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SDİ13.01
Saf suyun elde edilmesine yönelik su arıtma sistemi kurulmalıdır.
SDİ13.02
Üretilen saf su için günlük kontroller yapılmalıdır.Rehberlik;
Saf su için aşağıdaki günlük kontroller yapılmaktadır:
o Saf su iletkenliği
o Su sertliği
o Klor miktarı
o Basınç düşmesi
o Ph düzeyi
SDİ13.03
Arıtma sonrası su örnekleri, bakteriyolojik yönden en az üç ayda bir kez, toksik ve kimyasal yönden en az altı ayda bir kez değerlendirilmelidir.Rehberlik;
Suyun kimyasal ve bakteriyolojik kontrolünde Avrupa Farmakopesinde bildirilen sınırlar göz önüne alınmalıdır.
SDİ14 (30 Puan)
Diyaliz hastaları için ulaşım hizmeti verilmelidir.
SDİ14.01
Ulaşım hizmeti için araç tahsis edilmelidir.o Araçta;
* Yeterli ısıtma ve havalandırma sistemi olmalıdır.
* Yangın tüpü bulunmalıdır.
* Hastaların araca rahat çıkıp inebilmesini kolaylaştıracak düzenlemeler yapılmış olmalıdır.
* Pediatrik hastalar için düzenleme yapılmalıdır.
o Araçların temizliği ve bakımı düzenli aralıklarla yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
SDİ15 (30 Puan)
Diyaliz hizmetleri ile ilgili veriler Bakanlıkça oluşturulan elektronik veri tabanına kaydedilmelidir.

Psikiyatri alanında sağlık hizmeti alan hasta ve yakınlarına, uygun fiziki koşullarda, bilimsel kurallar ve kabul görmüş yaklaşımlar çerçevesinde standart bir bakım sunmak, hasta ve yakınlarının tedavi sırası ve sonrasında rehabilitasyon programlarına katılımlarını sağlayarak, hastaların sosyal yaşama dahil olmalarını teşvik etmektir.
SPS01 (20 Puan)
Psikiyatri hizmet süreçleri ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SPS01.01
Psikiyatri hizmetleri ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik doküman asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
o Akut ve kronik hasta kabul kriterleri
o Tedavi ve aktivite planları ile ilgili işleyiş
o Hastanın klinik/servise her girişinde, kendisine ve/veya çevresine zarar verebileceği nesneler yönünden kontrolü
o Kısıtlama uygulama kuralları
o Akut eksite hastalar ve tıbbi sorunlu hastalarla ilgili tedavi yaklaşımları
o Elektrokonvulsif Tedavi (EKT) kuralları
o Hasta ve yakınlarının bilgilendirilmesi
o Hasta ve yakınlarının rızasını almayı gerektirecek durumlar ve rıza alma süreci
o Tedavi edici ortam koşulları
o Tanı ve tedavi için gerekli görülen konsültasyon hizmetlerinin nasılverileceği
o Hasta ve hasta yakınlarına verilecek eğitimler
o Hastaların telefonla görüşme şekli, zamanı ve süresi
o Taburculuk işlemleri ve taburculuk sonrası takip süreci
o Adli konular ile ilgili süreçler
o Hastaların Toplum Ruh Sağlığı Merkezleri, AMATEM gibi hizmet birimlerine yönlendirilmesine ilişkin süreçler
SPS02 (30 Puan)
Psikiyatri kliniklerine yönelik fiziki düzenleme bulunmalıdır.
SPS02.01
Psikiyatri hizmetlerine yönelik fiziksel alanlar, hizmet sunumu ile ilgili gereklilikler çerçevesinde tanımlanmalıdır.Psikiyatri hizmetlerine yönelik asgari aşağıda belirtilen fiziksel alanlar bulunmalıdır:
o Rehabilitasyon alanları
o Sigara içen hastalar için sigara içme alanı
o Ziyaret için ayrılmış bir alan
o Hastaların açık havadan faydalanabilecekleri alan
SPS02.02
Hastaların kullanabileceği lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır.
SPS02.03
Hasta odalarındaki hasta sayısı, hastaların bakım ihtiyaçları, kendilerine ve başkalarına zarar verme risk düzeyleri dikkate alınarak belirlenmelidir.
SPS02.04
Odada kişisel kullanım için dolap, etajer gibi ekipman bulunmalıdır.
SPS02.05
Hasta gruplarına tahsis edilen odaların tefrişat ve renkleri ilgili hastaların tanıları ile uyumlu olmalıdır.
SPS02.06
Hasta odalarında gün ışığı ve taze hava sağlanabilmelidir.
SPS03 (30 Puan)
Hastaların kullandığı bahçede fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.
SPS03.01
Hastaların rehabilitasyon sürecine katkı sağlamak amacıyla, bahçede, asgari yürüyüş, oturmave spor alanları bulunmalıdır.
SPS03.02
Hastaların kullandığı bahçede hasta güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SPS03.03
Bahçe güvenliği sorumluları belirlenmeli ve gün içinde düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.
SPS04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastaların güvenliğini sağlamaya yönelik fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.
SPS04.01
Klinikte fiziki açıdan hasta güvenliğine yönelik kaçma, intihar, saldırganlık gibi riskler değerlendirilmeli ve risklere yönelik önlemler alınmalıdır.o Tavan tek parça olmalıdır.
o Tavana monte teçhizat emniyetli veya gizli olmalıdır.
o Pencereler yarı açılır ya da açılmaz olmalıdır.
o Hasta odalarındaki eşyalar sabitlenmiş olmalıdır.
o Odada bulunan malzemeler, hasta güvenliğini sağlayacak özellikte olmalıdır.
o Yangın tüpleri, EKG cihazları, defibrilatör, serum askısı vb. mobil cihazlara yönelik güvenlik önlemleri (sabitleme gibi) yöntemlerle alınmalıdır.
o Sıhhi tesisat açıkta olmamalıdır.
SPS04.02
Hastalar, ilgili sağlık çalışanlarının sürekli gözetimi altında olmalıdır.
SPS04.03
İlaçların bulunduğu odalara giriş kontrollü olmalıdır.
SPS04.04
Kliniğe giriş-çıkışlar ve hastaların ortak kullanım alanları kamera ile izlenmelidir.
SPS05 (30 Puan)
Hasta yatışı ve taburculuk süreçlerine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SPS05.01
Hastanede istemli ve istem dışı (zorunlu) yatış ve taburculuk süreçlerine ilişkin kurallartanımlanmalıdır.
SPS05.02
Hasta yatış kararına ilişkin onay bulunmalıdır.Rehberlik:
* 18 yaş üstü hastanın kendisinden rıza alınır.
* 18 yaş altı veya vasi tayin edilen hastalarda vasi rızası alınır.
o İstem dışı (zorunlu) yatışlarda;
*Yatış kararı hastayı gören hekim tarafından verilir,sağlık kurulu tarafından onaylanır ve karar mahkemeye sevk edilir.
*İstem dışı yatışlar ilgili mahkeme kararı ile onaylanır.
SPS05.03
İstem dışı yatış kararı verilen hastaların taburculuk kararına ilişkin onay bulunmalıdır.Rehberlik;
o İstem dışı yatışlarda;
* Taburculuk kararı hastayı gören hekim tarafından verilir ve taburculuk kararı ilgili mahkemeye bildirilir, mahkeme kararı ile onaylandıktan sonra taburculuk işlemi gerçekleştirilir.
SPS05.04
18 yaş altı hastaların yatışı çocuk ve/veya ergen kliniğine yapılmalıdır.o Zorunlu hallerde 18 yaş altı hastalar yetişkin kliniğine yatırılacaksa uygun düzenlemeler yapılmalıdır.
SPS05.05
Hastaların taburculuk sonrası sosyal yaşama devamı yönünden planlama yapılmalıdır.
SPS06 (30 Puan)
Hastanın öz bakımının yapılması sağlanmalıdır.
SPS06.01
Hastaların kılık kıyafetlerinin temiz olması sağlanmalıdır.
SPS06.02
Hastaların saç bakımı ve traşlarının yapılması sağlanmalıdır.
SPS06.03
Hastaların yeme, içme, banyo ve tuvalet ihtiyaçlarının karşılanması sağlanmalıdır.
SPS06.04
Hastaların öğün dışı yeme içme ihtiyaçları için gerekli düzenlemeler olmalıdır.
SPS07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastalara yönelik rehabilitasyon faaliyetleri düzenlenmelidir.
SPS07.01
Yatan hastalara yönelik, hastaların psikososyal gelişimleri için oluşturulmuş bir rehabilitasyon programı bulunmalıdır.Rehabilitasyon programı kapsamında asgari aşağıdaki faaliyetler gerçekleştirilmelidir:
o Günaydın ve/veya sorun toplantıları
o Resim, elişi,satranç, tavla, masa tenisi gibi faaliyetler
o Fiziksel egzersiz grupları
SPS07.02
Hasta ve yakınları, rehabilitasyon faaliyetleri konusunda bilgilendirilmeli ve teşvik edilmelidir. Bilgilendirme kayıt altına alınmalıdır.
SPS07.03
Gerçekleştirilen rehabilitasyon faaliyetleri kayıt altına alınmalıdır.
SPS08 (30 Puan)
Yakın gözlem gerektiren hastalara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SPS08.01
Yakın gözlem gerektirenhastalar ve durumlar tanımlanmalıdır.
SPS08.02
Yakın gözlem gerektiren hastalar bir plan dahilinde gözlemlenmelidir.Plan asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:
O Ne şekilde gözlem yapılacağı
O Gözlemin ne zaman başlayıp ne zaman biteceği
SPS08.03
Hastaların gözlemine ilişkin bilgiler kayıt altına alınmalıdır.
SPS08.04
Gözlem sonuçları değerlendirilmelidir.
SPS09 (30 Puan)
Hasta ve yakınlarına, sorumlulukları ve bakım süreci hakkında gerekli eğitimler verilmelidir.
SPS09.01
Hastalar ve hasta yakınlarının uyması gereken kurallar ve sorumlulukları belirlenmelidir.o Hasta ve hasta yakınları uyması gereken kurallar ve sorumlulukları hakkında bilgilendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
SPS09.02
Hasta ve yakınlarına asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde eğitim verilmelidir:
o Psikoeğitim
o Hastalık ve süreci
o Günlük yaşama dair öz bakım gibi detaylar
o İlaçlar hakkında bilgilendirme
o Rehabilitasyonun önemi ve gerekliliği
SPS10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Elektrokonvulsif Tedavi (EKT) ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.
SPS10.01
EKT endikasyonları belirlenmelidir.
SPS10.02
İşlem öncesi hastanın hazırlığına ilişkin kurallar belirlenmelidir.
SPS10.03
Hastaya hangi nedenle EKT yapıldığı kayıt altına alınmalıdır.
SPS10.04
EKT ünitesi, ortak kullanım alanlarından ayrı bir alanda ve sorumlular dışındaki kişilerin göremeyeceği şekilde düzenlenmelidir.o Ünite içinde hazırlık odası, uygulama odası, derlenme odası bulunmalıdır.
o Havalandırma ve ışıklandırma sağlanmalıdır.
o Hasta mahremiyetine uygun düzenleme yapılmalıdır.
SPS10.05
EKT ünitesinde bulunması gereken tıbbi cihaz ve malzemeler asgari aşağıdaki maddeleri kapsayacak şekilde belirlenmelidir:
* Elektrokonvülsif tedavi cihazı
* Anestezi cihazı
* Cerrahi aspiratör
* Defibrilatör
* Monitör (EKG ve oksijen satürasyon özellikli)
* Laringoskop seti
* Entübasyon tüpleri
* Airwayler
* Ambu
* Aspirasyon sondaları
* Lüzumlu acil ilaçlar
SPS10.06
Genel anestezi alacak hastalarda açlık süresi takip edilmelidir.
SPS10.07
Hasta, işleme alınmadan önce, üzerinde işlem sırasında risk oluşturalabilecek materyal bulunma durumu açısından kontrol edilmelidir.
SPS10.08
Hasta ve ailesi EKT uygulaması ve amaçları hakkında bilgilendirilmelidir.
SPS10.09
Hastanın EKT sonrası izlemi yapılmalı ve komplikasyonlar açısından takip edilmelidir.
SPS10.10
EKT uygulamasında alınması gereken önlemler belirlenmelidir.
SPS11 (30 Puan)
Adli vakalar ve mahkum klinikleri için düzenlemeler yapılmalıdır.
SPS11.01
Adli vakalar ve mahkum hastalara ilişkin farklılık arz eden süreçler tanımlanmalıdır.
SPS11.02
Adli vakalar ve mahkumlara yönelik süreçlerde güvenlik ve mahremiyete ilişkin uyulması gereken kurallar tanımlanmalıdır.
SPS11.03
Adli vakalar ve mahkumların bakım süreçleri belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
SPS12 (40 Puan)
Öngörülemez durumlar için hazırlanmış bir eylem planı olmalıdır.
SPS12.01
İntihar girişimi, sonuçlanmış intihar, eksite veya ajite hasta olması gibi öngörülemez durumlarda nasıl bir yol izleneceği belirlenmeli ve tüm çalışanlar tarafından bilinmelidir.
SPS13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastaların taburculuk sonrası sosyal hayata uyumlarının sağlanmasına yönelik çalışmalar yapılmalıdır.
SPS13.01
Taburculuk sonrası sürece yönelik hususlar ile ilgili hasta ve yakını asgari aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir:
o Hastanın takip ve kontrol periyotları
o İlaçların kullanımı
o Hastanın sosyal hayata katılımını teşvik etmeye yönelik rehabilite edici faaliyetler
SPS13.02
Taburculuk sonrası takip edilmesi gereken hastalar Toplum Ruh Sağlığı Merkezine (TRSM) bildirilmelidir.o Bildirimler, hastaların ikamet adreslerine göre, ilgili TRSM'ye yapılmalıdır.
o Hastanenin kendi bünyesindeki TRSM bölgesinde ikamet eden hastaların ise, taburcu edilmeden merkezle irtibatlandırılmaları sağlanmalıdır.
SPS13.03
Hasta ve hasta yakınları, taburculuk öncesi, ilgili sağlık çalışanları tarafından birebir görüşme yöntemi ile bilgilendirilmelidir.
SPS14 (30 Puan)
Psikiyatri hizmet sunum sürecinde görev alan çalışanlar, iş güvenliğini sağlamaya yönelik eğitilmelidir.
SPS14.01
Psikiyatri hizmet sunum sürecinde görev alan tüm çalışanlara yönelik eğitim programı asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde düzenlenmelidir:
o Psikiyatri hastaları ile baş etme
o İletişim
o Kriz yönetimi
o Ekip çalışması ve uyumu
SPS14.02
Psikologlar tarafından çalışanlara yönelik paylaşım grup toplantıları düzenlenmelidir.
SPS15 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kısıtlama kararı alınan hastalara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SPS15.01
Hastaların kısıtlanmasına yönelik süreç asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Hangi durumlarda kısıtlama yapılacağı
o Hasta ve yakınlarının kısıtlama konusunda bilgilendirilmesi
o Acil durumlarda (hangi durumlar olduğu belirtilmeli) kısıtlama sürecinin yönetimi
o Kısıtlamada kullanılacak malzemelerin tanımlanması
o Kısıtlama kararının kimin ya da kimlerin verebileceği
o Kısıtlama türüne nasıl karar verileceği
o Kısıtlamada uygulamanın başladığı ve sonlandırıldığı zamanın belirtilmesi
o Kısıtlama süresinin nasıl belirleneceği
o Hekim orderında belirtilmesi
o Kısıtlamanın devamlılığı, uzun süreli kısıtlamalarda uygulanacaklar (gevşetme, mobilizasyon gibi)
o Kısıtlama sırasında gözlemin nasıl yapılacağı ve sıklığının ne olacağı gibi.
SPS15.02
Hastanın davranışları, bilinç düzeyi, hareketsizlik nedeniyle oluşabilecek pnömoni, idrar retansiyonu, konstipasyon, dolaşım bozukluğu gibi durumlar izlenmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

Ağır ruh sağlığı sorunları bulunan bireylerin hastaneye yatırılmalarını önlemek, yeti yitimini asgari seviyeye çekmek ve işlev iyileşmesi sağlamak amacıyla biyolojik ve psikososyal müdahalelerin sunulması, hastaların bakımına katılan yakınlarına aile odaklı destek ve psikoeğitimlerin verilmesi, sosyal işlevin istikrarlı hale getirilmesi ve bireyin toplum hayatı içerisinde geçirdiği sürenin artırılmasını sağlamaktır.
SRH01 (30 Puan)
Hastaların TRSM'ye kabul edilme sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
Rehberlik;
Daha önce hastaneye yatırılmış veya hastaneye yatırılma riski olan, psikoz veya diğer ağır ruhsal bozukluklar nedeniyle tedavi ve psikososyal desteğe ihtiyaç duyan ya da ağır bir ruhsal bozukluk nedeniyle işlevselliği ciddi düzeyde azalmış bireyler tedavi amacıyla TRSM tarafından kabul edilirler.
SRH01.01
TRSM'ye hasta kabul süreci ve sürece ilişkin kurallar asgari aşağıdaki hasta gruplarını kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Aile hekimlerinden ve birinci basamak sağlık kuruluşlarından
o Hastanelerin psikiyatri kliniklerinden
o Sosyal bakım kurumlarından
o Hasta veya aileleri tarafından doğrudan başvurular
SRH01.02
Hasta kabul kriterleri tanımlanmalıdır.
SRH01.03
Ev ziyareti gerçekleştirilmesi gereken hasta grupları ve ziyaret kriterleri tanımlanmalıdır.
SRH01.04
Hasta başvurusu sırasında asgari aşağıdaki bilgiler kayıt altına alınmalıdır:
o Demografik bilgiler
o Başvuru şekli
o Sevk eden birim
o Sevk nedeni
o Tanısı
o Daha önce hastaneye yatırılma öyküsü
SRH01.05
Hastanın kabul kriterlerini karşılayıp karşılamadığı psikiyatri uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
SRH02 (30 Puan)
Hasta bakımına ilişkin süreçler, merkezden sürekli tedavi almayan hastaları da kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Hasta bakımı; hastaların kabulünden hizmetin sonlanmasına kadar geçen süre içinde hastaya TRSM tarafından sunulan sağlık hizmetlerinin tamamıdır.
SRH02.01
Hasta bakımına ilişkin süreçlere yönelik doküman asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler tarafından değerlendirileceği
o Değerlendirme sonrasında bakımın planlanması
o Planlanan bakımın hastaya uygulanması
o Bakımın sonuçlarının izlenmesi
o Gerektiğinde bakım planında değişiklikler yapılması
o Hizmetin sonlandırılması
SRH03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastaların bakım ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.
SRH03.01
Hastaların klinik durumları ve bakım ihtiyaçları, fizik muayene ve öykü dahil, fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri kapsayacak şekilde ilgili sağlık çalışanları tarafından değerlendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
SRH03.02
Hastalar, fiziksel ve psikososyal açıdanasgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde değerlendirilmelidir:
o Genel beden ve ruh sağlığı
o Olası ilaç yan etkileri
o Düşme riski
o Kendine zarar verme riski (kasıtlı ve kazara)
o Başkalarına zarar verme riski (kasıtlı ve kazara)
o Başkalarının vereceği zarara karşı savunmasızlık
o Alevlenmeye veya ruhsal durumun kötüleşmesine karşı savunmasızlık
o Aile ve toplum desteğinin düzeyi
o Barınma imkânı ve mali durum
o Tedaviye uyum
o İçgörü düzeyi
o Madde kullanımı
SRH04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastanın bakım ihtiyaçları doğrultusunda bakım planı hazırlanmalıdır.
Rehberlik;
Bakım planı, hastanın tedavi ve bakım ihtiyaçlarını, bu ihtiyaçlara yönelik hedefleri, uygulamaları ve uygulamaların değerlendirilmesini içeren dokümandır.
SRH04.01
Bakım planı, bakım ihtiyaçlarının belirlenmesini takiben en kısa süre içinde hazırlanmalıdır.
SRH04.02
Bakım planı hastaya hizmet veren ilgili disiplinler tarafından koordineli olarak hazırlanmalıdır.Bakım planı, bakıma ilişkin asgari aşağıdaki gereklilikleri içermeli ve kayıt altına alınmalıdır:
o Hastanın bakım ihtiyaçları
o Aile veya bakım verenlere destek
o Hastaya özgü belirlenen risklerin önlenmesi veya azaltılmasına ilişkin stratejiler (silah ve ilaçlara erişimin sınırlandırılması, izlem sıklığının artırılması gibi)
o Acil psikiyatrik durum planının oluşturulması
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik hedefler
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik uygulamalar
o Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi ve izlenmesi
SRH04.03
Psikososyal ihtiyaçlarına ilişkin bakım uygulamaları asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Psikoeğitim
o Rehabilitasyon
* Uğraş ve eğitim ihtiyaçları
* Gündelik yaşam aktiviteleri
* Sosyal içerme
* Alevlenmenin önlenmesi
o Psikolojik terapiler
SRH04.04
Hastanın bakımı sırasında meydana gelen tüm değişiklikler ve gelişmeler bakım planına eş zamanlı olarak yansıtılmalı, gerekirse bakım planı güncellenmelidir.o Bakım planında yapılan güncellemeler ilgili sağlık çalışanları tarafından izlenebilir olmalıdır.
SRH05 (40 Puan)
Hasta ve yakınlarına yönelik psikoeğitim düzenlenmelidir.
SRH05.01
Hasta ve yakınlarına, asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde psikoeğitim düzenlenmelidir:
o Hastalığın seyri
o Hastalık riskini artıran faktörler
o Alevlenme riskini azaltacak tedbirler
o Tedavi seçenekleri
o İyi uygulamalar
o Sağlık kuruluşuna başvurulması gereken durumlar
o Yaşam alanında belirlenen risklerin azaltılmasına yönelik tedbirler
SRH05.02
Psikoeğitimler için hasta gruplarına göre eğitim materyali oluşturulmalıdır.
SRH06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastaların rehabilitasyon ihtiyaçlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SRH06.01
Hastanın rehabilitasyonuna yönelik bakım uygulamaları asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde belirlenmelidir:
o Özbakım
o Günlük yaşam aktiviteleri
o Sosyal etkinlik düzeyi (günlük aktiviteler, boş zamanlarını değerlendirme, öğrenme, inanç ve ibadet, uğraşılar vb.)
o Aile ve sosyal çevre ile ilişkiler
o Üretkenlik ve çalışma
o Alevlenmenin önlenmesi
o Hastalıkla başa çıkma
SRH06.02
Belirlenen her rehabilitasyon uygulaması asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastanın mevcut durumu
o Rehabilitasyonun hedefi
o Hedefe gitmek için duyduğu gereksinimler
o Terapistin uygulamaları
o Hastanın aktivitesi
o Aile ve sosyal çevrenin faaliyetleri
o Diğer profesyonellerin uygulamaları
SRH06.03
TRSM kapsamında asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde rehabilitasyon aktiviteleri belirlenmelidir:
o Etkileşim grubu
o Sosyal beceri grubu
o Aile grubu
o Uğraş terapisi
o Meslek edindirme
o Sanat terapisi
o Ev ve işyeri ziyareti gibi.
SRH06.04
Rehabilitasyon aktiviteleri için gerekli ekipman ve malzeme belirlenmeli, söz konusu ekipman ve malzemenin temin sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SRH06.05
Belirlenen rehabilitasyon hedefleri düzenli aralıklarla izlenmeli ve değerlendirilmelidir.o Hedefe ulaşma ve değerlendirme sonuçlarına göre gerekiyor ise rehabilitasyon programı güncellenmelidir.
SRH07 (30 Puan)
Hastaya uygulanacak psikolojik terapiye ilişkin düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Psikolojik terapi, hastanın kendini tanıması ve çözümlerine ulaşabilmede gerekli psikolojik zeminin oluşturulmaya çalışıldığı tedavi amaçlı işbirliği, iletişim sürecidir.
SRH07.01
Psikolojik terapi, alanında uzman, gerekli eğitime ve niteliklere sahip sağlık çalışanı tarafından uygulanmalıdır.
SRH07.02
Ailenin terapiye katılması gereken durumlar, terapist tarafından belirlenmelidir.
SRH07.03
Zorunlu haller dışında terapi süreci tamamlanmadan sonlandırılmamalıdır.
SRH07.04
Belirlenen hedeflere ulaşma derecesi değerlendirilmelidir.
SRH08 (30 Puan)
Hastaların ailelerine psikolojik destek konusunda düzenleme yapılmalıdır.
SRH08.01
Hastaların ailelerine ve yakınlarına yaşadığı spesifik sorunlarla ilgili psikoeğitim verilmelidir.
SRH08.02
Aileler gerekli durumlarda bakım planlamasına ve tedavi kararlarına katılmaya teşvik edilmeli ve bu konuda desteklenmelidir.
SRH08.03
Ailenin destek ihtiyaçları düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
SRH09 (40 Puan)
Hastalar ilaç tedavisinin etkinliği ve yan etkiler açısından izlenmelidir.
SRH09.01
Hastalara uygulanan ilaç tedavisi uygun doz, süre ve elde edilen klinik sonuçlar açısından izlenmelidir.
SRH09.02
Hastaların ilaç tedavi planına uyum düzeyi izlenmelidir.
SRH09.03
Hasta ve yakınları ilaç kullanımı ve olası yan etkiler hakkında bilgilendirilmelidir.
SRH09.04
Hasta ve yakınları, ilaç tedavisine devamı destekleyici stratejiler (dozet kutularının kullanımı, hatırlatıcı araçlar ve rutin oluşturulması vb.) hakkında bilgilendirilmelidir.
SRH09.05
İlaçların yan etkileri izlenmeli ve değerlendirilmelidir.
SRH10 (40 Puan)
İlaç uyum düzeyi düşük ve intihar eğilimi olan hastaların bakım ve tedavi sürecine yönelik riskler yönetilmelidir.
SRH10.01
İntihar riski yüksek olan hastaların ilaca erişimi kontrol altına alınmalıdır.
SRH10.02
İlaç uyum düzeyi düşük ve intihar eğilimi olan hastaların ilaçları kayıt altına alınarak teslim alınmalıdır.
SRH10.03
Teslim alınan ilaçların miatları kontrol edilmelidir.
SRH10.04
Kullanılan ilacın dozu, uygulama tarihi, saati ve kim tarafından uygulandığı kayıt altına alınmalıdır.
SRH10.05
Verilen ilaçların hasta tarafından alındığı kontrol edilmelidir.
SRH11 (40 Puan)
Hastaların beden sağlığının izlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SRH11.01
Hastalar, genel tıbbi durumları açısından değerlendirilmelidir.Hastaların nütrisyonel durumları asgari aşağıdaki maddelerle değerlendirilmelidir.o Beden kütle indeksi
o Son 3 ayda kilo kaybı
o Son 1 hafta içinde gıda alımında azalma
SRH11.02
Hastalar, bedensel sağlık açısından aile hekimi tarafından izlenmesi için teşvik edilmelidir.
SRH11.03
Eşlik eden bedensel hastalıkların varlığında gerekli görüldüğünde ilgili branş hekiminden konsültasyon için ikinci veya üçüncü basamak sağlık kuruluşları ile koordinasyon sağlanmalıdır.
SRH12 (40 Puan)
Ev ziyaretlerine yönelik süreçler ve kurallar tanımlanmalıdır.
SRH12.01
Hangi durumlarda ev ziyaretleri gerçekleştirileceği tanımlanmalıdır.
SRH12.02
Ev ziyareti sırasında izlenmesi gereken süreç ve ziyarete ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
SRH12.03
Ev ziyaretleri gerçekleştirmek üzere ekip oluşturulmalı ve ekiplere gerekli araç ve ekipman tahsis edilmelidir.
SRH12.04
Evde ziyaret edilmesine rağmen merkeze gelmesi sağlanamayan hasta ve yakınlarına hastalık, tedavi süreçleri ve hukuki sorumlulukları hakkında bilgi verilmelidir.
SRH12.05
Başkalarına zarar verme eğilimi yüksek olan hastaların ev ziyaretleri sırasında gerekli güvenlik tedbirleri alınmalıdır.
SRH12.06
Ev ziyaretlerinde asgari aşağıdaki hususlar kayıt altına alınmalıdır:
o Ziyareti gerçekleştiren sağlık çalışanlarının adı soyadı
o Hastanın adı soyadı
o Telefon
o Adres
o Tarih ve saat
o Hasta dışında görüşülen kişi veya kişiler
o Ziyaretin kapsamı ve sunulan sağlık hizmetinin içeriği
o Öneriler ve bakım planı (psikoeğitim, aile eğitimi, sosyal beceri eğitimi, poliklinik hizmeti gibi)
SRH13 (40 Puan)
Hasta dosyası ile hasta bakım ve takibine yönelik tüm kayıtlar elektronik bilgi yönetim sistemi üzerinden izlenebilir olmalıdır.
SRH14 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Risk düzeyi yüksek olan hastalarda çalışanların ve diğer hizmet alanların
güvenliğinin sağlanmasına ilişkin düzenleme yapılmalıdır.
SRH14.01
Risk düzeyi yüksek olan hastaların bakımı sırasında çalışanların ve diğer hizmet alanların güvenliğinin sağlanmasına ilişkin asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde önlemler alınmalıdır:
o Hasta ile görüşme sırasında, ihtiyaç halinde diğer çalışanlar en kısa zamanda ulaşabilir durumda olmalıdır.
o Ev ziyaretleri en az iki personel tarafından yapılmalıdır.
o Diğer personel ziyaret ekibinin ziyaret programından (yer ve zaman) haberdar olmalıdır.
o Riskle ilgili kaygılar psikiyatriste danışılarak; gerek görüldüğünde güvenlikleri için aile üyeleri ve aile hekimi ile paylaşılmalıdır.
SRH15 (30 Puan)
TRSM ile kamu kurumları, toplum destek veya sosyal yardım kuruluşları (belediyeler, Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler İl Müdürlükleri, İŞKUR, eğitim birimleri, sivil toplum kuruluşları vb.) arasında işbirliği kurulmasına yönelik planlama yapılmalıdır.
SRH16 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Ruhsal bozukluğu olan hastaların hastalıkları nedeni ile damgalama veayrımcılığa maruz bırakılmamalarına yönelik çalışma yapılmalıdır.
SRH16.01
Yerel yönetimler, bölgedeki diğer sağlık kuruluşları, üniversiteler ve ilgili diğer kuruluşlarla işbirliği yapılarak, yazılı ve görsel medya aracılığı ile ağır ruhsal bozukluklar hakkında toplum bilinçlendirilmelidir.
SRH16.02
Okullarda mümkünse hizmet kullanıcıları eşliğinde eğitimler düzenlenmelidir.
SRH16.03
Bilgi kaynağı (bilginin alındığı kişi) uzman ve güvenilir olmalı, mesaj; tercihen yüz yüze ve çift yönlü olmalıdır.
SRH16.04
Damgalama konusunda toplum eğitilirken, hastalar da tedavileri sırasında damgayla baş etme konusunda bilgilendirilmelidir.

Hastanelerde biyokimya alanında sunulan laboratuvar hizmetlerine ilişkin tüm süreçlerde hasta güvenliğini ve çalışanlar için sağlıklı bir laboratuvar çalışma ortamını sağlamaktır.
SBL01 (30 Puan)
Biyokimya hizmetlerinin laboratuvar dışı süreçlerde etkin ve güvenilir şekilde yönetilmesi amacıyla, ilgili sağlık çalışanları bilgilendirilmelidir.
SBL01.01
Biyokimya laboratuvarında çalışılan tüm testleri içeren test rehberi bulunmalıdır.Test rehberi asgari aşağıdaki konular hakkında güncel bilgiler içermelidir:
o Laboratuvarda çalışılan testler
o Hangi testin hangi numunelerle çalışılabileceği
o Ön hazırlık işlemi gerektiren testler ve bu testlere ilişkin kurallar
o Numune alımı ile ilgili kurallar
o Numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar
o Test çalışma yöntemi
o Sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgiler
o Gerekli ise testlere özel açıklamalar
SBL01.02
Test rehberi sağlık hizmeti sunulan bölümlerde erişilebilir olmalıdır.
SBL01.03
İlgili sağlık çalışanları, rehbere nasıl ulaşacakları ve rehberin kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.
SBL02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Biyokimya laboratuvar testleri ile ilgili analiz öncesi süreçler kontrol altında tutulmalıdır.

Rehberlik;
Analiz öncesi süreç; test isteminden numunelerin analizine kadar geçen süreci kapsar.
Analiz öncesi süreçlerde kalitenin sağlanması, Biyokimya laboratuvarı kadar, istemi yapan klinisyen ile birlikte süreçte yer alan tüm sağlık çalışanlarının da sorumluluğundadır.
SBL02.01
Test istemine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.o Hastanın klinik sürecinden sorumlu hekim, istem sırasında hastayla ilgili istenen bilgileri eksiksiz olarak doldurmalıdır.
o Gerekli ise klinik yorumu etkileyecek hastaya özel bilgileri de sağlamalıdır.
SBL02.02
Numune alımı ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır:
o Hastanın kendi numunesini alması gereken durumlarda hastaya doğru numune alımı ile ilgili yeterli bilgilendirme yapılmalıdır.
o Numunenin alındığı tarih ve saat doğru şekilde kaydedilmelidir.
o İstemin yapılması, numunenin alınması, numunenin laboratuvara kabulü veya reddi SBYS üzerinde ayrı birer aşama olarak kayıt altına alınmalı ve yetkili kullanıcılar tarafından görülebilmelidir.
o Numune alma işlemi konusunda görev yapan personele eğitim verilmelidir.
SBL02.03
Numune transferiile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.o Transfer sırasında kullanılması gereken transfer kabı, transfer yöntemi (manuel yöntemler, pnömatik sistem gibi), uygun numune pozisyonu, transfer sıcaklığı gibi hususlar tanımlanmalıdır.
o Numuneler için maksimum kabul edilebilir transfer süreleri belirlenmelidir.
o Numune transferinin doğru yöntemle ve belirlenen süre içerisinde gerçekleştirilmesi için görevli personele konu ile ilgili eğitim verilmelidir.
SBL02.04
Laboratuvara kabul edilen numunelerin analiz öncesi saklanacağı yer ve koşullar tanımlanmalıdır.
SBL02.05
Analiz öncesi süreçte kimlik doğrulama işlemi yapılması gereken aşamalar (numune alımı, numunenin kabulü gibi) ve bu aşamalarda doğrulamanın nasıl yapılacağı belirlenmelidir.
SBL03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Numunelerin laboratuvara kabulü ve analize hazırlanmasına yönelik süreçler kontrol edilmelidir.
SBL03.01
Numulerin kabul ve ret kriterleri belirlenmelidir.o Numuneler, belirlenen ölçütlere uygunluk açısından değerlendirilmeli vebu değerlendirmeye göre kabul veya reddedilmelidir.
SBL03.02
Numunelerin kabul veya reddi kayıt altına alınmalıdır.o Kayıtlarda asgari;
* Tarih ve saat
* Numuneleri gönderen bölüm
* Kim tarafından kabul veya reddedildiği
* Reddedildi ise ret nedeni
bulunmalıdır.
o Bu bilgiler SBYS üzerinde izlenebilir olmalıdır.
SBL03.03
Numunelerin kabulüne yönelik bir birim/alan bulunmalıdır.
SBL03.04
Numuneler, numune alımı ile ilgili kayıt ve laboratuvara kabul kaydı olmadan çalışmaya alınmamalıdır.
SBL03.05
Numune reddi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.o Reddedilme nedenleri ve reddeden kişiye ait bilgiler SBYS’de yer almalıdır.
o Reddedilme nedenleri aylık olarak analiz edilmelidir.
o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır.
o Numunenin reddedilmesi durumunda en kısa zamanda klinik sorumluya elektronik ya da sözlü olarak ret işlemi hakkında geri bildirim yapılmalıdır.
SBL03.06
İlgili personele kabul ve ret işlemlerinin nasıl yapılacağı yönünde eğitim verilmelidir.
SBL03.07
Test bazında numunelerin analiz öncesi hazırlık işlemlerine yönelik kurallar belirlenmeli ve ilgili personele bu konuda eğitim verilmelidir.
SBL04 (30 Puan)
Test bazında çalışma süreçleri tanımlanmalıdır.
SBL04.01
Testlerin çalışılma sürecine yönelik asgari aşağıdaki bilgileri içeren doküman bulunmalıdır.o Test sürecinde kullanılacak cihazlara ilişkin temizlik, bakım, onarım ve kalibrasyon süreçlerinin tanımlanması
o Kullanılacak kit ve/veya malzemelerin hazırlığı, kontrolü
o Test kalibrasyonları, iç ve dış kalite değerlendirme çalışmaları
o Testlerin çalışılma sürecine yönelik detaylı algoritmalar
o Akılcı laboratuvar uygulamaları
o Sonuçların onaylanması
SBL04.02
İlgili dokümanlar, en az yılda bir kez gözden geçirilmeli ve test çalışma sürecinde herhangi bir değişiklik olduğunda revize edilmelidir.
SBL04.03
Hazırlanan doküman ve revizyonlar hakkında ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.
SBL05 (30 Puan)
Laboratuvarda bulunan malzeme, cihaz ve ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.
SBL05.01
Laboratuvarda bulunan her test cihazı için asgari aşağıdaki bilgileri içeren cihaz yönetim dosyası bulunmalıdır:
o Kullanım kılavuzu veya CD’si
o Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları (kalibrasyon planları, kabul kriterleri, kalibrasyon aralığı ve sonuç belgeleri gibi)
o Varsa kalite kontrol sonuçları
o Cihaz bakım formları (Günlük, haftalık, aylık gibi)
o Firma iletişim bilgileri
o Kullanıcı eğitim sertifikaları
SBL05.02
Etüv, derin dondurucu, su banyosu, buzdolabı gibi cihazlara yönelik sıcaklık takibi yapılmalıdır.
SBL05.03
Laboratuvar çalışanlarına malzeme ve cihazların güvenli kullanımı ile ilgii eğitim verilmeli, eğitim asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Cihaz ve malzemelerin kullanımı
o Miat ve uygunluk kontrolü
o Güvenli kullanım kuralları
o Cihazların bakım ve temizliği
o Cihaz kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiği
SBL06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.

Rehberlik;
İç kalite kontrol testi için testin türüne göre; pozitif, negatif, normal, düşük veya yüksek patolojik kontrol serumları gibi kontrol örnekleri kullanılmaktadır.
SBL06.01
Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol süreçleri ve süreçlere yönelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.o Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin türüne göre tüm testler için uygulanacak iç kalite kontrol yöntemi, kullanılacak kontrol materyalleri, kullanım aralıkları, kim tarafından uygulanacağı, değerlendirileceği ve onaylanacağı tanımlanmalıdır.
SBL06.02
İç kalite kontrol çalışmasında kullanılan numuneler, hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.
SBL06.03
İç kalite kontrol testi seviyeleri ve çalışma aralıkları, test prospektüsü ya da uluslar arası kabul görmüş rehberler esas alınarak, testin türüne göre belirlenmelidir.
SBL06.04
İç kalite kontrol çalışma sonuçları ve sonuçların kim tarafından kontrol edildiği elektronik veya kağıt ortamında kaydedilmelidir. Bu kayıtlarda çalışmanın izlenebilirliğinin sağlanması için, tarih ve saat ile düzeltilmiş test sonucu yer almalıdır.
SBL06.05
İç kalite kontrol süreci hakkında çalışanlara eğitim verilmelidir.
SBL07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Laboratuvar testlerine yönelik dış kalite değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.
SBL07.01
Laboratuvar testlerinin dış kalite değerendirme süreçleri ve süreçlere yönelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.o Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin türüne göre gerekli testler için uygulanacak dış kalite değerlendirme yöntemi, kullanılacak kontrol materyalleri, program kapsamında değerlendirme aralıkları, kim tarafından uygulanacağı, değerlendirileceği ve onaylanacağı tanımlanmalıdır.
SBL07.02
Dış kalite değerlendirme programına üye olunan testler için, ilgili programın gerektirdiği koşullara uygun olarak çalışılmalı, uygunsuz sonuçlar elde edildiğinde gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
SBL07.03
Dış kalite değerlendirme test numunesi, test edilen rutin hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.
SBL07.04
Değerlendirme sonuçları uygun değil ise uygunsuzluğun sebeplerine yönelik kök neden analizi yapılmalı gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
SBL07.05
Dış kalite değerlendirme çalışma sonuçları, kim tarafından değerlendirildiği, varsa sorununkaynağı ve yapılan iyileştirme faaliyetleri kayıt altına alınmalıdır.
SBL08 (40 Puan) - OPSİYONEL
Metot validasyonu ve verifikasyonuyapılmalıdır.
SBL08.01
Metot validasyonu ve verifikasyonuyapılacak testler ve uygulamaya ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.Rehberlik;
Metot validasyonu ve verifikasyonu; Laboratuvarda uygulanan test metotlarının rutin kullanım sırasında istenen performansı sağlamasının koşullarını belirlemek, istenen amaca uygun nitelikte sonuç verdiğini test etmek ve kontrol altında tutmak amacı ile yapılan çalışmalar bütünüdür.
Standart metotlar ve valide metotların (CE veya FDA onaylı gibi) kullanıldığı durumlarda tam validasyon uygulanması gerekli değildir.
SBL08.02
Standart metotlar ve valide metotların (CE veya FDA onaylı gibi) kullanılmadığı durumlarda validasyon uygulanmalıdır.
SBL09 (40 Puan) - OPSİYONEL
Kantitatif testlere yönelik ölçüm belirsizliği değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
Ölçüm Belirsizliği, sonuçların değerlendirilmesi, ölçüm sonuçlarına göre karar verilmesi, ölçüm sonuçlarının karşılaştırılması, limit değerlere göre uygunluğunun belirlenmesi ve testi yapan laboratuvarın performansının ortaya konulması amacıyla değerlendirilmelidir.
SBL09.01
Hesaplanan ölçüm belirsizliği analiz sonucunun kullanım amacına uygun olmaması durumunda ya metot değişimi ya da metotta gerekli iyileştirmeler uygulanarak istenilen belirsizlik düzeyi elde edilmeye çalışılmalıdır.
SBL09.02
Testlerin ölçüm belirsizliği verileri gerektiğinde ulaşılabilir olmalıdır.
SBL10 (30 Puan)
Hasta sonuç raporlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SBL10.01
Hasta sonuç raporları ve raporlarda bulunması gereken bilgiler, test bazında gerekliliklerile ulusal ve uluslararası standartlar dikkate alınarak düzenlenmelidir.Hasta sonuç raporlarında asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hastane/laboratuvar adı
o Testin yapıldığı laboratuvarın adı
o Hastanın adı, soyadı
o İstemi yapan hekimin adı, soyadı
o İstemin yapıldığı tarih ve saat
o Numunenin ve testin adı
o Numunenin alındığı tarih ve saat
o Numunenin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat
o Sonuç değerin birimi
o Referans aralığı/değeri ya da karar sınırları
o Sonucun onaylandığı tarih ve saat
SBL10.02
Rapor formatı, gerektiğinde gelen numuneye ilişkin kısıtlılıkların ve laboratuvar uzmanının yorumlarının eklenebileceği dinamik bir biçimde tasarlanmalıdır.Rehberlik;
Sonuç raporlarının tasarımı yapılırken ilgili klinisyenlerin görüş ve önerilerinin alınması önerilmektedir.
SBL11 (30 Puan)
Test sonuç verme süreleri belirlenmelidir.
SBL11.01
Test sonuç verme süreleri hastane koşulları, ihtiyaçları ve bilimsel gereklilikler gözetilerek acil ve diğer testler için farklı şekilde belirlenmelidir.Rehberlik;
Sonuç verme süresi belirlenirken; cihaz bakım ve temizliği, kalite kontrol çalışmaları gibi uygulamalar göz önünde bulundurularak, en kısa değil en optimal sürenin tespit edilmesi gereklidir.
Acil testler için hasta kliniği göz önüne alınarak en kısa ve en etkin sonuç verme süresinin esas alınması uygundur.
SBL11.02
Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir.o Bilgilendirmenin nasıl yapılacağı hastane tarafından belirlenmelidir.
Ayaktan hastaların, mümkün olan her test için yazılı olarak bilgilendirilmesi sağlanmalıdır.
o Herhangi bir nedenle mevcut durumda bir değişiklik olduğunda (cihaz arızaları, otomasyon sorunları gibi) bilgilendirmenin nasıl yapılacağı belirlenmelidir.
SBL12 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Panik değerlerin zamanında ve etkin şekilde bildirimi sağlanmalıdır.

Rehberlik;
Panik/kritik değer,bir klinik laboratuvar testinde, hastanın sağlığı için
risk oluşturabilecek, en kısa zamanda hastanın hekiminin bilgilendirilmesini ve ileri tanısal, terapötik ve/veya koruyucu tıbbi müdahalenin yapılmasını gerektiren sonuç değerleridir.
SBL12.01
Panik değerler ve panik değer bildirim süreci ile ilgili kurallar belirlenmelidir.o Panik değerler belirlenirken klinik branşların görüşleri alınmalı, panik değer listesinin klinik branş bazında değişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Buna ilişkin;
* Hangi testler için panik değer uygulaması yapılacağı
* İlgili testler için hangi değerlerin panik değer olarak kabul edileceği
* Sonuçların panik değer düzeyinde olması durumunda bildirim kurallarının ne olacağı
* Panik değer düzeyinde çıkan test sonuçlarına ilişkin ilgili testin tekrar çalışılıp çalışılmayacağı ve numune materyalinin tekrar istenip istenmeyeceği
* Aynı hastada tekrarlayan panik değer sonuçları ile ilgili olarak test bazında süreçlerin nasıl kurgulanacağı
belirlenmelidir.
SBL12.02
Panik değerler SBYS üzerinde tanımlanmalıdır.Rehberlik;
Otomatize sistemler ile manuel çalışılan ve sonuçları manuel girilen testlere ilişkin panik değerlerin de bu kapsamda ele alınarak SBYS üzerinde tanımlanması gereklidir.
SBL12.03
Panik değer tespiti durumunda SBYS üzerinde çalışanı uyarıcı sistem bulunmalıdır.o Uyarı sistemi; bilgi yönetim sistemi üzerinde ve laboratuvar çalışanı tarafından hasta sonucu onaylanmadan önce fark edilebilecek biçimde geliştirilmelidir.
o Klinisyenin gördüğü ekranda da, panik değere yönelik bir uyarıcı (farklı bir renk veya şekil gibi) düzenlenmelidir.
SBL12.04
Panik değer fark edildiğinde, belirlenen kurallara göre, hastanın sorumlu hekimi ya da hemşiresine en kısa zamanda bilgi verilmesi sağlanmalıdır.
SBL12.05
Panik değer bildirimine ilişkin süreç izlenebilir olmalıdır. Panik değer bildirim kayıtlarında asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Hastanın;
* Adı soyadı
* Protokol numarası
* Servisi
* Testin adı
o Panik değer sonucu
o Test sonucunun çıktığı tarih ve saat
o Bildirimi yapan kişi
o Bildirim yapılan kişi
o Bildirimin yapıldığı tarih ve saat
o Bildirimin hangi yolla yapıldığı
SBL12.06
Laboratuvar çalışanlarına panik değerler ve panik değer bildirimi ile ilgili eğitim verilmelidir.
SBL13 (20 Puan)
Test süreci tamamlanmış numuneler ve izolatlar ile test verileri ve sonuçlarının biyogüvenlik kurallarına uygun olarak muhafaza edilmesi ve arşivlenmesine yönelik kurallar belirlenmelidir.
SBL14 (30 Puan)
Laboratuvar testleri ile ilgili süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.
SBL14.01
Alınan numunenin ve testin, analiz öncesi, analiz ve analiz sonrası süreçlerde izlenebilir olması sağlanmalıdır.Laboratuvar bilgi yönetim sisteminde test süreci ile ilgili asgari aşağıdaki kayıtlar bulunmalıdır:
o Hastanın adı-soyadı
o Hastanın yaşı
o Hastanın cinsiyeti
o Protokol numarası
o İstem tarih ve saati
o İstemi yapan hekimin adı-soyadı, bölümü
o Numune türü
o Gerekliyse numunenin alındığı vücut bölgesi
o Numunenin;
* Alındığı tarih ve saat
* Laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat ve kim tarafından kabul edildiği
o Testin çalışıldığı cihaz veya yöntem
o Varsa test tekrarı ve sonuçları
o Sonucun onaylandığı tarih ve saat
o Sonucu onaylayan çalışanın ve laboratuvar uzmanının adı-soyadı
SBL15 (30 Puan)
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar izlenmelidir.
SBL15.01
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar laboratuvar hata sınıflandırma sistemine (LHSSTR) göre kodlanmalıdır.

(Bkz:Ek-3 Hata Sınıflandırma Sistemleri - Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi)
SBL15.02
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar izlenmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
SBL15.03
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar ulusal güvenlik raporlama sistemine gönderilmelidir.

Hastanelerde mikrobiyoloji alanında sunulan laboratuvar hizmetlerine ilişkin tüm süreçlerde hasta güvenliğini ve çalışanlar için sağlıklı bir laboratuvar çalışma ortamını sağlamaktır.
SML01 (30 Puan)
Mikrobiyoloji hizmetlerinin laboratuvar dışı süreçlerde etkin ve güvenilir şekilde yönetilmesi amacıyla, ilgili sağlık çalışanları bilgilendirilmelidir.
SML01.01
Mikrobiyoloji laboratuvarında çalışılan tüm testleri içeren test rehberi bulunmalıdır.Test rehberi asgari aşağıdaki konular hakkında güncel bilgiler içermelidir:
o Laboratuvarda çalışılan testler
o Hangi testin hangi numunelerle çalışılabileceği
o Ön hazırlık işlemi gerektiren testler ve bu testlere ilişkin kurallar
o Numune alımı ile ilgili kurallar
o Numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar
o Test çalışma yöntemi
o Sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgiler
o Gerekli ise testlere özel açıklamalar
SML01.02
Test rehberi sağlık hizmeti sunulan bölümlerde erişilebilir olmalıdır.
SML01.03
İlgili sağlık çalışanları, rehbere nasıl ulaşacakları ve rehberin kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.
SML02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Mikrobiyoloji laboratuvar testleri ile ilgili analiz öncesi süreçler kontrol altında tutulmalıdır.

Rehberlik;
Analiz öncesi süreç; test isteminden numunelerin analizine kadar geçen süreci kapsar.
Analiz öncesi süreçlerde kalitenin sağlanması, mikrobiyoloji laboratuvarı kadar, istemi yapan klinisyen ile birlikte süreçte yer alan tüm sağlık çalışanlarının da sorumluluğundadır.
SML02.01
Test istemine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.o Hastanın klinik sürecinden sorumlu hekim, istem sırasında hastayla ilgili istenen bilgileri eksiksiz olarak doldurmalıdır.
o Gerekli ise klinik yorumu etkileyecek hastaya özel bilgileri de sağlamalıdır.
SML02.02
Numune alımı ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.o Hastanın kendi numunesini alması gereken durumlarda hastaya doğru numune alımı ile ilgili yeterli bilgilendirme yapılmalıdır.
o Numunenin alındığı tarih ve saat doğru şekilde kaydedilmelidir.
o İstemin yapılması, numunenin alınması, numunenin laboratuvara kabulü veya reddi SBYS üzerinde ayrı birer aşama olarak kayıt altına alınmalı ve yetkili kullanıcılar tarafından görülebilmelidir.
o Numune alma işlemi konusunda görev yapan personele eğitim verilmelidir.
SML02.03
Numune transferiile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.o Transfer sırasında kullanılması gereken transfer kabı, transfer yöntemi (manuel yöntemler, pnömatik sistem gibi), uygun numune pozisyonu, transfer sıcaklığı gibi hususlar tanımlanmalıdır.
o Numuneler için maksimum kabul edilebilir transfer süreleri belirlenmelidir.
o Numune transferinin doğru yöntemle ve belirlenen süre içerisinde gerçekleştirilmesi için görevli personele konu ile ilgili eğitim verilmelidir.
SML02.04
Laboratuvara kabul edilen numunelerin analiz öncesi saklanacağı yer ve koşullar tanımlanmalıdır.
SML02.05
Analiz öncesi süreçte kimlik doğrulama işlemi yapılması gereken aşamalar (numune alımı, numunenin kabulü gibi) ve bu aşamalarda doğrulamanın nasıl yapılacağı belirlenmelidir.
SML03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Numunelerin laboratuvara kabulü ve analize hazırlanmasına yönelik süreçler kontrol edilmelidir.
SML03.01
Numulerin kabul ve ret kriterleri belirlenmelidir.o Numuneler, belirlenen ölçütlere uygunluk açısından değerlendirilmeli vebu değerlendirmeye göre kabul veya reddedilmelidir.
SML03.02
Numunelerin kabul veya reddi kayıt altına alınmalıdır.o Kayıtlarda asgari;
* Tarih ve saat
* Numuneleri gönderen bölüm
* Kim tarafından kabul veya reddedildiği
* Reddedildi ise ret nedeni
bulunmalıdır.
o Bu bilgiler SBYS üzerinde izlenebilir olmalıdır.
SML03.03
Numunelerin kabulüne yönelik bir birim/alan bulunmalıdır.
SML03.04
Numuneler, numune alımı ile ilgili kayıt ve laboratuvara kabul kaydı olmadan çalışmaya alınmamalıdır.
SML03.05
Numune reddi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.o Reddedilme nedenleri ve reddeden kişiye ait bilgiler SBYS’de yer almalıdır.
o Reddedilme nedenleri aylık olarak analiz edilmelidir.
o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır.
o Numunenin reddedilmesi durumunda en kısa zamanda klinik sorumluya elektronik ya da sözlü olarak ret işlemi hakkında geri bildirim yapılmalıdır.
SML03.06
İlgili personele kabul ve ret işlemlerinin nasıl yapılacağı yönünde eğitim verilmelidir.
SML03.07
Test bazında numunelerin analiz öncesi hazırlık işlemlerine yönelik kurallar belirlenmeli ve ilgili personele bu konuda eğitim verilmelidir.
SML04 (30 Puan)
Test bazında çalışma süreçleri tanımlanmalıdır.
SML04.01
Testlerin çalışılma sürecine yönelik asgari aşağıdaki bilgileri içeren doküman bulunmalıdır.o Test sürecinde kullanılacak cihazlara ilişkin temizlik, bakım, onarım ve kalibrasyon süreçlerinin tanımlanması
o Kullanılacak kit ve/veya malzemelerin hazırlığı, kontrolü
o Test kalibrasyonları, iç ve dış kalite değerlendirme çalışmaları
o Testlerin çalışılma sürecine yönelik detaylı algoritmalar
o Akılcı laboratuvar uygulamaları
o Sonuçların onaylanması
SML04.02
İlgili dokümanlar, en az yılda bir kez gözden geçirilmeli ve test çalışma sürecinde herhangi bir değişiklik olduğunda revize edilmelidir.
SML04.03
Hazırlanan doküman ve revizyonlar hakkında ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.
SML05 (30 Puan)
Laboratuvarda bulunan malzeme, cihaz ve ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.
SML05.01
Laboratuvarda bulunan her test cihazı için asgari aşağıdaki bilgileri içeren cihaz yönetim dosyası bulunmalıdır:
o Kullanım kılavuzu veya CD’si
o Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları (kalibrasyon planları, kabul kriterleri, kalibrasyon aralığı ve sonuç belgeleri gibi)
o Varsa kalite kontrol sonuçları
o Cihaz bakım formları (Günlük, haftalık, aylık gibi)
o Firma iletişim bilgileri
o Kullanıcı eğitim sertifikaları
SML05.02
Etüv, derin dondurucu, su banyosu, buzdolabı gibi cihazlara yönelik sıcaklık takibi yapılmalıdır.
SML05.03
Laboratuvar çalışanlarına malzeme ve cihazların güvenli kullanımı ile ilgii eğitim verilmeli, eğitim asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Cihaz ve malzemelerin kullanımı
o Miat ve uygunluk kontrolü
o Güvenli kullanım kuralları
o Cihazların bakım ve temizliği
o Cihaz kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiği
SML06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.

Rehberlik;
İç kalite kontrol testi için testin türüne göre; pozitif, negatif, normal, düşük veya yüksek patolojik kontrol serumları gibi kontrol örnekleri kullanılmaktadır.
SML06.01
Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol süreçleri ve süreçlere yönelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.o Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin türüne (seroloji, kültür ve tanımlama testleri, mikroskopi, immunfloresan antikor testleri, kalitatif ve semikantitatif testler gibi) göre tüm testler için uygulanacak iç kalite kontrol yöntemi, kullanılacak kontrol materyalleri, kullanım aralıkları, kim tarafından uygulanacağı, değerlendirileceği ve onaylanacağı tanımlanmalıdır.
SML06.02
İç kalite kontrol çalışmasında kullanılan numuneler hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.
SML06.03
İç kalite kontrol testi seviyeleri ve çalışma periyodu, test prospektüsü ya da uluslar arası kabul görmüş rehberler esas alınarak, testin türüne göre belirlenmelidir.
SML06.04
İç kalite kontrol çalışma sonuçları ve sonuçların kim tarafından kontrol edildiği elektronik veya kağıt ortamında kaydedilmelidir. Bu kayıtlarda çalışmanın izlenebilirliğinin sağlanması için, tarih ve saat ile düzeltilmiş test sonucu yer almalıdır.
SML06.05
İç kalite kontrol süreci hakkında çalışanlara eğitim verilmelidir.
SML07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Laboratuvar testlerine yönelik dış kalite değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.
SML07.01
Laboratuvar testlerinin dış kalite değerendirme süreçleri ve süreçlere yönelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.o Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin türüne (seroloji, kültür ve tanımlama testleri, mikroskopi, immunfloresan antikor testleri, kalitatif ve semikantitatif testler gibi) göre gerekli testler için uygulanacak dış kalite değerlendirme yöntemi, kullanılacak kontrol materyalleri, program kapsamında değerlendirme aralıkları, kim tarafından uygulanacağı, değerlendirileceği ve onaylanacağı tanımlanmalıdır.
SML07.02
Dış kalite değerlendirme programına üye olunan testler için, ilgili programın gerektirdiği koşullara uygun olarak çalışılmalı, uygunsuz sonuçlar elde edildiğinde gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
SML07.03
Dış kalite değerlendirme test numunesi, test edilen rutin hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.
SML07.04
Değerlendirme sonuçları uygun değil ise uygunsuzluğun sebeplerine yönelik kök neden analizi yapılmalı gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
SML07.05
Dış kalite değerlendirme çalışma sonuçları, kim tarafından değerlendirildiği, varsa sorununkaynağı ve yapılan iyileştirme faaliyetleri kayıt altına alınmalıdır.
SML08 (40 Puan) - OPSİYONEL
Metot validasyonu ve verifikasyonuyapılmalıdır.
SML08.01
Metot validasyonu ve verifikasyonuyapılacak testler ve uygulamaya ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.Rehberlik;
Metot validasyonu ve verifikasyonu; Laboratuvarda uygulanan test metotlarının rutin kullanım sırasında istenen performansı sağlamasının koşullarını belirlemek, istenen amaca uygun nitelikte sonuç verdiğini test etmek ve kontrol altında tutmak amacı ile yapılan çalışmalar bütünüdür.
Standart metotlar ve valide metotların (CE veya FDA onaylı gibi) kullanıldığı durumlarda tam validasyon uygulanması gerekli değildir.
SML08.02
Standart metotlar ve valide metotların (CE veya FDA onaylı gibi) kullanılmadığı durumlarda validasyon uygulanmalıdır.
SML09 (40 Puan) - OPSİYONEL
Kantitatif testlere yönelik ölçüm belirsizliği değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
Ölçüm belirsizliği, sonuçların değerlendirilmesi, ölçüm sonuçlarına göre karar verilmesi, ölçüm sonuçlarının karşılaştırılması, limit değerlere göre uygunluğunun belirlenmesi ve testi yapan laboratuvarın performansının ortaya konulması amacıyla değerlendirilmelidir.
SML09.01
Hesaplanan ölçüm belirsizliği analiz sonucunun kullanım amacına uygun olmaması durumunda ya metot değişimi ya da metotta gerekli iyileştirmeler uygulanarak istenilen belirsizlik düzeyi elde edilmeye çalışılmalıdır.
SML09.02
Testlerin ölçüm belirsizliği verileri gerektiğinde ulaşılabilir olmalıdır.
SML10 (30 Puan)
Hasta sonuç raporlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SML10.01
Hasta sonuç raporları ve raporlarda bulunması gereken bilgiler, test bazında gereklilikler ile ulusal ve uluslararası standartlar dikkate alınarak düzenlenmelidir.Hasta sonuç raporlarında asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hastane / laboratuvar adı
o Testin yapıldığı laboratuvarın adı
o Hastanın adı, soyadı
o İstemi yapan hekimin adı, soyadı
o İstemin yapıldığı tarih ve saat
o Numunenin ve testin adı
o Numunenin alındığı tarih ve saat
o Numunenin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat
o Sonuç değerin birimi
o Referans aralığı/değeri ya da karar sınırları
o Sonucun onaylandığı tarih ve saat
SML10.02
Rapor formatı, gerektiğinde gelen numuneye ilişkin kısıtlılıkların ve laboratuvar uzmanının yorumlarının eklenebileceği dinamik bir biçimde tasarlanmalıdır.Rehberlik;
Sonuç raporlarının tasarımı yapılırken ilgili klinisyenlerin görüş ve önerilerinin alınması önerilmektedir.
SML11 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Antibiyotik duyarlılık test sonuçlarının kısıtlı bildirimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SML11.01
Antibiyotik duyarlılık testlerinin bildirimine yönelik kurallar belirlenmelidir.
SML11.02
Çalışılan tüm antibiyotik duyarlılık test sonuçları SBYS üzerinde kayıt edilmelidir.
SML11.03
Hasta sonuç raporu kısıtlı bildirim uygulamasına göre hazırlanmalıdır.
SML11.04
Bildirimi kısıtlanan antibiyotik duyarlılık test sonuçlarına kimler tarafından ulaşılabileceği belirlenmelidir.
SML12 (30 Puan)
Test sonuç verme süreleri belirlenmelidir.
SML12.01
Test sonuç verme süreleri hastane koşulları, ihtiyaçları ve bilimsel gereklilikler gözetilerek acil ve diğer testler için farklı şekilde belirlenmelidir.Rehberlik;
Sonuç verme süresi belirlenirken; cihaz bakım ve temizliği, kalite kontrol çalışmaları gibi uygulamalar göz önünde bulundurularak, en kısa değil en optimal sürenin tespit edilmesi gereklidir.
Acil testler için hasta kliniği göz önüne alınarak en kısa ve en etkin sonuç verme süresinin esas alınması uygundur.
SML12.02
Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir.o Bilgilendirmenin nasıl yapılacağı hastane tarafından belirlenmelidir.
o Ayaktan hastaların, mümkün olan her test için yazılı olarak bilgilendirilmesi sağlanmalıdır.
o Herhangi bir nedenle mevcut durumda bir değişiklik olduğunda (cihaz arızaları, otomasyon sorunları gibi) bilgilendirmenin nasıl yapılacağı belirlenmelidir.
SML13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Panik değerlerin zamanında ve etkin şekilde bildirimi sağlanmalıdır.

Rehberlik;
Panik/kritik değer, bir klinik laboratuvar testinde, hastanın sağlığı için
risk oluşturabilecek, en kısa zamanda hastanın hekiminin bilgilendirilmesini ve ileri tanısal, terapötik ve/veya koruyucu tıbbi müdahalenin yapılmasını gerektiren sonuç değerleridir.
SML13.01
Panik değerler ve panik değer bildirim süreci ile ilgili kurallar belirlenmelidir.o Panik değerler belirlenirken klinik branşların görüşleri alınmalı, panik değer listesinin klinik branş bazında değişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Buna ilişkin;
* Hangi testler için panik değer uygulaması yapılacağı
* İlgili testler için hangi değerlerin panik değer olarak kabul edileceği
* Sonuçların panik değer düzeyinde olması durumunda bildirim kurallarının ne olacağı
* Panik değer düzeyinde çıkan test sonuçlarına ilişkin ilgili testin tekrar çalışılıp çalışılmayacağı ve numune materyalinin tekrar istenip istenmeyeceği
* Aynı hastada tekrarlayan panik değer sonuçları ile ilgili olarak test bazında süreçlerin nasıl kurgulanacağı
belirlenmelidir.
SML13.02
Panik değerler SBYS üzerinde tanımlanmalıdır.Rehberlik;
Otomatize sistemler ile manuel çalışılan ve sonuçları manuel girilen testlere ilişkin panik değerlerin de bu kapsamda ele alınarak SBYS üzerinde tanımlanması gereklidir.
SML13.03
Panik değer tespiti durumunda SBYS üzerinde çalışanını uyarıcı sistem bulunmalıdır.o Uyarı sistemi; bilgi yönetim sistemi üzerinde ve laboratuvar çalışanı tarafından hasta sonucu onaylanmadan önce fark edilebilecek biçimde geliştirilmelidir.
o Klinisyenin gördüğü ekranda da, panik değere yönelik bir uyarıcı (farklı bir renk veya şekil gibi) düzenlenmelidir.
SML13.04
Panik değer fark edildiğinde, belirlenen kurallara göre, hastanın sorumlu hekimi ya da hemşiresine en kısa zamanda bilgi verilmesi sağlanmalıdır.
SML13.05
Panik değer bildirimine ilişkin süreç izlenebilir olmalıdır. Panik değer bildirim kayıtlarında asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Hastanın;
* Adı soyadı
* Protokol numarası
* Servisi
* Testin adı
o Panik değer sonucu
o Test sonucunun çıktığı tarih ve saat
o Bildirimi yapan kişi
o Bildirim yapılan kişi
o Bildirimin yapıldığı tarih ve saat
o Bildirimin hangi yolla yapıldığı
SML13.06
Laboratuvar çalışanlarına panik değerler ve panik değer bildirimi ile ilgili eğitim verilmelidir.
SML14 (20 Puan)
Test süreci tamamlanmış numuneler ve izolatlar ile test verileri ve sonuçlarının biyogüvenlik kurallarına uygun olarak muhafaza edilmesi ve arşivlenmesine yönelik kurallar belirlenmelidir.
SML15 (30 Puan)
Laboratuvar testleri ile ilgili süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.
SML15.01
Alınan numunenin ve testin, analiz öncesi, analiz ve analiz sonrası süreçlerde izlenebilir olması sağlanmalıdır.Laboratuvar bilgi yönetim sisteminde test süreci ile ilgili asgari aşağıdaki kayıtlar bulunmalıdır:
o Hastanın adı-soyadı
o Hastanın yaşı
o Hastanın cinsiyeti
o Protokol numarası
o İstem tarih ve saati
o İstemi yapan hekimin adı-soyadı, bölümü
o Numune türü
o Gerekliyse numunenin alındığı vücut bölgesi
o Numunenin;
* Alındığı tarih ve saat
* Laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat ve kim tarafından kabul edildiği
o Testin çalışıldığı cihaz veya yöntem
o Varsa test tekrarı ve sonuçları
o Sonucun onaylandığı tarih ve saat
o Sonucu onaylayan çalışanın ve laboratuvar uzmanının adı-soyadı
SML16 (30 Puan)
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar izlenmelidir.
SML16.01
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar laboratuvar hata sınıflandırma sistemine (LHSSTR) göre kodlanmalıdır.

(Bkz:Ek-3 Hata Sınıflandırma Sistemleri - Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi)
SML16.02
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar izlenmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
SML16.03
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar ulusal güvenlik raporlama sistemine gönderilmelidir.

Hastanelerde patoloji alanında sunulan hizmetlere ilişkin tüm süreçlerde, hasta güvenliğini sağlamak ve çalışanlar için sağlıklı bir laboratuvar çalışma ortamı sağlamaktır.
SPL01 (30 Puan)
Patoloji laboratuvarı çalışma süreçleri tanımlanmalıdır.
SPL01.02
Çalışma sürecinde herhangi bir değişiklik olduğunda ilgili dokümanlar revize edilmelidir.
SPL01.03
Hazırlanan doküman ve gerçekleştirilen revizyonlar hakkında çalışanlara en az yılda bir kez eğitim verilmelidir.
SPL02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Patoloji laboratuvarı ile ilgili analiz öncesi süreçler kontrol altında tutulmalıdır.

Rehberlik;
Analiz öncesi süreç; klinisyen isteminden, numuneninlaboratuvara kabulüne kadar geçen süreci kapsar.
Analiz öncesi süreçlerde kalitenin sağlanması, patoloji laboratuvarı kadar, istemi yapan klinisyen ile birlikte süreçte yer alan tüm sağlık çalışanlarının da sorumluluğundadır.
SPL02.01
Patolojik incelemeye ilişkin istemlerin yapılması hakkında kurallar tanımlanmalıdır.
SPL02.02
Hastanın klinik sürecinden sorumlu hekim, istem sırasında hastayla ilgili istenen bilgileri eksiksiz olarak doldurmalıdır.
SPL02.03
Patoloji isteminde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hastaadı soyadı
o Dosya numarası ve/veya barkod numarası
o Hasta doğum tarihi veya yaşı
o Sorumlu klnisyen hekimin ismi
o Kısa klinik öykü
o Önemli tetkik sonuçları
o Varsa önceki patoloji sonuçları
SPL02.04
Numune alımı ve transferi ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.o Numunenin alındığı tarih ve saat doğru şekilde kaydedilmelidir.
o İstemin yapılması, numunenin alınması, numunenin laboratuvara kabulü veya reddi SBYS üzerinde ayrı birer aşama olarak kayıt altına alınmalı ve yetkili kullanıcılar tarafından görülebilmelidir.
o Transfer sırasında kullanılması gereken transfer kabı, transfer yöntemi, transfer sıcaklığı gibi hususlar tanımlanmalıdır.
o Numuneler, belirlenmiş zaman çizelgesi içinde labratuvara gönderilmeli, mesai saatini aşan numuneler uygun koşullarda saklanmalıdır.
o Numune transferinin doğru yöntemle ve belirlenen süre içerisinde gerçekleştirilmesi için transferde görevli personele konu ile ilgili eğitim verilmelidir.
o Sorumlu klinisyen hekimler, özel biyopsilerin gönderim koşulları hakkında bilgilendirilmelidir.
SPL02.05
Analiz öncesi süreçte kimlik doğrulama işlemi yapılması gereken aşamalar (numune alımı, etiketleme gibi) ve bu aşamalarda doğrulamanın nasıl yapılacağı belirlenmelidir.
SPL03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Numunelerin laboratuvara kabulüne yönelik kurallar belirlenmelidir.
SPL03.01
Numune kabul ve ret kriterleri belirlenmelidir.o Numuneler, belirlenen ölçütlere uygunluk açısından değerlendirilmeli ve bu değerlendirmeye göre kabul veya reddedilmelidir.
SPL03.02
Numunelerin kabul veya reddi kayıt altına alınmalıdır.o Kayıtlarda asgari;
* Tarih ve saat
* Numuneleri gönderen bölüm
* Kim tarafından kabul veya reddedildiği
* Reddedildi ise ret nedeni
bulunmalıdır.
o Bu bilgiler SBYS üzerinde izlenebilir olmalıdır.
SPL03.03
Numuneler, numune alımı ile ilgili kayıt ve laboratuvara kabul kaydı olmadan çalışmaya alınmamalıdır.
SPL03.04
Numunelerin laboratuvara kabulü için numune kabul birimi/alanı bulunmalıdır.
SPL03.05
Numune reddi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.o Reddedilme nedenleri ve reddeden kişiye ait bilgiler SBYS’de yer almalıdır.
o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır.
o Numunenin reddedilmesi durumunda en kısa zamanda klinik sorumluya elektronik ya da sözlü olarak ret işlemi hakkında geri bildirim yapılmalıdır.
o Kabul kriterlerine uymayan numuneler reddedilmeden önce sorunun giderilmesine çalışılmalı, kesin ret kriteri olan durumlar dışında, numune sorumlu patoloji hekimi tarafından değerlendirilerek ve kayıt altına alınarak hasta yararına suboptimal koşullarda incelemeye alınmalıdır.
SPL03.06
İlgili personele kabul ve ret işlemlerinin nasıl yapılacağı yönünde eğitim verilmelidir.
SPL04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İntraoperatif konsültasyon (frozen section) sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SPL04.01
İntraoperatif konsültasyon süreci ile ilgili asgari aşağıdaki süreçler tanımlanmalıdır:
o Frozen cihazının günlük bakım ve kontrolü
o Numunelerin transferi
o Numune kabul ve ret kriterleri
o Dondurma işlemi
o Kesme ve boyama ile ilgili işlemler
o Sonuç hakkında bilgilendirme
SPL04.02
Frozen cihazının günlük bakım ve kontrolü ile ilgili sorumlular belirlenmeli, gerçekleştirilen bakım ve kontroller kayıt altına alınmalıdır.
SPL04.03
Sonuç hakkında bilgilendirmenin, belirlenen kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmesi ve anında kayıtaltına alınması sağlanmalıdır.
SPL04.04
Sonuç verme süreleri izlenmeli ve gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.o İntraoperatif konsültasyonların %90’ı laboratuvara geldikten sonra 20 dakika içerisinde rapor edilmelidir.
SPL04.05
Kalıcı kesit değerlendirmesini içeren biyopsi raporuna intraoperatif konsültasyon (frozen section) sonucu da dahil edilmelidir.
SPL04.06
İntraoperatif konsültasyon (frozen section) kesitleri, preparat arşivinde olguya ait kalıcı kesitler ile birlikte saklanmalıdır.
SPL05 (30 Puan)
Bölüm içi ve bölüm dışı konsültasyonların uygulanmasına yönelik süreç tanımlanmalıdır.
SPL05.01
Bölüm içi ve bölüm dışı konsültasyonların uygulanmasına yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Konsültasyon istemi
o Dış konsültasyonda numunenin transferi
o Konsültasyon sonucunun raporlanması
SPL05.02
Konsültasyon istemleri ve sonuç bildirimi tanımlanmış standart formlar ile yapılmalıdır.
SPL05.03
Önemli ve özellikli kanser tanılı olguların, ayrıca bölüm içi en az bir farklı patolog tarafından değerlendirilmesine yönelikdüzenleme yapılmalıdır.
SPL05.04
Bölüm dışı konsültasyon sonucu ek rapor olarak düzenlenmelidir.
SPL05.05
Dış konsültasyon için gönderilecek olan arşivdeki materyal, gönderilmeden önce yeniden değerlendirilmeli ve konsültasyon formu ile birlikte iletilmelidir.
SPL05.06
Bölüm dışı konsültasyon sonuçları ile laboratuvar sonuçları karşılaştırılmalı, ikisi arasında uyumsuzluk varsa yeniden değerlendirme yapılarak nedenleri araştırılmalıdır.
SPL06 (30 Puan)
Laboratuvarda bulunan malzeme, cihaz ve ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

(Bkz:Malzeme ve Cihaz Yönetimi Bölümü)
SPL06.01
Laboratuvar çalışanlarına malzeme ve cihazların güvenli kullanımı ile ilgili asgari aşağıdaki konularda eğitim verilmelidir.o Cihaz ve malzemelerin kullanımı
o Miat ve uygunluk kontrolü
o Malzeme stok takibi
o Güvenli kullanım kuralları
o Cihazların bakım ve temizliği
o Cihaz kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiği
SPL06.02
Doku takip solüsyonları ve su banyolarının kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir.o Doku takip solüsyonları, laboratuvarın yoğunluğuna göre kesit kalitesi, doku tespiti gibi kalite kontrolleri yapılarak düzenli aralıklar ile değiştirilmelidir.
o Solüsyon değişiminden sorumlu kişiler tanımlanmalıdır.
o Su banyosunun su değişimi ve temizliği asgari günde bir kez yapılmalıdır.
o Yapılan su ve solüsyon değişimleri kayıt altına alınmalıdır.
o Sorumlular, su solüsyon değişimi ile ilgili eğitim almış olmalıdır.
SPL06.03
Laboratuvarda bulunan her cihaz için asgari aşağıdaki bilgileri içeren cihaz yönetim dosyası bulunmalıdır:
o Kullanım kılavuzu veya CD’si
o Test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya
sertifikaları
o Cihaz bakım formları
o Arıza bildirim formları
o Firma iletişim bilgileri
o Kullanıcı eğitim sertifikaları
SPL06.04
Etüv, derin dondurucu, su banyosu, buzdolabı gibi cihazlara yönelik sıcaklık takibi yapılmalıdır.
SPL07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Patolojik inceleme süreçlerine yönelik kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.

Rehberlik;
Kalite kontrol çalışmaları patoloji uzmanı sorumluluğunda laboratuvar
sürecinin güvenilirliğini sağlamak, istenen amaca uygun nitelikte sonuç verdiğini test etmek ve kontrol altında tutmak amacı ile gerçekleştirilen uygulamalardır.
SPL07.01
Patolojik numuneler düzenli aralıklarla, kesit kalitesi, doku tespiti, doku takibi, kesit kalınlığı, bıçak izi, boyama kalitesi gibi süreçler açısından örneklem üzerinden sorumlu teknisyen/tekniker tarafından değerlendirilerek kayıt altına alınmalıdır.o Teknisyen tarafından yapılan değerlendirme uzman hekim tarafından kontrol edilmeli ve onaylanmalıdır.
SPL07.02
Özel teknikler ile çalışılan testlerin kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.o Histokimyasal, immünohistokimyasal, FISH ve moleküler patoloji testlerinde her çalışmada pozitif ve negatif kalite kontrol çalışması yapılmalıdır.
o Histokimya ve immünohistokimyasal boyamada önceden pozitif olduğu saptanmış kesitler aynı boyama sırasında veya internal kontrol dokusu içeren örnekler pozitif kontrol olarak kullanılabilir.
o İmmünohistokimyasal boyamada ayrıca tek bir negatif kontrol lamı da aynı seansta boyanmalıdır.
o Kontrol kesitleri arşivlenerek saklanmalıdır.
SPL07.03
Kalite kontrol çalışmasında kullanılan numuneler hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.
SPL07.04
Kalite kontrol yöntemi ve çalışma periyodu, ulusal ya da uluslararası kabul görmüş rehberler esas alınarak, testin türüne göre belirlenmelidir.
SPL07.05
Kalite kontrol süreci hakkında ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.
SPL08 (40 Puan) - OPSİYONEL
Tanı ve rapor yeterliliğinin izlenmesi amacıyla, seçilen olguların yeniden değerlendirilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SPL08.01
Olgu örneklem seçimi ve seçilen olguların yeniden değerlendirilmesi ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.
SPL08.02
Bir önceki takvim yılında raporlanan olgulardan bilimsel kurallar çerçevesinde örneklem seçilerek, yılda bir kez yeniden değerlendirme yapılmalıdır.Rehberlik:
Yeniden değerlendirmenin kurum dışı uzman ya da uzmanlar tarafından yapılması tercih edilir.
SPL08.03
Yeniden değerlendirmede tespit edilen uyumsuzluklara yönelik izlenmesi gereken süreç tanımlanmalıdır.
SPL09 (40 Puan)
Olguların klinikopatolojik olarak değerlendirilmesi amacıyla disiplinler arası toplantılar düzenlenmelidir.
SPL09.01
Düzenli aralıklarla, ilgili patoloji uzmanları ve klinik uzmanlarının katılımı ile displinler arası konsey toplantıları gerçekleştirilmelidir.
SPL09.02
Tartışılacak olgular, toplantı gündem ve katılımcılarının belirlenmesi ve toplantı kararlarının raporlanması gibi süreçler tanımlanmalıdır.
SPL09.03
Toplantı raporları üst yönetime sunulmalıdır.
SPL10 (30 Puan)
Hasta sonuç raporlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik:
Sonuç raporlarının tasarımı yapılırken ilgili klinisyenlerin görüş ve önerileri alınmalıdır. Rapor formatı, gerektiğinde gelen örneğe ilişkin kısıtlılıkların ve laboratuvar uzmanının yorumlarının eklenebileceği dinamik bir biçimde tasarlanmalıdır.
SPL10.01
Hasta sonuç raporları ve raporlarda bulunması gereken bilgiler, test bazında gereklilikler ile ulusal ve uluslararası standartlar dikkate alınarak düzenlenmelidir.o Hasta sonuç raporlarında asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
* Hastane / laboratuvar adı
* İncelemenin yapıldığı laboratuvarın adı
* Hastanın adı, soyadı
* İstemi yapan hekimin adı, soyadı
* İstemin yapıldığı tarih ve saat
* Numunenin türü
* Numunenin alındığı vücut bölgesi
* Numunenin alındığı tarih ve saat
* Klinisyenin ön tanısı
* Sonucun yorumu açısından önemli hastaya ait klinik bilgiler
* Numunenin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat
* Varsa kasete yazılan numara
* Materyalden kaç parça ve blok alındığı
* İnceleme sonucu
SPL10.02
Hasta sonuç raporlarında kısaltma kullanılmamalıdır.
SPL10.03
Tanıya ulaşmada yardımcı yöntemler kullanıldıysa, bunların sonucu ve yorumu patoloji raporuna eklenmelidir.
SPL10.04
Her tür kanser tanılı hastanın patoloji raporunda, prognoz ve tedaviye yönelik klinik olarak anlamlı patolojik inceleme ile elde edilebilen tüm parametreler bulunmalıdır.
SPL11 (30 Puan)
Sonuç verme süreleri belirlenmelidir.
SPL11.01
Sonuç verme süreleri hastane koşulları, ihtiyaçları ve bilimsel gereklilikler gözetilerek belirlenmelidir.Rehberlik;
o Sonuç verme süresi belirlenirken; cihaz bakım ve temizliği, kalite kontrol çalışmaları gibi uygulamalar göz önünde bulundurularak, en kısa değil en optimal sürenin tespit edilmesi gereklidir.
o İmmünohistokimya, histokimya, dekalsifikasyon, yeni parça alma, yeni kesit durumları dışında, numunelerin %80’i için raporlama süresinin 10 günü aşmaması hedeflenmelidir. Yukarıdaki ek uygulamalardan herhangibirinin olduğu durumlarda raporlama süresine her uygulama için bir gün eklenmelidir.
SPL11.02
Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir.
SPL11.03
Herhangi bir nedenle sonuç verme süresinde gecikme söz konusu olduğunda bilgilendirmenin nasıl yapılacağı belirlenmelidir.
SPL11.04
Düzenli aralıklar ile sonuç verme süreleri ölçülmeli, değerlendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
SPL12 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Panik tanı bildirim sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SPL12.01
Panik tanılar ve panik tanı bildirim süreci ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
SPL12.02
Panik tanı tespit edildiğinde, belirlenen kurallara göre, hastanın sorumlu hekimi ya da hemşiresine en kısa zamanda bilgi verilmeli, bilginin verildiğine dair teyit alınmalıdır.
SPL12.03
Panik tanı bildirimine ilişkin süreç izlenebilir olmalı, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Hastanın;
* Adı soyadı
* Protokol numarası
* Servisi
o Panik tanı sonucu
o Bildirimi yapan kişi
o Bildirim yapılan kişi
o Bildirimin yapıldığı tarih ve saat
o Bildirimin hangi yolla yapıldığı
SPL13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Laboratuvar arşivleme süreçlerine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SPL13.01
İşlemi tamamlanmış analiz numuneleri (bloklar, lamlar gibi) ile raporlar ve elektronik kayıtların saklanması ve arşivlenmesi ile ilgili kurallar belirlenmelidir.o Bloklar en az 20 yıl
o Lamlar en az 10 yıl
o Raporlar süresiz
o Elektronik kayıtlar yedekleme ile birlikte süresiz
saklanmalıdır.
o Bloklar 25⁰C üzerine çıkmayan sıcaklıkta saklanmalıdır.
o Hastaya ait kalan dokular ve sıvılar raporlama tarihinden itibaren en az bir ay saklanmalıdır.
o Sitolojik yaymalardan tanısal olmayanların (kandan ibaret olanlar gibi) arşivlenmesi gerekli değildir.
SPL13.02
Arşivlemeye ilişkin pratik ve izlenebilir bir yöntem uygulanmalıdır.
SPL14 (30 Puan)
Patolojik numunenin izlenebilirliği sağlanmalıdır.
SPL14.01
Alınan numunenin, analiz öncesi, analiz ve analiz sonrası süreçlerde izlenebilir olması sağlanmalıdır.Laboratuvar bilgi yönetim sisteminde test süreci ile ilgili asgari aşağıdaki kayıtlar bulunmalıdır:
o Hastanın adı-soyadı
o Hastanın yaşı
o Hastanın cinsiyeti
o Protokol numarası
o İstem tarih ve saati
o İstemi yapan hekimin adı, soyadı, bölümü
o Numune türü
o Numunenin alındığı vücut bölgesi
o Numunenin;
* Alındığı tarih ve saat
* Laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat ve kim tarafından kabul edildiği
o Sonucun raporlandığı tarih ve saat
o Raporlayan patolog ya da patologların adı soyadı
SPL14.02
Hastaya ait tüm belgeler, preparatlar, bloklar ve kalan doku numuneleri, numunenin kime ait olduğunu belirten, silinmeyecek ve karışmayacak şekilde yazı, etiket veya tercihen barkod ile işaretlenmelidir.
SPL15 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Laboratuvarda uçucu kimyasal maddelere karşı koruyucu önlemler alınmalıdır.
SPL15.01
Laboratuvarda uçucu kimyasal maddelerin arındırılmasına yönelik havalandırma sistemi bulunmalıdır.
SPL15.02
Kimyasallar ile çalışanların, gerekli kişisel koruyucu donanımı (koruyucu gözlük, eldiven, önlük, burnu kapalı ayakkabı) kullanmaları sağlanmalıdır.
SPL15.03
Laboratuvar havasının formaldehit ve ksilen düzeyleri ölçülmelidir.o Ölçüm solunum düzeyinde yapılmalıdır.o Formaldehit için;
* Makroskobi odasında çalışan personel (8 saatlik ölçüm)
* Makroskobi materyalini atan personel (15 dakikalık ölçüm)
* Formaldehit solüsyonu hazırlayan personel (15 dakikalık ölçüm)
* Doku takip solüsyonlarını değiştiren personel (15 dakikalık ölçüm)
o Ksilen için;
* Boyama ve kapama yapan personel (15 dakikalık ve 8 saatlik ölçüm)
* Doku takip solüsyonlarını değiştiren personel (15 dakikalık ölçüm)
* Frozen kesit boyaması yapan personel (15 dakikalık ve 8 saatlik ölçüm)
* Kapama sonrası lamları değerlendiren patolog için (15 dakikalık ölçüm)
SPL15.04
Ölçülen değerler üst limitleri aşıyorsa, gerekli düzeltme işlemleri yapıldıktan sonra ölçüm tekrarlanmalıdır.
SPL15.05
Laboratuvarın fiziki koşulları, işleyişi, personel veya kullanılan cihaz ve malzemelerde değişiklik olduğu takdirde, yeni koşullardaki maruziyetin ölçümü yapılmalı, değişiklik olmaması durumunda ölçüm üç yılda bir tekrarlanmalıdır.
SPL15.06
Kimyasal maddelerin atılması ile ilgili süreçler ve kurallar tanımlanmalıdır.
SPL16 (30 Puan)
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar izlenmelidir.
SPL16.01
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar laboratuvar hata sınıflandırma sistemine (LHSSTR) göre kodlanmalıdır.

(Bkz:Ek-3 Hata Sınıflandırma Sistemleri-Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi)
SPL16.02
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar izlenmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
SPL16.03
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar ulusal güvenlik raporlama sistemine gönderilmelidir.
SPL16.04
Klinik sonuçlara yönelik tespit edilen uygunsuzluklar, hastaya etkisi açısından aşağıdaki başlıklarda kategorize edilerek incelenmelidir:
o Hastaya etkisi yok
o Minimal etki
o Minor zarar
* Tanı gecikmesi
* Gereksiz tanısal girişimlere neden olma (kan analizi, radyolojik tetkik gibi)
* Tedavide gecikmeye neden olma
* Morbiditeye neden olmayan gereksiz tedavi uygulanması
o Orta derecede zarar
* Orta derecede morbidite oluşturan gereksiz tanısal girişimlere neden olma
* Orta derecede morbidite oluşturan gereksiz tedavi girişimlerine neden olma
o Major zarar
* Organ fonksiyon kaybı/hasarı/kaybı oluşturan gereksiz tanısal girişimlere neden olma
* Organ fonksiyon kaybı/hasarı/kaybı oluşturan gereksiz tedavi girişimlerine neden olma
SPL16.05
Düzenli aralıklarla, kategorize edilen uygunsuzlukların giderilmesine yöneliklabortauvar bünyesinde değerlendirme yapılmalı, gerekli iyileştirme çalışmaları belirlenmelidir.Major zarar söz konusu olduğunda en kısa zamanda kök neden analizi gerçekleştirilerek gerekli yileştirmeler ypılmalıdır.

Hastanelerde doku tiplendirme alanında sunulan laboratuvar hizmetlerine ilişkin tüm süreçlerde hasta güvenliğini ve çalışanlar için sağlıklı bir laboratuvar çalışma ortamını sağlamaktır.
SDL01 (30 Puan)
Doku tiplendirme hizmetlerinin laboratuvar dışı süreçlerde etkin ve güvenilir şekilde yönetilmesi amacıyla, ilgili sağlık çalışanları bilgilendirilmelidir.
SDL01.01
Doku tiplendirme laboratuvarında çalışılan tüm testleri içeren test rehberi bulunmalıdır.Test rehberi asgari aşağıdaki konular hakkında güncel bilgiler içermelidir:
o Laboratuvarda çalışılan testler
o Hangi testin hangi numunelerle çalışılabileceği
o Ön hazırlık işlemi gerektiren testler ve bu testlere ilişkin kurallar
o Numune alımı ile ilgili kurallar
o Numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar
o Test çalışma yöntemi
o Sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgiler
o Gerekli ise testlere özel açıklamalar
SDL01.02
Test rehberi sağlık hizmeti sunulan bölümlerde erişilebilir olmalıdır.
SDL01.03
İlgili sağlık çalışanları rehbere nasıl ulaşacakları ve rehberin kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.
SDL02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Doku tiplendirme laboratuvar testleri ile ilgili analiz öncesi süreçler kontrol altında tutulmalıdır.

Rehberlik;
Analiz öncesi süreç; test isteminden numunelerin analizine kadar geçen süreci kapsar.
SDL02.01
Test istemine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.o Hastanın klinik sürecinden sorumlu hekim, istem sırasında hastayla ilgili istenen bilgileri eksiksiz olarak doldurmalıdır.
o Gerekli ise klinik yorumu etkileyecek hastaya özel bilgileri de sağlamalıdır.
SDL02.02
Numune alımı ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.o Hastanın kendi numunesini alması gereken durumlarda hastaya doğru numune alımı ile ilgili yeterli bilgilendirme yapılmalıdır.
o Numunenin alındığı tarih ve saat doğru şekilde kaydedilmelidir.
o Numune alma işlemi konusunda görev yapan personele eğitim verilmelidir.
SDL02.03
Numune transferiile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.o Transfer sırasında kullanılması gereken transfer kabı, transfer yöntemi (manuel yöntemler, pnömatik sistem gibi), uygun numune pozisyonu, transfer sıcaklığı gibi hususlar tanımlanmalıdır.
o Numuneler için maksimum kabul edilebilir transfer süreleri belirlenmelidir.
o Numune transferinin doğru yöntemle ve belirlenen süre içerisinde gerçekleştirilmesi için görevli personele konu ile ilgili eğitim verilmelidir.
SDL02.04
Analiz öncesi süreçte kimlik doğrulama işlemi yapılması gereken aşamalar (numune alımı, numunenin kabulü gibi) ve bu aşamalarda doğrulamanın nasıl yapılacağı belirlenmelidir.
SDL03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Numunelerin laboratuvara kabulü ve analize hazırlanmasına yönelik süreçler kontrol edilmelidir.
SDL03.01
Numulerin kabul ve ret kriterleri belirlenmelidir.o Numuneler, belirlenen ölçütlere uygunluk açısından değerlendirilmeli vebu değerlendirmeye göre kabul veya reddedilmelidir.
SDL03.02
Numunelerin kabul veya ret kaydında asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Kayıtlarda asgari;
* Tarih ve saat
* Numuneleri gönderen bölüm
* Kim tarafından kabul veya reddedildiği
* Reddedildi ise ret nedeni
SDL03.03
Numunelerin kabulüne yönelik bir birim/alan bulunmalıdır.
SDL03.04
Numuneler, numune alımı ile ilgili kayıt ve laboratuvara kabul kaydı olmadan çalışmaya alınmamalıdır.
SDL03.05
Numune reddi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.o Reddedilme nedenleri ve reddeden kişiye ait bilgiler SBYS’de yer almalıdır.
o Reddedilme nedenleri aylık olarak analiz edilmelidir.
o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır.
o Numunenin reddedilmesi durumunda en kısa zamanda klinik sorumluya elektronik ya da sözlü olarak ret işlemi hakkında geri bildirim yapılmalıdır.
SDL03.06
İlgili personele kabul ve ret işlemlerinin nasıl yapılacağı yönünde eğitim verilmelidir.
SDL03.07
Test bazında numunelerin analiz öncesi hazırlık işlemlerine yönelik kurallar belirlenmeli ve ilgili personele bu konuda eğitim verilmelidir.
SDL04 (30 Puan)
Test bazında çalışma süreçleri tanımlanmalıdır.
SDL04.01
Testlerin çalışılma sürecine yönelik asgari aşağıdaki bilgileri içeren doküman bulunmalıdır.o Test sürecinde kullanılacak cihazlara ilişkin temizlik, bakım, onarım ve kalibrasyon süreçlerinin tanımlanması
o Kullanılacak kit ve/veya malzemelerin hazırlığı, kontrolü
o Test kalibrasyonları, iç ve dış kalite değerlendirme çalışmaları
o Testlerin çalışılma süreci ve süresi
o Sonuçların onaylanması
SDL04.02
İlgili dokümanlar, en az yılda bir kez gözden geçirilmeli ve test çalışma sürecinde herhangi bir değişiklik olduğunda revize edilmelidir.
SDL04.03
Hazırlanan doküman ve revizyonlar hakkında çalışanlara eğitim verilmelidir.
SDL05 (30 Puan)
Laboratuvarda bulunan malzeme, cihaz ve ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.
SDL05.01
Laboratuvarda bulunan her cihaz için cihaz yönetim dosyası bulunmalıdır. Dosyada asgari aşağıda belirtilen bilgiler bulunmalıdır:
o Kullanım kılavuzu veya CD’si
o Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları
o Varsa kalite kontrol sonuçları
o Cihaz bakım formları (günlük, haftalık, aylık gibi)
o Firma iletişim bilgileri
o Kullanıcı eğitim sertifikaları
SDL05.02
Etüv, derin dondurucu, su banyosu, buzdolabı gibi cihazlara yönelik sıcaklık takibi yapılmalıdır.
SDL05.03
Laboratuvar çalışanlarına malzeme ve cihazların güvenli kullanımı ile ilgili asgari aşağıdaki konularda eğitim verilmelidir:
o Cihaz ve malzemelerin kullanımı
o Miat ve uygunluk kontrolü
o Güvenli kullanım kuralları
o Cihazların bakım ve temizliği
o Cihaz kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiği
SDL06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.

Rehberlik;
İç kalite kontrol testi için testin türüne göre; pozitif, negatif, normal, düşük veya yüksek patolojik kontrol serumları gibi kontrol örnekleri kullanılmaktadır.
SDL06.01
İç kalite kontrol çalışmasında kullanılan numuneler hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.
SDL06.02
İç kalite kontrol testi seviyeleri ve çalışma periyodu, test prospektüsü ya da uluslar arası kabul görmüş rehberler esas alınarak, testin türüne göre belirlenmelidir.
SDL06.03
İç kalite kontrol çalışma sonuçları ve sonuçların kim tarafından kontrol edildiği elektronik veya kağıt ortamında kaydedilmelidir. Bu kayıtlarda çalışmanın izlenebilirliğinin sağlanması için, tarih ve saat ile düzeltilmiş test sonucu yer almalıdır.
SDL06.04
İç kalite kontrol süreci hakkında çalışanlara eğitim verilmelidir.
SDL07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Laboratuvar testlerine yönelik dış kalite değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.
SDL07.01
Dış kalite değerlendirme programına üye olunan testler için, ilgili programın gerektirdiği koşullara uygun olarak çalışılmalı, uygunsuz sonuçlar elde edildiğinde gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
SDL07.02
Dış kalite değerlendirme test numunesi, test edilen rutin hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.
SDL07.03
Değerlendirme sonuçları uygun değil ise uygunsuzluğun sebeplerine yönelik kök neden analizi yapılmalı gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
SDL07.04
Dış kalite değerlendirme çalışma sonuçları, kim tarafından değerlendirildiği, varsa sorununkaynağı ve yapılan iyileştirme faaliyetleri kayıt altına alınmalıdır.
SDL08 (40 Puan) - OPSİYONEL
Metot validasyonu ve verifikasyonuyapılmalıdır.
SDL08.01
Metot validasyonu ve verifikasyonuyapılacak testler ve uygulamaya ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.Rehberlik;
Metot validasyonu ve verifikasyonu; Laboratuvarda uygulanan test metotlarının rutin kullanım sırasında istenen performansı sağlamasının koşullarını belirlemek, istenen amaca uygun nitelikte sonuç verdiğini test etmek ve kontrol altında tutmak amacı ile yapılan çalışmalar bütünüdür.
Standart metotlar ve valide metotların (CE veya FDA onaylı gibi) kullanıldığı durumlarda tam validasyon uygulanması gerekli değildir.
SDL08.02
Standart metotlar ve valide metotların (CE veya FDA onaylı gibi) kullanılmadığı durumlarda validasyon uygulanmalıdır.
SDL09 (40 Puan) - OPSİYONEL
Kantitatif testlere yönelik ölçüm belirsizliği değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
Ölçüm Belirsizliği, sonuçların değerlendirilmesi, ölçüm sonuçlarına göre karar verilmesi, ölçüm sonuçlarının karşılaştırılması, limit değerlere göre uygunluğunun belirlenmesi ve testi yapan laboratuvarın performansının ortaya konulması amacıyla değerlendirilmelidir.
SDL09.01
Hesaplanan ölçüm belirsizliği analiz sonucunun kullanım amacına uygun olmaması durumunda ya metot değişimi ya da metotta gerekli iyileştirmeler uygulanarak istenilen belirsizlik düzeyi elde edilmeye çalışılmalıdır.
SDL09.02
Testlerin ölçüm belirsizliği verileri gerektiğinde ulaşılabilir olmalıdır.
SDL10 (30 Puan)
Hasta sonuç raporlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SDL10.01
Hasta sonuç raporları ve raporlarda bulunması gereken bilgiler, test bazında gereklilikler ile ulusal ve uluslararası standartlar dikkate alınarak düzenlenmelidir.Hasta sonuç raporlarında asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hastane adı
o Testin yapıldığı laboratuvarın adı
o Hastanın adı, soyadı
o Varsa donör adı ve yakınlığı
o İstemi yapan hekimin adı, soyadı
o İstemin yapıldığı tarih ve saat
o Numunenin ve testin adı
o Numunenin alındığı tarih ve saat
o Numunenin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat
o Raporlama tarihi
o Kullanılan teknik
o Gerekliyse uygun açıklama
o Teknik sorumlunun parafı ile laboratuvar sorumlusunun imzası
SDL10.02
Rapor formatı, gerektiğinde gelen numuneye ilişkin kısıtlılıkların ve laboratuvar uzmanının yorumlarının eklenebileceği dinamik bir biçimde tasarlanmalıdır.Rehberlik;
Sonuç raporlarının tasarımı yapılırken ilgili klinisyenlerin görüş ve önerileri alınması önerilmektedir.
SDL10.03
Raporlamada HLA alel ve antijenlerin güncel terminolojisi kullanılmalıdır.
SDL10.04
HLA sonuçları SBYS'yegirilmemelidir.
SDL11 (30 Puan)
Test sonuç verme süreleri belirlenmelidir.
SDL11.01
Test sonuç verme süreleri hastane koşulları, ihtiyaçları ve bilimsel gereklilikler gözetilerek acil ve diğer testler için farklı şekilde belirlenmelidir.Rehberlik;
o Sonuç verme süresi belirlenirken; cihaz bakım ve temizliği, kalite kontrol çalışmaları gibi uygulamalar göz önünde bulundurularak, en kısa değil en optimal sürenin tespit edilmesi gereklidir.
o Acil testler için hasta kliniği göz önüne alınarak en kısa ve en etkin sonuç verme süresinin esas alınması uygundur.
SDL11.02
Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir.o Bilgilendirmenin nasıl yapılacağı hastane tarafından belirlenmelidir.
o Ayaktan hastaların, mümkün olan her test için yazılı olarak bilgilendirilmesi sağlanmalıdır.
o Herhangi bir nedenle mevcut durumda bir değişiklik olduğunda (cihaz arızaları, otomasyon sorunları gibi) bilgilendirmenin nasıl yapılacağı belirlenmelidir.
SDL12 (30 Puan)
Test işlemi tamamlanmış analiz örnekleri, test verileri ve sonuçların arşivlenmesine yönelik kurallar belirlenmelidir.
SDL13 (30 Puan)
Laboratuvar testleri ile ilgili süreçlerin gizliliği ve izlenebilirliği sağlanmalıdır.
SDL13.01
Bilgi güvenliği açısından laboratuvar işleyişine yönelik kurallar belirlenmelidir.o Bilgi güvenliği açısından özellikli hususlarve kurallar belirlenmeli ve çalışanlar bu konuda eğitilmelidir.
o Elektronik ve kağıt ortamında, test süreci ile ilgili kayıtların ne şekilde yer alması gerektiği tespit edilmelidir.
o HLA sonuçları SBYS'ye girilmemelidir.
SDL13.02
Alınan numunenin ve testin, analiz öncesi, analiz ve analiz sonrası süreçlerde izlenebilir olması sağlanmalıdır.
SDL14 (30 Puan)
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar izlenmelidir.
SDL14.01
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar laboratuvar hata sınıflandırma sistemine (LHSSTR) göre kodlanmalıdır.

(Bkz:Ek-3 Hata Sınıflandırma Sistemleri-Laboratuvar Hataları Sınıflandırma Sistemi)
SDL14.02
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar izlenmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
SDL14.03
Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar ulusal güvenlik raporlama sistemine gönderilmelidir.

Kemoterapi hizmetlerinin kalitesini sağlamaya yönelik uygun fiziki koşulların ve teknik alt yapının oluşturulması, bakım uygulamalarının bilimsel kurallar ve kabul görmüş yaklaşımlar çerçevesinde standardizasyonun sağlanması ve kemoterapi alacak hastalarda kullanılacak olan kemoterapi ilaçlarının hazırlanması, taşınması, uygulanması, depolanması ve atıklarının yok edilmesi sırasında bu ilaçlara maruz kalabilecek sağlık çalışanlarının ve çevrenin korunması için önlemler almaktır.
SKT01 (30 Puan)
Kemoterapi hizmetleri ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

Rehberlik:
Kemoterapi hizmetlerine ilişkin süreçler tanımlanırken, kanıta dayalı bilimsel çalışmalar doğrultusunda ve kurumun kendi özgün koşullarını yansıtacak şekilde hareket edilmesi gerekmektedir.
SKT01.01
Kemoterapi hizmetleri ile ilgili asgari aşağıdaki süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.o Hastanın tedavi planının hazırlanması
o Hastanın bilgilendirilmesi ve rızasının alınması
o Hastanın kemoterapi ünitesine kabulüne, eğitimine ve taburculuk sürecine ilişkin kurallar
o Hastanın ve kemoterapi ilaçlarının hazırlanmasısüreci
o Kemoterapi ilaçlarının uygulama süreci
o Hastaların tıbbi takibinin yapılması
o Olası komplikasyonların izlenmesi
o Hasta güvenliğinin sağlanması
o Çalışan güvenliğinin sağlanması
o Kemoterapi ilaçlarının depolama, saklama, transfer ve hazırlama süreçleri
o Atıkların toplanması, taşınması, depolanması ve imhasına yönelik düzenlemeler
o Personelin sürekli hizmet içi eğitimine yönelik süreçler
SKT02 (40 Puan)
Kemoterapi ilaçlarının hazırlandığı alanlarda uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.
SKT02.02
Biyogüvenlik kabinlerinin baca çıkışları hastane iklimlendirme sistemi çıkışından bağımsız olarak hasta, hasta yakını, ziyaretçi ve personelin güvenliğine zarar vermeyecek şekilde yapılmalıdır.
SKT02.03
Biyogüvenlik kabinlerinin kalibrasyonu ve kontrolü belirlenen zaman aralıklarında yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
SKT02.04
Kemoterapi ilaçlarının depolama, saklama, transfer ve hazırlanmalarına yönelik güvenlik önlemleri belirlenmeli ve gerekli düzenlemeler yapılmalıdır.
SKT03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
İlaç hazırlama süreçleri ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SKT03.01
İlaç hazırlama öncesi hasta kimliği, kemoterapi tedavi şemasına göre ilaçların türü, dozu, uygulama yolu, uygulama zamanı ile tanı ve tedavi uygunluğu kontrol edilmelidir.o Hastaya uygulanmak üzere hazırlanan ilacın üzerinde asgari hastanın adı soyadı, kimlik numarası protokol numarası, ilacın adı, dozu, sıvının hacmi, uygulama yolu, uygulama süresi, hazırlama saati, saklama koşulları, stabilite süresi bilgileri bulunmalıdır.
SKT03.02
Kemoterapi ilaçlarının manuel hazırlanması durumunda; kemoterapi hazırlama eğitimi almış eczacı veya hemşire tarafından hazırlanmalı, ilacın kim tarafından hazırlandığı kayıt altına alınmalıdır.
SKT03.03
Tam ya da yarı otomatik kemoterapi hazırlama sistemleri kullanılması durumunda; protokol uygunluğu ilgili doktor, hemşire veya eczacı tarafından kontrol edilmeli ve kayıtları tutulmalıdır.
SKT03.04
İlaç hazırlama kabini dışında herhangi bir alanda kemoterapi ilaçları hazırlanmamalıdır.
SKT03.05
Kemoterapi ilaçlarının taşınmasından sorumlu personel tanımlanmalıdır.o Kemoterapi ilaçları eğitim almış personel tarafından taşınmalı ve ilaçların teslim kayıtları tutulmalıdır.
o Kemoterapi ilaçlarını taşımada görevli personele verilecek eğitim konuları asgari aşağıdaki başlıkları kapsamalıdır:
* Kemoterapi ilaçları ile ilgili dikkat edilmesi gereken hususlar
* Temas veya dökülme durumunda karşılaşılabilecek riskler
* Temas veya dökülme durumunda yapılacak işlemler
SKT03.06
Tehlikeli ilaçların sulandırılması, hazırlanması ve uygulanması süreçlerinde tehlikeli ilaçlarla temas eden tüm materyaller tehlikeli atık olarak degerlendirilmelidir.
SKT04 (30 Puan)
Ayaktan kemoterapi uygulama alanlarınayönelik fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.
SKT04.01
İlaç hazırlama ve uygulama alanlarının yüzeyi kolay temizlenebilir malzemeden yapılmış olmalıdır.
SKT04.02
Kemoterapi uygulama alanları için asgari aşağıdaki donanım ve malzeme bulunmalıdır:
o Her hasta için kolaylıkla düz konuma getirilebilen kemoterapi koltuğu veya hasta yatağı
o El hijyenini sağlamaya yönelik lavabo ve malzeme
o Acil müdahale gerektiğinde kullanılmak üzere acil müdahale seti
o Tıbbi gaz sistemini içeren hasta başı paneli
o Antineoplastik ilaç dökülmelerine karşı dökülme kiti ve talimatı
SKT04.03
Acil müdahale amacıyla kullanılmak üzere gerekli donanıma sahip bir oda bulunmalıdır.
SKT04.04
Hastalar için kolay ulaşabilir tuvaletler bulunmalıdır.o Tuvaletler kadın ve erkek hastalar için ayrı ve engelli kişilerin yararlanabileceği şekilde düzenlenmiş olmalıdır.
SKT04.05
Ünite alanlarında enfeksiyonların kontrolü açısından risk düzeyine göretemizlik ve dezenfeksiyona ilişkin kurallar belirlenmelidir.
SKT04.06
Hastaların elbiselerini ve değerli eşyalarını koyabilecekleri kilitli dolap bulunmalıdır.
SKT04.07
Hasta yakınları için bekleme alanları bulunmalıdır.
SKT04.08
Kemoterapi uygulama alanı sağlık çalışanının hastaları sürekli gözetim ve izlemesine imkan verecek şekilde düzenlenmeli ve hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.
SKT05 (40 Puan)
Kemoterapi uygulaması öncesi süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SKT05.01
Kemoterapi uygulamasına ilişkin hekim isteminde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hasta adı soyadı
o Kimlik, protokol veya dosya numarası
o Hastaya ait kemoterapi protokolü
o İlaç isimleri
o Doz ve tedavi gün sayısı
o Uygulama süresi ve aralıkları
o Uygulamaya ilişkin dikkat edilecek hususlar (uygulama sırasında hastaya verilecek pozisyon, mobilizasyon kısıtlaması, açlık veya tokluk durumu gibi)
o Premedikasyon (gerekli ise)
o İlaca başlama tarihi
oİlaç vücut yüzey alanına göre verilecekse vücut yüzey alanı, kilo ve boy
o Doktor imza ve kaşesi
SKT05.02
Hastanın işlem öncesi hazırlanmasına yönelik asgari aşağıdaki uygulamalar gerçekleştirilmelidir:
o Hasta, uygulama öncesi ilgili hekim tarafından muayene edilmeli, laboratuvar tetkik sonuçları kontrol edilmelidir.
o Doğru hastaya doğru işlemin gerçekleştirilmesi amacıyla, uygulama öncesi kemoterapi reçetesi ve tedavi planı kontrol edilmelidir.
o Tedavi kapsamında kemoterapi öncesinde kullanılması gereken ilaçlar uygulanmalıdır.
SKT05.03
Uygulama öncesinde, ilaçların yan etkileri hakkında hasta ve yakını bilgilendirilmelidir.o Yan etkilerin yaşanması durumunda sağlık personeline haber verilmesinin gerekliliği hususunda hasta ve yakını bilgilendirilmelidir.
SKT06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Kemoterapi uygulamasına yönelik süreçlerin kontrolü sağlanmalıdır.
SKT06.01
Kemoterapi uygulayan personel tanımlanmalı ve eğitim almış olmalıdır.
SKT06.02
Kullanılan ilaçların adı, dozu, formu, veriliş yolu ve süresi, kim tarafından uygulandığı ve uygulanma tarihi kayıt altına alınmalıdır.
SKT06.03
Uygulama sırasında hasta tıbbi yönden izlenmeli, yan etki ve komplikasyonlar ile yapılan girişimler kayıt altına alınmalıdır.
SKT06.04
Kemoterapi uygulamasına yönelik riskler (ilacın dökülmesi, ilaç maruziyeti, alerjik reaksiyon, ekstravazasyon vb.) ve bu risklere yönelik alınması gereken önlemler belirlenmelidir.o Ekstravazasyonla ilgili asgari aşağıdaki hususlara yönelik düzenleme yapılmalıdır:
* İlaç türüne göre ekstravazasyon durumunda yapılacak işlemler
* Vezikan ve irritan ilaçların listesi
* Hazırlanan ilaç üzerindeki etikette vezikan ilaç uyarısının bulunması
* Ekstravazasyonun kayıt altına alınması
SKT07 (40 Puan)
Kemoterapi alan hastanın klinik durumu izlenmelidir.
SKT07.01
Kemoterapi sürecindeki hastaya ait tüm tıbbi işlemler hasta dosyasına kaydedilmelidir.
SKT07.02
Kemoterapi sürecindeki hastalar, genel tıbbi durum açısından uzman hekim tarafından değerlendirilmelidir. Değerlendirme asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:
o Hastanın genel sağlığına ilişkin öykü ve fizik muayenesi
o Doktor tarafından yapılmış hasta performans değerlendirmesi
o Laboratuvar sonuçları
o Nütrisyon değerlendirme sonuçları
o Kemoterapi tedavisine ilişkin kısa ve uzun vadeli yan etki ve komplikasyonlar
o Vezikant kontrolü
o İlaç uygulama yolu kontrol ve bakımı
SKT08 (30 Puan)
Kemoterapi alan hasta ve yakınına tedavi süreci hakkında eğitim verilmelidir.
SKT08.01
Hasta ve hasta yakınlarına yönelik eğitim bilgilerinin yer aldığı rehber hazırlanmalı, kemoterapiye başlamadan önce hasta ve hasta yakınlarına rehbere ilişkin birebir eğitim verilmelidir. Eğitim asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Personel ve rollerinin tanıtılması
o Tedavinin amaçları, planlanan tedavi süresi ve uygulanacak tedaviler
o Tedavi sırasında gelişebilecek acil durumlar (ekstravazasyon, anaflaksi vb)
o İlaç-ilaç ve ilaç besin etkileşimleri
o Beslenmeye ilişkin öneriler
o Tedaviye bağlı gelişebilecek yan etkiler (ağrı, yorgunluk, nötropeni, trombositopeni, bulantı-kusma, konstipasyon, hipersensivite, allerjik reaksiyon gibi) ve yan etkilerin yönetimi
o Sağlık kuruluşuna başvurulması gereken durumlar, ulaşabileceği telefon numaraları

Organ veya doku nakli ihtiyacının tespiti ve organ bağışının teşviki ile verici seçimi, bağış süreci, nakil ve nakil sonrası takibi içeren tüm bakım uygulamalarının, bilimsel kurallar ve kabul görmüş yaklaşımlar çerçevesinde standardizasyonun sağlanması, etkin organ ve doku nakli hizmeti verilerek iyileşme oranlarının yükseltilmesi ve komplikasyon oranlarının azaltılmasıdır.
SON01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Organ bağışı teşviki ve bağışsüreci ile bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SON01.01
Organ bağış birimi oluşturulmalı, sorumluları belirlenmeli ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.o Birim tarafından, organ bağışı hakkında sağlık personeli ve halkın farkındalığının artırılmasına yönelik faaliyetler gerçekleştirilmelidir.
SON01.02
Bağış işlemleri ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastanenin bağış süreci ile ilgili görev ve sorumlulukları
o Bağış sürecinin koordinasyon ve takibi
o Ulusal ve bölge koordinasyon merkezleri ile iletişim süreci
o Potansiyel vericilerin belirlenmesi
o Organ ve doku bağışı teşviki
o Beyin ölümü yönetimi
o Vericinin değerlendirilmesi
o Organa özel seçim kriterleri
o Verici veya yakınının bilgilendirilmesi ve rızasının alınması
o Kadavra vericinin bakımı
o Kadavra verici cenazesinin hazırlanması ve teslimi
SON02 (30 Puan)
Nakil hizmetleri ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SON02.01
Nakil işlemleri ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik kurallarcanlı ve kadavra nakillere göreasgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
o Hastanenin nakil süreci ile ilgili görev ve sorumlulukları
o Ulusal ve bölge koordinasyon merkezleri ile iletişim süreci
o Organ ve doku çıkarım süreci
o Organ veya dokuların paketlenmesi ve taşınması
o Alıcıların tespiti ve değerlendirilmesi
o Organ ve doku nakil süreci
o Nakil sonrası hastanın tıbbi takibi
o Olumsuz reaksiyon ve rejeksiyonların ulusal sisteme bildirilmesi
o Alıcı ve vericiye ait bilgilerin gizliliği
o İmhaya yönelik süreçler
SON03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Beyin ölümü yönetim sürecine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SON03.01
Beyin ölümü yönetimine yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
oPotansiyel vericilerin belirlenmesi için yoğun bakım üniteleri ve acil servis ile koordinasyon
o Belirlenen potansiyel vericilerin izlenmesi
o Beyin ölümü tespit kriterleri
o Beyin ölümü tespit kurulunun ivedilikle toplanmasının sağlanması
o Tespit edilen beyin ölümlerinin bölge koordinasyon merkezine bildirilmesi
SON03.02
Beyin ölümüne karar vermek üzere ilgili branş uzmanlarını içerecek şekilde bir beyin ölümü kurulu oluşturulmalıdır.o Verici kaynağı hastanede beyin ölümü kurulunda bulunması gerekli olan hekimlerin yokluğu durumunda, il içerisindeki ilgili uzman hekimlerden konsultasyon alınmasına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
SON03.03
Beyin ölümü kurulunun görevleri ve beyin ölümü tespiti ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.
SON03.04
Kurul tarafından beyin ölümü tanı algoritması oluşturulmalı,asgari aşağıdaki kriterlere yönelik muayene gerçekleştirmelidir:
oBeyin ölümü tanısında gerekli ön koşulların tanımlanması
o Spontan solunum varlığı
o Görsel, işitsel ve ağrılı uyaranlara yanıt
o Beyin sapı refleksleri
o Apne testi ve kanıta dayalı tıp kurallara uygun olarak yapılmış ek testler
SON04 (40 Puan)
Organ ve doku bağışı içinverici veya verici yakınlarının rızasının alınması ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.
SON04.01
Organ ve doku bağışı için aile iznini almak amacıyla vefat edenin yakınları ile görüşme gerçekleştirilmelidir.o Aile görüşmesi için tanımlanmış, yoğun bakımdan kolay ulaşılabilecek bir konumda, yeterli büyüklük ve konfora sahip bir oda bulunmalıdır.
SON04.02
Beyin ölümü sonrası organ ve doku bağışına ilişkin karar, vefat eden ile ilgili karar verme yetkisine sahip kişi veya kişiler tarafından verilmelidir.
SON04.03
Canlı organ vericisinin rızası, süreç ve klinik sonuçlar ile ilgili ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilme yapıldıktan sonra alınmalıdır.o Canlı verici, mahremiyeti sağlanmış bir alanda bilgilendirilmeli ve dış baskılardan uzak bir ortamda rızasının alınması sağlanmalıdır.
SON05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Canlı ve kadavra vericinin değerlendirilmesi sürecine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Organ ve doku nakil işlemini en az risk ve en etkin şekilde yapmak; verici organlarının, dokularının ve hücrelerinin iyi bir şekilde değerlendirilmesi ile doğrudan ilişkilidir.
SON05.01
Ulusal ve uluslararası kanıta dayalı rehberler doğrultusunda verici uygunluk ve ret kriterleri belirlenmelidir.
SON05.02
Belirlenen kriterler doğrultusunda kadavra ve canlı vericilerin uygunluğu değerlendirilmelidir.
SON05.03
Kadavra vericilere yönelik değerlendirme asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde ve iki aşamada tanımlanmalıdır:1-Karar ve hazırlık sürecinde;
o Kadavra verici için yasal olarak yetkili kişilerle görüşme
o Vericinin tıbbi öyküsü ve alışkanlıkları
o Vericinin kapsamlı seyahat öyküsü
o Tanısal araştırmalara yönelik görüntüleme işlemleri ve laboratuvar testleri
o Fiziksel muayene
o Vericinin ağırlığı ve boyu
o Kan grubu
2-Organ veya doku çıkarım işleminden hemen önce;
o Verici kimliğinin kesinleştirilmesi
o Aile iznini gösteren belgeninkontrol edilmesi
o Beyin ölümü tespit kaydının kontrol edilmesi
o Verici bakımının niteliğinin değerlendirilmesi
SON05.04
Canlı vericilere yönelik değerlendirme asgari aşağıdaki hususları içerecek şekildetanımlanmalıdır:
oVericinin tıbbi öyküsü ve alışkanlıkları
o Vericinin kapsamlı seyahat öyküsü
o Tanısal araştırmalara yönelik görüntüleme işlemleri ve laboratuvar testleri
o Fiziksel muayene
o Vericinin ağırlığı ve boyu
o Kan grubu
o Doku tipi uygunluğu
o Psikososyal değerlendirme
o Etik komisyon değerlendirmesi(akrabadışı canlı vericili nakillerde)
o Vericiye yönelik perioperatif ve uzun dönemli riskler
SON06 (40 Puan)
Alıcının değerlendirilmesi sürecine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SON06.01
Alıcı, organ ve doku nakli endikasyonunun varlığı açısından değerlendirilmelidir.
SON06.02
Alıcı, fiziksel ve psikososyal yönden organ ve doku nakli uygunluğu açısından değerlendirilmelidir.
SON06.03
Nakil için uygun bulunan alıcılar ulusal yazılım sistemi üzerinde tanımlanmalıdır.
SON07 (30 Puan)
Alıcı ve yakınları nakil süreci ile ilgili bilgilendirilmelidir.
SON07.01
Alıcı ve yakınları asgari aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir:
oTedavi süreci
o Bekleme listesinin işleyişi
o Zamanında organ bulunamaması durumu
o Nakil işleminin tıbbi, psikolojik, ailevi ve sosyal sonuçları
o Riskler ve gelişebilecek komplikasyonlar
* Organ reddi
* Akut ve kronik organ reddi
* Bulaşıcı hastalıkların ve tümörlerin bulaşma riski
* İmmunosüpresif tedaviye bağlı komplikasyonlar
* Rekürrens riski
o Nakil sırasında ve sonrasında alması gereken ilaçlar
o Nakil sonrası kontrol periyotları
o Nakil sonrası dikkat edilecek hususlar
SON08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Nakil için planlanan organın işlevsel durumunun korunması amacıyla kadavra vericinin klinik bakımına yönelik kurallar belirlenmelidir.
SON08.01
Bakım sürecinde vericide oluşan klinik değişiklikleri izlemeye yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
SON08.02
Verici organ ve dokularının işlevsel durumunun korunması için muhtemel kritik komplikasyonlar ve tedavi stratejileri belirlenmelidir.Rehberlik;
Verici organ ve dokularının işlevsel durumu ile ilgili kritik komplikasyonlar ve tedavi stratejilerine ilişkin örneklere aşağıda yer verilmiştir:
* Hipovolemiye bağlı düşük kan basıncı ve sıvı replasmanı
* Santral diabetes insipidus ve endokrin yönetimi
* Hipovolemi kaynaklı dirençli arteriyel hipotansiyon
* Vasküler motor fonksiyonu kaybına bağlı hipovolemi
* Vazopresör kullanımı
* Hipokalemi
* Hipernatremi
* Hipotermi ve vücut ısısı düzensizliği
* Spinal vejetatif düzensizlik ve hareketler
* Akciğer koruyucu tedavi ve ventilasyon
* Organ nakli sırasında hemostaz vb.
SON08.03
Vericinin bakım ihtiyaçları belirlenmelidir.o Bakım ihtiyaçları doğrultusunda gerçekleştirilen uygulamalar kayıt altına alınmalıdır.
SON08.04
Verici bakımından sorumlu hekim ve hemşireler tanımlanmalı ve gerekli eğitimleri almaları sağlanmalıdır.
SON09 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Organ ve doku alınmasına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
SON09.01
Organ ve dokuların çıkarımsüreci, sıcak iskemi süresini en aza indirecek şekilde düzenlenmelidir.
SON09.02
Nakil merkezleri tarafından, çıkarım sürecineyönelik personel ve ekipman tanımlanmalıdır.o Organ ve dokunun çıkarılması, saklanması, paketlenmesi ve taşınması sürecinde kullanılması planlanan tüm ekipman hazır bulundurulmalıdır.
SON09.03
Çıkarılan organın patolojik inceleme sürecine yönelik işleyiş basamakları ve kuralları tanımlanmalıdır.Organ çıkarım sürecinde, intratorasik ve intraabdominal organlar, olası gizli tümörler ya da patolojik lenfadenopatiler açısından muayene edilmeli, şüpheli lezyonlar dondurulmuş kesit (frozen section) ile en kısa sürede araştırılmalıdır.
SON09.04
Çıkarılan organların koruyucu solüsyonla damardan yıkanması ile ilgili kurallar belirlenmelidir.
SON09.05
Detaylı organ raporu hazırlanmalı, rapor asgari aşağıdaki bilgileri içermelidir:oVericinin kan grubu
oBağış yeri, zamanı ve tarihi
oSoğuk iskemi süresi
oPerfüzyon ya da organ saklama süresi
oVericiye ilişkin tıbbi bilgiler
oOrgan veya doku anatomisine ilişkin detaylı açıklamalar
oOluşan herhangi bir hasarın raporu
oKoruma sıvısının türü ve hacmi
oİskemi zamanının başlangıcı
oÇıkarım ekibi
o Genel bulgular
o Varsa biyopsi sonucu
o Cross klemp, perfüzyona başlama zamanı, her organ için kullanılan perfüzyon solüsyon miktarı ve her organın çıkarım zamanı
o Organ veya doku çıkarım sürecinin başlama ve bitiş zamanı
o Organ uygunsuzluğunda cerrahi notlar, bulgular ve organ kabul edilmeme nedenleri
SON09.06
Organ ve doku çıkarım sürecinde organ nakli ekibinin temel ihtiyaçlarının (yeme, içme, dinlenme vb.) karşılanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SON09.07
Organ çıkarımıve sonrasındaki süreçler bölgesel ve ulusal koordinasyon merkezleri iletişim içinde yürütülmelidir.
SON10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Organ ve dokuların paketlenmesi ve taşınmasına yönelik süreçler belirlenmelidir.
SON10.01
Paketleme sistemi, ulusal ve uluslararası kabul görmüş uygulamalar doğrultusunda ve asgari aşağıdaki kuralları içerecek şekilde oluşturulmalıdır:
oPaketleme materyali, ulusal ve uluslararası düzenlemelere uygun şekilde, inert, sızdırmaz, ısı yalıtımlı ve olası durumlara karşı dayanıklı olmalıdır.
o Organlar perfüzyon için kullanılan solüsyonda saklanmalıdır.
o En içte bulunan kap steril olmalı ve organın soğutma elemanları ya da kırılmış buzlarla doğrudan temasını önlemeye yetecek kadar yeterli sıvı içermelidir.
o Soğuk saklama durumunda organın özelliğine göre 0-6 oC sıcaklık aralığında olması sağlanmalıdır.
SON10.02
Organ taşıma kapları etiketlenmeli, etikette bulunması gereken asgari bilgiler tanımlamalıdır.
SON11 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Bağış ve nakil ile ilgili süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.
SON11.01
Organların vericiden alıcıya nakline kadar geçen süre içinde asgari aşağıdaki basamaklar kayıt altına alınmalıdır:
oSıcak iskeminin başladığı tarih ve saat
o Soğuk iskeminin başladığı tarih ve saat
o Paketleme tarih ve saati
o Paketlenen organın hastaneden çıkış tarih ve saati
o Nakil gerçekleştirilecek hastaneye ulaşma tarih ve saati
o Kimler tarafından teslim edildiği
o Kimler tarafından teslim alındığı
o Nakil ameliyatına başlama tarih ve saati
o Nakil anı (soğuk iskeminin bittiği tarih ve saat)
o Nakil ameliyatının sonlanma tarih ve saati
o Sorumlu nakil ekibi
SON11.02
Saklama ve transfer sıcaklığı izlenmeli ve kayıt atına alınmalı, sıcaklık belirlenen değerlerden sapma gösterdiğinde ilgili kişilere haber verilmesine yönelik alarm sistemi kurulmalıdır.
SON11.03
Organ ve doku retleri ulusal sisteme bildirilmelidir.
SON11.04
Organ ya da dokunun imhasının gerektiği durumlarda izlenmesi gereken süreçler tanımlanmalı,imha nedeni ve zamanı kayıt altına alınmalıdır.
SON12 (30 Puan)
Organ ve doku nakli ile ilgili süreçlerin yönetimine ilişkin sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
SON12.01
Gerçekleştirilen organ ve doku nakli çeşitliliği ile ventilatörlü yoğun bakım yatak sayısı dikkate alınarak uygun sayıda organ ve doku nakil koordinatörü görevlendirilmelidir.o Organ ve doku nakil koordinatörü gerekli eğitimleri almış olmalıdır.
SON12.02
Organ ve doku nakli koordinatörleri için uygun nitelik ve donanıma sahip çalışma ofisleri bulunmalıdır.
SON12.03
Bağış ve nakil alanında sorumluluğu bulunan hastanelerde organ ve doku nakil komitesi kurulmalıdır.
SON12.04
Komite asgari aşağıdaki personelden oluşmalıdır:
o Üst yönetimden en az başhekim yardımcısı düzeyinde bir kişi
o Organ ve doku nakli koordinatörleri
o Bağış ve nakil sürecinde görev alan klinik branş temsilcileri
o Yoğun bakım sorumlu hekim ve hemşireleri
SON12.05
Komitenin görev alanı asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Bağış ve nakil süreci ile ilgili mevcut durum analizi
o Bağış ve nakil süreci ile ilgili sorunlar ve çözüm önerileri hakkında rapor oluşturulması
o Rapor doğrultusunda gerçekleştirilen iyileştirme çalışmalarının izlenmesi
o Organ ve doku nakli ile ilgili eğitim ihtiyaçlarının belirlenmesi
SON12.06
Komite, düzenli aralıklarla, yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmalıdır.
SON12.07
Yoğun bakım sorumlu hekim ve hemşirelerinin potansiyel vericilere yönelik görev ve sorumlulukları belirlenmelidir.
SON13 (40 Puan)
Alıcının nakil sonrası tedavi ve bakım süreçleri tanımlanmalıdır.
SON13.01
Organ ve doku nakli türüne göre nakil sonrası hasta bakım protokolleri hazırlanmalıdır.
SON13.02
Alıcı takibi belirlenen protokol çerçevesindeen az 1 yıl süreyle izlenmeli ve sonuçları kayıt altına alınmalıdır.
SON13.03
Cerrahi ve patolojik öngörülemez komplikasyonlara yönelik kök neden analizi yapılmalı, gerekli görülen iyileştirme çalışmaları gerçekleştirilmelidir.
SON14 (40 Puan) - OPSİYONEL
Alıcı ve canlı vericiye yönelik mortalite risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
SON14.01
Risk değerlendirmesi sonucunda alıcıya yönelik beklenen ve gerçekleşen mortalite düzeyleri karşılaştırılmalı ve gerekli analizler yapılmalıdır.

Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmetlerinin kalitesini sağlamaya yönelik uygun fiziki koşulların ve teknik alt yapının oluşturulması, bakım uygulamalarının bilimsel kurallar ve kabul görmüş yaklaşımlar çerçevesinde standardizasyonun sağlanması ve her hastaya etkin rehabilitasyon hizmeti verilerek hastaya özgü sağlık sorunları ve komplikasyonlarının azaltılması, öz bakım ve bağımsız yaşam becerilerinin kazandırılması ve hastanın yaşam kalitesinin artırılmasıdır.
SFR01 (30 Puan)
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmetleri ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SFR01.02
FTR hizmetleri ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Hasta kabul kriterleri
* Hizmet verilecek hasta grubu
*Hastanın değerlendirilmesi
*Hastanın bilgilendirilmesi
o Hasta bakım ihtiyaçlarının tespiti
o Hasta bakım planının oluşturulması ve uygulanması
o Hasta bakım süreçleri
* Semptomatik tedavi protokolleri
* Ağrı takibi
* Rehabilitasyon süreci
* Özel bakım uygulamaları ve işlemler
o Hasta mahremiyetinin sağlanması
o Tıbbi malzeme ve cihazların temizlik ve dezenfeksiyonu
o Tıbbi cihazların güvenli kullanımı
o Hizmet sunumunda yer alan personelin nitelikleri
o Multidisipliner ekip yaklaşımı ve rolleri
o Konsültasyon süreci
o Hasta taburculuk kriterleri
oBakımın sonlandırılması
o Bakımın sürekliliği
SFR02 (30 Puan)
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmet sunumu için gerekli fiziksel koşullar ve tıbbi donanım sağlamalıdır.
SFR02.01
Sunulan hizmetlerin özelliğine göre gerekli fiziki ve tıbbi donanım sağlanmalıdır.
SFR02.02
Kullanılan tıbbi cihazların bakım, onarım ve kalibrasyon süreçleri kurum tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanmalı ve izlenmelidir.
SFR02.03
Fiziksel koşullar hasta mahremiyetini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.
SFR02.04
Hizmet sunum alanında hastanın personele erişimini sağlamaya yönelik çağrı sistemi bulunmalıdır.
SFR02.05
Hastaların özel eşyalarını muhafaza edebilecekleri kilitli dolap bulunmalıdır.
SFR02.06
Acil durumlar için hasta nakline uygun fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.
SFR02.07
Hastaların özelliklerine göre biçimlendirilmiş iş ve uğraşı alanları, spor alanları ve sosyal alanlar bulunmalıdır.
SFR03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta bakım süreçleri disiplinler arası koordineli bir yaklaşımla yürütülmelidir.
SFR03.01
Hasta bakım sürecinde yer alan tüm meslek gruplarının koordineli olarak hizmet vermesi sağlanmalıdır.Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmet sunum süreçlerinde hastanın bakım ihtiyaçlarını karşılamaya yönelik asgari aşağıdaki personel tanımlanmış olmalıdır:
oFTR uzman hekimi
o Uygulanan fizik tedavi ve rehabilitasyon programlarına yönelik eğitim almış veya deneyimli terapist (fizyoterapist, fizik tedavi teknikeri, iş uğraşı terapisti, dil ve konuşma terapisti, ortez protez teknikeri/uzmanı gibi)
o Hemşire
o Sosyal hizmet uzmanı
o Psikolog
o Diyetisyen
SFR03.02
Klinik hizmet sunum sürecinde yer alan sağlık personeli düzenli aralıklarla toplantı yapmalı, toplantılarda asgari aşağıdaki konular yatan hasta bazında ele alımalıdır:
oBakım hedeflerine yönelik ilerlemenin değerlendirilmesi
o Hedeflere ilerlemeyi engelleyebilecek sorunlara yönelik çözüm yolları
o Daha önce belirlenmiş olan bakım hedeflerinin yeniden değerlendirilmesi, gerekiyorsa güncellenmesi
o Bakım planının izlenmesi ve güncellenmesi
SFR03.03
Toplantılar sırasında verilen kararlar kayıt altına alınmalıdır.
SFR04 (40 Puan)
Hastanın bakım ihtiyaçları doğrultusunda bakım planı düzenlenmelidir.

(Bkz:Hasta Bakımı Bölümü)
SFR04.01
Hastanın bakım ihtiyaçları ilgili disiplinler tarafından değerlendirilmeli ve hastaya özgü bakım planı hazırlanmalıdır.Rehberlik;
Her bir disiplin kendi bakım planını oluşturabileceği gibi, ekip tarafından tek bir bakım planı da hazırlanabilir. Disiplinler tarafından ayrı ayrı bakım planı oluşturulması durumunda, ekip üyelerinin ilgili bilgilere erişimi sağlanmalıdır.Bakım planı asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Hastanın spesifik bakım ihtiyacı alanı/konusu
o Bakıma katılan sağlık profesyonellerinin (hekim, hemşire, fizyoterapist, ergoterapist, psikolog, sosyal hizmet uzmanı gibi) isim ve imzaları
o Hasta için kısa ve uzun vadeli hedefler (beklenen iyileşme derecesi ve iyileşme süresini içerecek şekilde)
o Hastanın kısa ve uzun vadeli hedeflere ulaşımasına yardımcı olacak stratejiler ve faaliyetler
o FTR uygulamasına yönelik detaylar (haftada kaç gün, günde kaç saat, öngörülen toplam yatış gün sayısı gibi)
SFR04.02
Hasta, bakım planı kapsamında uygulanan tedavilere (egzersizler, fizik tedavi modaliteleri, özel programlar, girişimsel işlemler gibi) yönelik bilgilendirilmeli ve hastanın rızası alınmalıdır.

(Bkz:Hasta Deneyimi Bölümü)
SFR04.03
Planlanan bakım uygulamaları, hastanın fonksiyonel durumuna göre belirlenmiş süre içinde gerçekleştirilmelidir.
SFR04.04
Hastanın kabulünden hizmetin sonlandırılmasına kadar geçen süre içerisindeki hedeflere ulaşma derecesi belirlenmelidir.
SFR05 (40 Puan)
Özellikli hasta gruplarına yönelik bakım algoritmaları oluşturulmalıdır.
SFR05.01
Kurumun hizmet kapsamına giren alanlar dikkate alınarak özellikli hasta gruplarına yönelik bakım algoritmaları oluşturulmalıdır.
Kurumun hizmet kapsamına göre oluşturulacak bakım algoritmaları asgari aşağıdaki hasta gruplarını içermelidir:
o  Ekstremite kaybına uğramış hasta
o  Bası yaralı hasta
o  Nörolojik hastalıklar nedeniyle rehabilite edilmek üzere kabul edilmiş hasta (örn:İnme, travmatik beyin hasarı, omurilik hasarı, multiple skleroz, parkinson, v.b) 
o  Pediatrik rehabilitasyon ( serebral palsi, gelişim bozuklukları brakial pleksus hasarı, beyin ve omurilik hasarı, meningomiyelosel, kas hastalıkları gibi)      
o  Kardiyak ve pulmoner hastalıklar nedeniyle rehabilite edilmek üzere kabul edilmiş hasta (koroner arter hastalığı, opere by pass greftleme, kardiyak transplantasyon öncesi ve sonrası, kronik obstrüktif akciğer hastalığı rehabilitasyonu, periferik damar hastalıkları rehabilitasyonu gibi)
o Muskuloskeletal ve romatolojik hastalıklar (osteoartrit, romatoid artrit, ankilozan spondilit gibi) ve sportif sorunlar  nedeniyle rehabilite edilmek üzere kabul edilmiş hasta
o Görme ve işitme rehabilitasyonu gereken hasta
o Subakut rehabilitasyon - Mekanik ventilasyon gerekliliği ile akut rehabilitasyon sürecinde olan ve FTR kliniğine kabul edilen hasta (trakeostomisi bulunan tetrapleji veya hemipleji hastası, trakeostomisi bulunan Guillain-Barre Sendromlu  hasta gibi)
o Diğer kliniklerce (yoğun bakım, ortopedi ve travmatoloji gibi) danışılan ve FTR tedavi süreci başlayan hasta

SFR06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hizmetin sonlandırılmasıya da geçici süreyle ara verilmesi durumunda, bakımın sürekliliğinin sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
SFR06.01
Taburculuk sonrasına yönelik hastanın fonksiyonel durumuna göre bakım hedefleri ve kontrol aralıkları belirlenmelidir. Bu hedefler ve kontrol aralıkları hasta ve aile ile paylaşılmalı, kayıt altına alınmalıdır.
SFR06.02
Hastanın kalacağı ev veya diğer bakım ortamlarına güvenli ve uygun bir şekilde yerleşebilmesi için yaşam alanlarında gerekli düzenlemeler hakkında bilgi ve eğitim verilmeli, özellikli alanlarda yapılması gereken asgari düzenlemelerle ilgili bilgilendirme ve yönlendirme desteği yapılmalıdır.
SFR06.03
Ev programı olarak tanımlanan, hasta ve bakım verenlerin uygulayabileceği programlar hakkında (yardımcı cihazların kullanması, günlük egzersizlerin uygulanması gibi) hastaya ve aileye gerekli bilgilendirmeler (broşür, bilgi notu vb.) yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
SFR06.04
Taburculuk sonrası takip gerektiren hastalara yönelik bilgi akışını sağlamak üzere; hasta, hastaya bakım verenler ve hizmet sunan sağlık kuruluşları ile iletişim ve işbirliği süreci tanımlanmalıdır.o Hasta, hastaya bakım verenler ve hizmet sunan sağlık kuruluşundan bakım hedefleri dikkate alınarakgeri bildirim (telefon, elektronik posta, telefonla, yüzyüze görüşme gibi) alınması sağlanmalıdır.
o Taburculuk sonrası bakım hedeflerine yönelik görüşmelerin kim tarafından yapılacağı tanımlanmalıdır.
SFR06.05
Yaşam boyu takip gerektiren hastalar ve bu hastalar için uygulanacak program tanımlanmalıdır.
SFR07 (40 Puan) - OPSİYONEL
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmetleri kapsamında eğitim ve danışmanlık programları oluşturulmalıdır.
SFR07.01
Kurumun hizmet çeşitliliği ve personel nitelikleri kapsamında eğitim ve danışmanlık programları uygulanmalıdır.Rehberlik;
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmetleri kapsamında hastanede sunulabilecek eğitim ve danışmanlık hizmetlerine örnekler aşağıda verilmiştir:
o Destekleyici Teknoloji ve Yardımcı Araç Gereçlerin Kullanımı Eğitimi (Koltuk Değneği, Tekerlekli Sandalye, Protez, Ortez vb.)
o Yaşlı ve Engelli Yaşam Kalitesini Arttırmaya Yönelik Danışmanlık
o Okul Çağı Çocuk /Gençlerin Postür Düzgünlüğü ve Yaşam Kalitesine Yönelik Danışmanlık
o Dolaşım Problemlerinde Koruyucu Yaklaşımlar Eğitimi
o Aktif Solunum Döngüsü Eğitimi
SFR07.02
Program sonuçları hastane tarafından değerlendirilmeli, uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşılma derecesi belirlenmelidir.
SFR07.03
Değerlendirme sonuçlarına göre program faaliyetlerindegerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

Yaşamı tehdit eden hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan fiziksel, psikososyal ve manevi gereksinimleri multidisipliner bir yaklaşımla uygun fiziki koşullarda karşılamak, ağrı ve ızdırabı dindirerek hasta ve ailesinin yaşam kalitesini artırmak, hasta ve ailesinin yaşam sonu tercihlerine saygı duymak, yaşamın son anı, kayıp ve yas sürecinde hasta ailesine destek olmaktır.
SPB01 (30 Puan)
Palyatif bakım hizmetlerine yönelik politika belirlenmelidir.
SPB01.01
Palyatif bakım hizmetlerinin politikası asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde belirlenmelidir:
oPalyatif bakım hizmetinin amacına uygun şekilde tanımlanmış genel hasta kabul ilkeleri
o Hasta ve yakınlarının bakım sürecine katılımını destekleyici ilkeler
o Hastalık seyri boyunca palyatif bakım hizmetinin sürekliliğini destekleyici ilkeler
SPB01.02
Uygulamalar belirlenen politikalar doğrultusunda gerçekleştirilmelidir.
SPB02 (30 Puan)
Palyatif bakım kliniğinde sunulan hizmetler ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SPB03 (40 Puan)
Palyatif bakım kliniklerine yönelik fiziksel alanlar hizmet sunumu ile ilgili gereklilikler çerçevesinde tanımlanmalıdır.

Rehberlik;
Palyatif bakım kliniklerinde fiziki şartlar oluşturulurken hasta ve yakınının konforu optimal seviyede planlanmalıdır.
SPB03.01
Palyatif bakım klinikleri diğer kliniklerden bağımsız olacak şekilde düzenlenmelidir.
SPB03.02
Hasta odaları, hasta ve yakınının konforunu sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.o Hasta odaları en fazla iki kişilik olmalıdır.
o Odalar gün ışığı ve taze hava alacak şekilde olmalı, iklimlendirme sağlanmalıdır.
o Odada banyo, tuvalet, televizyon ve refakatçiler için açılır kapanır koltuk bulunmalıdır.
o Hastaya özel ayarlanabilen gece lambası, dolap, etajer ve buzdolabı bulunmalıdır.
o Hasta odası gürültüden uzak, ve gün ışığından yararlanabilecek şekilde düzenlenmelidir.
o Hasta başı panelleri gizli olmalıdır.
SPB03.03
Palyatif bakım kliniğinin içinde ya da yakınında asgari aşağıdaki alanlar bulunmalıdır:
oHasta ve yakınının kullanabileceği mutfak alanı
o İbadet odası
o Meşguliyet odası veya alanı
o Hastanın kaybı sonrası ailenin kayıp ve keder süreciniyaşamasına olanak sağlayan geniş, ergonomik bir alan
o Hastaların açık havadan faydalanabilecekleri alan
o Hasta ve yakınının kullanabileceği çamaşır yıkama ve kurutma alanı
SPB04 (40 Puan)
Hastanın ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.

Rehberlik;
Hastaya özgü bakım ihtiyaçlarıtanımlanırken uluslararası geçerliliği olan değerlendirme ve bakım kılavuzları kullanılmalıdır.

(Bkz:Hasta Bakımı Bölümü)
SPB04.01
Bakım ihtiyaçlarının belirlenmesinde ulusal veya uluslararasıgeçerliliği olan ölçekler (Edmonton semptom değerlendirme ölçeği vb) kullanılmalı ve bu ölçekler sonucu yapılan çalışmalar hasta bakımına yansıtılmalıdır.
SPB04.02
Değerlendirme multidisipliner bir yaklaşımla ilgili sağlık profesyonelleri (hekim, hemşire, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, diyetisyen vb) tarafından gerçekleştirilmelidir.
SPB04.03
Kanıta dayalı klinik değerlendirme araçları (karnofsky performans skoru, palyatif prognostik indeks vb.) kullanılarak, palyatif bakım hastalarının yaşam sonuna yaklaşma durumu belirlenmelidir.o Terminal dönem hastalarının bakım ve ölüm yeri tercihleri değerlendirilmelidir.Rehberlik;
Ölüm yeri tercihleri, hastanın hassasiyetleri göz önünde bulundurularak hasta yakınları ile birlikte değerlendirilebilir.
SPB05 (30 Puan)
Belirlenen ihtiyaçlar doğrultusunda bakım planları oluşturulmalıdır.

(Bkz:Hasta Bakımı Bölümü)
SPB05.01
Bakım planları klinik tarafından kabul edilmiş kılavuz ve protokollere uygun olarak hazırlanmalıdır.
SPB05.02
Palyatif bakım hizmeti hasta merkezli olmalı, hastanın inançları, değerleri ve kültürü bakım sürecine yansıtılmalıdır.o Bakımın hastanın tercihlerine uygun olarak sağlanamadığı durumlarda, hasta, ailesi ve bakım verenlerle birlikte alternatif bakım planı oluşturulmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
SPB06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Ağrının etkin şekilde takibi ve kontrol altına alınması sağlanmalıdır.

Rehberlik;
Ağrının etkin yönetimi kaliteli palyatif bakımın en önemliparçasıdır. Hastanın ağrısının şiddeti, süresi ve sıklığı değerlendirilerek ve hastanın tercihleri, müdahalenin yararları ve zararları göz önünde bulundurularak optimal ağrı yönetimi sağlanmalıdır.

(Bkz:Hasta Bakımı Bölümü)
SPB06.01
Belirlenen ölçekler ile hastanın ağrısı değerlendirilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
SPB06.02
Sorumlu hekim, aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde ağrı yönetimi eğitimi almalıdır:
oUygun ve güvenilir dozda opioid kullanımı
o Opioid kullanımı riskinin değerlendirilmesi
o Opioid bağımlılığı ve diversiyonu işaretlerinin izlenmesi
o İlaç bağımlılığı riski olan hastaların ağrılarının yönetimi
o Nonfarmakolojik ağrı tedavi yöntemleri
SPB06.03
Ağrı ve diğer semptomların yönetimine yönelik klinik kılavuz ve protokoller belirlenmelidir.
SPB06.04
Ağrı tedavisinde farmakolojik yöntemlerin yanısıra nonfarmakolojik yöntemler eğitim almış kişiler tarafından uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.Rehberlik;
Nonfarmakolojik ağrı tedavi yöntemleri:
o Periferal teknikler
* Masaj
* Sıcak-soğuk uygulama
* Deriye mentol uygulama
* Vibrasyon
* Tens
* Terapötik dokunma
o Kognitif davranışsal yöntemler
* Gevşeme
* Dikkati başka yöne çekme
* Müzikterapi
* Hayal kurma
* Yavaş ve ritmik solunum
* Bilişsel stratejiler
* Aromaterapi
o Diğer yöntemler
* Akupunktur
* Plasebo
SPB07 (30 Puan)
Hasta ve refakatçilerinin yaşam kalitesini artırmaya yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik;
Aşağıda, hasta ve refakatçilere yönelik gerçekleştirilebilecek etkinliklere örnekler verilmiştir:
o Resim, el işi, seramik
o Yap-boz
o Kitap okuma faliyetleri
o Müzik dinletisi
o Görsel sanatlar
SPB08 (40 Puan)
Aile ve bakım hizmetine katılacak kişiler, psikososyal destek ve bilgi ihtiyacı açısından değerlendirilmeli, gerekli destek ve eğitimlerin verilmesi sağlanmalıdır.
SPB08.01
Aile ve bakım hizmetine katılacak kişilerin bakım verme isteklerisorgulanmalı, kişiler bakım sürecinin potansiyel riskleri ve faydaları hakkında bilgilendirilmelidir.
SPB08.02
Aile ve bakım hizmetine katılacak kişilerin bakım verme ile ilgili kabiliyetleri ve katılım düzeyleri değerlendirilmelidir.
SPB08.03
Aile ve bakım hizmetine katılacak kişilerin hasta bakımına yönelik eğitimihtiyaçları değerlendirilerek kayıt altına alınmalı, gerekli eğitim ve bilgi desteği sağlanmalıdır.
SPB08.04
Aile ve bakım hizmetine katılacak kişilerin, sosyokültürel durumları ve yaşları dikkate alınarak, yaşam sonu belirti ve semptomlar uygun bir dilleanlatılmalıdır.
SPB08.05
Gerekli görülmesi durumunda, aile ve bakım hizmetine katılacak kişiler psikolojik destek almak üzere ilgili sağlık profesyonellerine yönlendirilmelidir.
SPB09 (40 Puan)
Klinikte görev yapan sağlık çalışanları palyatif bakım konusunda mesleki alanına özgü eğitim almış olmalıdır.
SPB10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastanın farklı sağlık hizmet alanları arasındaki geçişleri etkin şekilde yönetilmeli, hizmete erişimde süreklilik sağlanmalıdır.
SPB10.01
Hasta, aile ve bakım verenlerin bakım yeri tercihleri de dikkate alınarak multidisipliner ekibin uygun gördüğü yerde bakımın devamlılığı sağlanmalıdır (farklı bir klinik, bakımevi, ev vb.).
SPB10.02
Taburcuğu planlanan hastaya, ev veya diğer bakım ortamlarının hazırlanması için yeterli süre verilmelidir.
SPB10.03
Klinik sonrası bakımın sürekliliğini sağlamak amacıyla aile veya bakım verenlerin sağlık personellerine nasıl ulaşacağı tanımlanmalıdır.
SPB10.04
Bakımın sürekliliğine yönelik oluşabilecek sorunları en aza indirmek için evde sağlık hizmetleri ve birinci basamak sağlık hizmetleri ile entegrasyon (aile hekimi ile görüşmek, hastanın palyatif bakım gereksinimleri konusunda hekime iletilmek üzere bilgi formu doldurmak vb.) sağlanmalıdır.

Evde sağlık hizmetlerinin, kalite, hasta ve çalışan güvenliği ile memnuniyetini esas alacak şekilde ve bilimsel kurallar çerçevesinde
sunulmasını sağlamaktır.
SES01 (30 Puan)
Evde sağlık hizmetlerinde hasta bakımına ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
SES01.01
Hasta bakımına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:
oBirime yönlendirilen veya doğrudan gelen hasta başvuruları ile başvuru ve onay sürecine yönelik kurallar
o Hastaya randevu verilmesi, ilk muayene ve kontrol muayeneleri ile takip ziyaretlerinin planlanmasına yönelik süreçler
o Hastaların kabul kriterleri
o Hastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler tarafından değerlendirileceği
o Değerlendirme sonrasında tıbbi bakımın nasıl planlanacağı
o Planlanan tıbbi bakımın hastaya nasıl uygulanacağı
o Tıbbi bakımın sonuçlarının nasıl izleneceği ve değerlendirileceği
o Tıbbi bakım planında gerekli değişikliklerin nasıl yapılacağı
o Hastaların hastaneye transferi ile ilgili süreçler
o Hasta yakını eğitimleri
o Evde sağlık hizmetinin sonlandırılması
SES02 (40 Puan)
Evde sağlık hizmetleri birimine kayıtlı hastaların ziyaret süreçleri düzenlenmelidir.
SES02.01
Kayıtlı hastaların ziyaretleri planlanmalıdır.
SES02.02
Hasta, ziyaret aralıkları ve sonraki ziyaret tarihi hakkında bilgilendirilmelidir.
SES02.03
Planlanan ziyaret süreçleri ile ilgili gecikmeler takip edilmelidir.o Gecikmeler ile ilgili aylık istatistiksel analizler yapılmalı ve gerekli düzeltici-önleyici faaliyetler başlatılmalıdır.
SES03 (40 Puan)
Hastaların tıbbi bakım ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.
SES03.01
Hastaların klinik durumlarını gösteren ve hekim tarafındantespit edilen bilgi ve bulgular ile planlanan bakım kayıt altına alınmalı, kayıtlar gerektiğinde geriye dönük erişilebilir olmalıdır.
SES03.02
Hastaların klinik durumları ve tıbbi bakım ihtiyaçları; fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri kapsayacak şekilde ilgili sağlık çalışanları tarafından değerlendirilmeli ve eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.
SES03.03
Hasta ve yakınının öz bakım kapasitesi, bakım sürecine ilişkin bilgi düzeyi ve uygulama becerisi değerlendirilmelidir.
SES03.04
Bakım sürecinin istenmeyen sonuçlarından korumak için hastalar ziyaret programı dahilinde izlenmeli ve değerlendirilmelidir.Rehberlik;
Bakım sürecinin istenmeyen sonuçlarının önlenmesine yönelik izlem örnekleri:
o İlaç uygulamalarının takibi
o Bası ülseri risk değerlendirmesi
o Ağrı şiddeti değerlendirmesi
o Düşme riskinin değerlendirilmesi
o Beslenme durumunun değerlendirilmesi
o Kateter bakımı ve takibi
o Ekstremite nabız takibi ve ödem derecelendirmesi
o Ağız bakımı ve takibi
o Hasta ve yakını tarafından gerçekleştirilen bakım uygulamalarının etkinliğinin değerlendirilmesi
SES04 (40 Puan)
Hasta bakım ihtiyaçları doğrultusunda bakım planı düzenlenmelidir.

(Bkz:Hasta Bakımı Bölümü)
SES05 (40 Puan)
Hastaların nütrisyonel destek ihtiyacına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SES05.01
Hastaların nütrisyonel destek ihtiyacının belirlenmesi, yönlendirilmesi ve izlemine yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
SES05.02
Hastaların, nütrisyonel destek ihtiyacına yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
SES05.03
Malnütrisyonu olan veya malnütrisyon riski saptanan hastalar için nütrisyon desteğinin nasıl sağlanacağı belirlenmelidir.
SES05.04
Nütrisyonel destek verilen hasta ve hasta yakınına konuyla ilgili eğitim verilmelidir.
SES05.05
Hastaların nütrisyonel destek ihtiyacının belirlenmesi, yönlendirilmesi ve izlemine yönelik süreçler hakkında sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.
SES06 (40 Puan)
Ağrı kontrolünün sağlanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
SES06.01
Hastaların ağrı şiddeti değerlendirilmelidir.Rehberlik;
Hastaların ağrı şiddeti, VAS (visuel analog skala), Numerik skala gibi ağrı değerlendirme skalaları ile değerlendirilebilir.
SES06.02
Hastalarda ağrı kontrolününsağlanmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.Rehberlik;
Ağrı kontrolü farmakolojik yöntemler ile sağlanabileceği gibi, soğuk/sıcak uygulama, masaj, gevşeme egzersizleri, dikkati başka yöne çekme gibi farmakolojik olmayan bilimsel yöntemler ile de gerçekleştirilebilir.
SES06.03
Ağrı kontrolüne ilişkin tüm uygulamalar (ağrı şiddeti, uygulanan yöntemler, ağrının seyri gibi) hakkında hasta ve yakınına eğitim verilmeli, bakım planına kaydedilmeli ve ziyaret programı dahilinde izlenmelidir.
SES07 (30 Puan)
Tanı ve tedavi amacıyla yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.
SES07.01
Hasta kimliğinin doğrulanmasına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki bilgileri içerek şekilde tanımlanmalıdır:
oHastalara yönelik kimlik doğrulama uygulamasının nasıl yapılacağı
o Hasta ve hasta yakınının kimlik doğrulama konusunda nasıl bilgilendirileceğiRehberlik;
Evde sağlık hizmetlerinde, ilk muayenede, hastanın resmi kimliği üzerinden kimlik doğrulaması yapılması esastır. Sonraki ziyaretlerde, sağlık personelinin değişmesi söz konusu olduğunda ya da personel gerekli gördüğü takdirde kimlik doğrulaması yapılabilir. Ayrıca numune alımı, numunelerin etiketlenmesi, hasta kayıtlarının düzenlenmesi gibi işlemler sırasında da doğru işlemin doğru hastaya uygulandığından emin olunması büyük önem arz etmektedir.
SES07.02
Sağlık çalışanlarına hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.
SES08 (40 Puan)
Hastaya verilen tüm hizmetler kayıt altına alınmalıdır.
SES08.01
Hastanın hizmet alma nedeniile hastaya tanı, tedavi, takip sürecinde gerçekleştirilen tüm hizmetler ve bu hizmetlerin kim tarafından, ne zaman verildiğine ilişkin bilgi hasta dosyasında izlenebilir olmalıdır.
SES08.02
Hastanın evde sağlık hizmetleri kapsamından çıkarılması durumunda, çıkarılma nedeni, hastanın son durumu ve önerilerin yer aldığı hekim notu hazırlanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
SES09 (30 Puan)
Evde sağlık hizmetleri kapsamında ilgili çalışanların eğitim ihtiyaçları tüm süreçleri kapsayacak şekilde planlanmalı ve gerekli eğitimler verilmelidir.

Rehberlik;
Eğitimlerde, çağrının kabulu, hastayı ziyaret, hasta yakınlarıyla iletişim, güvenlik tedbirleri, numune alınması, saklanması ve taşınması, bilgi mahremiyeti gibi konular yer alabilir.
SES10 (30 Puan)
Evde sağlık biriminden hizmet alan hastaların gerektiğinde hastaneye transferi sağlanmalıdır.

Hasta, hasta yakınları ve çalışanlar için sürekli, güvenli ve kolay ulaşılabilir nitelikte hastane fiziki koşulları ve teknik altyapısını oluşturmaktır.
DTY01 (40 Puan)
Bina turları yapılmalıdır.

(Bkz:Tesis Güvenliği Rehberi)
DTY01.01
Bina turlarını yapacak bir ekip oluşturulmalıdır.o Ekip, hastanenin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak oluşturulmalıdır.
o Ekipte hastane yönetiminden en az bir kişi bulunmalıdır.
DTY01.02
Bina turları en az üç ayda bir ve gerektiğinde yapılmalıdır.
DTY01.03
Bina turuna ilişkin kayıtlar tutulmalı, tespit edilen uygunsuzluk veya iyileştirmeye açık alanlara yönelik faaliyetler için bir eylem planı hazırlanmalıdır.o İş takibi kontrolüne yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
o Eylem planı kapsamında alınan kararlar hastane yönetimi ve tesis güvenliği komitesine sunulmalıdır.
DTY02 (40 Puan)
Tesis kaynaklı düşmeleri önlemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY02.01
Tesis kaynaklı düşme olaylarına yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
DTY02.02
Tespit edilen risklere yönelik asgari aşağıdaki tedbirler alınmalıdır.o Tutunma barlarının bulunması
o Merdivenlerde korkuluk bulunması
o Alçak tavan uyarılarının kullanılması
o Kaygan ve ıslak zemin uyarı levhalarının kullanılması
o Zeminde bulunan engellere karşı önlem alınması
o Ortamın yeteri kadar aydınlatılması
o Yatak korkuluklarının kaldırılması ve yatak emniyet kilidinin kapalı olması
DTY02.03
Gerçekleşen ve ramak kala düşme olayları istenmeyen olay bildirim sistemine bildirilmelidir.
DTY02.04
Gerçekleşen ve ramak kala düşme olayları ile ilgili düzeltici ve önleyici faaliyetler yapılmalıdır.
DTY03 (30 Puan)
Hastane yerleşim alanındaki farklı hizmet birimlerine ve hastane içindeki bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.
DTY03.01
Hastane yerleşim alanına, giriş kapılarına yakın bir şekilde konumlandırılmış yerleşim planı bulunmalıdır.
DTY03.02
Bina girişlerinde ana hizmet birimlerini gösteren genel krokiler bulunmalıdır.oKat girişleri veya asansör çıkışlarında, bulunulan yeri, acil çıkış kapılarını ve yangın tüp/istasyonlarını da gösteren kat krokileri bulunmalıdır.
DTY03.03
Okunabilir ve işlevselnitelikte yönlendirme işaretleri bulunmalıdır.
DTY04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Acil çıkışların etkin ve işlevsel nitelikte olması sağlanmalıdır.
DTY04.01
Acil çıkış levhaları bulunmalıdır.Rehberlik;
o Acil çıkış levhaları, karanlıkta görülebilecek özellikte olmalıdır.
o Levhalar, hastanenin her noktasından çıkışlara ulaştıracak şekilde yerleştirilmelidir.
o Diğer işaret ve levhalar çıkış levhalarının görülmesini engellememelidir.
O İşaret ve levhalar işlevsel kullanımı hakkında çalışanların eğitim alması sağlanmalıdır.
DTY04.02
Acil çıkışlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.o Hastane krokilerinde acil çıkışlar gösterilmelidir.
o Acil çıkışlarda herhangi bir engel bulunmamalıdır.
o Acil çıkış kapıları içeriden panik barlı olmalıdır.
o Acil çıkış merdivenlerinde elektrik kesildiğinde devreye giren acil aydınlatma lambaları bulunmalıdır.
o Acil çıkışlar sedye ile hasta nakline uygun olmalıdır.
o Hastaların acil çıkış merdivenlerinden transferini sağlayacak nitelikte sedye gibi araçlar bulunmalıdır.
DTY05 (20 Puan)
Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir.
DTY05.01
Vezneler dışında kayıt, halkla ilişkiler vb. hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, yükseklik gibi) bulunmamalıdır.
DTY06 (30 Puan)
Yaşlı ve engelli kişiler için işlevsel düzenlemeler bulunmalıdır.
DTY06.01
Otopark alanı, lavabo, tuvalet ve banyolar engelli kişilerin kullanımına yönelik düzenlenmelidir.
DTY06.02
Yaşlı ve engelli hastalar için ilgili bölümlerde hasta sayısı göz önünde bulundurularak yeterli sayıda ve uygun niteliklerde sedye ve tekerlekli sandalye bulunmalıdır.
DTY06.03
Hastane bünyesindeki bölümlere ulaşımları kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.Rehberlik;
Yaşlı ve engelli kişilerin hastane içindeki ulaşımını kolaylaştırmak için yapılan uygulamalara aşağıdaki örnekler verilebilir:
* Çıkış rampaları, tutunma barları, asansörler, braille alfabesi, sesli uyarı sistemleri, tekerlekli sandalye, yardımcı personel vb.
* Görme engelli hastaların yön bulmaları ve kurum içindeki ulaşımlarını sağlamaya yönelik işlevsel düzenlemeler
* Muayenede öncelikli hasta tabelaları
DTY06.04
Yaşlı ve engelli kişilerin poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY06.05
Acil durumlarda yaşlı ve engellilerin hastaneden tahliyesine yönelik planlama yapılmalıdır.
DTY07 (20 Puan)
Çevre düzenlemesi yapılmalıdır.
DTY07.01
Hastane bahçesinde yeşil alan düzenlemesi yapılmalı ve bakımlı oturma alanları bulunmalıdır.
DTY07.02
Araç giriş-çıkışının kontrollü olmasını sağlayan bir düzenleme bulunmalıdır.
DTY07.03
Çalışanlar ve hastaların kullanımı için otopark bulunmalıdır.Rehberlik;
Araç park alanları çizgilerle belirlenmiş olmalıdır.
DTY07.04
Hastane yerleşim alanı uygun şekilde ışıklandırılmalıdır.
DTY07.05
Hastane yerleşim alanında uygun konumda ve sayıda atık kutusu bulunmalıdır.
DTY08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastanede su, elektrik enerjisi, ısıtma-soğutma ve medikal gaz hizmetlerinin kesintisiz olarak verilmesi sağlanmalı, kesinti olması durumunda kullanılabilecek alternatif kaynaklar, kaynakların kapasitesi ve kullanma koşulları belirlenmelidir.
DTY09 (40 Puan)
Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY09.01
Asansörler yetkili kuruluşlarca tescil edilmiş olmalıdır.
DTY09.02
Asansörlerin bakım süreçleri tanımlanmalı ve düzenli aralıklarla bakımları yapılmalıdır.o Asansörlerin periyodik kontrolleri yılda en az bir kez yetkili kurum veya kuruluşlar tarafındanyapılmalıdır.
* Periyodik kontrol sonuçları kusursuz (yeşil renk), hafif kusurlu (mavi), kusurlu (sarı renk) ve güvensiz (kırmızı renk) olmak üzere dört grupta değerlendirilmiş olmalıdır.
* Renkli bilgi etiketleri asansör kabinlerinin görünen kısımlarına yapıştırılmalıdır.
* Takip kontrolü neticesinde güvenli hale getirilmediği belirlenen asansörün kullanımına izin verilmemelidir.
* Kontrol raporundaki asansör kimlik numarası, etiket rengi skalası ve muayene tarihi ile etiket üzerindeki bilgiler birbiri ile uyumlu olmalıdır.
o Asansörlerin ara bakımları yapılmalıdır.
DTY09.03
Asansörlerde çalışır durumda yardım çağrı sistemi bulunmalıdır.
DTY10 (40 Puan)
Havalandırma ve iklimlendirme sistemlerinin kontrolü ve bakımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY10.01
Hava filtreleme sistemleri enfeksiyonların önlenmesi açısından izlenmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.
DTY10.02
Merkezi havalandırma sisteminin ve iklimlendirme sistemlerinin bakım ve kontrolü belirlenen aralıklarlayapılmalıdır.o Belirlenen sorunlara yönelik önlem alınmalıdır.
DTY10.03
Kapalı alanlarda bulunan sistemler için mekanın günlük sıcaklık takibi yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
DTY10.04
Tanımlanan özellikli alanlardaki (YBÜ,negatif basınçlı oda ve ameliyathane vb.) havalandırma sistemleri kesintisiz güç kaynağına bağlı olmalıdır.
DTY10.05
Hepa filtre kullanılan havalandırma sistemlerinin bakımları ve performans testleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.Havalandırma sistemine yönelik asgari aşağıdaki performans testleri uygulanmalıdır:
o HEPA filtre uygunluğu (sızdırmazlık testi)
o Hava debisi ve hava hızı ölçümü
o Steril alanlar arasında basınç farkları ve hava akış yönleri tespiti
o Sistem etkinliğinin ölçülmesi (yeniden temizleme)
o Partikül ölçümüBu sistemlerin performans ölçümünde kullanılan referans cihazlar ilgili standart ve mevzuatlara uygun olmalıdır.
DTY11 (30 Puan)
Elektrik sistemlerinin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY11.01
Hastane trafolarının bakımı ve kontrolü düzenli aralıklarla yapılmalıdır.
DTY11.02
Jeneratörlerin geçici veya kesin kabul belgesi olmalıdır.Jeneratörlerin bakım ve kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
DTY11.03
Kesintisiz güç kaynaklarının (UPS) kontrol ve bakımları düzenli aralıklarla yapılmalı ve kesintisiz güç kaynağına (UPS) bağlı prizler tanımlanmalıdır.
DTY11.04
Elektrik prizleri sabitlenmiş olmalı, çalışma alanlarında düşme riski oluşturacakhareketli uzatma kablosu vb. kullanılmamalıdır.
DTY11.05
Ortak kullanım alanlarında alçakta yer alan prizler ile çocuk hastalara hizmet verilen birimlerde çocukların ulaşabileceği prizlerde priz koruması olmalıdır.
DTY11.06
Aydınlatma sistemleri, hasta, hasta yakını ve çalışanlar için kaza riski oluşturmayacak nitelikte ve yeterli aydınlatma gücünde olmalıdır.
DTY12 (40 Puan)
Su depolarının güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY12.01
Depo, suyun özelliklerini değiştirmeyecek paslanmaz çelik, krom nikel, beton ve benzeri maddeler ile yapılmış olmalı, beton yapıdaki su depolarının iç yüzeyi uygun bir malzeme ile kaplanmalıdır.
DTY12.02
o Depoya ait kapak kilitli ve sızdırmaz olmalıdır.
o Depo kapağı sadece depo görevlileri ve yetkili personel tarafından açılıp kapanmalıdır.
DTY12.03
Depolar, ısı kaynaklarından uzak olmalı, direkt olarak gün ışığına maruz bırakılmamalıdır.
DTY12.04
Düzenli aralıklarla su depolarının bakımı yapılmalıdır.o Su depoları yılda en az bir kez boşaltılarak temizlenmelidir.
o Depolardan yılda en az iki defa su numuneleri alınarak bakteriyolojik ve kimyasal analizleri yaptırılmalıdır.
DTY12.05
En az haftada bir kez su depolarında ve su şebekesinin uç noktalarında klor ölçümleri yapılmalıdır.
DTY13 (30 Puan)
Sıhhi tesisatın güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY13.01
Şebeke suyunda herhangi bir nedenden dolayı oluşabilecek bir kesinti durumunda, mevcut yedek su kaynakları devreye alınarak su ihtiyacı sağlanmalıdır.
DTY13.02
Atık su tesisatı sızdırmazlık açısından hastane tarafından belirlenen yöntem ve aralıklarla kontrol edilmeli, tespit edilen sorunlara yönelik iyileştirme faaliyetleri düzenlenmelidir.
DTY13.03
Yangın sularının sürekli ve uygun basınçta kullanılabilmesine yönelik düzenli aralıklarla kontrol gerçekleştirilmelidir.
DTY13.04
Yağmur sularının kontrolü ve uygun drenajı sağlanmalıdır.
DTY14 (30 Puan)
Medikal gaz sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY14.01
Medikal gaz sistemlerinin bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.
DTY14.02
Sağlık hizmeti sunumunun aksamaması için oksijen, azot, vakum ve medikal havanın basınç (bar) değerleri günlük olarak kontrol edilmeli, gözlemlenen değerler kayıt altına alınmalıdır.
DTY14.03
Medikal gaz sistemindeki basınç değişiklikleri işitsel ve görsel uyarı sistemi ile takip edilmelidir.o Basınç düşüklüğü durumunda kullanılmak üzere yedek sistemler bulunmalıdır.
DTY14.04
Gazlar cinsine göre depolanmalı ve gazların birbiri ile depolanabilir olup olmadığı kontrol edilmelidir.
DTY14.05
Medikal gaz sistemlerinin bulunduğu alanlar, açık hava ile iyi havalandırılmalıdır.
DTY14.06
Medikal gaz sisteminin bulunduğu alanların kapalı havalandırma kanalları, başka bölüm veya binaların havalandırma kanallarına bağlanmamalıdır.
DTY15 (30 Puan)
Sıkıştırılmış gaz silindirlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DTY15.01
Taşınabilir gaz silindirleri dahil olmak üzere tüm sıkıştırılmış gaz silindirleri tek tek veya konteyner içinde sabitlenmiş olmalıdır.
DTY15.02
Üretici firma tarafından hastaneye teslim edilen sıkıştırılmış gaz silindirlerinin sertifikası bulunmalıdır.
DTY15.03
Sıkıştırılmış gaz silindirlerinin doluluk ve sızdırmazlık kontrolleri yapılmalıdır.
DTY15.04
Gaz silindirleri gaz tiplerine göre depolanmalı, yanıcı gazlar ve oksitleyici maddelerden ayrılmalıdır.
DTY16 (40 Puan)
Otoklav, buhar kazanı, kompresör, buhar türbinleri, kalorifer kazanı gibi basınçlı kapların bakımları düzenli aralıklarla yapılmalı, yıllık muayeneleri gerçekleştirilmelidir.
DTY16.01
Basınçlı kapların ilk defa kullanılmadan önce ve her yer değişikliğinde kontrolü yapılmalı, doğru kurulduğu ve güvenli şekilde çalıştığını gösteren belge düzenlenmiş olmalıdır.
DTY16.02
Basınçlı kapların periyodik kontrolleri yapılmalıdır.
DTY16.03
Basınçlı kapların çalışma şeklinde değişiklikler, kazalar, doğal olaylar veya ekipmanın uzun süre kullanılmaması gibi durumlarda kontroller tekrarlanmalıdır.
DTY16.04
Ekipmanı kullanmakla görevli personele, bu ekipmanların kullanımından kaynaklanabilecek riskler ve korunma yollarını içeren eğitimler verilmelidir.

o Hastanenin tüm alanlarında temizliğin sürekliliğini ve etkinliğini sağlayarak hasta, hasta yakını ile çalışanların güvenliği ve memnuniyetini arttırmak
o Hasta, hasta yakını ve çalışanların istek, ihtiyaç, beklenti ve değerleri dikkate alınarak etkin ve güvenli yemek hizmeti almalarını sağlamak
o Hastanede sunulan çamaşır hizmetlerinin hasta ve çalışan sağlığı açısından güvenli olmasını sağlamak
o Hasta ve hasta yakınlarının hastanede bulundukları süre boyunca güvenli ve konforlu bir ortamda bulunmalarını sağlamak
o Hastanede hasta ve hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliğini sağlamaktır.
DOH01 (40 Puan)
Hasta odalarına yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.
DOH01.01
Hasta odaları hastanın konforunu sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.o Hasta odalarında, hastanın güvenliği ve konforunu temin edecek şekilde uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.
o Hasta odalarında gerekli kişisel mobilyalar bulunmalıdır.
o Hasta yatakları pozisyon verilebilir özellikte olmalıdır.
o Hasta yatakları, yetişkin ve çocuk hastalar için uygun ebatlarda hasta güvenliğini sağlayacak nitelikte olmalıdır.
DOH01.02
Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.o Hasta başı panelinin kontrolleri düzenli aralıklarla yapılarak kaydedilmelidir.
DOH01.03
Hasta odalarında lavabo, banyo ve tuvalet bulunmalıdır.
DOH01.04
Hasta odalarında refakatçilerin dinlenebilmeleri için pozisyon verilebilen koltuk/kanepe/yatak bulunmalıdır.
DOH02 (30 Puan)
Tıbbi bakım sürecinde hastaların gerektiğinde sağlık personeline kolay ulaşabilmesi sağlanmalıdır.
DOH02.01
Hastaların yatarak sağlık hizmeti aldığı alanlarda yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.
DOH02.02
Yatarak hizmet alan hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.
DOH02.03
Hasta ve hasta yakınlarına, çağrı sisteminin kullanımına ilişkin bilgilendirme yapılmalıdır.
DOH03 (30 Puan)
Kişisel temizlik alanlarına (banyo, tuvalet, lavabo) yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DOH03.01
Kişisel temizlik alanlarının kapıları, acil durumlarda kolay müdahale edilebilecek şekilde tasarlanmalıdır.
DOH03.02
Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır.
DOH03.03
Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalıdır.o Kişisel temizlik alanlarında, sıvı veya köpük sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır.
o Kişisel temizlik için kullanılan malzemelerin hijyen koşullarına uygun olması sağlanmalıdır.
DOH04 (20 Puan)
Hastane bünyesinde yer alan bekleme alanlarının temiz ve konforlu olması sağlanmalıdır.
DOH04.01
Bekleme alanlarında hasta potansiyeline göre uygun nitelik ve sayıda oturma alanları bulunmalıdır.
DOH04.02
Bekleme alanları temiz olmalı, uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.
DOH05 (30 Puan)
Muayene odalarında tıbbi hizmet süreçlerine uygun fiziksel ortam sağlanmalıdır.
DOH05.01
Muayene odaları temiz olmalı, uygun havalandırma, iklimlendirme ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.
DOH05.02
Muayene odası girişinde hekimin adı soyadı, varsa uzmanlık alanı ve unvanı bulunmalıdır.
DOH05.03
Muayene odasında, hijyen koşullarının sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.o Lavabo, sıvı/köpük sabun,kâğıt havlu ve alkol bazlı el antiseptikleri gibi kişisel temizlik malzemeleri bulunmalıdır.
o Muayene masa örtüsü tek kullanımlık olmalıdır.
o Gerekli kişisel koruyucu ekipman bulunmalıdır.
DOH05.04
Muyene odalarında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DOH05.05
Hastalar, belirlenmiş bir sistem dahilinde ve sıra ile muayene odasına çağrılmalıdır.
DOH06 (30 Puan)
Bebek bakım ve emzirme odası bulunmalıdır.
DOH06.01
Bebek bakım ve emzirme odasında fiziki ortamın uygun koşulları içermesi sağlanmalıdır.Bebek bakım ve emzirme odasında;
o Kenarları sivri olmayan malzeme ve mobilyalar kullanılmalıdır.
o Oyuncak bulundurulmamalıdır.
o Bebek alt değiştirme yeri korkuluklu ve temiz olmalıdır.
o Lavabo, sabun, kâğıt havlu bulunmalıdır.
o İklimlendirme sağlanmalıdır.
DOH06.02
Bebek bakım ve emzirme odalarında, emzirmeyi özendirici, doğru emzirmeyi anlatan afiş ve broşürler olmalıdır.
DOH07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta, hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.
DOH07.01
Hastanenin belirlenen alanlarında güvenlik görevlisi ve ekipmanı (güvenlik kamerası, alarm sistemi gibi) bulunmalıdır.o Hastanede 24 saat güvenlik hizmeti verilmelidir.
o Hastane genel kullanım alanları güvenlik kamerası ile izlenmelidir.
o Kamera kayıtları, sadece üst yönetim tarafından tanımlanan kişilerin erişimine açık olmalıdır.
o Güvenlik kamerası kayıtları en az 2 ay süreyle saklanmalıdır.
DOH07.02
Güvenlik görevlilerinin çalışma alanı, çalışma zamanları ve görev tanımları belirlenmelidir.
DOH08 (40 Puan) - OPSİYONEL
Ayaktan tedavisi süreklilik arz eden (kemoterapi, radyoterapi gibi) hasta ve hasta yakınları içingerektiğinde konaklama hizmeti sunulmalıdır.
DOH09 (40 Puan)
Mutfak hizmetlerine yönelik uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.
DOH09.01
Mutfak bölümleri (depolama, gıda hazırlama, bulaşık yıkama yerleri gibi) çapraz kontaminasyonu engelleyecek şekilde birbirinden ayrı alanlarda ve iş akışına uygun şekilde düzenlenmelidir.
DOH09.02
Hastanede mutfak hizmeti verilen tüm alanların tavan, taban ve duvarları yıkama ve dezenfeksiyona uygun olmalıdır.o Zemin kayma ve düşmeyi önleyici malzemeden yapılmış olmalıdır.
DOH09.03
Soğuk hava depoları içeriden açılabilme özelliğine sahip olmalı veya içeriden dışarı haber verebilecek uyarı sistemi bulunmalıdır.o Depo koşullarının uygunluğu izlenebilir olmalıdır.
DOH09.04
Mutfakta iklimlendirmeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.o Mutfak kokularının hastane hizmet alanlarına karışmasını önleyecek şekilde düzenleme yapılmalıdır.
DOH09.05
Mutfak alanlarının hayvan ve haşerelerden korunmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DOH09.06
Mutfak atıkları hijyenik ve çevreye zarar vermeyecek şekilde ortamdan uzaklaştırılmalıdır.o Yemek atıklarının geçici olarak muhafaza edilmesine yönelik uygun alan oluşturulmalıdır.
DOH09.07
Bebek ve çocuk hastalar için ilgili kliniklerde mama hazırlama alanı tanımlanmalıdır.
DOH10 (40 Puan)
Gıdaların güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır.
DOH10.01
Gıda zinciri süreçlerinde diyetisyen kontrolü sağlanmalıdır.
DOH10.02
Gıdaların güvenli tedarikine ilişkin kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde belirlenmelidir:
oGıdaların türlerine göre aranması gereken nitelikler
o Kalite kontrol kriterleri
o Tedarikçi kabul ve değerlendirme kriterleri
o Gıdaların taşınması ve teslimine yönelik asgari belgeler ve gereklilikler
DOH10.03
Gıda türlerine göre depolama koşulları (sıcaklık, saklama süresi, varsa paketleme şartları, raflara ve dolaplara yerleşim kuralları gibi) tanımlanmalıdır.o Gıda depolarında hemzemin yerleştirme yapılmamalıdır.
o Depodaki ürünler, yerle ve duvarla teması engellenecek şekilde, gıda grupları ayrı olarak yerleştirilmelidir.
o Üretilmiş ve satın alınmış gıdaların stoklanmasında tavsiye edilen tüketim tarihlerinin etkin şekilde takibi yapılmalıdır.
oÇiğ, yarı pişmiş ve pişmiş ürünlerin üretim ve son tüketim tarihleri kayıt edilmelidir.
o Çiğ, yarı pişmiş ve pişmiş ürünlerin depolanması ayrı alanlarda yapılmalıdır.
DOH11 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Gıdaların hazırlanma süreçlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DOH11.01
Gıdalar hastaların bakım gereksinimleri ve beslenme tedavileri doğrultusunda hazırlanmalıdır.
DOH11.02
Tedavi amaçlı özel diyet gereksinimi olan çalışanlar belirlenmeli, diyetine uygun yemek hizmeti alması sağlanmalıdır.
DOH11.03
Gıda hijyeni ile ilgili gerekli tedbirler alınmalıdır.o Gıdaların hazırlanmasında kullanılan sarf malzeme, araç gereç ve ekipman uygun şekilde temizlenmeli ya da dezenfekte edilmelidir.
o Gıda ile temas eden malzemeler sağlığa uygun özellikte olmalıdır.
o Tüm çalışanlar; yapılan işin özelliğine göre maske, eldiven, bone, galoş gibi uygun koruyucu ekipman kullanmalıdır.
DOH11.04
Mutfak ve servis personeline asgari aşağıdaki eğitimler verilmeli ve düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır:
oGıda güvenliğine yönelik hijyen eğitimi
o Diyet yemeklerinin içeriği
o Yemeklerin porsiyonlanması
DOH11.05
Hizmet kapsamındaki kişilere servis edilen her son üründen şahit numuneler alınmalı ve uygun koşullarda en az 72 saat saklanmalıdır.
DOH11.06
Hazırlanan menüler, standart yemek tarifeleri ve gramaj listelerinin Bakanlıkça yayınlanan rehberlere uygunluğu kontrol edilmelidir.
DOH12 (20 Puan)
Hastane dışında hazırlanan gıdaların taşınmasına yönelik süreçler ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
DOH12.01
Gıdalar, servis edilecekleri sıcaklıklara uygun bir taşıma aracında birbirlerine karışmayacak ve araç içine bulaşmayacak şekilde uygun kaplarda taşınmalıdır.
DOH12.02
Taşıma araçları ve içindeki kaplar başka herhangi bir maddenin taşınmasında kullanılmamalıdır.
DOH12.03
Taşıma aracı ve kapların, temizlik ve dezenfeksiyonuna yönelik işlemler kayıt altına alınmalıdır.
DOH13 (30 Puan)
Gıdalar, ısısına, sunumuna ve hijyen kurallarına dikkat edilerek dağıtılmalıdır.
DOH13.01
Gıdalar servis sıcaklıklarına uygun olarak sunulmalıdır.
DOH13.02
Taşıma sırasında yemeklerin üzeri kapalı olmalıdır.
DOH13.03
Taşımada ve dağıtımda kullanılan yemek taşıma araçları ile diğer ekipman ve malzemelerin temizlik ve dezenfeksiyonları (muhafaza edildiği alanlar da dahil)yapılmalıdır.
DOH13.04
Yemek dağıtımı yapan personel; uygun iş kıyafeti ile bone, eldiven, maske gibi uygun koruyucu ekipman kullanmalıdır.
DOH14 (30 Puan)
Gıda atıklarının değerlendirilmesi ve izlenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DOH14.01
Türlerine göre gıda atıklarının nasıl kullanılacağı (kompoze gübre, hayvan barınakları vb.) tanımlanmalıdır.
DOH14.02
Evsel atık olarak atılan gıdaların miktarları izlenmelidir.o Atılan gıda miktarının azaltılmasına yönelik iyileştirme çalışması yapılmalıdır.
DOH15 (30 Puan)
Çamaşır hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
DOH15.01
Hastanede kullanılan tüm tekstil ürünlerinin temizlenmek üzere toplanması, taşınması, ayrıştırılması, yıkanması, ütülenmesi, kullanılacak alanlara dağıtılması ve depolanması ile çamaşırhane ortamının düzenlenmesine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.
DOH15.02
Çamaşırlar kapalı sistemlerle taşınmalıdır.o Konteynerler ile taşıma yapan hastanelerde;
* Konteynerlerin temizliği günlük olarak yapılmalıdır.
* Çamaşırların taşınmasında kullanılan araçlar kirli ve temiz olarak tanımlanmalıdır.
o Otomatik sistem ile taşıma yapan hastanelerde, sisteme ait bacaların temizliği yapılmalıdır.
DOH15.03
Ekipmanların kullanımına ilişkin kurallar belirlenmeli, ekipmanların temizlik, bakım, onarım ve kontrolü sağlanmalıdır.
DOH15.04
İlgili çalışanlara ekipmanların kullanımına ilişkin düzenli aralıklarla eğitim verilmelidir.
DOH16 (30 Puan)
Çamaşırhaneye yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.
DOH16.01
Çamaşırhane; çamaşır yıkama, kurutma, ütüleme ve depolama için yeterli alana sahip olmalı, kirli ve temiz çamaşır alanları birbirinden ayrı tutulmalıdır.o Çamaşırhane hizmetlerinin hastane dışından sağlanması durumunda da, kirli çamaşır toplama ve temiz çamaşır dağıtım alanları ayrılmış olmalıdır.
DOH16.02
Çamaşırhane taban ve duvarları yıkamaya ve dezenfeksiyona uygun olmalıdır.
DOH16.03
Çalışanların güvenlik ve konforunu temin etmeye yönelik sıcaklık ve nem kontrolleri yapılmalı, uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.
DOH16.04
Çamaşırların muhafaza edildiği alanlarda, sıcaklık ve nem değerleri ile ilgili uygun koşullar sağlanmalıdır.

Hasta ya da çalışanlara ait tıbbi ve kişisel bilgilerin, doğru ve güvenli şekilde kayıt altına alınması ve depolanması ile ihtiyaç duyulan doğru bilginin, bilgi mahremiyeti ve güvenliği gözetilerek, doğru zamanda, doğru kişiye ulaştırılmasını sağlamaktır.
DBY01 (30 Puan)
Bilgi yönetim sistemi süreçlerine ilişkin hastane politikası oluşturulmalıdır.
DBY01.01
Bilgi yönetim sistemi (BYS) politikasında asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
oBYS'nin amaç ve kapsamı
o Bilgi güvenliği
o BYS'yi oluşturan alt sistemler (SBYS, LBYS, PACS, Web, E-posta, Dosya Sunucu, varsa diğer bilgi yönetim alt sistemleri gibi)
o SBYS işletimi ve değişiklik yönetim süreçleri
o Bilgi sistem donanım ve altyapı, yönetim ve talep süreçleri
o Varlık yönetimi
o İş sürekliliği yönetimi
o Yedekleme
o Bilgi teknolojileri imha yönetimi (Bilgisayar, disk, sunucu vb)
DBY02 (30 Puan)
Bilgi yönetimine ilişkin süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.
DBY02.01
BYSile ilgili politikaların oluşturulması, BYS'ye ilişkin faaliyetlerin yürütülmesi ve koordinasyonunun sağlanması, bilgi güvenliği ile ilgili hususlarda gerekli çalışmaların yapılması amacıyla sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
DBY02.02
Bilgi yönetim sistemine ilişkin rol grupları (hekimler, hemşireler, sekreterler gibi) ve yetkileri belirlenmelidir.o Çalışanlar yetki düzeyleri ile ilgili olarak bilgilendirilmelidir.
o Bilgilendirme ve yetki düzeyi kayıt altına alınmalıdır.
o Aynı görevi icra eden çalışanlar aynı yetki gruplarına sahip olmalıdır.
o İşe yeni başlayan veişten ayrılan personele erişim yetkilerinin verilmesi ve iptal edilmesine yönelik yetki verme ve iptal etme süreçleri tanımlanmalıdır.
DBY02.03
Rol grupları ve kullanıcılar için tanımlanan yetkiler periyodik olarak ve gerektiğinde (görev değişikliği, işten ayrılma vb) gözden geçirilmeli, gerekli güncellemeler yapılmalıdır.
DBY03 (30 Puan)
Bilgi yönetim sistemine ilişkin riskler yönetilmelidir.
DBY03.01
Bilgi yönetim sistemine yönelik fiziksel tehlikeler, yazılım ve donanımla ilgili sorunlar, bilgi güvenliği, bilgi mahremiyeti, kişisel verilerin korunması, kullanıcı hataları gibi konularda risk analizi yapılmalıdır.
DBY03.02
Tespit edilen riskler doğrultusunda iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.
DBY03.03
Risk analizleri en geç altı ayda bir olacak şekilde düzenli aralıklarla ve gerektiğinde güncellenmelidir.
DBY04 (40 Puan)
Hata bildirimine ve çözüm sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DBY04.01
Bilgi yönetim sistemine ilişkin yazılımsal ve donanımsal hataların nasıl bildirileceği ve hatalara nasıl müdahale edileceği tanımlanmalıdır.
DBY04.02
Bildirilen hatalar ile ilgili asgari aşağıdaki bilgiler kayıt altına alınmalıdır:
oHatanın oluştuğu tarih ve saat
o Bildirimin yapıldığı tarih ve saat
o Hatanın içeriği
o Hatanın giderildiği tarih ve saat
DBY04.03
Karşılaşılan hatalar, çözüm süreçleri, ne kadar sürede hatanın çözüldüğü gibibilgiler kayıt altına alınmalı, benzer hatalar gerçekleşmesi durumunda bu kayıtlar izlenebilir olmalıdır.
DBY04.04
Hata giderilinceye kadar işlerin aksamamasına yönelik yapılması gerekenler bölüm bazında belirlenmelidir.
DBY05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Bilgi güvenliğinin sağlanması ve kişisel verilerin korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.
DBY05.01
Bilgi güvenliği ve kişisel verilerin korunması ile ilgili asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
oErişim ve yetki kontrolü
o Fiziksel ve çevresel güvenlik yönetimi
o İletişim güvenliği
o Bilgi güvenliği ihlal olayı yönetimi
o Kişisel verilerin korunması
DBY05.02
Bilgi güvenliği ve kişisel verilerin korunması konusunda çalışanlara farkındalık eğitimi verilmelidir.
DBY05.03
Bilgi yönetim sisteminde kullanılan parolalar, Bakanlık parola politikaları ile uyumlu olmalıdır.
DBY05.04
Bilgi yönetim sistemi sorumluları ve kullanıcılara yönelik gizlilik sözleşmesi bulunmalıdır.
DBY06 (30 Puan)
SBYS'de hastalara ait sağlık kayıtlarına elektronik olarak ulusal ve kurumsal düzeyde erişim sağlanmalıdır.
DBY06.01
SBYS' nin muayene ekranlarından ulusal sağlık veri tabanına (e-nabız) entegrasyon sağlanmalıdır.
DBY06.02
Hastaların aynı hastenedekigeçmiş tıbbi kayıtlarına SBYS üzerinden erişim sağlanmalıdır.
DBY07 (30 Puan)
Bilgi yönetim sisteminin etkin kullanımının sağlanmasına yönelik çalışma yapılmalıdır.
DBY07.01
Bilgi yönetim sisteminin etkin kullanılabilmesine ilişkin çalışanlara eğitim verilmelidir.o Eğitimler, çalışanların ihtiyacına göre planlanmalı ve uygulanmalıdır.
DBY07.02
Bilgi yönetim sistemi uygulamalarına ilişkin güncellemeler hakkında çalışanlar bilgilendirilmelidir.
DBY07.03
Bilgi yönetim sistemi uygulamalarına ilişkin güncelleme geçmişleri kullanıcılar tarafından izlenebilir olmalıdır.
DBY08 (40 Puan)
Sağlık bilgi yönetim sistemi (SBYS)'ndeyer alan modüller birbirine entegre olmalıdır.
DBY08.01
SBYS'de, farklı hizmet süreçlerine yönelik asgari aşağıda belirtilen modüller oluşturulmalıdır:
oHasta kayıt
o Hasta yatışı
o Poliklinik
o Klinik
o Merkezi sterilizasyon ünitesi
o TRSM
o Eczane
o Depo
o Satın alma
o Ayniyat
o Laboratuvar
o Vezne
o Faturalandırma
o Radyoloji
o Personel modülü
DBY08.02
Malzeme ve cihaz istemlerinin yapılmasından, bölümlerde kullanılmasına kadar geçen tüm süreçlere ilişkin işlemler SBYS üzerinden gerçekleştirilmelidir.
DBY08.03
SBYS üzerinde, modüllerin kullanımına ilişkin yardım bilgileri bulunmalıdır.
DBY08.04
Personel modülünde, çalışanlara ilişkin asgari aşağıda belirtilen bilgi ve belgeler bulunmalıdır:
oÇalışana ait fotoğraf
o Aktif olarak çalıştığı bölüm
o Kadrosunun kayıtlı olduğu bölüm veya kurum
o Kan grubu
o İletişim bilgileri
o İzin ve rapor bilgileri
o Eğitim durumu
o Sertifikaları
o Hizmet içi eğitimleri
o Yabancı dil bilgisi
DBY09 (30 Puan)
SBYS üzerinde yapılan işlemler izlenebilir olmalıdır.
DBY09.01
İz kayıtlarının geçmişe yönelik izlenebilirliği sağlanmalıdır.o BYS üzerinde yapılan düzeltme ve iptal kayıtları izlenebilir olmalıdır.
o Salt okunur özellikte ayrı bir veritabanı ya da tablo mevcut olmalıdır.
oVeritabanı ya da tablolarda sisteme giriş yapan kullanıcılar, gerçekleştirdikleri işlemler, sistem ayarlarında gerçekleştirilen değişiklikler, sistem mesajları ve hatalar log izleme yazılımı tarafından kayıt altına alınmalıdır.
o Bu veritabanı ya da tablolara sadece bilgi sisteminde yönetici olarak yetkilendirilmiş kişiler ulaşabilmelidir.
DBY10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
SBYS üzerindeki verilerin yedeklenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DBY10.01
Yedekleme ile ilgili süreçler, verinin depolanması ve korunmasına yönelik dikkat edilmesi gereken hususlar ve veri kurtarma testi planlarını kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.
DBY10.02
Yedekleme, biri tam ve ikisi fark olmak üzere günde en az 3 defa yapılmalıdır.
DBY10.03
Yedekleme dosyaları SBYS’nin çalıştığı sunucu haricindeki bir ortamaalınmalıdır.o Yedekleme; harici bellek, taşınabilir kayıt ortamları veya ağ üzerinde çalışan yedek sunucu gibi bir ortamda olmalıdır.
DBY10.04
Alınan yedekleme ortamı, fiziksel olarak SBYS’nin üzerinde çalıştığı alanlardan farklı bir alanda, mümkünse farklı binada saklanmalıdır.
DBY10.05
Veriler, yedekleme politikasında belirtilen sorumlu kurum (hastane yönetimi, il sağlık müdürlüğü, özel hastane grubu vb.)tarafından offline ortamlarda süresiz olaraksaklanmalıdır.
DBY10.06
Veri kurtarma testleri altı aylık dönemlerde yapılmalı ve hastane yönetimi tarafından kontrol edilmelidir.o Yedeklemeden geri dönüşüm sağlanıp sağlanmadığı ve veri kaybının olup olmadığı kontrol edilmelidir.
o Test kayıt altına alınmalıdır.
o Gerektiğinde iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.
DBY11 (30 Puan)
Bigi yönetim sisteminde kullanılan tüm bilgisayarlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DBY11.01
Tüm bilgisayarlar etki alanına dahil edilmelidir.
DBY11.02
Bilgisayarlarda kullanılan tüm programlar lisanslı olmalıdır.
DBY11.03
Bilgisayar donanım ve yazılımlarının güncel envanteri oluşturulmalı, envanterde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
oBulunduğu bölüm
o Marka
o Model
o Seri no
o Demirbaş numarası
o Donanım ve yazılım adı
o İşletim sistemi
o Ek aksamlar
o Alınma tarihi
o Varsa garanti süresi
DBY11.04
Kullanıcı bilgisayarlarındaki virüs yazılımları ve virüs tarama dosyaları ile işletim sistemi ve güvenlik yamalarının güncellenmeleri merkezi bir sunucu vasıtası ile otomatik olarak yapılmalıdır.
DBY11.05
Misafir kullanıcıların bağlandığı kablosuz ağ bağlantıları için farklı vlan oluşturulmalıdır.
DBY12 (40 Puan)
Bilgi yönetim sisteminin etkinliği ve sürekliliği için gerekli destek sağlanmalıdır.
DBY12.01
Yazılım-donanım destek birimi bulunmalıdır.o Yazılım-donanım destek birimi 24 saat kesintisiz hizmet sunmalıdır.
o Yazılım-donanım destek birimi çalışanlarının güncel iletişim bilgileri ilgili birimde bulunmalıdır.
DBY12.02
Bilgi yönetim sistemdeki arızalar ve devre dışı kaldığı durumlar nedenleri ile birlikte kayıt altına alınmalıdır.
DBY12.03
Sistemde tespit edilen kesinti ve arızalara yönelik gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
DBY13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Sistem odalarının güvenliği sağlanmalıdır.
DBY13.01
Sunucu ve ağ cihazlarına tahsis edilmiş bağımsız bir sistem odası bulunmalıdır.
DBY13.02
Sistem odasına girişler kontrol altına alınmalıdır.
o Kamera sistemi bulunmalıdır.
o Sistem odasının kapısı geçiş kontrollü olmalıdır.
o Odaya giriş çıkış yapan personelin kayıtları tutulmalıdır.
o Yetkisiz personelin girişi engellenmelidir.
DBY13.03
Su kaynaklı tehlikelere karşı gerekli önlemler alınmalıdır.o Sistem odası suya karşı iyi bir yalıtıma sahip olmalıdır.
o Odada su basmasına neden olabilecek musluk, kalorifer peteği, atık su gibitesisat bulunmamalıdır.
DBY13.04
Yangın tehlikesine karşı gerekli önlemler alınmalıdır.o Gaz temelli yangın söndürme sistemi ( Halon, FM 200, CO2 gibi) bulunmalıdır.
o Elektrik sisteminin güvenliği sağlanmalıdır.
o Yangın dağılımını kolaylaştıracak tefrişat ve malzeme bulunmamalıdır.
o Gaz temelli yangın söndürme tüplerinin aktif olması durumunda ortamda kişisel koruyucuekipman hazır bulundurulmalıdır.
o Yangın söndürme sürecinde çalışanların güvenliği hakkında gerekli tedbirlerin alınmasına yönelik eğitim verilmelidir.
DBY13.05
Sistem odasına özel, hastanedeki diğer kesintisiz güç kaynaklarından bağımsız bir kesintisiz güç kaynağı bulunmalıdır.
Fiziksel sunucuların güvenli bir şekilde kapatılabilmesi için gerekli süreen az:30 dk olmalıdır.
DBY13.06
İdeal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli ve kontrolü sağlanmalıdır.o İdeal sıcaklık; 18-22°C,
o Nem oranı;%45 - %70 aralığında olmalıdır.
o Yedekli olarak çalışan ve nem tutma özelliği olan klimalar bulunmalıdır.
DBY13.07
Alev, duman, ortam sıcaklığı ve su basması ile ilgili olağan dışı durumlarda sistem yöneticilerini uyarmak üzere uyarı sistemi bulunmalıdır.
DBY14 (20 Puan)
Sunuculara ait güncel bilgiler kayıt altına alınmalıdır.
DBY14.01
Hastanede bulunan bütün sunucuların kayıtları asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde tutulmalıdır.o Sunucunun adı
o Yeri
o IP adresi
o Türü (Fiziki/Sanal)
o Ana işlevi (Web, Veri Tabanı, E-posta vb.)
o Üzerinde çalışan uygulama ve servisler
o İşletim sistemi ve sürümü
o Sorumlu kişi ve iletişim bilgileri
o Donanım bilgileri (markası, modeli)
o Garanti durumu (Var/Yok),(var ise) ilgili firma ve kişi bilgileri
DBY15 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Sunucunun güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
DBY15.01
Sunucu üzerinde çalışan işletim sistemleri, hizmet sunucu yazılımları ve antivirüs gibi koruma amaçlı yazılımlar güncel olmalıdır.
DBY15.02
Sunucuların yazılım ve donanım bakımları üretici firmanın uygun gördüğü süreler dâhilinde yetkili kişiler tarafından yapılmalıdır.
DBY15.03
Sunucular güvenlik duvarının arkasında bulunmalıdır.o Mevcut Sağlık Bilişim Ağı (SBA) mimarisi uyarınca güvenlik duvarı olmayanhastanelerde, sunucular son kullanıcı ve tıbbi cihazlardan farklı bir VLAN'a konumlandırılmış olmalıdır.
DBY16 (30 Puan)
Veritabanı güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.
DBY16.01
Veritabanı sistem iz kayıtları tutulmalı ve gerektiğinde hastane yönetimi tarafından izlenebilmelidir.o Veritabanı ya da tablolarda sisteme giriş yapan kullanıcılar, gerçekleştirdikleri işlemler, sistem ayarlarında gerçekleştirilen değişiklikler, sistem mesajları ve hatalara ilişkin iz kayıtları yazılım tarafından kayıt altına alınmalıdır.
DBY16.02
Veritabanı ile ilgili sorumlu kişilerin iletişim bilgileri bulunmalıdır.
DBY16.03
Kullanıcıların arayüze bağlanmak için kullandıkları parolalar şifreli bir şekilde saklanmalıdır.
DBY16.04
Veritabanı üzerinde iz kaydı alınması gereken işlemler belirlenmelidir.
DBY16.05
Kullanıcılar veritabanına yapılacak müdahale öncesinde bilgilendirilmelidir.
DBY17 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Dış ortamdan iç ortama erişimlerde güvenlik tedbirleri alınmalıdır.
DBY17.01
Dış ortamdan iç ortama erişebilme koşulları ve erişim sağlayabilecek kişiler belirlenmelidir.
DBY17.02
Hizmet alımı kapsamında hastane verilerine fiziksel veya bilgi sistemleri vasıtası ile erişim sağlayabilen tüm kişilere kişisel gizlilik sözleşmesi imzalatılmalıdır.
DBY17.03
Hastane verilerine fiziksel veya bilgi sistemleri vasıtası ile erişim sağlayabilen tüm firmalar ile kurumsal gizlilik sözleşmesi yapılmalıdır.
DBY17.04
Dış ortamdan iç ortama yapılan erişimler kayıt altına alınmalıdır.

Hastanede, malzeme gereksiniminin hasta ve çalışan ihtiyaçları gözetilerek tespitinden, malzemelerin temin edilmesi, kabulü, depolanması, stok kontrolü, çevreye dönüşümününe kadar geçen sürecin güvenli, verimli ve etkin şekilde yönetilmesini sağlamaktır.
DMC01 (20 Puan)
Malzemelerin yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
DMC02 (30 Puan)
Malzeme ihtiyaç tespiti ve teminine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DMC02.01
Malzeme ihtiyaç tespiti ve temini ile ilgili süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:o Malzemelere ilişkin ihtiyacın tespit edilme süreci
o Malzeme talep yetkisi bulunan kişiler
o Talep yöntemi
o Taleplerin yönetim tarafından değerlendirilmesi
o Teknik şartname hazırlanması
o Satın alma yönteminin belirlenmesi
o Tekliflerin değerlendirilme süreci
o Malzemelerin kontrolü ve kabulü
DMC02.02
Hastanede bulundurulması gereken malzemeler birim bazında belirlenmelidir.o İhtiyaç duyulan malzeme miktarı hastanenin önceki yıllardaki verileri ve sunmayı planladığı hizmet kapasitesi dikkate alınarak hesaplanmalıdır.
DMC03 (40 Puan)
Malzemelerin muhafazasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DMC03.01
Malzemelerin cinslerine göre depolanması ve muhafaza süreçlerine yönelikdoküman hazırlanmalıdır.
DMC03.02
Tanımlanmış malzeme depoları ve tıbbi tüketim malzemelerinin 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarına, tanımlanmış yetkili çalışanlar haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.
DMC03.03
Malzemeler, depolama alanlarında özelliklerine göre uygun muhafaza koşullarında saklanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
DMC03.04
Depoların temizliği, düzenli aralıklarla yapılmalı ve kayıtları tutulmalıdır.
DMC03.05
Malzemeler, cinslerine göre uygun sıcaklık ve nem koşullarında depolanmalıdır.
DMC03.06
Steril sarf malzemeler, uygun koşullarda muhafaza edilmelidir.
DMC03.07
Muhafazası yapılan malzemelerin miat takibi elektronik olarak yapılabilmelidir.
DMC03.08
Tıbbi sarf malzemelerde beklenmeyen etkilerin ve hatalı ürünlerin takibi ve bildirimi yapılmalıdır.
DMC04 (40 Puan)
Malzemelerin stok kontrol sürecine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
DMC04.01
Stok kontrol sürecinde uygulanacak olan stok takip yöntemi (FIFO, LIFO vb) belirlenmelidir.
DMC04.02
Malzemelerin minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.
DMC05 (30 Puan)
Malzemelerin birimlere güvenli şekilde taşınmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DMC05.01
Malzemelerin güvenli taşınması için gerekli donanım bulunmalıdır.
DMC05.02
Malzemelerin depolardan birimleretransferi sırasında gerçekleşebilecek kırılma, yırtılma, dökülme gibi durumlara karşı önlemler alınmalıdır.
DMC05.03
Taşınması açısından özel nitelikli ve tehlikeli malzemeler tanımlanmalı ve malzemelerin transferini gerçekleştirecek çalışanlara güvenli transfer ile ilgili eğitim verilmelidir.
DMC05.04
Malzemelerin birimlere teslimi kayıt altına alınmalıdır.
DMC06 (30 Puan)
Uygunsuz malzemelerin geri çekilmesi, muhafazası ve iade şartları ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
DMC07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DMC07.01
Tehlikeli maddelerin güvenli taşınması, depolanması ve kullanılmasına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
DMC07.02
Tehlikeli maddelerin dökülmesi ve bu maddelere maruz kalma durumunda yapılması gerekenler belirlenmelidir.
DMC07.03
Kullanılan tehlikeli maddelerin envanteri asgari aşağıdaki bilgileri kapsayacak şekilde oluşturulmalıdır:
oTehlikeli maddenin ismi, markası, etken maddesi, tipi (toz, kristal vb.), kullanım şekli ve miadı
o Saklama koşulları
o Etkileşime girdiği maddeler
o Temas halinde yapılacaklar
o Kullanıldığı ve depolandığı yerler
o Taşıma şekli
o İmha yöntemleri
o Tehlikeli madde sınıfını gösteren simgeler
DMC07.04
Envanter, depo ve kullanım alanlarında bulunmalıdır.
DMC07.05
Tehlikeli maddelerin üzerinde tehlikeli madde sınıfını gösteren etiketler bulunmalı,etikette maddenin adı ve tehlikeli madde sınıfını gösteren simge bulunmalıdır.
DMC07.06
Radyoaktif maddelerin radyoaktivite değeri ve ölçüm tarihi kayıt altına alınmalı ve izlenebilir olmalıdır.
DMC07.07
Kullanıcılara, tehlikeli madde sınıfını gösteren simgeler hakkında eğitim verilmelidir.
DMC08 (20 Puan)
Cihazların yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
DMC09 (30 Puan)
Cihazlarıntemini vehizmete sunulmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DMC09.01
Cihazlara yönelikihiyaç tespiti, cihazların temini ve hizmete sunulmasına yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:o Cihazlara ilişkin ihtiyacın tespit edilme süreci
o Cihaz talep yetkisi bulunan çalışanlar
o Talep yöntemi
o Taleplerin nasıl vekimler tarafından değerlendirileceği
o Teknik şartname hazırlanması
o Tekliflerin değerlendirilme süreci
o Cihazların temini
o Temin edilencihazların kontrolü
o Cihazların tedarikçiden teslim alınması ve hizmete sunulması
DMC10 (40 Puan)
Cihazların izlenebilirliği sağlanmalıdır.
DMC10.01
Cihazların bölüm bazında envanteribulunmalıdır.o Envanterde aşağıdaki asgari bilgiler bulunmalıdır:
* Cihazın adı
* Cihazı tanımlayan kimlik numarası (biyomedikal numarası veya demirbaş numarası)
* Seri numarası
* Markası
* Bulunduğu bölüm
DMC10.02
Asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde cihaz kartı veya etiketi bulunmalıdır.o Cihaz kartı/etiketi üzerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
* Cihazı tanımlayan kimlik numarası (biyomedikal numarası veya demirbaş numarası)
* Bulunduğu bölüm
DMC10.03
Tıbbi cihazların envanteri Bakanlıkça tanımlanan sistem üzerinden izlenebilir olmalıdır.
DMC11 (30 Puan)
Cihazların güvenli ve verimli kullanımınayönelik düzenleme yapılmalıdır.
DMC11.01
Cihazların güvenli ve verimli kullanımına ilişkin süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
DMC11.02
o Cihazların verimli kullanımı için kesintisiz teknik destek sağlanmalıdır.
o Personele cihazın kullanımı için gerekli eğitimler verilmelidir.
o Cihazın güvenli ve verimli kullanımı açısından fiziki ve teknik altyapı uygun şekilde oluşturulmalıdır.
o Cihazların verimli ve güvenli çalışması için uygun malzeme ve ekipman kullanılmalıdır.
o Cihazların bakım ve kalibrasyonları düzenli olarak yapılmalıdır.
o Tıbbi cihazlarda maliyetler ile üretilen hizmet çıktıları izlenmeli ve cihazların verimliliği değerlendirilmelidir.
DMC11.03
Cihazların temizliği, dezenfeksiyonu ve sterilizasyonu ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
DMC11.04
Cihaz kullanımı esnasında oluşabilecek tehlikeli durumlara yönelik müdahale yöntemleri belirlenmelidir.
DMC12 (30 Puan)
Uygunsuz cihazların geri çekilmesi, muhafazası, kullanım dışı bırakılması ve iade şartları ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.
DMC13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Tıbbi cihazların güvenli kullanımına yönelik bakım, onarım, ayar, test, kontrol ve kalibrasyonu yapılmalıdır.
DMC13.01
Tıbbi cihazların bakım, onarım, ayar, test, kontrol ve kalibrasyonu ile ilgili süreçler tanımlanmalı ve bir plan dahilinde izlenmelidir.o Tıbbi cihazların güvenli çalışması ve doğru sonuç vermesi amacıyla, firma önerileri, hastane ihtiyaçları ve kullanım yoğunluğuna göre belirlenen şekilde ve sıklıkta, bakım, onarım, ayar ve kalibrasyon işlemleri yapılmalıdır.
DMC13.02
Kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazların test, kontrol ve kalibrasyon raporu bulunmalı, raporda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:
o Kuruluşun adı ve iletişim bilgileri
o Varsa yetki belgesine ait bilgi
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazın bulunduğu hastaneye ait tanımlayıcı bilgileri
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazın yeri, adı, markası, modeli, kimlik ve seri numarası
o Tıbbi cihaza yapılan test, kontrol ve kalibrasyon işlemleri, ölçüm değerleri, sonuçları ve ölçüm belirsizliği ile bu işlemlerin hangi standart ve kriterlere göre yapıldığı
o Test, kontrol ve kalibrasyon işlemi için kullanılan cihaz, donanım, yazılım ve aksesuarların adı markası, modeli, seri numarası, kalibrasyon tarihi, sertifika numarası ve kalibrasyonun yapıldığı yer
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapan ve onaylayan kişilerin adı, soyadı ve imzası
o Test, kontrol ve kalibrasyonun yapıldığı yer, tarih ve geçerlilik süresi
o Test, kontrol ve kalibrasyonun yapıldığı yerin ortam şartları ile ilgili sıcaklık, basınç, nem ve benzeri bilgiler
o Test, kontrol ve kalibrasyon raporunun numarası
o Kalibrasyonu yapan personelin eğitim sertifikasyon bilgileri
o Hizmet alımı yoluyla hastanede yapılan test, kontrol ve kalibrasyonçalışmaları sırasında tüm süreci gözetim altında tutan hastane personelinin imzası
DMC13.03
Kalibrasyon testine tabi tutulan tıbbi cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalı, etiket üzerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
oKalibrasyonu yapan firmaya ait tanımlayıcı bilgi
o Cihaz kimlik numarası
o Kalibrasyon tarihi
o Kalibrasyon geçerlilik süresi
o Kalibrasyon sertifika numarası
DMC13.04
Kalibrasyonu geçen, kısmi geçen veya geçemeyen cihazlar için kalibrasyon etiketlerinde farklı renklendirmeler yapılmalıdır.
DMC14 (40 Puan)
Test, kontrol ve kalibrasyon sonucuna göre kullanıma uygun olmadığı tespit edilen veya sınırlı kullanım kararı verilen tıbbi cihazlar ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.
DMC14.01
Kullanıma uygun olmadığı tespit edilen tıbbi cihazların bakım, onarım ve yeniden kalibrasyonuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.o Kullanıma uygun olmadığı tespit edilen tıbbi cihazların bakım, onarım ve yeniden kalibrasyonuna kadar geçensüreçte hizmet sunumunun nasıl sürdürüleceği belirlenmelidir.
DMC14.02
Sınırlı kullanım kararı verilen cihazın test, kontrol ve kalibrasyon sonucunda uygun olmadığı tespit edilen fonksiyonları kullanılmamalıdır.o Kullanılmaması gereken fonksiyonlar çalışanlar tarafından cihaz üzerinde izlenebilir olmalıdır.
DMC15 (30 Puan)
Cihaz arıza bildirim ve onarım süreçleri tanımlanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
DMC15.01
Arıza ve onarım süreçleri ve süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.
DMC15.02
Cihazlarda meydana gelen arızaların bildirimi en kısa sürede sağlanmalıdır.
DMC15.03
Cihaz arızaları ile arıza bildirim ve onarım süreçleri kayıt altına alınmalıdır.
DMC15.04
Arıza durumunda cihaz kullanım dışı bırakılmalı ve cihaz üzerinde arıza uyarısı bulunmalıdır.
DMC16 (30 Puan)
Tıbbi cihazlar ile ilgili gerçekleşen istenmeyen ve beklenmeyen olayların bildirimine yönelikdüzenleme yapılmalıdır.
DMC16.01
Tıbbi cihazlar ile ilgili istenmeyen ve beklenmeyen olayların bildirimine yönelik sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
DMC16.02
Bildirimler, Bakanlıkça tanımlanan sisteme yapılmalıdır.
DMC17 (20 Puan)
Cihazların kullanım dışı bırakılması sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DMC17.01
Cihazların kullanım dışı bırakılmasına (geçici veya sürekli kullanım dışı bırakma, hurdaya ayırma vb.) yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
DMC17.02
Tıbbi cihazların kullanım dışı bırakılması durumunda Bakanlıkça tanımlanan takip sistemine bildirim yapılmalıdır.
DMC18 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanım süreci ve kalite kontrol çalışmalarına yönelik düzenlenme yapılmalıdır.

Rehberlik;
HBTC, hasta başında değerlendirme/test
amaçlı olarak laboratuvar dışında erken tanı için kullanılan tıbbi tanı cihazlarıdır. Kan glikozu, kan gazı ve elektrolitleri, idrar strip testi, streptokok antijeni, kardiyak enzimler, koagülasyon parametreleri, C-reaktif protein gibi parametreleri laboratuvar dışında ölçen cihazlardır.
DMC18.01
Hastanede kullanılan HBTC'ler izlenebilir şekilde tanımlanmalıdır.o İzlenebilirliği sağlayabilmek amacıyla cihazların kullanıldığı birim, birim cihaz sorumlusu, cihaz numarası, cihaz türü, marka ve model bilgilerini içeren envanter oluşturulmalıdır.
DMC18.02
HBTC’nin bakımı ve temizliği ile ilgili sorumlu laboratuvar birimi, sorumlular ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.
DMC18.03
HBTC için kalite kontrol çalışma süreçleri tanımlanmalıdır.o Kalite kontrol testleri kayıt altına alınmalıdır.
DMC18.04
Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır.
DMC18.05
HBTC’yi kullanacak çalışanlara asgari aşağıdaki konularda eğitim verilmelidir.o Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar
o Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi
o Cihazın temizliği ve bakımı
DMC18.06
HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.

Tıbbi kayıtların etkin, doğru ve zamanında oluşturulması, sistematik bir arşivleme sistemi ile güvenli muhafazası ve bakım sürecine ilişkin her türlü bilgi ve belgeye zamanında ulaşılabilmesinin sağlanmasıdır.
DTA01 (30 Puan)
Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetlerine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.
DTA01.01
Ayaktan ve yatan tüm hastaların tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri ile ilgili süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:
oHangi kayıtların elektronik ortamda, hangilerinin kağıt ortamında muhafaza edileceği
o Tıbbi kayıtlarla ilgili sorumlular ve sorumlulukları
o Hastane standart dosya planı ve içeriği
o Hasta dosyası içeriğinin kontrolü ve eksikliklerin tamamlanması
o Arşiv hizmetlerinin işleyişiRehberlik;
Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri, elektronik ya da kağıt ortama dayalı olarak kurgulanabilir. Elektronik sistemin tercihen azami düzeyde kullanılması önerilmektedir.
DTA02 (20 Puan)
Tıbbi kayıtların bir düzen içinde ve eksiksiz tutulması, saklanması ve kullanılmasına yönelik sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
DTA03 (30 Puan)
Tıbbi kayıtlara erişimde bilgi mahremiyeti ve güvenliği sağlanmalıdır.
DTA03.01
Tıbbi kayıtlarda yer alan bilgilerin mahremiyeti ve güvenliği ile ilgili kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.o Çalışanların bilgiye erişim konusundaki yetkileri (kimin hangi bilgiye hangi koşullarda erişebileceği)
o Bilgiye erişim yetkisi olan kişilerin, bilgileri gizli tutma yükümlülüğü
o Gizlilik ve mahremiyetin ihlali durumunda izlenecek süreç
DTA04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hasta dosyaları sabit bir dosya numarası ve standart bir dosya içeriğine sahip olmalıdır.
DTA04.01
Ayaktan ve yatan hastaların tıbbi kayıtlarına, her başvuruda aynı sabit dosya numarası ile erişilebilmelidir.o Ayaktan hastaların poliklinik sürecine ilişkin tüm tıbbi kayıtlarına (önemli semptom ve bulgular, ön tanı, tetkik sonuçları, tanı,tedavi gibi), belirlenen sabit dosya numarası üzerinden elektronik ya da kağıt ortamdageriye dönük erişilebilir olmalıdır.
DTA04.02
Hasta dosyaları için standart bir dosya içeriği belirlenmelidir.o Dosyalarda bulunması gereken asgari bilgi ve dokümanlar tanımlanmalıdır.
o Söz konusu tanımlama, gerektiğinde branş veya bölüm bazında gerçekleştirilmelidir.
DTA04.03
Hasta dosyalarında, hastaya aitdemografik bilgiler yer almalıdır.o Hasta dosyasında hastanın;
* Adı soyadı
* Doğum tarihi
* Cinsiyeti
* İkametgah bilgileri
* Medeni durumu
* Eğitim durumu
* Hastanın kendisi ile ilgili tıbbi kayıtlara erişim konusunda başka birine yetki verip vermediği, verdi ise kişiye ait bilgiler
* Şimdiki veya daha önceki mesleği
bulunmalıdır.
DTA04.04
Hasta dosyaları içerik ve kayıtların eksiksiz olması açısından kontrolleri yapılarak arşivlenmelidir.
DTA05 (30 Puan)
Hasta taburculuk özeti hazırlanmalıdır.
DTA05.01
Taburculuk özeti, taburculuk kararı ile birlikte en kısa sürede yazılmalıdır.
DTA05.02
Taburculuk özetinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:o Hastanın başvuru nedeni
o Önemli bulguları
o Konulan teşhis
o Uygulanan tedaviler
o Hasta taburcu olurken genel durumu
o Taburcu olduktan sonra kullanacağı ilaçlar
o Kontrol zamanı
o Acil durumlarda hastanın arayabileceği telefon numaraları
o Hastanın dikkat edeceği hususlar
DTA05.03
Taburculuk özetinin bir nüshası hastanın dosyasında bulunmalı, diğer nüsha hastaya verilmelidir.
DTA06 (40 Puan)
Arşiv bölümünde hasta dosyalarının saklanmasına yönelik uygun fiziki ortam oluşturulmalıdır.
DTA06.01
Arşiv bölümü,tüm birimlerin kolayca ulaşabilecekleri şekilde konumlandırılmalıdır.
DTA06.02
Arşivde bulunan hasta dosyalarının korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.o Sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır.
o İklimlendirme yapılmalıdır.
o Haşere, hırsızlık, yangın ve su baskınlarına karşı önlemler alınmalıdır.
DTA07 (30 Puan)
Arşiv hizmetlerinin işleyişine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
DTA07.01
Arşiv hizmetlerinin işleyişine yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:o Arşiv planı
o Arşive erişim ile ilgili yetkilendirme
o Dosyaların arşive teslimi, içeriğinin kontrolü ve kabulü
o Kabul edilen dosyaların arşive yerleştirilmesi
o Dosyaların arşivden çıkışı
o Arşive yerleştirilen dosyaların korunması, saklanması ve imhası ile ilgili usul ve esaslar
o Adli vaka dosyalarının yönetimi
DTA07.02
Arşiv planı, hasta dosyalarına kolay erişimi sağlayacak ve izlenebilir şekilde oluşturulmalıdır.

Hastanede oluşan atıkların çevreye ve insan sağlığına zarar vermeden kaynağında ayrı toplanması, taşınması, geçici depolanması, tıbbi atık işleme tesisine teslim edilmesi ve bertaraf edilmesi süreçlerinin kontrol altına alınmasıdır.
DAY01 (30 Puan)
Atık yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DAY02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Atıklar kaynağında ayrıştırılmalıdır.
DAY02.01
Atıklar, ilgili sağlık personeli tarafından kaynağında ayrıştırılarak biriktirilmelidir.Atıklar asgari aşağıdaki kategorilerde ayrıştırılmalıdır:
o Evsel atıklar
• Genel atıklar
• Ambalaj atıkları
o Tıbbi atıklar
• Enfeksiyöz/tıbbi atık
• Patolojik atık
• Kesici-delici atık
o Tehlikeli atıklar
• Kimyasal atıklar
• Bitkisel yağ atıkları
• Pil/akümülatör
• Floresan lamba atıkları
o Radyoaktif atıklar
DAY02.02
Bölüm bazında oluşan atık türlerine göre uygun atık kutuları bulunmalıdır.
DAY02.03
Atık kutuları, içeriğin uygunluğu açısından belli aralıklarda kontrol edilmelidir.
DAY02.04
Atık toplama kutuları konumlandırılırken atık kaynaklarına uzaklığı ve kullanım kolaylığı göz önünde bulundurulmalıdır.
DAY02.05
Atık kutularının üzerinde uluslararası uyarı işaretleri ve atığı tanımlayan ifade bulunmalıdır.
DAY03 (40 Puan)
Atıkların toplanması ve taşınmasına yönelik kurallar belirlenmelidir.
DAY03.01
Atıklar, hasta ve çalışan güvenliğine zarar vermeyecek bir şekildetoplanmalı ve taşınmalıdır.
DAY03.02
Atıkların toplanması ve taşınması sırasında görevli personelin giysileri uygun nitelikte olmalıdır.
DAY03.03
Atık poşetlerinin hangi birimden toplandığına dair tanımlayıcı bilgi bulunmalıdır.
DAY03.04
Görevli personele atıkların toplanması ve taşınması hakkında eğitim verilmelidir.
DAY03.05
Atıkların toplanması ve taşınması ile ilgili risk değerlendirmesi yapılmalı, oluşabilecek kazalara karşı gerekli önlemler alınmalıdır.
DAY03.06
Uygun niteliklere sahip atık toplama ekipmanı kullanılmalıdır.
DAY03.07
Atık torbaları, hastane içinde uygun niteliklere sahip, temizlenmesi kolay, kapaklı ekipman ile taşınmalıdır.
DAY03.08
Torbalar en fazla ¾ oranında doldurulmalı, içeriği hiçbir şekilde sıkıştırılmamalı, ağızları sıkıca bağlanmalı ve kesin sızdırmazlık sağlanmalıdır.
DAY03.09
Torbalar hiçbir şekilde geri kazanılmamalı ve tekrar kullanılmamalıdır.
DAY04 (40 Puan)
Atıklar ilgili kuruluşa teslim edilinceye kadar geçici depolama alanlarında depolanmalıdır.
DAY04.01
Hastanenin büyüklüğü ve atık kapasitesine göre uygun boyutlarda ve uygun niteliklere sahip konteyner ya da geçici atık deposu bulundurulmalıdır.
DAY04.02
Hastanede bulunan geçici tıbbi atık deposu asgari aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır;
o Deponun tabanı ve duvarları sağlam, geçirimsiz, mikroorganizma ve kir tutmayan, temizlenmesi ve dezenfeksiyonu kolay bir malzeme ile kaplanmalı ve depolarda yeterli aydınlatma bulunmalıdır.
o Depolama süresi dikkate alınarak uygun havalandırma ve iklimlendirme sağlanmalıdır.
o Depo kapısı üzerinde “Uluslararası Biyotehlike” amblemi ile “DİKKAT! TIBBİ ATIK” ibaresi bulunmalıdır.
o Depo kapısı kilitli tutulmalı, yetkili olmayan kişilerin girmelerine izin verilmemelidir.
o Depo, sağlık kuruluşu giriş-çıkışı gibi yoğun insan ve hasta trafiğinin olduğu yerler ile gıda depolama, hazırlama ve satış yerlerinin yakınlarına tesis edilmemelidir.
o Deponun temizliği ve dezenfeksiyonu uygun dezenfektan kullanılarak yapılmalıdır.
o Depoda ızgaralı drenaj sistemi ve su musluğu bulunmamalıdır.
o Depo, tıbbi atıkların geçici depolanması dışında başka bir amaçla kullanılmamalıdır.
DAY04.03
Hastanede bulunan konteynerler asgari aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır;
o Paslanmaz metal, plastik veya benzeri malzemeden yapılmış, tekerlekli, kapaklı, kapakları kilitlenebilir olmalıdır.
o Konteynerlerin dış yüzeylerinde “Uluslararası Biyotehlike” amblemi ile “DİKKAT! TIBBİ ATIK” ibaresi bulunmalıdır.
o Konteynerler sağlık kuruluşunun en az iki günlük tıbbi atığını alabilecek sayıda olmalıdır.
o Konteynerler, kullanıldıkları sağlık kuruluşu sınırları içinde; doğrudan güneş almayan, sağlık kuruluşu giriş-çıkışı ve kaldırım gibi yoğun insan ve hasta trafiğinin olduğu yerler ile gıda depolama, hazırlama ve satış yerlerinden uzağa yerleştirilmelidir.
o Konteynerlerin kapakları kilitli tutulmalı, yetkili olmayan kişilerin açmasına izin verilmemelidir.
o Konteynerler, atıkların boşaltılmasını müteakiben uygun dezenfektan kullanılarak dezenfekte edilmelidir.
o Konteynerler, tıbbi atıkların geçici depolanması dışında başka bir amaçla kullanılmamalıdır.
DAY04.04
Atıklar, atık türlerine göre belirlenmiş maksimum bekleme sürelerini aşmayacak şekilde geçici depolanmalıdır.Rehberlik:
oTıbbi atıklar, 48 saatten fazla olmamak üzere tıbbi atık geçici deposu veya konteynerinde bekletilebilir.
o Tıbbi atık geçici deposu içindeki sıcaklığın +4 °C olması ve kapasitenin uygun olması koşuluyla bekleme süresi bir haftaya kadar uzatılabilir.
DAY04.05
Geçici atık deposu veya konteynerin temizliği hakkında görevli personele eğitim verilmelidir.
DAY04.06
Depolanan atıklar, nihai bertaraf işlemi için yetkili kuruma teslim edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.
DAY05 (30 Puan)
Atık yönetimi konusunda sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.
DAY05.01
Atığın üretildiği birimlerdeki sağlık çalışanlarına asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde eğitim verilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.o Atık türleri ve atıkların türlerine göre ayrıştırılması
o Atık toplama ekipmanının kullanımı
o Atıkların toplanması, taşınması, geçici depolanması hakkında genel bilgi
o Atıkların yarattığı sağlık riskleri, neden olabilecekleri yaralanma ve hastalıklar
o Bir kaza veya yaralanma anında alınacak tedbirler

Hastane tarafından sunulan hizmetlerin kalite ve etkililiğinin artırılması için dış kaynak kullanımı yolu ile verilen hizmetlerin hastanenin temel politika ve değerleri ile uyum içinde ve sağlıkta kalite standartlarında belirlenen hedefler doğrultusunda sunulmasını sağlamaktır.
DDK01 (30 Puan)
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin kapsamı ve süreçleri tanımlanmalıdır.
DDK01.01
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetler tanımlanmalıdır.
DDK01.02
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetlerin kapsamı belirlenmelidir.
DDK01.03
Dış hizmet sağlayıcısının kuruma sağlayacağı hizmetler ile ilgili kontrol ve iş tamamlama süreçleri belirlenmelidir.
DDK01.04
Dış hizmet sağlayıcısının faaliyetleri gerçekleştirmesi için gerekli olan personel sayısı, niteliği ve kullanılacak malzeme ve cihazlar belirlenmelidir.
DDK02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin kontrolüne yönelik düzenleme yapılmalıdır.
DDK02.01
Dış kaynak kullanımı yolu ile sunulan hizmetlerin yüklenici tarafından Sağlıkta Kalite Standartları ile kurumun belirlediği kurallar ve hedeflere uygun şekilde sunulması sağlanmalıdır.o Dış kaynak kullanımı yoluyla sağlanan hizmetler düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.

Hastanede ölçüm sistematiği ve kültürünü geliştirmek ve uluslararası alanda kullanılan ortak göstergeleri takip etmek suretiyle, kıyaslama ve işbirliği imkânlarını oluşturarak, kalitenin sürekli geliştirilmesine katkı sağlamaktır.
GGİ01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Göstergeler aracılığı ile ölçme, değerlendirme ve iyileştirme faaliyetleri gerçekleştirilmelidir.
GGİ01.01
Hastanede izlenecek göstergeler, veri toplama süreci, verilerin analizi, analiz sonrası iyileştirme çalışmalarına yönelik doküman bulunmalıdır.
GGİ01.02
Göstergelerin izlenmesine ilişkin süreçler kalite yönetim birimi tarafından koordine edilmelidir.
GGİ01.03
Göstergelerin izlenmesine ilişkin sorumlular belirlenmeli ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
GGİ01.04
Sorumlu çalışanın göstergelerin izlenmesi konusundaki eğitimlere katılımı sağlanmalıdır.
GGİ01.05
Bölüm kalite sorumlularının kendi bölümleri ile ilgili göstergelere ilişkin sorumlulukları tanımlanmalıdır.o Bölüm kalite sorumluları, göstergelerin izlenmesi, verilerin toplanması, sonuçların analizi ve analiz sonrası iyileştirme çalışmalarını aktif olarak yürütmelidir.
GGİ02 (30 Puan)
Hastanede izlenecek kalite göstergeleri belirlenmelidir.
GGİ02.01
Hastanenin yapısı, hasta profili ve öncelikleri dikkate alınarak, SKS' deyer alan göstergelerin dışında da göstergeler belirlenmelidir.
GGİ02.02
Göstergeler, bölüm yöneticilerinin ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir.
GGİ03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK
Hastanede izlenecek her gösterge için süreçler tanımlanmalıdır.
GGİ03.01
Hastanede izlenecek her gösterge için asgari aşağıdaki bilgilerin yer aldığı gösterge kartı oluşturulmalıdır.o Gösterge kodu
o Göstergenin kısa tanımı
o Amaç
o Hesaplama yöntemi/formülü
o Alt gösterge
o Hedef değer
o Veri kaynağı
o Veri analiz periyodu
o Göstergeye ilişkin verilerin toplanması, izlenmesi, değerlendirilmesi ve analizinden sorumlu kişiler
o Sonuçların kimlerle paylaşılacağı
o Göstergeye ilişkin dikkat edilecek özel durumlar
GGİ04 (30 Puan)
Göstergelere ilişkin veri toplama sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.
GGİ04.01
Göstergeler için kullanılacak veri kaynakları tanımlanmalıdır.
GGİ04.02
Veri toplanmasına ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.Mümkün olan her gösterge için bilgi yönetim sistemi kullanılmalı, verilerin doğru ve kaliteli olarak elde edilmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.
GGİ04.03
Veri toplama yöntemi ve periyodu göstergenin özelliğine göre belirlenmelidir.
GGİ05 (30 Puan)
Göstergenin özelliğine göre belirlenen aralıklarda veriler analiz edilmelidir.
GGİ06 (30 Puan)
Göstergelere ilişkin yapılan analizler sonucunda gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.
GGİ07 (30 Puan)
Göstergelere ilişkin sonuçlar Bakanlıkça oluşturulan elektronik veritabanına gönderilmelidir.