SKS - Sağlıkta Kalite Standartları - Tıp Merkezi v1

o Kurumsal amaçlara ulaşmak için görev, yetki, sorumluluklar ile iletişim mekanizmalarının tanımlanması
o Tıp merkezinin iş akışının belirlenmiş bir organizasyon yapısı içinde yürütülmesi ve denetlenmesinin sağlanması
o Merkezde sunulan sağlık hizmetleri ve diğer destek hizmetlerinin, sadece ülke mevzuatı kapsamında yetkilendirilmiş kişi ve kurumlarca sunulması ile bu hususun etkin şekilde kontrolü ve izlenebilirliğinin sağlanması
o Merkezin temel politika ve değerlerinin belirlenmesi suretiyle kurumun faaliyetleri ve stratejik kararları noktasında yöneticilere ve çalışanlara rehberlik edecek ilkelerin tanımlanması
o Merkezde kurumsal iletişim faaliyetlerinin kurum amaç ve hedefleri doğrultusunda etkin şekilde yürütülmesinin sağlanmasıdır.

KKU01 (30 Puan)

Tıp merkezinin misyon, vizyon ve değerleri açık ve anlaşılır şekilde belirlenmelidir.

Rehberlik:
Değerler, merkezin gerçekleştireceği tüm faaliyetlerde temel alacağı ilke ve kuralları ifade etmektedir.

KKU01.01

Tıp merkezi misyon, vizyon ve değerlerini kamuoyu ile paylaşmalıdır.

KKU01.02

Misyon, vizyon ve değerler çalışanlar ile paylaşılmalı, konu ile ilgili çalışanlara yönelik farkındalık eğitimleri düzenlenmelidir.

KKU02 (40 Puan)

Kurumsal amaç ve hedefler belirlenmelidir.

KKU02.01

Misyon, vizyon ve değerler paralelinde, tıp merkezinin amaç ve hedefleri belirlenmelidir.o Merkezin amaç ve hedefleri belirlenirken, iç ve dış çevre faktörleri ile hasta, çalışanlar ve toplumun özellikleri ve geri bildirimleri dikkate alınmalıdır.
o Tıbbi ve idari bölümlere ilişkin amaç ve hedefler, merkezin temel politika ve değerleri ile uyumlu olmalıdır.Rehberlik:
İç çevre faktörleri; insan kaynakları, finansal durum, büyüklük, hizmet çeşitliliği, yapısal koşullar gibi etkenleri ifade etmektedir.
Dış çevre faktörleri; ekonomik çevre, hukuki çevre, kamusal ilişkiler, toplumun sağlık yapısı, tedarikçiler, rakipler gibi etkenleri ifade etmektedir.

KKU02.02

Merkezin faaliyetlerinin planlanması ve uygulanmasında kurum bazında belirlenen amaç ve hedefler esas alınmalıdır.

KKU03 (30 Puan)

Kurumsal amaç ve hedeflerin gerçekleştirilmesine yönelik uygulama adımlarını içeren eylem planı hazırlanmalıdır.

KKU04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tıp merkezi faaliyetlerinin tamamını kapsayacak şekilde bir organizasyon yapısı oluşturulmalıdır.

KKU04.01

Organizasyon yapısı; tıp merkezinin misyon, vizyon, amaç ve hedefleri doğrultusunda, kurumsal sorumlulukları içerecek şekilde tanımlanmalı ve kurum faaliyetlerinin tamamını kapsamalıdır.

KKU04.02

Organizasyon yapısı en üst yönetim kademesinden en alt birime kadar dikey ve yatay tüm ilişkileri gösterecek şekilde tanımlanmalıdır.Organizasyon yapısı ile ilgili asgari aşağıdaki konular tanımlanmalıdır:
o Sorumluluk ve ilişkiler
o Dikey ve yatay koordinasyon ve entegrasyon noktaları
o Gerektiğinde yetki devrinin nasıl yapılacağı

KKU04.03

Merkezin organizasyon yapısını ve sorumluluk alanlarını gösteren güncel organizasyon şeması oluşturulmalıdır.

KKU05 (30 Puan)

Organizasyon yapısı kapsamında tüm birimlerin ve çalışanların görev, yetki
ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

KKU05.01

Görev tanımları, kapsayıcı ve net, çatışmaya yol açmayacak şekilde oluşturulmalı ve birimler arası ilişkileri de içerecek şekilde düzenlenmelidir.Görev tanımları asgari aşağıdaki hususları içermelidir:
o Birim
o Görev adı
o Amir ve üst amirler
o Görev devri (herhangi bir nedenle görevinde olmadığı durumlarda, görevi yerine getirecek kişilerin belirlenmesi)
o Görev amacı
o Temel iş ve sorumluluklar
o Yetkiler
o Sağlık meslekleri için etik ilkeler

KKU05.02

Görev tanımları, ilgili birimdeki tüm süreçleri kapsayacak şekilde etik ilkeler ve ekip anlayışı içerisinde tanımlanmalıdır.

KKU05.03

Görev dağılımında çatışma yaşanması durumunda izlenecek yol tanımlanmalıdır.

KKU05.04

Birim veya kişilere verilen yetki ve sorumlulukların denkliği sağlanmalıdır.

KKU05.05

Organizasyon yapısında tanımlanan birimler için sorumlular belirlenmelidir.

KKU05.06

Organizasyon yapısında yer alan tüm birimlerde; politika, prosedür, süreç ve planların uygulanması sağlanmalıdır.

KKU06 (30 Puan)

Kurumsal iletişim stratejileri tanımlanmalıdır.

Rehberlik:
Kurumsal İletişim: Üretim ve yönetim süreci içinde; kurumu oluşturan bölüm ve ögeler arasında bilgi akışı, motivasyon, bütünleşme, eğitim, karar alma ve denetim gibi fonksiyonların sağlanması amacı ile belli kurallar çerçevesinde uygulanan, ayrıca dış hedef kitle ile etkileşim sırasında kurum itibarını gözeterek sürdürülen iletişim sürecidir.

KKU06.01

Kurumsal iletişim kapsamında hedef kitle tanımlanmalıdır.Hedef kitle tanımlanırken; kurumun büyüklüğü, hasta profili, bölgesel özellikler, etkileşim içinde olunan kişi ve kurumlar ile temel politika ve değerler dikkate alınmalıdır.Rehberlik:
Hedef kitle, tıp merkezi içinde ve dışındaki iletişim paydaşlarını (merkez çalışanları, hasta ve yakınları, dış tedarikçiler, diğer kamu kurumları, özel kurum ve kuruluşlar gibi) ifade etmektedir.

KKU06.02

Kurum içi hedef kitleye yönelik iletişim kuralları belirlenmeli ve bu kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:o Tıp merkezini oluşturan bölüm ve ögeler arasında bilgi ve karar akışı
o Değerlendirme ve denetim fonksiyonlarında bilgi ve karar akışı
o Eğitim ve bilgilendirme faaliyetlerinde iletişim
o Motivasyonun artırılması ve kurumsal kimliğin sahiplenilmesine yönelik faaliyetlerde iletişim

KKU06.03

Kuruluş dışı hedef kitleye yönelik iletişim kuralları belirlenmeli ve bu kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Hasta ve yakını, dış tedarikçi, diğer kamu kurumları gibi dış paydaşların hizmetler hakkında bilgilendirilmesi
o Tıp merkezi çalışanlarının hasta ve hasta yakınları ile iletişimi
o Hizmet alıcıların tanı, tedavi ve ücretlendirme süreçleri hakkında bilgilendirilmesi

KKU06.04

Çalışanların memnuniyeti ve motivasyonunu artırmak, kurum kültürünü yerleştirmek, kurumsal aidiyet duygusunu geliştirmek için yönetim ile çalışanlar arasındaki iletişim ve işbirliğini artırıcı çalışmalar yapılmalıdır.

KKU07 (30 Puan)

Tıp merkezinin elektronik ortamda tanıtımına ve toplumun bilgilendirilmesine yönelik çalışma yapılmalıdır.

KKU07.01

Tıp merkezinin web sitesi olmalıdır.

KKU07.02

Web sitesi etkin bir şekilde yönetilmeli, güncel ve yeterli bilgi içermeli, kolay erişilebilir ve kullanılabilir olmalıdır.Web sitesinde tıp merkezine ait asgari aşağıdaki bilgiler olmalıdır:
o Organizasyon yapısı
o Misyon, vizyon ve değerler
o Kalite çalışmalarına yönelik bilgi
o Toplu taşıma seçeneklerini de içerecek şekilde tıp merkezine ulaşım bilgileri
* Şehir dışından (havaalanı, otogar, tren garından) gelen hastalar için tıp merkezine ulaşım bilgileri
o İletişim bilgileri
o Hizmet verilen bölüm ve branşlar
o Hekimlere ait uzmanlık dalları ve varsa uzmanlık dalına ilişkin spesifik ilgi alanları
o Varsa sunulan acil sağlık hizmetleri ve kapsamı
o Varsa özellikli hizmetlere (özellikli tıbbi donanım veya tecrübe gerektiren işlemler) yönelik bilgiler
o Randevu alma bilgileri
o Radyoloji ve laboratuvar tetkik sonuçlarına erişimin nasıl sağlanacağına dair bilgi
o Refakatçilerin uyması gereken kurallar (gözlem veya klinik izlem sürecindeki hastalara hizmet verilen alanları kapsar)
o Varsa koruyucu sağlık ve sağlığın geliştirilmesine yönelik etkinlikler
o Anlaşmalı oldukları kurum bilgileri

o Kalite yönetim yapılanmasının oluşturulması
o Tüm çalışanların kalite iyileştirme faaliyetlerindeki rol ve sorumluluklarının tanımlanması
o Kalite iyileştirme çalışmalarının planlanması, yürütülmesi ve koordinasyonu
o Kalitenin sürekli iyileştirilmesinin sağlanmasıdır.

KKY01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tıp merkezi kalite politikası oluşturulmalıdır.

Rehberlik:
Kalite politikası, bir kuruluşun yönetimince resmi olarak beyan edilen kalite ile ilgili amaçları ve bu amaçlara uygunluğun sürekli olarak sağlanmasına yönelik taahhüdüdür.

KKY01.01

Yönetim, aşağıdaki hususlara yönelik taahhütlerini içeren bir kalite politikası oluşturmalıdır:o Kurumun amaçlarına ve amaçları doğrultusunda oluşturulan stratejik hedeflerine uygunluğu
o Kalite hedeflerinin oluşturulması ve düzenli olarak gözden geçirilmesi
o Kalite yönetim sisteminin şartlarının yerine getirilmesi ve sürekliliğinin sağlanması
o Kalite yönetim sisteminin etkinliğinin sürekli iyileştirilmesi

KKY01.02

Kalite politikası yönetim tarafından onaylanmalı, yönetimin değişmesi durumunda yeniden gözden geçirilerek taahhüt yenilenmelidir.

KKY02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Kalite yönetim sisteminin yapısı tanımlanmalıdır.

KKY02.01

Kalite yönetimine ilişkin dikey ve yatay hiyerarşik yapılar tanımlanmalıdır.

KKY02.02

Kalite yönetim yapısına ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KKY02.03

Kalite yönetim sorumlusu belirlenmelidir.o Kalite yönetim sorumlusunun çalışma ofisi olmalıdır.
o Kalite yönetim sorumlusu kalite yönetimi, hasta güvenliği, dokümantasyon gibi konularda eğitim almış olmalıdır.

KKY02.04

Kalite yönetim sorumlusunun sorumlulukları tanımlanmalıdır.Kalite yönetim sorumlusu;
o SKS çerçevesinde yürütülen çalışmaların koordinasyonunu sağlamalıdır.
o Kurumsal amaç ve hedeflere yönelik çalışmaları takip etmelidir.
o Öz değerlendirmeleri yönetmelidir.
o İstenmeyen olay bildirim sistemine ilişkin süreçleri yönetmelidir.
o Risk yönetimi ile ilgili çalışmalarda yer almalıdır.
o Çalışan geri bildirim anketlerilerinin ölçülmesine yönelik çalışmaları (anket uygulamaları, anket sonuçlarının değerlendirilmesi, anket sonuçlarına yönelik iyileştirme çalışmaları gibi) yönetmelidir.
o SKS çerçevesinde doküman yönetimini sağlamalıdır.
o SKS çerçevesinde belirlenen komitelere üye olarak katılmalıdır.Rehberlik:
Kalite yönetim birimi SKS'ye ilişkin tüm süreçleri bizzat uygulamakla sorumlu değildir. Birimlerin faaliyet alanında gerçekleştirilmesi gereken kalite çalışmaları ilgili birimde görev alan tüm çalışanların sorumluluğundadır.

KKY03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

SKS’nin uygulanmasına yönelik bölüm kalite sorumluları belirlenmelidir.

KKY03.01

Bölüm kalite sorumluları hizmet birimi kapsamında belirlenmelidir.

KKY03.02

Sorumlular, kalite yönetim sorumlusu ile koordineli çalışmalıdır.

KKY03.03

Sorumlular bölümlerinde yürütülen düzeltici ve iyileştirici faaliyetleri takip etmelidir.

KKY04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

SKS’ye ilişkin öz değerlendirme yapılmalıdır.

KKY04.01

SKS'ye ilişkin öz değerlendirmeler, yılda en az iki kez olacak şekilde ve düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

KKY04.02

Öz değerlendirme öncesinde sürece ilişkin plan yapılmalıdır.o Öz değerlendirme ile ilgili ekip belirlenmelidir.
o Öz değerlendirme takvimi hazırlanmalıdır.
o Bölümler öz değerlendirme takvimi hakkında önceden bilgilendirilmelidir.
o Öz değerlendirme tüm SKS bölümlerini kapsamalıdır.

KKY04.03

Planlanan süreçler doğrultusunda öz değerlendirme yapılmalıdır.

KKY04.04

Öz değerlendirme sonuçları Bilgi Yönetim Sistemi (BYS) ve Sağlık Bakanlığı Kurumsal Kalite Sistemi'nde (SBKKS) kayıt altına alınmalıdır.

KKY04.05

Yönetim öz değerlendirme sonucunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik bilgilendirilmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY05 (30 Puan)

Tıp merkezi yönetimi, hizmet sunumuna yönelik bölüm kalite sorumluları ve bölüm yöneticileri ile değerlendirme toplantıları yapmalıdır.

KKY05.01

Düzenli aralıklarla ve işleyişe bağlı olarak ihtiyaç duyulduğunda değerlendirme toplantıları yapılmalıdır.

KKY05.02

Değerlendirme toplantılarında, kurumsal amaç ve hedefler doğrultusunda yürütülen faaliyetler, öz değerlendirmeler ve kalite süreçleri değerlendirilmelidir.

KKY05.03

Değerlendirme toplantıları sonucunda gerekli görülen iyileştirme çalışmaları planlanmalıdır.

KKY06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Kalite yönetimi komitesi oluşturulmalıdır.

KKY06.01

Kalite yönetimi komitesi asgari aşağıda belirtilen konular ile ilgili çalışmaları gerçekleştirmelidir:o Hasta güvenliği
o Çalışan sağlığı ve güvenliği
o Eğitim yönetimi
o Tesis güvenliği

KKY06.02

Kalite yönetimi komitesinde görev alacak kişilerin niteliği ve sayısı, hizmet sunulan alanın büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak yönetim tarafından belirlenmelidir.o Kalite yönetimi komitesinde yönetimden en az bir kişi bulunmalıdır.

KKY06.03

Komite üyelerinin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir.

KKY06.04

Komiteler, düzenli aralıklarla yılda en az dört kez ve gerektiğinde toplanmalıdır.

KKY06.05

Kalite yönetimi komitesi, ilgili görev alanlarına ilişkin gerekli iyileştirme çalışmalarını izlemelidir.

KKY06.06

Kalite yönetimi kapsamında belirlenen her bir konuya ilişkin eğitim faaliyetleri planlanmalıdır.

KKY07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Kalite yönetimi komitesinin görev alanı tanımlanmalıdır.

KKY07.01

Hasta güvenliğine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:o Hastaların doğru kimliklendirilmesi
o İlaç güvenliğinin sağlanması
o Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltılması
o Hasta mahremiyetinin sağlanması
o Hastaların güvenli transferi
o Bilgi güvenliğinin sağlanması
o Enfeksiyonların önlenmesi

KKY07.02

Çalışan güvenliğine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:o Özellikli durumu olan personelin (gebe, emziren, engelli, kronik hastalığı olan gibi) sağlık durumu ve ihtiyaçlarına yönelik düzenlemelerin yapılmasının sağlanması ve takibi
o Çalışan geri bildirimlerinin (öneri, şikayet gibi) değerlendirilmesi
o İlgili mevzuat gereğince bünyesinde iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerine yönelik bir yapının bulunma zorunluluğu olmayan kurumlarda;
* Çalışana yönelik risk değerlendirmesi çalışmalarının takibi
* Çalışan güvenliği kapsamında tespit edilen risklere yönelik iyileştirme faaliyetlerinin takibi
* Sağlık gözetimi programının hazırlanması ve takibi

KKY07.03

Eğitim yönetimine ilişkin çalışmalar asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:o Sağlıkta kalite standartları eğitimleri
o Hizmet içi eğitimler ve uyum eğitimleriKomite, eğitim faaliyetlerini planlanmalı ve eğitimlerin gerçekleştirilmesini sağlamalıdır.

KKY07.04

Tesis güvenliğine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:o Tıp merkezinde can ve mal güvenliğinin sağlanması
o Afet ve acil durum yönetimi çalışmaları
o Atık yönetimi çalışmaları ve tehlikeli maddelerin yönetimi

KKY08 (10 Puan)

Komite toplantılarının yönetimine ilişkin düzenlemeler yapılmalıdır.

KKY08.01

Katılımcılar toplantı öncesi bilgilendirilmeli ve bilgilendirme asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:o Toplantı yöneticisi ve katılımcıları
o Toplantı gündemi ve süresi
o Toplantı yeri ve zamanı

KKY08.02

Toplantıya dair kayıtlar tutulmalıdır.

KKY09 (30 Puan)

Tespit edilen uygunsuzluklara yönelik kalite iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KKY09.01

Gerçekleştirilen kalite iyileştirme çalışmalarının kayıtları tutulmalıdır.

KKY09.02

Gerekli durumlarda düzeltici ve iyileştirici faaliyetlerin izlenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.Rehberlik:
Uygunsuzluklara yönelik gerçekleştirilen iyileştirme çalışması gerektiğinde düzeltici ve iyileştirici faaliyet kapsamında ele alınabilir.

KKY09.03

Düzeltici ve iyileştirici faaliyet kapsamında ele alınan çalışmalar kurum tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde kayıt altına alınmalı ve izlenmelidir.

KKY10 (30 Puan)

Komite çalışmalarında yer alacak kişilerin görev tanımları yapılmalı, sorumluluk ve yetki alanları belirlenmelidir.

KKY11 (10 Puan)

Çalışanlar tanıtım kartı kullanmalıdır.

KKY11.01

Tanıtım kartları, standart bir tasarımda ve fotoğraflı olmalı, çalışanın adı, soyadı ve unvan bilgilerini içermelidir.Rehberlik:
Tanıtım kartları hizmet verilen hasta profili göz önünde bulundurularak farklı dillerde alternatifli olarak hazırlanabilir.

KKY11.02

Tanıtım kartları çalışma süresince takılmalıdır.

Kurumda;
o Uygulamalara ait süreçlerin planlanması ve kayıt altına alınması
o Uygulamaların kayıtlı kurallara uygun olarak yerine getirilmesi
o Kalite çalışmalarının etkin şekilde yönetilmesinin sağlanmasıdır.

KDY01 (30 Puan)

Kalite yönetimi kapsamında doküman yönetim sistemi oluşturulmalıdır.

KDY01.01

Doküman yönetimi ile ilgili süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:o Doküman ihtiyacının belirlenmesi
o Dokümanın;
* Hazırlanması
* Kontrolü
* Onaylanması
* Dağıtılması ve duyurulması
* Güncellenmesi
* Muhafazası
* Kullanımdan kaldırılması
* İmhası
o Dış kaynaklı dokümanların yönetimi

KDY01.02

Dokümanların biçimi ve düzeni, doküman türü bazında belirlenmelidir.

KDY01.03

Dokümların hazırlanması, kontrolü ve onaylanmasından sorumlu kişiler tanımlanmalıdır.o Kalite yönetimi kapsamında oluşturulan dokümanlar, yönetim tarafından onaylanmalıdır.

KDY01.04

Doküman yönetim sistemi kapsamında kullanılan dokümanları içeren bir liste bulunmalıdır.

KDY01.05

İlgili çalışanlara, dokümanlara yönelik gerekli eğitimler verilmelidir.

KDY02 (30 Puan)

Kalite yönetimi kapsamında oluşturulan dokümanlar güncel olmalıdır.

KDY02.01

Dokümanlar tıp merkezi tarafından yılda en az bir kez gözden geçirilmelidir.o Gözden geçirme tarihi kayıt altına alınmalıdır.

KDY02.02

Dokümanlarda yapılan değişiklikler kayıt altına alınmalı, güncelleme bilgisi doküman listesinde izlenebilir olmalıdır.

KDY02.03

Güncel dokümanlara, ilgili çalışanlar tarafından kolay ulaşılabilmelidir.o Dokümanlar intranet ortamında ve/veya basılı kontrollü kopya olarak yayımlanmalıdır.
o Basılı kontrollü kopyalar asılmamalıdır.

KDY03 (10 Puan)

Dış kaynaklı dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KDY03.01

Dış kaynaklı dokümanlar belirlenmelidir.Rehberlik:
Dış kaynaklı dokümanlar, tıp merkezinin kendisi tarafından hazırlanmayan ancak faaliyetlerin gerçekleştirilmesinde faydalanılan dokümanlardır.
Dış kaynaklı dokümanlar için format şartı aranmamaktadır.

KDY03.02

Dış kaynaklı dokümanlar orijinal formatında ve güncel haliyle kullanıcıların erişimine sunulmalıdır.

KDY04 (10 Puan)

Panolara asılan dokümanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KDY04.01

Hastalara yönelik bilgilendirici dokümanların asılacağı alanlar belirlenmelidir.

KDY04.02

Dokümanların asılma kuralları belirlenmelidir.o Panolarda asılacak dokümanlara yönelik onayın nasıl ve kim tarafından verileceği belirlenmelidir.
o Dokümanların panoda ne kadar süre asılı kalacağı ve panodan kaldırılmasına yönelik sürecin nasıl yönetileceği tanımlanmalıdır.
o Dokümanların takibi ile ilgili sorumluluklar
belirlenmelidir.

KDY04.03

Hastalara yönelik asılan bilgilendirme dokümanı güncel olmalıdır.

KDY04.04

Panolar ve panolarda asılı dokümanlar, görsel olarak uygun şekilde düzenlenmelidir.

KDY04.05

Belirlenen panolar ve alanlar dışında asılması gereken bilgilendirici ilan, duyuru ve açıklamalara yönelik kurallar belirlenmelidir.

KDY05 (10 Puan)

Fiziksel veya elektronik imzalı dokümanların arşivlenmesi, muhafazası ve imhası ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.

Hasta, hasta yakını, çalışan (stajyer ve kurumda mesleki eğitim alanlar dahil), kurum, ekipman ve çevreyi olumsuz etkileyebilecek risklerin belirlenmesi, risklerle kaynağında mücadele edilerek yok edilmesi, bu mümkün değil ise kabul edilebilir seviyeye indirilmesidir.

KRY01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Risk yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KRY01.01

Risk yönetimi çalışmalarının aktif olarak yürütülmesi ve raporlanmasına yönelik görev ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KRY01.02

Risk yönetimi çalışmaları, kalite yönetim komitesi, varsa iş sağlığı ve güvenliği kurulu veya birimleri ile koordineli şekilde yürütülmelidir.

KRY01.03

Bölümlerde gerçekleştirilen risk yönetimi çalışmalarına ilgili bölüm kalite sorumluları ve çalışanları dahil edilmelidir.

KRY02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tıp merkezinde gerçekleşebilecek risklerin yönetilmesine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

KRY02.01

Risk yönetimi; hasta, hasta yakını ve çalışanlara (stajyer ve tıp merkezinde mesleki eğitim alanlar dahil) yönelik asgari aşağıdaki hususlar kapsamında ele alınmalıdır:o Tıbbi hizmetler
o Yönetsel hizmetler
o Tesis güvenliği
o Çevre güvenliği
o İş sağlığı ve güvenliği

KRY02.02

Risk yönetimi süreci asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:o Amaç ve hedefler
o Kapsam
o Risk yönetimi kurumsal yapısının oluşturulması
o Sorumluların ve risk değerlendirme ekibinin bilgilendirilmesi
o Risk değerlendirme süreci

KRY03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Kurum risk değerlendirme ve eylem planı hazırlanmalı, riskler plan doğrultusunda belirlenmeli ve analiz edilmelidir.

KRY03.01

Tıp merkezinde risk değerlendirme çalışmasını yapmak üzere risk değerlendirme ekibi oluşturulmalı, ekibin çalışma usul ve esasları ile sorumlulukları tanımlanmalıdır.

KRY03.02

Kurum risk değerlendirme ve eylem planı; SKS risk değerlendirme ve eylem planı ile İSG risk değerlendirmesi olmak üzere iki ayrı doküman şeklinde hazırlanmalıdır.

KRY03.03

Risk analizi yöntemi veya yöntemleri belirlenmelidir.

KRY03.04

Risk değerlendirme ekibi tarafından, ilgili bölüm sorumluları ve çalışanlarının katılımı ile bölüm veya süreç bazında tehlikeler tanımlanmalı ve riskler belirlenmelidir.

KRY03.05

Risk değerlendirmesinde; hasta, hasta yakını ve çalışan açısından, fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik, psikososyal tüm risk faktörleri göz önünde bulundurulmalıdır.

KRY03.06

Mevcut durum ve tedbirler dikkate alınarak riskler analiz edilmeli ve risk düzeyleri belirlenmelidir.

KRY03.07

Risklere yönelik yapılması gereken düzeltici ve iyileştirici faaliyetler, faaliyet sorumluları ve hedeflenen gerçekleştirme tarihleri tanımlanmalıdır.

KRY04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Kurum risk değerlendirme ve eylem planı doğrultusunda belirlenen iyileştirme çalışmaları gerçekleştirilmelidir.

KRY05 (40 Puan)

Risk değerlendirmesi en geç dört yılda bir kez yapılmalı ve gerektiğinde güncellenmelidir.

Rehberlik;
Belirlenen aralıklar dışında risk değerlendirmesinin tamamen veya kısmen güncellenmesi gerekliliğine ilişkin örnekler:
o Kurumun taşınması veya binalarda değişiklik yapılması
o Kurumda uygulanan teknoloji, kullanılan madde ve ekipmanlarda değişiklikler yapılması
o İş kazası, meslek hastalığı veya ramak kala olayın meydana gelmesi
o Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen bir olayın meydana gelmesi
o Hasta bakım süreçlerinde meydana gelen önemli değişiklikler
o Çalışma ortamına ait sınır değerlere ilişkin bir mevzuat değişikliği olması
o Çalışma ortamı ölçümü ve sağlık gözetimi sonuçlarına göre gerekli görülmesi
o Kurumun dışından kaynaklanan ve kurumu etkileyebilecek yeni bir tehlikenin ortaya çıkması

KRY06 (30 Puan)

Risk yönetimi kapsamında gerçekleştirilen düzeltici ve iyileştirici faaliyetlerin etkinliği ve sürekliliği düzenli aralıklarla izlenmelidir.

o Hasta ve çalışan güvenliğini tehdit eden ramak kala (gerçekleşmek üzereyken son anda gerçekleşmeyen) veya gerçekleşen olayların bildirilmesini
o İstenmeyen olayların kök neden analizlerinin yapılmasını
o Tespit edilen nedenlere yönelik düzeltici ve iyileştirici faaliyetlerin yapılmasını ve takibini sağlamaktır.

KİO01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

İstenmeyen olay bildirim sistemi kurulmalıdır.

KİO01.01

Sistem, hasta ve çalışan (stajyer dahil) güvenliğini tehdit eden, ramak kala veya gerçekleşen her türlü istenmeyen olayı kapsayacak şekilde düzenlenmelidir.o Hukuka yansımış istenmeyen olayların da sistem kapsamında analizinin yapılması sağlanmalıdır.

KİO01.02

Sistem, “Hasta Güvenliği“ ve “Çalışan Güvenliği“ olmak üzere iki ayrı modülde ele alınmalıdır.Rehberlik:
o Sistem; web tabanlı, intranet ortamında, elektronik ortamda veya basılı formlar üzerinden kullanılabilir.
o Bildirim için kullanılan formlar, metinsel anlatıma dayalı olabileceği gibi, seçimli kutucuklar şeklinde veya her iki yöntemi içerecek şekilde de kurgulanabilir.
o Ana modüllerin altında ilaç güvenliği, laboratuvar güvenliği, kesici delici alet yaralanmaları gibi alt modüller yer alabilir.

KİO01.03

Bildirim, analiz ve raporlamaya ilişkin süreçler ve her bir sürecin işleyişine yönelik basamaklar tanımlanmalıdır.

KİO01.04

Analiz ve raporlama süreçlerine yönelik sorumlular belirlenmelidir.

KİO01.05

Sistem, bildirimlerin yapılabilmesi açısından kolay ulaşılabilir ve kullanıcı dostu olmalıdır.

KİO01.06

Bildirim formları, asgari aşağıdaki başlıkları içerecek şekilde düzenlenmelidir:
o Olayın konusu
o Olayın gelişim süreci
o Olaya ilişkin varsa görüş ve önerilerRehberlik:
o Bildirim,“Olayın Konusu“ başlığı altında kodlama ile yapılabilir.
o “Olayın Gelişim Süreci“ başlığı, bildirim yapan kişinin olayı kendi cümleleri ile anlatmasına izin verecek şekilde düzenlenmelidir.

KİO02 (30 Puan)

Sistem, çalışanların kendilerini güvende hissedecekleri şekilde tasarlanmalıdır.

KİO02.01

Bildirim sürecinde, ilgili kullanıcının gizlilik yönünde talebi olması durumunda, özellikle raporlama ve raporların paylaşılması aşamalarına yönelik gizlilik ilkesi uygulanmalıdır.

KİO03 (40 Puan)

Çalışanlara istenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili eğitim verilmelidir.

KİO03.01

İstenmeyen olay bildirim sistemi ile ilgili eğitimler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde planlanmalıdır:o İstenmeyen olay bildirim sisteminin amacı, önemi ve sistem ile ilgili sorumluluklar
o Sistemin yapısı
o Çalışanlar açısından bildirimlerin gizliliği ve güvenliği
o Sistemin odağı olan hatalardan öğrenme ve sürekli iyileştirme kültürü
o İstenmeyen olay bildirim sistemi kapsamında yer alan istenmeyen olaylar
o Bildirimin yapılma şekli ve uyulması gereken kurallar
o Bildirim formlarının nasıl doldurulacağı
o Bildirimlerin nasıl değerlendirileceği ve analiz edileceğine ilişkin genel bilgi
o İstenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda, hasta ve hasta yakınının nasıl bilgilendirileceği

KİO04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

İstenmeyen olay bildirim sistemine yapılan bildirimler analiz edilmeli, analiz sonuçlarına göre iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KİO04.01

Sisteme yapılan bildirimler değerlendirilmeli ve bildirimi yapılan her olay için kök neden analizi yapılmalıdır.

KİO04.02

Sisteme yapılan bildirimlerin genel analizleri düzenli aralıklarla tekrarlanmalı, raporlanmalı ve değerlendirilmelidir.

KİO04.03

Tespit edilen olumsuzluklara yönelik gerekli düzeltici ve iyileştirici faaliyetler gerçekleştirilmeli ve sonuçları izlenmelidir.

KİO04.04

Gerçekleştirilen düzeltici ve iyileştirici faaliyetler hakkında ilgili çalışanlar bilgilendirilmelidir.

KİO05 (30 Puan)

Çalışanların bildirim sistemi ile ilgili görüş ve önerileri değerlendirilmeli, gerektiğinde görüş ve öneriler çerçevesinde düzenleme yapılmalıdır.

KİO06 (40 Puan) - OPSİYONEL

İstenmeyen olay bildirim sisteminin, ulusal bildirim sistemlerine entegrasyonu sağlanmalı ve çalışanlara ulusal bildirim sistemleri hakkında eğitim verilmelidir.

KİO06.01

Sistemin, Bakanlıkça oluşturulan ulusal çalışan güvenliği bildirim sistemine entegrasyonu sağlanmalıdır.

KİO06.02

Sistemin, Bakanlıkça oluşturulan ulusal hasta güvenliği bildirim sistemine entegrasyonu sağlanmalıdır.

KİO06.03

Çalışanlara ulusal sistemler hakkında eğitim verilmelidir. Eğitim asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:o Bildirimlerin bireysel ve kurumsal olarak yapılabildiği
o Bildirim sırasında hiçbir kişisel bilginin (Ip adresi, lokasyon bilgisi, kişi adı vb.) veri tabanına kaydedilmediği
o Bildirimlerin hasta ve çalışan güvenliği ile ilgili iyileştirmeler yapılmasına katkı sağladığı aynı zamanda SKS’nin geliştirilmesi amacı ile kullanılacağı
o Bildirimlerin yapılacağı ulusal sistemlerin adresleri

o Karşılaşılabilecek olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım veya tahliye gerektiren olayların gelişmesi durumunda insanların ve fiziksel unsurların zarar görmemesi ya da görecekleri zararın en aza indirilmesi
o Karşılaşılacak solunum veya kardiyak arrest durumlarında müdahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılmasına yönelik gerekliliklerin tanımlanması
o Bebek ya da çocuk kaçırma riski veya eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale edilmesi
o Görevli personele yönelik şiddet riski varlığında ya da şiddet uygulanması halinde, olaya en kısa sürede müdahalenin yapılmasıdır.

KAD01 (30 Puan)

Afet ve acil durum yönetimi ile ilgili görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

KAD01.01

Afet ve acil durum yönetimi sorumlusu tanımlanmalıdır.o Afet ve acil durum yönetimi sorumlusu, kalite yönetim komitesi toplantılarına katılmalı, düzenlenen toplantılarda afet ve acil durum yönetimine ilişkin konular görüşülmeli ve bu kapsamda gerekli uygulamalar yapılmalıdır.

KAD01.02

Acil durumda görev alacak çalışanlar, yedekleri ile birlikte belirlenmeli ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

KAD02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Afet ve acil durum yönetimine ilişkin risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

KAD02.01

Risk değerlendirme kapsamı, olası olağan dışı müdahale, mücadele, ilkyardım ve tahliye gerektiren olaylar göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.Risk değerlendirmesi asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Tehlikeli kimyasal, biyolojik, radyoaktif ve nükleer maddelerden kaynaklanan yayılım ve zehirlenme
o Salgın hastalık
o Yangın
o Patlama
o Doğal afetler
o Sabotaj
o Savaş
o Terör eylemi
o Göç

KAD03 (30 Puan)

Afet ve acil durum planı oluşturulmalıdır.

Rehberlik:
Yataklı tedavi hizmeti sunan kurumlar Hastane Afet Planı (HAP) oluşturmakla yükümlüdür. Yataklı tedavi hizmeti sunmayan kurumlar ilgili mevzuat doğrultusunda plan oluşturmalıdır.

KAD03.01

Afet ve acil durumlara ilişkin tespit edilen risklere yönelik afet ve acil durum planı oluşturulmalı, plan asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:o Acil durum müdahale yöntemleri
o Tespit edilen riskler
o Koruyucu önlemler
o Kontrol
o Erken teşhis ve tespit
o Triyaj
o Klinik hizmetler ve kaynakların yönetimi (hasta bakımı, insan kaynakları, tıbbi cihazlar, arşiv vb.)
o Tesisin tahliyesi
o Kullanılacak alternatif alanlar
o Kullanılacak malzemelerin temini
o Afet ve acil durum malzeme envanteri
o İşbirliği yapılacak kurumlarla organizasyon
o İş sürekliliğinde kesinti

KAD03.02

Afet ve acil durum planı her yıl güncellenmelidir.

KAD04 (20 Puan)

Tıp merkezi acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.01

Tıp merkezi girişinde genel acil durum plan krokisi bulunmalıdır.o Acil durum plan krokileri rahatlıkla okunabilecek boyutlarda olmalıdır.

KAD04.02

Kat girişleri veya asansör çıkışlarında kat acil durum plan krokileri bulunmalıdır.

KAD04.03

Acil durum plan krokilerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:o Yangın söndürme amaçlı kullanılacaklar da dâhil olmak üzere acil durum ekipmanlarının bulunduğu yerler
o Acil müdahale setinin bulunduğu yerler
o Acil çıkış yolları, toplanma yerleri ve uyarı sistemlerinin bulunduğu yerler
o İlk yardım, acil tıbbi müdahale, kurtarma ve yangınla mücadele konularında tıp merkezi haricindeki kuruluşların irtibat numaraları

KAD04.04

Çalışanlar acil durum plan krokileri hakkında bilgilendirilmelidir.

KAD05 (30 Puan)

Tesisin afet ve acil durumlarda tahliyesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

KAD05.01

Afet ve acil durumlara yönelik tesis tahliye planı oluşturulmalı, tahliye planı asgari aşağıdaki konuları içermelidir:o Hasta nakli (mümkün olduğu kadar asansör kullanılmadan)
o Hastaların güvenli yerlere transferi
o Geçici yerleştirme alanları
o Personel takviyesi
o Trafik akışı ve güvenlik
o Hasta izleme sistemleri
o Taşınabilir jeneratörü ve fenerleri de içeren acil ışıklandırma
o Alternatif elektrik, su, ısınma ve iletişim kaynaklarının organizasyonu

KAD05.02

Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez tesis tahliye tatbikatı yapılmalıdır.o Tesis tahliye tatbikatı merkezin idari ve destek hizmetleri de dahil tüm hizmet sunum alanlarının tahliyesini kapsamalıdır.
o Tatbikatların görüntü kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.

KAD05.03

Tatbikat sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD05.04

Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD06 (30 Puan)

Tıp merkezinde görevli tüm çalışanlara afet ve acil durum planına yönelik eğitim verilmelidir.

(Bkz. Eğitim Yönetimi Bölümü)

KAD06.01

Afet ve acil durum eğitimleri asgari aşağıdaki konuları içermelidir:o Temel afet bilinci
o Yangın söndürücüleri ve hortumlarının kullanımı (uygulamalı)
o Yapısal olmayan risklerin azaltılması (YORA)
o Kimyasal, biyolojik, radyoaktif ve nükleer tehditlere maruz kalan hastaların başvurması durumunda yapılması gerekenler ve yönlendirme süreci
o Afet ve acil durum triyajı

KAD07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Depreme yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KAD07.01

Depreme yönelik gerçekleştirilen risk değerlendirmesi doğrultusunda YORA'ya yönelik gerekli çalışmalar yapılmalıdır.Rehberlik:
Yapısal olmayan riskler, binanın taşıyıcı sistemi (kolon, kiriş, döşeme, çatı vb.) dışında kalan ve yapıya ait olmayan elemanlardan (mobilyalar, cihazlar, aydınlatma sistemleri, asansör sistemleri, havalandırma sistemleri vb.) kaynaklanan risklerdir.Yapısal olmayan risklerin önlenmesine yönelik çalışmalar asgari aşağıdaki hususları kapsamalıdır:
o Risk içeren tıbbi cihazların sabitlenmesi
o Yüksek mobilyaların sabitlenmesi
o Oksijen tüplerinin, sağlık kuruluşu arabası, sedye, tekerlekli sandalye gibi ekipmanın hastalara ve personele zarar vermeyecek, kaçış yollarını kapatmayacak şekilde yerleştirilmesi ve sabitlenmesi
o Buzdolabı, fotokopi makinesi gibi ağır ya da büyük hacimdeki teçhizatın zemine ve/veya duvara sabitlenmesi
o Cisimlerin ağırlıklarına göre ağırdan hafife doğru (ağır cisimler alt raflarda olacak şekilde) raflara yerleştirilmesi
o Doğalgazın sarsıntı esnasında otomatik olarak kesilmesinin sağlanması
o Jeneratörler ile ilgili sismik tedbirlerin alınması amacı ile sarsıntıyı algılayan sistemlerin kullanılması
o Tıbbi sarf ve ilaç depolarında büyük hacimli malzemelerin alt raflara konulması ve rafların malzemelerin düşmelerini engelleyecek şekilde düzenlenmesi
o Çalışanlara depreme yönelik önlemler hakkında eğitim verilmesi

KAD08 (30 Puan)

Mavi kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik:
Mavi kod; kurumda karşılaşılacak solunum arresti veya kardiyak arrest durumlarında,
müdahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılmasına yönelik oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD08.01

Tıp merkezinde karşılaşılacak solunum veya kardiyak arrest durumlarında, müdahalenin en hızlı ve etkin şekilde yapılması amacıyla mavi kod acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.

KAD08.02

Mavi kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.
o Sorumlular, merkezin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, mavi kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici ve iyileştirici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD08.03

Her vardiya için ekipler belirlenmelidir.o Ekipte en az bir hekim ve bir sağlık çalışanı bulunmalıdır.
o Hekim ve sağlık çalışanı KPR eğitimi almış olmalıdır.
o Mesai saatleri dışında ekip oluşturmak için yeterli personelin bulunmadığı durumlarda acil müdahalenin ne şekilde yapılacağı belirlenmelidir.

KAD08.04

Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti bulunmalıdır.o Acil müdahale setinde yer alan ilaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.
o İlaç ve malzemelerin miat takibi yapılmalıdır.

KAD08.05

Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar kalite yönetim sorumlusuna iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:o Müdahale edilen kişiye ait bilgiler
o Yapılan uygulama
o Müdahalenin yeri
o Uyarının yapıldığı tarihi ve saati
o Ekibin olay yerine ulaşma zamanı
o Müdahalenin sonucu
o Müdahale ekibinde yer alanların bilgileri

KAD08.06

Mavi kod ekibinin olay yerine ulaşmasına ilişkin hedef süre tanımlanmalı, gerçekleşen süreler takip edilmelidir.

KAD08.07

Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez mavi kod uygulamasına yönelik tatbikat yapılmalıdır.o Tatbikat senaryosu oluşturulmalıdır.
o Tatbikatların video kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.

KAD08.08

Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD08.09

Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD08.10

Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD09 (30 Puan)

Pembe kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KAD09.01

Tıp merkezinde bebek ya da çocuk kaçırma riski ve/veya eyleminin söz konusu olduğu durumlarda zamanında müdahale edilmesi amacıyla pembe kod acil uyarı sistemi oluşturulmalıdır.

KAD09.02

Pembe kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.o Sorumlular, merkezin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, pembe kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, pembe kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici ve iyileştirici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD09.03

Pembe kod uygulamaları ile ilgili kayıtlar kalite yönetim sorumlusuna iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:o Olaya maruz kalan kişiye ait bilgiler
o Olayın gerçekleştiği bölüm
o Olayın başlangıç-bitiş zamanı
o Olayın sonucu ile ilgili bilgiler

KAD09.04

Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez pembe kod uygulamasına yönelik tatbikat yapılmalıdır.o Tatbikat senaryosu oluşturulmalıdır.
o Tatbikatların video kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.

KAD09.05

Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD09.06

Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD09.07

Çalışanlara pembe kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olaylarının yönetimine ilişkin düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Çalışana yönelik şiddet riski/girişimi varlığında veya şiddet uygulanması halinde, çalışanı korumaya yönelik kurum içinde olaya en kısa sürede müdahale edilmesinin sağlanması ve sürecin takibinin yapılmasıdır.

KAD10.01

Çalışanlara yönelik şiddet girişimi ihtimali bulunan durumlarda ve şiddet girişimi esnasında olaya en kısa sürede müdahale edilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KAD10.02

Sürecin yönetimi ile ilgili sorumlular ve sorumlulukları belirlenmelidir.o Sorumlular, tıp merkezinin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, sürecin etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, yönetimden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı, tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici ve iyileştirici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD10.03

Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez şiddet olayına erken müdahaleye yönelik tatbikat yapılmalıdır.o Tatbikat senaryosu oluşturulmalıdır.
o Tatbikatların video kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.

KAD10.04

Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD10.05

Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD10.06

Olaya maruz kalan çalışanlara gerekli destek sağlanmalıdır.

KAD10.07

Sağlık hizmeti sunumu kaynaklı şiddet olayının gerçekleşmesi durumunda, hukuki süreç başlatılmak üzere beyaz kod bildirimi (Alo 113) yapılmalıdır.

KAD10.08

Çalışanlara, kurumda şiddet olayına nasıl müdahale edileceği ve olayın gerçekleşmesi durumunda bildirim yapılması gereken beyaz kod (Alo 113) uygulaması hakkında eğitim verilmelidir.

KAD11 (30 Puan)

Kırmızı kod yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Kırmızı kod; tıp merkezinde çıkabilecek herhangi bir yangın tehlikesi halinde, yangına
en hızlı şekilde müdahale edilerek oluşabilecek tehlikeleri ve zararları
en aza indirmek veya önlemek amacıyla oluşturulan acil uyarı kodudur.

KAD11.01

Kırmızı kod yönetimi ile ilgili sorumlular belirlenmelidir.o Sorumlular, merkezin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak, kırmızı kod uygulamalarının etkililiğini, sürekliliğini ve sistematikliğini sağlayacak şekilde tanımlanmalı, merkez yönetiminden en az bir kişi sorumlular arasında yer almalıdır.
o Sorumluluk alanı; yangın algılama ve uyarı sisteminin bakım ve kontrollerinin düzenli aralıklarla yapılmasının sağlanması, kırmızı kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu ve gerektiğinde düzeltici ve iyileştirici faaliyetlerin başlatılmasını kapsamalıdır.

KAD11.02

Yapılan kırmızı kod müdahalesi ile ilgili kayıtlar kalite yönetim sorumlusuna iletilmeli, kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:o Yangının çıktığı tarih ve saat
o Yangının çıktığı yer
o Yangının başlama nedeni
o Çevrede oluşan olumsuzluklar
o Yangına müdahale edenlerin kişisel ve iletişim bilgileri

KAD11.03

Çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez kırmızı kod tatbikatı yapılmalı, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulmalıdır.o Tatbikat senaryosu oluşturulmalıdır.
o Tatbikatların video kayıtları bulunmalıdır.
o Tatbikat raporu hazırlanmalıdır.

KAD11.04

Tatbikat hedefleri belirlenmeli, başarılı bir tatbikat gerçekleştirilene kadar tekrar edilmelidir.

KAD11.05

Tatbikatlar ve gerçek müdahaleler sırasında belirlenen uygunsuzluklara yönelik gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

KAD11.06

Çalışanlara kırmızı kod ile ilgili eğitim verilmelidir.

KAD12 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tıp merkezi yangınla ilgili yasal düzenlemelere uygun şekilde yapılandırılmalıdır.

KAD12.01

Merkezin yangınla ilgili yasal düzenlemelere uyumu yetkili kuruluşlarca değerlendirilmelidir.

KAD12.02

Değerlendirme raporunda tespit edilen uygunsuzluklara yönelik iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

KAD13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Yangın söndürme sistemine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KAD13.01

Tıp merkezi kapasitesi ve kullanılacak yöntemin etkinliği göz önünde bulundurularak etkin bir yangın söndürme sistemi oluşturulmalı, alan veya birim bazında kullanılacak yöntemler tanımlanmalıdır.

KAD13.02

Kullanılan merkezi söndürme sistemlerinin etkinliği düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.

KAD13.03

Tıp merkezi krokilerinde yangın söndürücüleri gösteren işaretlemeler bulunmalıdır.

KAD13.04

Yangın söndürücüler sabitlenmiş bir şekilde bulunmalıdır.

KAD13.05

Alan veya birimin özelliklerine göre uygun yangın söndürücü kullanılmalıdır.

KAD13.06

Yangın söndürme tüplerinin kontrolleri, genel bakımları ve toz değişimleri gerçekleştirilmelidir.

KAD13.07

Yangın dolabı içindeki ekipman çalışır durumda olmalıdır.o Yangın hortumu hasarsız olmalıdır.
o Yangın hortumu çekildiğinde kolayca gelmelidir.
o Vanalar kolayca açılabilmelidir.
o Yangın dolabı içindeki ekipman belirli aralıklarda kontrol edilerek kontrol sonuçları kayıt altına alınmalıdır.

KAD14 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Bina çatılarında yangına karşı önlemler alınmalıdır.

KAD14.01

Çatı giriş çıkışları kontrollü olarak sağlanmalıdır.

KAD14.02

Çatılar belirli aralıklarla temizlenmelidir.

KAD14.03

Bina çatılarında yangına sebebiyet verecek hiçbir malzeme ve ekipman bulunmamalıdır.

KAD14.04

Bina çatılarında bulunan elektrik aksamının yalıtımı yapılmış olmalıdır.

Tıp merkezinin kalite iyileştirme faaliyetleri doğrultusunda, çalışanlara yönelik gerekli eğitimlerin etkin ve etkili bir şekilde verilmesidir.

KEY01 (30 Puan)

Çalışanlara yönelik eğitim ihtiyaçları, tıp merkezinde sunulan hizmetin kapsamı dikkate alınarak belirlenmelidir.

KEY02 (30 Puan)

Çalışanların eğitim ihtiyaçları doğrultusunda eğitim planları oluşturulmalıdır.

KEY02.01

Eğitim planlarında asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:o Eğitimin amaç ve hedefleri
o Eğitimin ne zaman, kim tarafından ve kime verileceği
o Eğitim yöntemi
o Varsa eğitimin aşamaları (temel eğitim, ileri düzey eğitim, teorik ve pratik eğitimler gibi)
o Eğitimin yeri
o Eğitimin süresi
o Eğitimin içeriğine ilişkin genel başlıklar
o Eğitim için gerekli materyaller
o Eğitim etkinliğini değerlendirme yöntemleri

KEY02.02

Eğitim planında, sağlıklı çalışma ortamı ve SKS kapsamındaki gereklilikleri sağlamaya yönelik asgari aşağıdaki konulara yer verilmelidir:o Stres yönetimi
o Etkili iletişim
o Mobbing
o Kişisel koruyucu donanım kullanımı
o Birim ve bölüm bazlı riskler ile risklere yönelik düzeltici ve iyileştirici faaliyetler
o İş ekipmanlarının güvenli ve verimli kullanımı
o İş güvenliği kapsamında ilgili mevzuatta belirlenen diğer eğitimler
o SKS kapsamında ilgili bölümlerde belirtilen çalışana yönelik eğitimler

KEY02.03

Plan dışında eğitim düzenlenmesi ya da eğitim içerikleri, eğitim yöntemi gibi konularda değişiklik yapılması durumlarında plan revize edilmelidir.

KEY02.04

Yapılan güncelleme, geriye dönük izlenebilir olmalıdır.

KEY03 (40 Puan)

Çalışanlara yönelik uyum eğitimleri düzenlenmelidir.

KEY03.01

Göreve yeni başlayan her çalışana, uyum eğitimi verilmelidir.Birim değişikliği yapan her çalışana bölüm uyum eğitimi verilmelidir.o Uyum eğitimine ilişkin konular, tıp merkezinin hizmet sunum alanları, meslek farklılıkları gibi özellikler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

KEY03.02

Uyum eğitimi sorumluları belirlenmelidir.

KEY03.03

Verilen eğitimler kayıt altına alınmalı ve personel dosyasında saklanmalıdır.

KEY04 (30 Puan)

Çalışanlara yönelik hizmet içi eğitimler düzenlenmelidir.

KEY04.01

Hizmet içi eğitim sorumlusu belirlenmelidir.

KEY04.02

Eğitimler plan dâhilinde uygulanmalıdır.

KEY04.03

Personele, çalıştığı birim bazında SKS'ye ilişkin süreçleri kapsayacak şekilde eğitim verilmelidir.

KEY04.04

Verilen eğitimlere ilişkin kayıtlara personel dosyasından ulaşılabilmelidir.

KEY04.05

İlgili çalışanların, eğitim materyalleri ve kaynak dokümanlara ulaşabilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

KEY05 (30 Puan)

Eğitimlerin etkinlik ve etkililiği değerlendirilmelidir.

KEY05.01

Hizmet içi eğitimler ile uyum eğitimlerinin etkinlik ve etkililiği değerlendirilmelidir.Rehberlik:
Eğitimlerin etkinlik ve etkililiğini değerlendirmek üzere kullanılabilecek yöntemlerden bazıları aşağıda belirtilmiştir:
o Ön test-son test
o Öz değerlendirmeler
o Gözlemler
o Kişilerle yapılan görüşmeler
o Bölüm sorumluları ile yapılan değerlendirmeler
o Anketler
o Eğitime bağlı davranış değişikliğine yönelik ölçme yöntemleri (kabul görmüş ölçekler gibi)

Sağlık hizmeti sunumunda temel hasta hakları esas alınarak tüm süreçlerde hasta katılımının sağlanması, hasta memnuniyetinin arttırılması ve hastanın özenle hizmet almasının temin edilmesidir.

HHD01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Hasta ve hasta yakını, sağlık hizmeti sunum süreçleri hakkında bilgilendirilmelidir.

HHD01.01

Hastalar için bilgilendirme süreci ve sürece ilişkin kurallar belirlenmelidir.

HHD01.02

Hasta ve hasta yakınlarına; hastanın kullanacağı ilaçlar, tedavi ve takip sürecinde dikkat edeceği hususlar, gerektiğinde bilgi almak için iletişime geçeceği sağlık personeli ve gerekli görülen tüm diğer konularda bilgilendirme yapılmalıdır.

HHD01.03

Hasta ve hasta yakını, hasta hakları ve sorumlulukları hakkında asgari aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir.o Mahremiyet hakkı
o Hastaya ait bilgilerin gizliliğinin sağlanması hakkı
o Hasta güvenliği ve emniyeti hakkı
o Sağlık hizmetleri hakkında bilgilendirilme ve hasta rızasının alınması hakkı
o Hasta sorumlulukları
o Ücretlendirmeye yönelik hususlar

HHD01.04

Hasta güvenliğini olumsuz etkileyen istenmeyen olayların meydana gelmesi durumunda, hasta veya hasta yakınının nasıl bilgilendirileceği tanımlanmalıdır.

HHD02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Hastanın bakım sürecine katılımı sağlanmalıdır.

HHD02.01

Hastanın bakım sürecinde (tanı, tedavi ve taburculuk sonrası) tüm karar alma aşamalarına hasta ve yakınlarının katılımı sağlanmalıdır.

HHD02.02

Hastaların, bakım sürecinde kültürel ve manevi değerlerine uygun hizmet alması sağlanmalıdır.

HHD03 (30 Puan)

Hasta hakları uygulamalarına yönelik süreçler etkin şekilde yönetilmelidir.

HHD04 (30 Puan)

Hasta ve yakınlarının tıp merkezi bünyesinde sağlık hizmet süreçlerine yönelik görüş, öneri ve şikayetleri alınmalı ve değerlendirilmelidir.

HHD04.01

Sağlık hizmeti sunulan tüm alanlarda hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikayetlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

HHD04.02

Hasta ve yakınlarının görüş, öneri ve şikayetleri düzenli aralıklarla kalite yönetim sorumlusu, hasta hakları sorumlusu ve yönetim ile birlikte değerlendirilmeli, değerlendirme sonuçları ilgili bölümler ile paylaşılmalıdır.

HHD05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tanı ve tedaviye yönelik işlemler öncesinde hasta rızası alınmalıdır.

HHD05.01

İşlem öncesi hasta bilgilendirilmeli ve rızası alınmalıdır.

HHD05.02

Tıp merkezine ilk kez başvuran hasta, tanı ve tedavi sürecinde gerçekleştirilebilecek işlemler hakkında genel olarak bilgilendirilerek rızası alınmalıdır.

HHD05.03

Hastanın işleme özel olarak bilgilendirilmesine yönelik oluşturulan rıza belgesinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:o İşlemden beklenen faydalar
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar
o Varsa işlemin alternatifleri
o İşlemin riskleri-komplikasyonları
o İşlemin tahmini süresi
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar
o İşlemi uygulayacak kişinin adı, soyadı, unvanı, imzası, tarih ve saat bilgisi
o Hastanın adı, soyadı, imzası ve tarih, saat bilgisi

HHD05.04

Bilinci kapalı hastalar, çocuk hastalar, engelli olan hastalar gibi tanı ve tedaviye yönelik karar verme yetisine sahip olmayan hastalar ile acil müdahale gerektiren hastalara yönelik bilgilendirme ve rıza süreçleri tanımlanmalıdır.

HHD06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tüm sağlık hizmeti süreçlerinde hastanın mahremiyeti sağlanmalıdır.

HHD06.01

Muayene, teşhis ve tedavi süreçlerinde hastanın fiziksel mahremiyeti sağlanmalıdır.o Her türlü sağlık hizmeti sırasında, ilgili sağlık çalışanı ve hasta yakını (hastanın onayı dahilinde) dışındaki kişilerin ortamda bulunması engellenmelidir.
o Hasta muayene masaları ve yatakları arasında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik perde, paravan gibi araçlar kullanılmalıdır.

HHD06.02

Hastanın bilgi mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır.o Bilgi mahremiyeti, hastanın psikolojik, ekonomik ve sosyokültürel durumuna yönelik hususları da kapsamalıdır.
o Hastaya yönelik tıbbi değerlendirmeler ve yapılan uygulamalara ait bilgilerin gizliliği sağlanmalıdır.
o Teşhis ve tedavi süreçleriyle ilgili bilgi ve belgelerin, hasta dışında kimlerle ve hangi koşullarda paylaşılabileceği belirlenmelidir.
o Hasta ve hasta yakınlarının bilgilendirilmesi sırasında hasta mahremiyeti sağlanmalıdır.
o Sağlık çalışanları arasındaki tıbbi bilgi akışı sırasında hasta mahremiyetine özen gösterilmelidir.

HHD06.03

Tüm çalışanlara hasta mahremiyeti konusunda eğitim verilmelidir.

HHD07 (20 Puan)

Hastaların hekim seçme hakkına yönelik uygulama etkin olarak yürütülmelidir.

HHD07.01

Hastanın hekimini seçme hakkı güvence altına alınacak şekilde süreçler tanımlanmalıdır.

HHD07.02

Tıp merkezinde görev yapan hekimler ve ihtisas alanları tanıtılmalıdır.

HHD08 (30 Puan)

Araştırma ve deneysel çalışmalara katılım veya herhangi bir sebeple hastaya ait veri, bilgi ve materyallerin kullanımı durumunda hasta rızası alınmalı, hastanın mahremiyetine özen gösterilmelidir.

HHD09 (20 Puan)

Hastanın, bakım süreci ile ilgili tıbbi kayıtlarına erişimi sağlanmalıdır.

HHD09.01

Hasta, bakım süreci ile ilgili tıbbi kayıtlarını inceleyebilmeli, istediğinde belgelerin (yapılan işlemler, tahliller veya kendisine ait özel bilgiler vb.) kopyasına ulaşabilmelidir.

HHD09.02

Tıbbi kayıtların hangi durumlarda hasta yakını ile paylaşılabileceği belirlenmelidir.

HHD10 (30 Puan)

Refakatçilere ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

HHD10.01

Refakatçilerın uyması gereken kurallar belirlenmelidir.

HHD10.02

Özellikli hasta gruplarının bulunduğu bölümlerde, refakatçi uygulamalarına ilişkin özel düzenlemeler belirlenmelidir.

Hastaların tıp merkezi tarafından sunulan hizmetlere zamanında, etkin, etkili ve yeterli şekilde ulaşabilmelerine yönelik gerekli tedbirlerin alınmasını sağlamaktır.

HHE01 (30 Puan)

Hastaların hizmete erişimini kolaylaştırmak üzere tıp merkezinde karşılama, kabul, danışma ve yönlendirme hizmeti verilmelidir.

Rehberlik:
Sağlık kuruluşunun hizmet verdiği hasta popülasyonu göz önünde bulundurularak sağlık kuruluşundan hizmet alan tüm hastaların (yabancı uyruklu hastalar dahil) hizmete erişimi kolaylaştırılmalıdır.

HHE01.01

Karşılama, kabul, danışma ve yönlendirme hizmeti sunan sorumlu/ sorumlular tanımlanmalıdır.

HHE01.02

Sorumlularda, sunulan hizmetlere erişimi kolaylaştırmaya yönelik gerekli ekipman (tıp merkezi bilgi rehberi, tanıtıcı broşür, telefon, bilgisayar, merkez içi telefon rehberi gibi) bulunmalıdır.

HHE01.03

Sorumlulara, yılda en az bir kez, hizmet sunum süreçlerine ilişkin eğitim verilmelidir.Eğitim programında asgari aşağıdaki konular yer almalıdır:
o Hasta memnuniyeti
o Hasta hakları, sorumlulukları ve hastaların uyması gereken kurallar
o İletişim becerileri

HHE02 (20 Puan)

Hasta kayıt işlemlerinin etkin ve doğru şekilde yapılabilmesi için gerekli düzenlemeler yapılmalı ve hizmet sunum süreçlerine ilişkin eğitimler verilmelidir.

HHE03 (30 Puan)

Teşhis ve tedavi amaçlı randevu ve sonuç verme süreçlerine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

HHE03.01

Randevu ve sonuç verme süreleri tıp merkezi tarafından belirlenmelidir.o Randevu ve sonuç verme süreleri belirlenirken, merkezin koşulları, istenilen tetkikin özelliği, aciliyeti, hastaların ihtiyaçları gibi hususlar göz önünde bulundurulmalıdır.

HHE03.02

Hasta veya yakınları randevu ve sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir.

HHE03.03

Randevu ve sonuç verme süreçleri ile ilgili gecikmeler takip edilmelidir.o Gecikmeler ile ilgili aylık istatistiksel analizler yapılmalı ve gerekli düzeltici ve iyileştirici faaliyetler başlatılmalıdır.

HHE04 (30 Puan)

Yaşlı ve engelli bireylerin sağlık hizmetine erişimlerini kolaylaştırmaya yönelik düzenlemeler bulunmalıdır.

HHE04.01

Yaşlı ve engelli bireylerin öncelikli kayıt yaptırmaları sağlanmalıdır.

HHE04.02

Yaşlılara, öengelli bireylere ve sağlık hizmet alanlarına ulaşımları için yardıma ihtiyacı olan hastalara destek sağlanmalıdır.

HHE04.03

Yaşlı ve engelli bireylerin poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HHE04.04

Yaşlı veengelli bireylerin muayene, tanı ve tedavi işlemlerinde öncelikli olmaları sağlanmalıdır.

İnsan kaynaklarının etkin yönetimini sağlamak, sağlık çalışanlarının sağlığını ve güvenliğini tehdit eden faktörleri belirlemek, sağlıklı ve güvenli çalışma ortamı oluşturulması için gerekli önlemleri almak, güvenli, teşvik edici ve konforlu bir çalışma ortamı oluşturmaktır.

HSÇ01 (30 Puan)

İnsan kaynaklarının yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HSÇ01.01

Yönetim yapısının diğer yönetim kademeleri ile ilişkisi tanımlanmalıdır.

HSÇ01.02

Yönetim yapısı içinde yer alanların görev, yetki ve sorumlulukları ile bu görevlerde çalışacakların hangi niteliklere sahip olmaları gerektiği tanımlanmalıdır.

HSÇ02 (10 Puan)

İnsan kaynakları ihtiyaçları doğrultusunda, personel temin planı
oluşturulmalıdır.

HSÇ02.01

Bölüm ve süreçler bazında iş tanımları yapılarak personel ihtiyacı belirlenmelidir.

HSÇ02.02

Personel temin planında, ihtiyaç duyulan personel sayısına ve niteliğine (eğitim, bilgi, beceri gibi) yer verilmelidir.

HSÇ02.03

İşe başvuru ve işe alım süreçlerinde talep edilecek olan bilgi ve belgeler ile değerlendirme ve onay süreçlerine ilişkin basamaklar belirlenmelidir.

HSÇ03 (20 Puan)

Personel istihdamına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

HSÇ03.01

İhtiyaç duyulan birimlerde önceden tanımlanan işler için istihdam edilmesi planlanan personelin nasıl ve ne şekilde temin edileceği belirlenmelidir.

HSÇ03.02

İşe alım süreçleri ile ilgili ilkeler ve süreçler ilan edilmelidir.o İlkelerin Bakanlık genel politikaları ve modern insan kaynakları yönetimi prensiplerine uygun olmasına dikkat edilmelidir.

HSÇ03.03

Personel, tıp merkezinin ihtiyaçları ve personelin yetkinlikleri dikkate alınarak ilgili birimlerde istihdam edilmelidir.

HSÇ03.04

Tıp merkezinde gerçekleştirilen her türlü faaliyet, ülke sağlık politikaları ile diğer yasal düzenlemeler çerçevesinde yetkilendirilmiş kişilerce sunulmalıdır.o İşe yeni başlayan çalışanların çalışma alanlarına yönelik diploma ve yetki belgeleri (sertifika, özel alan yetki belgesi gibi) doğrulanmalıdır.
o Daha önce diploması doğrulanmış ve halihazırda görevli olan çalışanların çalışma alanına yönelik yetki belgeleri, belgenin geçerlilik süresine göre düzenli aralıklarla doğrulanmalıdır.

HSÇ04 (40 Puan) - OPSİYONEL

Sağlıklı çalışma yaşamının sağlanmasına yönelik yıllık hedefler ve hedeflere ulaşmak üzere yapılacak faaliyetler belirlenmelidir.

HSÇ04.01

Hedefler ve hedeflere ulaşmak üzere yapılacak faaliyetler yönetim, bölüm yöneticileri ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir.

HSÇ04.02

Belirlenen hedeflere ulaşılması için gerçekleştirilecek faaliyetler ile bütçe, zaman ve fiziki koşullar gibi gereklilikler belirlenmelidir.

HSÇ04.03

Hedeflere ilişkin yönetim, bölüm yöneticileri ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla yılda en az bir kez değerlendirme yapılmalıdır.

HSÇ05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden risklere yönelik düzenleme bulunmalıdır.

HSÇ05.01

Kurum ve bölüm bazında risk değerlendirmesi yapılmalıdır.o Risk değerlendirmesi; çalışanların tıp merkezinde karşılaşabileceği fiziksel, kimyasal, biyolojik, ergonomik ve psikososyal riskleri kapsamalıdır.
o Risk değerlendirmesi mesai dışı hizmet ve süreçleri de kapsamalıdır.
o Çalışan güvenliği açısından kurum ve bölüm bazında asgari aşağıdaki konu başlıkları ele alınmalıdır:
* Enfeksiyonların önlenmesi
* Sağlık gözetimi kapsamında belirlenen işlemler ve bağışıklama
* Kimyasal madde güvenliği
* Radyasyon güvenliği
* Gıda güvenliği
* Gürültü
* Toz
* Aydınlatma
* Tesis kaynaklı riskler
* Ergonomik faktörler
* Çalışana yönelik şiddetin önlenmesi ve şiddet eylemine en kısa sürede müdahale edilmesi
* Mobbingin önlenmesi
* Çalışan güvenliğini tehdit eden atıkların yönetimi
* İş yükünün neden olduğu olumsuz unsurlar
* Stres yönetimi
(Bkz. Risk Yönetimi Bölümü)

HSÇ05.02

Kurum ve bölüm bazında risk doğuran unsurların ortadan kaldırılmasına veya önlenmesine yönelik iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.

HSÇ05.03

Çalışanların sağlığını ve güvenliğini tehdit eden, ramak kala veya gerçekleşen istenmeyen olayların bildirimlerinin yapılması sağlanmalıdır.

(Bkz. İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi Bölümü)o Çalışanların maruz kaldığı istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalı, gerekli düzeltici ve iyileştirici faaliyetler yapılmalıdır.

HSÇ05.04

Çalışanların, istenmeyen olaylar sonucu yaşanan tıbbi ve psikolojik sorunlara yönelik destek hizmeti alabilmesi sağlanmalıdır.

HSÇ06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Çalışanlara, sağlık gözetiminin yapılmasına ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

HSÇ06.01

Çalışanlara yönelik sağlık gözetimi programı hazırlanmalıdır.o Programın hazırlanması ve takibine ilişkin sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.
o Program oluşturulurken bölüm bazında belirlenen riskler de dikkate alınmalıdır.
o Belirlenen risklere göre sağlık gözetimi kapsamında yapılması gereken işlemler, işlemlerin zamanı ve tekrarlanma sıklığı tanımlanmalıdır.

HSÇ06.02

Programın uygulanması ve sonuçların değerlendirilmesine ilişkin süreçler ve uygun olmayan sonuçlar elde edildiğinde izlenmesi gereken yol tanımlanmalıdır.o Sağlık gözetimi sonuçları ilgili uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir.

HSÇ06.03

Çalışanlar sağlık gözetimi sonuçları hakkında bilgilendirilmelidir.o Sağlık gözetimi sonuçlarına ilişkin bilgi güvenliği sağlanmalıdır.

HSÇ06.04

Sağlık gözetimi sonuçlarında olumsuz bir durum tespit edilen çalışanlar için gerekli tedavi ve bakım olanakları sağlanmalıdır.

HSÇ07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu donanım kullanılmalıdır.

HSÇ07.01

Yapılacak risk değerlendirmesi sonucuna göre ve konuyla ilgili uzmanların da görüşü alınarak bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu donanım (eldiven, maske, önlük, biyogüvenlik kabini, kilitli enjektör, yüz maskesi, kurşun önlük, kulaklık, vakumlu toz emicili çalışma masası vb.) belirlenmelidir.o Kişisel koruyucu donanımın kullanım şartları (azami kullanım süresi, kontrol sıklığı, değiştirme koşulları, kullanılacak hasta grupları gibi) ve özellikleri; riskin derecesi, maruziyet sıklığı, her bir çalışanın iş yaptığı yerin özellikleri ve kişisel koruyucu donanımın performansı dikkate alınarak belirlenmelidir.

HSÇ07.02

Kullanılan kişisel koruyucu donanım asgari aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır:o Kendisi ek risk oluşturmadan ilgili riski önlemeye uygun olmalıdır.
o Çalışma koşullarına uygun olmalıdır.
o Kullanıcının ergonomik gereksinimlerine ve sağlık durumuna uygun olmalıdır.
o Gerekli ayarlamalar yapıldığında kullanana tam uymalıdır.
o Birden fazla kişi tarafından kullanılmasını gerektiren durumlarda, bu kullanımdan dolayı sağlık ve hijyen problemi oluşturmaması için gerekli önlemler alınmalıdır.

HSÇ07.03

Kişisel koruyucu donanım çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalı ve donanımın kullanılmasını sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

HSÇ07.04

Tek kullanımlık olmayan kişisel koruyucu donanımın temizlik, bakım, onarım ve periyodik kontrolleri yapılmalıdır.

HSÇ07.05

Çalışanlara kişisel koruyucu donanım kullanımı konusunda eğitim verilmelidir.

HSÇ08 (40 Puan)

Çalışma ortamlarının ve çalışma yaşamının geliştirilmesi için gerekli fiziki ve sosyal imkânlar sağlanmalı, çalışanın iş yaşamı ile ilgili bireysel ihtiyaçları karşılanmalıdır.

HSÇ08.01

Çalışma ortamına yönelik fiziksel düzenlemeler bulunmalıdır.o Çalışanların beklentileri de dikkate alınarak, fiziksel koşullar, kullandıkları malzeme ve cihazlar ile çalışma süreçleri hakkında iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
o Çalışanlar için dinlenme alanları bulunmalıdır.
o Çalışanlar için giyinme alanları ve kişisel eşyalarını muhafaza edebilecekleri kilitli dolaplar bulunmalıdır.

HSÇ08.02

Çalışanların, dini inançlarına yönelik ihtiyaçlarının karşılanması sağlanmalıdır.

HSÇ08.03

Çalışanların mesleki gelişiminin teşvik edilmesine ve motivasyonunun artırılmasına yönelik çalışmalar yapılmalıdır.o Kişisel gelişim eğitimleri, mesleki eğitim aktiviteleri gibi çalışma yaşamının iyileştirilmesine yönelik etkinlikler düzenlenmelidir.

HSÇ09 (30 Puan)

Personelin sağlık durumu ve ihtiyaçlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

HSÇ09.01

Engelli ve kronik hastalığı olan personelin sağlık durumu ve ihtiyacına yönelik düzenlemeler (ulaşım, diyet, uygun çalışma ortamı gibi) yapılmalıdır.Gebe ve emziren çalışanların çalışma alanları ve koşulları tanımlanmalı, tanımlama doğrultusunda uygulama gerçekleştirilmelidir.

HSÇ10 (30 Puan)

Çalışanların görüş, öneri, şikayetleri alınmalı ve değerlendirilmelidir.

HSÇ10.01

Çalışanların görüş, öneri ve şikayetlerini bildirmelerine yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.Rehberlik;
Çalışanlar görüş, öneri ve şikayetlerini intranet, telefon, internet veya kağıt ortamında bildirebilirler.

HSÇ10.02

Çalışanlar; kendilerine sunulan hizmetler, hizmet süreçlerinde karşılaştıkları sorunlar veya tıp merkezi ve personel ile ilgili görüş, öneri ve şikayetlerini iletebilecekleri konusunda bilgilendirilmiş olmalıdırlar.

HSÇ10.03

Çalışanların görüş, öneri ve şikayetleri değerlendirilmelidir.o Değerlendirmelerde kalite yönetim sorumlusu ve yönetimden en az bir kişi yer almalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayetler, düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir.
o Öncelikli olarak müdahale edilmesi gereken geri bildirimler en kısa sürede ele alınmalıdır.
o Veri analizleri ile ulaşılan bulgular yönetim ve ilgili birimler ile paylaşılmalıdır.
o Elde edilen bulgular neticesinde hangi iyileştirmelerin gerekli olduğu tespit edilmeli ve önem düzeylerine göre bu iyileştirmelerin nasıl gerçekleştirileceği planlanmalıdır.
o Görüş, öneri ve şikayeti bulunan çalışan isim veya iletişim bilgisini iletmiş ise başvurusu hakkında geri bildirimde bulunulmalıdır.

Tıp merkezinden hizmet alan tüm hastaların, hasta bakım sürecinin her aşamasında hasta güvenliğini ve memnuniyetini sağlayacak şekilde ve bilimsel kurallar çerçevesinde aynı standartta bakım hizmeti almalarını sağlamaktır.

SHB01 (30 Puan)

Hasta bakımına ilişkin süreçler tıp merkezine başvuran tüm hastaları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.

Rehberlik:
Hasta bakımı, hastaların tıp merkezine kabulü ile başlar, hastaya tanı, tedavi ve takip sürecinde sunulan hizmetlerin tamamını kapsar.

SHB01.01

Hasta bakımına ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.Rehberlik:
Merkezin hasta profili doğrultusunda hasta bakımına ilişkin tanımlanabilecek bazı süreçler aşağıda verilmiştir:
o Hastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler tarafından değerlendirileceği
o Değerlendirme sonrasında tanı ve tadavi sürecinin planlanması
o Planlanan bakımın hastaya uygulanması
o Hastanın izlenmesi
o Gerektiğinde tanı ve tedavi sürecinde değişiklikler yapılması
o Tüm süreçlerde hasta güvenliğinin sağlanması
o Hastanın bakım sürecine katılımının sağlanması
o Hasta bakım sürecinde gelişen beklenmeyen durumlara yönelik tanımlamaların yapılması (öngörülemeyen cerrahi işlem gerekliliği, tanı ve tedavi sürecinde beklenmeyen komplikasyon gelişmesi gibi)

SHB02 (30 Puan)

Hastaların klinik durumlarını gösteren ve hekim tarafından tespit edilen bulgular ile ön tanı, tanı ve tedaviye yönelik elde edilen sonuçlar tıp merkezi tarafından belirlenen biçim ve içerikte kayıt altına alınmalıdır.

(Bkz. Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)

SHB03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tıbbi gözlem sürecindeki hastaların bakım ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.

Rehberlik:
Tıbbi gözlem sürecindeki hasta ifadesi bu sette, tıp merkezinde belirlenmiş alanda veya acil ünitesinde tıbbi müşahede amacı ile en fazla 30 saate kadar takip edilen hastaları tanımlamak için kullanılmıştır.

SHB03.01

Tıbbi gözlem sürecindeki hastaların klinik durumları ve bakım ihtiyaçları, fizik muayene ve öykü dahil, fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri kapsayacak şekilde ilgili sağlık çalışanları tarafından değerlendirilmeli ve eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.

(Bkz. Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Bölümü)

SHB03.02

Bölüme özgü olarak, tıbbi gözlem sürecindeki hastaları bakım sürecinin istenmeyen sonuçlarından korumak için klinik risk değerlendirmeleri yapılmalıdır.Rehberlik:
Aşağıda, klinik risk değerlendirme uygulamalarına örnekler verilmiştir:
o İlaç uygulamaları ve operasyon sonrası hasta vital bulgularının takibi
o Düşme riski değerlendirmesi
o Ağrı şiddeti değerlendirmesi
o Bilinç düzeyi takibi
o Beslenme durumunun değerlendirilmesi
o Ekstremite nabız takibi ve ödem derecelendirmesi

SHB04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Bakım ihtiyaçları doğrultusunda tıbbi gözlem sürecindeki hastalara yönelik bakım planı düzenlenmelidir.

Rehberlik:
Bakım planı, hastanın tedavi ve bakım ihtiyaçlarını, bu ihtiyaçlara yönelik hedefleri, uygulamaları ve uygulamaların değerlendirilmesini içeren dokümanlardır.

SHB04.01

Bakım planı, tıbbi gözlem sürecine alınan hastanın bakım ihtiyaçları dikkate alınarak hazırlanmalıdır.

SHB04.02

Bakım planı hastaya hizmet veren ilgili disiplinler tarafından koordineli olarak hazırlanmalı ve planın aynı alanda izlenebilmesi sağlanmalıdır.
Rehberlik:
Hastaya bakım veren ilgili disiplinlerin (hekim, hemşire, diyetisyen, fizyoretapist, psikolog vb.) bakım planını aynı alanda izleyebilmeleri açısından elektronik ortamda hazırlanması tercih edilir.

SHB04.03

Bakım planında, asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:o Hastanın bakım ihtiyaçları
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik hedefler
o Bakım ihtiyaçlarına yönelik uygulamalar
o Uygulama sonuçlarının değerlendirilmesi

SHB04.04

Hasta bakım planlarında uluslararası ortak terminoloji (ICD10, NANDA, NIC, NOC vb.) kullanılmalıdır.

SHB04.05

Hastanın bakımı sırasında meydana gelen tüm değişiklikler ve gelişmeler bakım planına eş zamanlı olarak yansıtılmalıdır.o Bakım planında yapılan tüm güncellemeler ilgili sağlık çalışanları tarafından izlenebilir olmalıdır.

SHB05 (40 Puan)

Ağrı takibinin yapılmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB05.01

Ayaktan ve tıbbi gözlem sürecindeki hastalarda ağrı varlığı sorgulanmalıdır.o Ağrı olması durumunda VAS (Visuel Analog Skala), numerik skala gibi ağrı değerlendirme ölçekleri ile ağrı şiddeti değerlendirilmelidir.
o Ayaktan hastalarda ağrı şiddeti değerlendirmesi, tıp merkezinin belirleyeceği branşlarda veya hasta gruplarında yapılmalıdır.

SHB05.02

Ağrısı olan hastalarda ağrı takibi yapılmalı ve ağrının kontrolüne yönelik tedbirler alınmalıdır.

SHB05.03

Kullanılan ağrı değerlendirme ölçüm aracının önerdiği yeniden değerlendirme sıklığına göre takip yapılmalıdır.

SHB05.04

Ağrı takibinde tespit edilen bulgular ve gerçekleştirilen tüm uygulamalar bakım planına kaydedilmeli ve izlenmelidir.

SHB06 (30 Puan)

Acil müdahale gerektiren hastalar için acil müdahale seti bulunmalıdır.

SHB06.01

Acil müdahale setinde bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazlar belirlenmelidir.

SHB06.02

o Acil müdahale setinde asgari aşağıdaki ekipman bulunmalıdır:
* Laringoskop seti ve yedek pilleri (çocuk ve erişkin için)
* Balon-valf-maske sistemi
* Değişik boylarda maske
* Oksijen hortumu ve maskeleri
* Entübasyon tüpü (çocuk ve erişkin boyları)
* Yardımcı hava yolu araçları (laringeal maske, airway ya da kombi tüp)
* Kişisel koruyucu donanım
o Acil müdahale setinde bulunması gereken ilaçlar, tıp merkezinin ihtiyacı ve hasta grubuna göre belirlenmelidir.
o Hangi bölümlerde, acil müdahale seti kapsamında defibrilatör bulundurulacağı, tıp merkezi tarafından belirlenmelidir.

SHB06.03

Acil müdahale seti sağlık hizmeti sunum alanlarında ihtiyaç duyulduğunda erişilebilir/ulaşılabilir olmalıdır.

SHB06.04

Acil müdahale seti içinde bulunan ilaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.

SHB06.05

İlaç ve malzemelerin miat takibi ve fiziki kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

SHB07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Cerrahi uygulama yapılacak hastaların hazırlık sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB07.01

Ameliyatlar öncesi cerrahi uygulamaya yönelik yapılması gereken hazırlıklar tanımlanmalıdır.

SHB07.02

Hasta preoperatif devrede anestezi uzmanı tarafından değerlendirilmeli ve değerlendirme sonucuna göre anestezi yöntemi ve gerekli görülen premedikasyon planlanmalıdır.

SHB07.03

Anestezi öncesi gereken açlık süresine uyumun sağlanmasına yönelik kurallar tanımlanmalı, hastaların planlanandan uzun süre aç kalmasını önlemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.

SHB07.04

Kanama açısından risk olduğu düşünülen vakalarda kan veya kan bileşenlerine yönelik planlama yapılmalıdır.

SHB07.05

Cerrahi ve anestezi uygulamaları hakkında cerrah ve anestezi uzmanı tarafından hastaya sözlü bilgilendirme yapılmalı ve rızası yazılı olarak alınmalıdır.

SHB07.06

Hasta ve hasta yakınları cerrahi uygulama öncesi hazırlıklar ve dikkat edilmesi gereken hususlar hakkında bilgilendirilmelidir.

SHB07.07

Sağlık çalışanları tarafından hazırlıklara yönelik gerekli kontroller yapılmalıdır.

SHB07.08

Ameliyat öncesi hastaya ait çıkarılabilen protezlerin ve değerli eşyaların teslimi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.

SHB07.09

Cerrahi işlem öncesinde cerrahi bölge işaretlemesi yapılmalıdır.o Cerrahi bölge işaretlemesi, cerrahi işlemi yapacak ekipten bir hekim tarafından hasta ameliyathaneye götürülmeden önce yapılmalıdır.
o Cerrahi bölge işaretlemesi, tıp merkezi tarafından belirlenen usulde ve silinmeyecek şekilde yapılmalıdır.

SHB08 (40 Puan)

Cerrahi işlem sonrası hasta bakımına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Bu standart cerrahi işlem sonrasında hasta izleminin yapıldığı tüm alanları kapsar.

SHB08.01

Hastaların cerrahi işlem sonrası ameliyat odası ve uyandırma ünitesinden çıkarılmasına ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SHB08.02

Cerrahi uygulama sırasında ve sonrasında hastanın hipotermiden korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SHB08.03

Hasta postoperatif dönemde muhtemel riskler ve komplikasyonlar açısından yakından izlenmeli ve gerçekleştirilen izlemler kayıt altına alınmalıdır.

SHB08.04

Her aşamada hasta ile ilgili kayıtlar tutulmalı ve bir sonraki aşamaya hasta ile ilgili bilgi ve kayıtların güvenli bir şekilde aktarılması sağlanmalıdır.

SHB09 (30 Puan)

Ameliyathane dışında yapılan sedasyon uygulamalarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SHB09.01

Ameliyathane dışında sedasyon uygulanan alanlar belirlenmelidir.

SHB09.02

Ameliyathane dışında yapılacak olan sedasyon uygulamaları ve bunlara ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SHB10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tanı ve tedavi amacıyla yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.

SHB10.01

Hastanın tanı ve tedavi amacıyla merkeze başvurduğu andan merkezden ayrılışına kadar geçen tüm süreçlerde (herhangi bir test veya işlem öncesi, ilaç uygulamadan önce, hasta transferi sırasında gibi) hasta kimliği, kimlik tanımlama yöntemleri ile doğrulanmalıdır.

SHB10.02

Hasta kimliğinin doğrulanmasına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde tanımlanmalıdır:o Hastalar için kimlik doğrulama uygulamasının nasıl yapılacağı
o Hangi kimlik doğrulama aracının kullanılacağı
o Kimlik doğrulama aracının kullanımına ilişkin kurallar
o Hasta ve ailesinin kimlik doğrulama konusunda nasıl bilgilendirileceği

SHB10.03

Kimlik tanımlayıcılarının kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmeli, sağlık çalışanlarına hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.

SHB11 (30 Puan)

Tanı ve tedavi süreçlerinde kullanılması gereken kimlik tanımlayıcıları belirlenmelidir.

Rehberlik;
Kalite yönetimi komitesi tarafından kimlik tanımlayıcısının kullanımı hakkında istisnai durumlar (psikiyatri hastaları, çocuk hastalar vb.) belirlenebilir.

SHB11.01

Acil ünitesi tıbbi müşahede bölümü dışındaki tıbbi gözlem sürecinde bulunan hastalarda kimlik tanımlayıcısı olarak bileklik veya kol bandı kullanılmalıdır.o Alerjik hastalarda kırmızı renkli diğer hastalarda beyaz renkli bileklik kullanılmalıdır.
o Bileklik barkotlu olmalı, üzerinde en az; protokol numarası, hasta adı–soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri yer almalıdır.
o Bileklikler üzerinde yer alan bilgiler okunaklı olmalıdır.
o Doğum sırasında kız bebeklere pembe, erkek bebeklere mavi renkli bileklik kullanılmalıdır.
* Aynı seri numaralı anne-bebek bilekliği kullanılmalıdır.
* Annedeki beyaz bileklik bebeğin cinsiyetine göre belirlenen bileklik ile değiştirilmelidir.
* Bebeğin bilekliğinde en az annenin adı-soyadı, bebeğin doğum tarihi (gün/ay/yıl) bilgileri ve anne veya bebeğin protokol numarası bulunmalıdır.

SHB12 (30 Puan)

Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SHB12.01

Tıbbi gözlem sürecindeki hastaların düşmelerinin önlenmesine yönelik süreçler asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:o Tıbbi gözlem altındaki tüm hastalar için alınması gereken asgari önlemler
o Düşme riski yüksek olan hastalara (yaşlı hasta, çocuk hasta, postoperatif hasta, engelli bireyler, düşme riskini artıran ilaç kullanan hastalar gibi) yönelik hasta bazında alınması gereken önlemler
o Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik izlem süreçleri (gerçekleşen düşme olaylarının ne zaman, nasıl ve kime bildirileceği, sonuçların nasıl değerlendirileceği gibi)
o Hasta transferi sırasında ne tür önlemler alınacağı

SHB13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Hasta düşmelerinin önlenmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.

SHB13.01

Hasta düşmelerini önlemek üzere belirlenen risklere göre gerekli önlemler alınmalıdır.

SHB13.02

Düşme riski yüksek olan hastalar, düşme riski yüksek hasta figürü ile tanımlanmalıdır.

(Bkz. Ek-1 Tanımlayıcı Figürler)

SHB13.03

Düşme risk düzeyinin yüksek olduğu durumlarda hasta ve hasta yakını düşme riski ile düşmenin önlenmesine yönelik tedbirler hakkında bilgilendirilmelidir.

SHB13.04

Gerçekleşen düşme olaylarına yönelik istenmeyen olay bildirim sistemine bildirim yapılmalıdır.

SHB13.05

Gerçekleşen düşme olayları izlenmeli ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

SHB14 (30 Puan)

Kendine ve başkalarına zarar verme riski olan hastalara yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SHB14.01

İlaçla kısıtlama ile ilgili asgari kurallar tanımlanmalıdır.

SHB14.02

Fiziksel kısıtlama aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.o Fiziksel kısıtlama kararı hekim tarafından verilmelidir.
o Fiziksel kısıtlama kararı tedavi planında yer almalı, planda;
* Uygulamanın başladığı tarih ve saat,
* Uygulamanın hangi aralıklarla kontrol edileceği,
* Uygulamanın sonlandırıldığı tarih ve saat belirtilmelidir.

SHB15 (30 Puan)

Tıbbi gözlem sürecindeki hastaların sağlık çalışanları arasında güvenli bir şekilde devredilmesi sağlanmalıdır.

SHB15.01

Hastaların güvenli bir şekilde devredilmesine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SHB15.02

Meslek gruplarının (hekim-hekim, hemşire-hemşire gibi) hastayı devrederken aktarmaları gereken hasta bilgilerinin asgari içeriği tıp merkezi tarafından belirlenmelidir.

SHB16 (30 Puan)

Tıp merkezine başvuran hastalarda müdahaleye bağlı olarak gelişen komplikasyonlar ve/veya yoğun bakım hizmetine ihtiyaç olan durumlarda tıp merkezi tarafından, önceden belirlenmiş, koordineli olarak çalışılan ve bu hizmetlerin alındığı özel veya kamu hastaneleriyle gereken koordinasyon sağlanarak hasta transfer edilmelidir.

SHB17 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Hastanın güvenli transferi sağlanmalıdır.

SHB17.01

Hastaların güvenli transferine yönelik asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:o Hastaların tıp merkezi dışındaki transfer süreci
o Hastaların tıp merkezi içerisindeki transfer süreci
o Hastaların transferinde dikkat edilecek hususlar
o Transferde kullanılacak araçların uygunluğu ve kullanımı
o Transferde yer alacak çalışanlar

SHB17.02

Hasta profiline göre transfer için gerekli ekipman (sedye, tekerlekli sandalye, transport kuvöz, yenidoğan arabası gibi) bulunmalı ve kullanılmalıdır.o Kullanılan ekipmanın kontrolleri ve bakımları yapılmalıdır.

SHB17.03

Hastanın transferi bir sağlık çalışanı eşliğinde gerçekleştirilmelidir.

SHB17.04

Transfer sırasında hastaya ait gerekli kişisel bilgiler ile bakım sürecine ilişkin bilgiler ilgili sağlık çalışanları tarafından doğru ve tam olarak iletilmelidir.

SHB17.05

İlgili çalışanlara hastaların güvenli transferine yönelik eğitim verilmelidir.

SHB17.06

Acil durumlarda hastanın başka bir merkeze transferinin yapılırken nasıl bir yol izleneceği tanımlanmalıdır.

SHB18 (30 Puan)

Sağlık çalışanları, hasta ve hasta yakını ile etkili iletişim kurmalıdır.

Rehberlik:
Çalışanlar, hasta ve hasta yakınına kendini tanıtır, olumlu bir iletişim ortamı oluşturmak amacıyla, uygun ses tonu, uygun beden dili, mesleki terimlerden uzak uygun sözcük seçimi ile anlaşılır bir dil kullanmaya özen gösterir.

SHB19 (30 Puan)

Hastanın yaşamının sona ermesi durumunda verilecek hizmetler tanımlanmalıdır.

SHB19.01

Tıp merkezinde sunulan yaşam sonu hizmetlerine ilişkin asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Cenazenin;
* Merkezden çıkışının yapılması
* İlgili yere transfer süreci
o Adli süreçlerin işleyişi
o Cenaze kimlik doğrulama süreçleri
o Cenaze yakınlarının bilgilendirilmesi ve gerektiğinde desteklenmesi
o Cenaze ve yakınlarının farklı kültürel ve manevi değerlerinin varlığı durumunda izlenecek süreçler
o Sahibi olmayan cenazelerle ilgili izlenmesi gereken süreç
o Ölü doğan bebekler, düşük materyali, ampute edilmiş organlar gibi hususların varlığında izlenecek yol

SHB20 (30 Puan)

Konsültasyon süreçlerinin etkin şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.

SHB20.01

Tıp merkezi içi ve dışı konsültasyon süreçlerine ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SHB20.02

Konsültasyon hizmetlerinin, hasta bakım sürecini aksatmayacak şekilde ve zamanında verilmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SHB20.03

Konsültasyon süreçlerine ilişkin kayıtlar düzenli bir şekilde tutulmalıdır.

SHB20.04

Konsültasyon süreci, hastanın sorumlu hekimi tarafından kontrol edilmeli ve konsültasyon raporuna göre hasta bakım süreci yeniden değerlendirilmelidir.

SHB21 (30 Puan)

Özellikli hasta grupları tanımlanmalı, bu gruplara özgü hizmet sunumu ve klinik bakım uygulamalarına yönelik süreçler belirlenmelidir.

Rehberlik:
Özellikli hasta grupları için aşağıdaki örnekler verilebilir:
o Psikiyatri hastaları
o Otizm spektrum bozukluğu tanılı hastalar
o Engelli hastalar
o Geriatri hastaları
o Bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar
o Hamileler

SHB21.01

Kurum özellikli hasta gruplarını belirlemelidir.

SHB21.02

Özellikli hasta gruplarına yönelik tanımlanan süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:o Hizmet sunum süreçleri
o Disiplinlerarası işbirliği
o Hizmet verilecek ortam şartları
o Gerekli ekipman
o Özel bakım uygulamaları ve işlemler

SHB21.03

Özellikli hasta gruplarına özgü süreçlerin tanımlanmasında, varsa ulusal ve uluslararası geçerliliği olan değerlendirme ve klinik bakım klavuzlarından yararlanılmalıdır.

Tıp merkezinde ilacın dahil olduğu tüm süreçlerde etkin yönetimini sağlamak, hasta ve çalışana yönelik riskleri en aza indirmektir.

SİY01 (30 Puan)

İlaç yönetimi ile ilgili sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SİY01.01

Tıp merkezinde ilaç yönetimi ile ilgili sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SİY01.02

İlaç yönetimi ile ilgili sorumluluklar asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:o İlacın dahil olduğu tüm süreçlerin düzenlenmesi ve denetimi
o Akılcı ilaç kullanımı ile ilgili ilkelerin belirlenmesi ve uygulanması

SİY02 (30 Puan)

İlacın dahil olduğu tüm süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY02.01

İlaç yönetimi ile ilgili tıp merkezine özgü kurallar asgari aşağıdaki süreçleri içerecek şekilde belirlenmelidir:o İlaçların temini
o İlaçların muhafazası
o İlaçların istemleri
o İlaçların hazırlanması
o İlaçların transferi
o İlaç uygulamaları
o Tedavi sonrası yarım kalan ampullerin kullanımı ve imhası
o İlaç-ilaç, ilaç-besin etkileşimlerinin kontrolü
o Parenteral ilaçlarda stabilite ve geçimsizlik kontrolü
o İlaç hata bildirimleri ve ilaç yönetimine ilişkin göstergeler
o Yüksek riskli ilaçların yönetimi ve istem süreci
o Sulandırıldıktan, açıldıktan veya hazırlandıktan sonra muhafaza şartları uygun olmayan veya saklama süresi dolan ilaçların imha süreçleri
o Yarım doz ilaçlar ve hazırlandıktan sonra geçimsizlik görülen çözeltilerin imha süreçleri
o İlaç atıklarının yönetimi

SİY03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

İlaçların muhafazasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
İlaçlar için depolama alanları, eczane depoları ve ilaçların 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarını kapsamaktadır.

SİY03.01

İlaçlar uygun niteliklere sahip depolama alanlarında muhafaza edilmelidir.

SİY03.02

Depolama alanlarının sıcaklık ve nem değerleri kontrol altında tutulmalıdır.

SİY03.03

İlaçlar, hava sirkülasyonunu engellemeyecek ve ilaçların korunmasını, sel veya su basması gibi durumlardan etkilenmemesini sağlayacak şekilde depolanmalıdır.o İlaçların yerleşiminde, tavan, taban ve yan duvar arasında boşluklar bulunmalıdır.
o İlacın cinsine göre uygun yerleştirme yapılmalıdır.
o Depolama alanının koşullarına göre oluşabilecek riskler tanımlanmalıdır.
o Risklere yönelik koruyucu önlemler alınmalıdır.

SİY03.04

Depo alanları ve buzdolaplarına ait ilaç yerleşim planları, kolay kullanılabilir, ulaşılabilir olmalı ve planların güncel tutulması sağlanmalıdır.

SİY03.05

İlaç depolama alanları ve ilaç için ayrılmış buzdolaplarında ilaç niteliğindeki malzemeler ve aşı haricinde malzeme bulundurulmamalıdır.

SİY03.06

Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır.o Elektrik kesilmesi, cihaz arızası gibi durumlarda soğuk zincirin korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SİY04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

İlaçların stok ve miat takibine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY04.01

İlaçların stok ve miat takibi SBYS üzerinden yapılmalıdır.o İlaçların minimum stok seviyesi, kritik stok seviyesi, maksimum stok seviyesi belirlenmelidir.
o Minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri SBYS’de takip edilmelidir.
o Belirlenen seviyelerde sapma olması durumunda SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.
o Miadı yaklaşan ilaçlara yönelik SBYS’de uyarıcı düzenleme bulunmalıdır.

SİY04.02

İlaç miatları düzenli aralıklarla randomize olarak manuel yöntemlerle de kontrol edilmelidir.

SİY04.03

Bozulan veya miadı geçen ilaçlar imha edilmek üzere ayrı bir alanda saklanmalıdır.

SİY04.04

İlaç depolarına yetkilendirilmiş personel haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.

SİY05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

İlaç istemleri ile ilgili kurallar belirlenmelidir.

SİY05.01

İlaç istem süreci, sürece yönelik kurallar ile özel ve istisnai durumlar tanımlanmalıdır.

SİY05.02

Tedavi planı hekim tarafından yapılmalı ve onaylanmalıdır.o Kağıt ortamında gerçekleştirilen istemlerde doktor bilgileri ve ıslak imza bulunmalıdır.
o Elektronik ortamda yapılan ilaç istemlerinde hekimin elektronik imzası ya da mobil imza bulunmalıdır. SBYS'de kullanıcı şifresi ile verilen istemler, elektronik imza olmaksızın bu amaçla kullanılmamalıdır.

SİY05.03

Tedavi planı; ilacın tam adını, uygulama zamanını, dozunu, uygulama şeklini ve gerekli durumlarda veriliş süresini içermelidir.

SİY05.04

Tedavi planı, SBYS eczane modülünde de görülebilmelidir.

SİY05.05

Tedavi planında kullanılmaması gereken kısaltmalar, simgeler ve semboller belirlenmeli, listelenmelidir.o İstem süreçlerinin hiçbir aşamasında belirlenen listede yer alan kısaltma, sembol ve simgeler kullanılmamalıdır.
o Liste dışındaki kısaltmaların kullanımına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY06 (30 Puan)

İlaçların hazırlanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY06.01

İlaçların ilaç deposundan çıkışına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY06.02

İlaçlar birim dozlara bölünerek ve her hasta için ayrı olacak şekilde paketlenmelidir.o İlaçların adı, formu, dozu ve hasta bilgileri gönderilen pakette yer almalıdır.
o Birden fazla bölünmüş ambalaj (kesilmiş blister tabletler gibi) içeren ilaç çıkışlarında bu ilaçlar ayrı olacak şekilde paketleme ve etiketleme yapılmalıdır.
* Etiket üzerinde, hastaya ait kimlik tanımlama parametreleri ile ilacın tam adı, farmasötik form, doz, uygulama saati, uygulama yolu ve miat bilgileri bulunmalıdır.

SİY06.03

Hazırlama esnasında özel teknik, ekipman veya uzmanlık gerektiren ilaçlar, alanında uzman kişi tarafından uygun koşullarda hazırlandıktan sonra uygulama alanına iletilmelidir.

SİY07 (30 Puan)

İlaçların transferine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY07.01

İlacın güvenli transferi için gerekli ekipman bulunmalıdır.

SİY07.02

Depolardan ilaçların transferi sırasında kırılma ve dökülmeye karşı önlemler alınmalıdır.

SİY07.03

Transferi gerçekleştirecek personele ilaçların güvenli transferi ve tehlikeli ilaç kırılmalarına müdahale konusunda eğitim verilmelidir.

SİY08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

İlaçların güvenli
uygulanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY08.01

Tedavi planına istinaden gerçekleştirilen uygulamalar hemşirelik kayıtlarında izlenebilmelidir.o Hemşirelik kayıtlarında; ilaç adı, dozu, uygulama yolu, uygulama zamanı ve süresi ile uygulamanın kim tarafından gerçekleştirildiğine dair bilgiler yer almalıdır.

SİY08.02

İlaçlar hastaya yetkili kişiler tarafından uygulanmalıdır.o Eğitim amaçlı yapılan ilaç uygulamaları, yetkili kişiler gözetiminde olmalıdır.

SİY08.03

İlaç uygulaması sırasında; hastanın kimliği, ilacın adı ve dozu ile uygulama şekli, zamanı ve süresi uygulamayı yapan kişi tarafından doğrulanmalı, doğrulamanın nasıl yapılacağı tıp merkezi tarafından tanımlanmalıdır.

SİY08.04

İlaç uygulanması sonrasında hastaların klinik durumu izlenmeli, gelişen reaksiyonlar ve istenmeyen olaylar kayıt altına alınmalıdır.o Özellikle herhangi bir ilacın ilk kullanımından sonra ve riskli ilaçların uygulanması sonrasında hastalar, gelişebilecek yan etkiler ve reaksiyonlar açısından daha dikkatli şekilde izlenmelidir.

SİY09 (30 Puan)

Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

Rehberlik:
Özel nitelikli ilaç gruplarına örnekler aşağıda verilmektedir:
• Acil Pediatrik İlaçlar
• Görünüşü Benzer İlaçlar
• Yazılışı ve Okunuşu Benzer İlaçlar
• Psikotrop İlaçlar
• Narkotik İlaçlar
• Işıktan Korunması Gereken İlaçlar
• Yüksek Riskli İlaçlar
• Gebelik ve Emzirmede Kullanılmaması Gereken İlaçlar

SİY09.01

Özel nitelikli ilaç gruplarına yönelik listeler hazırlanmalıdır.

SİY09.02

Listeler kullanım alanında bulunmalı ve etkin kullanılmalıdır.

SİY09.03

Acil pediatrik ilaçların, yazılışı, okunuşu, görünüşü birbirine benzeyen ilaçların ve yüksek riskli ilaçların dolaplardaki yerleşimi muhtemel hataları engelleyecek şekilde yapılmalıdır.

SİY09.04

Orijinal ambalajında uyarıcı bir unsur bulunmayan yüksek riskli ilaçlar için uyarıcılar kullanılmalıdır (renkli etiketleme gibi).

SİY10 (30 Puan)

Narkotik ve psikotrop ilaçlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SİY10.01

Narkotik ve psikotrop ilaçlar kilitli alanlarda bulundurulmalıdır.o Narkotik ve psikotrop ilaçların muhafazasına yönelik istisnalar tanımlanmalı, gerekli ek önlemler alınmalıdır.

SİY10.02

Narkotik ve psikotrop ilaçların devir teslimi yapılmalıdır.o Devir teslim kayıtlarında;
* İlacın hangi hastaya ne sıklıkta ve dozda kullanıldığı
* İlacın kullanıldığı tarih
* İlacı kimin uyguladığı
* Kime ne miktarda ilaç teslim edildiği
* Teslim alan ve teslim edenlerin imzaları bulunmalıdır.
o Muhafaza ve taşınma esnasında zarar gören narkotik ilaçlar için tutanak tutulmalıdır.

SİY10.03

Miadı geçmiş ya da bozulmuş, kullanımı risk oluşturan vb. nedenlerle imha edilen narkotik ve psikotrop ilaçlar kayıt altına alınmalıdır.

SİY11 (30 Puan)

Hastanın beraberinde getirdiği ilaçların yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

SİY11.01

Hastanın beraberinde getirdiği ilaçlar, miat ve fiziksel durum açısından kontrol edilerek teslim alınmalı ve dosyasına kaydedilmelidir.

SİY11.02

Hastaların yanında getirdiği ve kendileri tarafından uygulanan ilaçların nasıl yönetileceğine ilişkin kurallar tıp merkezi tarafından belirlenmelidir.Rehberlik:
Hastaların yanında getirdiği ilaçların sağlık personeli tarafından teslim alınması ve yine sağlık personeli gözetiminde uygulanması hasta güvenliği açısından önerilen yoldur.

SİY12 (30 Puan)

İlaç yönetimi süreçlerinin izlenebilirliği sağlanmalıdır.

SİY12.01

İlaç yönetimi sürecinde oluşturulan tüm verilerin izlenebilirliği ve sürekliliği sağlanmalıdır.

SİY12.02

İlaç hataları ve ramak kala olaylar istenmeyen olay kapsamında bildirilmelidir.

SİY13 (30 Puan)

İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SİY13.01

İlaç atıklarının ve son kullanım tarihi geçmiş ilaçların imhasına ve uygun şartlarda bertaraf edilmesine yönelik süreçler ile bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SİY13.02

İmha edilen ilaçlara ilişkin kayıtlar (ilaç adı, miktarı, imha nedeni, yöntemi, birimi, tarihi, kim tarafından gerçekleştirildiği vb.) tutulmalıdır.

Ulusal ve uluslararası kanıta dayalı bilimsel yayınlar ile güncel mevzuat çerçevesinde; hasta ve çalışan güvenliği açısından risk oluşturan sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonları önlemek, tespit etmek ve kontrol altına almaktır.

SEN01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tıp merkezinde enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SEN02 (30 Puan)

Tıp merkezinin tüm bölümlerini kapsayan enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program bulunmalıdır.

SEN02.01

Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik program, tıp merkezinin sunduğu hizmetleri ve bölümlerini kapsayacak şekilde hazırlanmalıdır.Program asgari aşağıdaki konuları içermelidir:
o Sağlık hizmeti süreçlerinin enfeksiyon riski açısından değerlendirilmesi
o El hijyeni
o İzolasyon önlemleri
o Bildirimi zorunlu hastalıkların ulusal bildirim sistemine kaydedilmesi
o Akılcı antibiyotik kullanımı
o Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon, asepsi, antisepsi
o Çalışanların mesleki enfeksiyonlardan korunmasına yönelik yapılması gereken sağlık gözetimi ve bağışıklama işlemlerinin tanımlanması
o Hava ve su kaynaklı enfeksiyon kontrol önlemleri
o Tesis kaynaklı tadilat, onarım, inşaat çalışmalarında enfeksiyonların önlenmesi
o Olağanüstü durumlara (salgınlar, nadir görülen enfeksiyonlar vb.) yönelik planlamaların yapılmasıRehberlik:
Program, merkezin enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik politikalarını belirlemek, işleyiş ile ilgili ana süreçleri ve sorumlulukları tanımlamak amacıyla oluşturulmaktadır.
Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne yönelik sorumlular, tüm süreçleri bizzat yürütmekle değil, programa ilişkin politikaları ve sorumlulukları tanımlamakla görevlidir. Enfeksiyonlarla mücadeleye yönelik faaliyetler, tıp merkezinde her birim ve her sağlık çalışanının sorumluluğundadır.

SEN03 (30 Puan)

Tıp merkezi el hijyeni politikası tanımlanmalıdır.

SEN03.01

Tıp merkezi el hijyeni politikası asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:o El hiyeninin tanımı ve genel kapsamı
o El hijyeninin merkez için önemi
o El hijyeni ile ilgili merkezin hedefleri
o Yöneticiler ve çalışanların el hijyeni ile ilgili temel sorumlulukları
o Sürekli iyileştirme stratejisi
o El hijyeni ile ilgili prosedürlere atıflar

SEN03.02

Tıp merkezi el hijyeni politikası, stratejik hedeflerde ve merkez uygulamalarında izlenebilir olmalıdır.

SEN03.03

Belirlenen politika doğrultusunda el hijyenine yönelik stratejilerin belirlenmesi, uygulamaların izlenmesi ve geliştirilmesi enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin sorumlular tarafından izlenmelidir.

SEN04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Çalışanlar, el hijyeni konusunda bilgilendirilmeli ve teşvik edilmelidir.

SEN04.01

Sağlık çalışanlarına el hijyenini sağlamaya yönelik eğitimler verilmelidir.o Eğitimlerin şekli, içeriği ve periyodu, meslek grupları ile çalışanların bilgi ve davranış düzeyine göre planlanmalıdır. Eğitim programlarının, etkin ve verimli bir şekilde düzenlenmesi sağlanmalıdır.
o El hijyeni ile ilgili eğitim dokümanları asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
* El hijyeninin önemi
* El hijyeni endikasyonları
* El hijyeni sağlama yöntemleri
* Eldiven kullanımı ile ilgili kurallar
* El antiseptikleri ile ilgili genel bilgiler
*“El Hijyeni için 5 Endikasyon“ yaklaşımının simülasyonları
* Alkol bazlı el antiseptikleri ile ilgili alınması gereken güvenlik önlemleri

SEN04.02

Sağlık çalışanlarının el hijyenini etkin uygulamasına yönelik teşvik edici çalışmalar yapılmalıdır.Rehberlik:
Aşağıdaki çalışmalar el hijyeni açısından teşvik edici uygulamalara örnek olarak verilebilir:
o Bilgi sistemleri üzerinden uyarıcı mesajlar gönderilmesi
o Başarılı çalışanların ilan edilmesi, ödüllendirilmesi veya çalışana belge verilmesi
o Konuya ilişkin özel etkinliklerin düzenlenmesi
o Çalışanların el hijyeni malzemeleri ve konu ile ilgili yaşadıkları sorunlar hakkında görüş ve önerilerinin alınması
o El hijyeni gözlem sonuçlarının ilgili çalışanlarla paylaşılması

SEN05 (40 Puan)

Sağlık hizmeti sunulan alanlarda el hijyenini sağlamaya yönelik gerekli malzemeler bulunmalıdır.

SEN05.01

Sağlık hizmeti sunumu sırasında çalışanın kolay erişebileceği şekilde eldiven ve el antiseptiği bulunmalıdır.Rehberlik:
o El antiseptiği, ilgili hasta bakım alanının özelliğine göre; her yatak başında, iki yatak arasında veya hasta bakımı sırasında çalışanın kolay ulaşmasının mümkün olduğu bir konumda bulunabilir.
o Hizmet verilen hasta popülasyonu açısından risk taşıması nedeni ile, çocuk hastalara hizmet verilen alanlarda el antiseptik kutularının çocukların ulaşamayacağı yerlerde bulundurulması veya sağlık çalışanlarının cepte taşınabilen el antiseptikleri kullanması önerilebilir.

SEN05.02

El yıkama alanlarında el hijyenini uygun şekilde sağlamaya yönelik altyapı ve ekipman (sıvı/köpük el sabunu, kağıt havlu, pedallı/sensörlü çöp kovası vb.) bulunmalıdır.

SEN05.03

El hijyeni ürünlerinin birim bazında uygun yerde ve yeterli şekilde bulunma durumu düzenli aralıklarla kontrol edilmeli ve kaydedilmelidir.

SEN06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Çalışanların el hijyeni kurallarına uyumu değerlendirilmelidir.

SEN06.01

“5 Endikasyon Kuralı Gözlem Formu” ile çalışanlara yönelik haberli gözlemler yapılmalıdır.Gözlemler, asgari aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.
o Gözlemler, bir yıllık süreç içinde tüm hasta bakım alanlarını kapsayacak şekilde gerçekleştirilmelidir.
o Gözlemler, en az üç ayda bir analiz edilmelidir.
o Epidemi şüphesi ya da riski olduğu durumlarda gözlem sıklığı ve sayısı artırılmalıdır.
o Gözlemciler konu ile ilgili eğitim almış olmalıdır.Rehberlik:
DSÖ önerileri kapsamında, sağlık çalışanı tarafından el hijyeni uygulanması gereken “5 Endikasyon“ aşağıda belirtilmiştir:
o Hasta ile temas öncesi
o Aseptik işlemler öncesi
o Vücut sıvılarının bulaşma riski sonrası
o Hasta ile temas sonrası
o Hasta çevresi ile temas sonrası

SEN06.02

El hijyeni gözlem sonuçları yönetim ve ilgili birimlerle paylaşılmalı, çalışanlar birimlerine ait gözlem sonuçları hakkında bilgi sahibi olmalıdır.

SEN07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

İzolasyon önlemleri ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.

SEN07.01

Enfekte ya da kolonize hastaların yönetimine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.o Enfekte ya da kolonize hastaların yönetiminde kullanılacak olan izolasyon önlemleri belirlenirken kabul görmüş ulusal ve uluslararası rehberler esas alınmalıdır.

SEN07.02

Enfekte veya kolonize hastalarda, Bakanlıkça belirlenmiş olan izolasyon yöntemini gösteren tanımlayıcı figürler kullanılmalıdır:

o Solunum izolasyonunda sarı yaprak
o Damlacık izolasyonunda mavi çiçek
o Temas izolasyonunda kırmızı yıldız

(Bkz. Ek-1 Tanımlayıcı Figürler)

SEN07.03

İzolasyon önlemleri ve tanımlayıcı figürler, hastanın transferi de dahil olmak üzere tüm hizmet süreçlerinde uygulanmalıdır.

SEN07.04

İzolasyon tanımlayıcısı ve kullanımı hakkında ilgili sağlık çalışanları, hasta ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir.

SEN08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Çalışanların çalışma ortamından kaynaklı enfeksiyonlardan korunmasına yönelik düzenlemeler yapılmalıdır.

Rehberlik:
Sağlık çalışanları, enfeksiyon ajanlarına karşı hem kendilerini hem de hastalarını
korumak adına gerekli önlemleri almakla görevlidir.
Bu önlemler, enfeksiyon ajanı ile temas öncesi, temas sırası, temas sonrasında yapılması gereken uygulamaları kapsar.

SEN08.01

Mesleki enfeksiyonlara yönelik sağlık gözetimi, birimlerdeki risk faktörlerine göre yapılmalı, bağışıklamanın mümkün olduğu enfeksiyonlara karşı bağışıklama sağlanmalıdır.

SEN08.02

Sağlık hizmeti verilmesi sırasında karşılaşılabilecek risklere göre gerekli koruyucu tedbirler (standart önlemler, izolasyon önlemleri) alınmalıdır.

SEN08.03

Herhangi bir enfeksiyon ajanı ile temas söz konusu olduğunda gerekli bağışıklanma, profilaksi, takip ve tedavi işlemlerinin yapılması sağlanmalıdır.

SEN09 (30 Puan)

Enfeksiyonların önlenmesi hakkında sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.

SEN09.01

Enfeksiyonların önlenmesine yönelik eğitim ihtiyaçları, tıp merkezinin hizmet içi eğitimler ile ilgili belirlediği kurallar çerçevesinde birim ve meslek bazında tanımlanmalıdır.

SEN10 (40 Puan)

Enfeksiyonların önlenmesine ilişkin uygulamalar izlenmeli, analiz edilmeli ve analiz sonuçlarına göre iyileştirmeye yönelik gerekli faaliyetler gerçekleştirilmelidir.

Tıp merkezinin temizlik ve dezenfeksiyonu ile tıbbi amaçlı kullanılan alet ve malzemelerin dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerinin, kanıta dayalı rehberler ve ulusal ve uluslararası kabul görmüş uygulamalar çerçevesinde kontrol altına alınmasını sağlamaktır.

SDS01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tıp merkezinin temizliğine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SDS01.01

Tıp merkezi alanları ile zemin ve yüzeylerinin (kapı ve yatak kolları, yatak kontrol panelleri, elektrik düğmeleri, cihazların yüzeyleri, duvar, tavan ve raflar gibi) temizlik ve dezenfeksiyon açısından risk düzeyleri belirlenmelidir.

SDS01.02

Belirlenen riskler doğrultusunda, merkezin tüm alanlarını kapsayan temizlik ve dezenfeksiyon planı oluşturulmalı, plan asgari aşağıdaki konuları içermelidir:o Alan ve yüzey bazında;
* Risk düzeyi
* Kullanılacak temizlik ve dezenfeksiyon malzemesi ve ekipmanı
* Temizlik ve dezenfeksiyon sıklığı ve kuralları
* Temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerinin kim tarafından yapılacağı
o Halı, perde, döşeme gibi malzemelere yönelik temizlik yöntemi ve sıklığı
o Haşerelerle mücadele yöntemleri ve sıklığı

SDS01.03

Kullanılan temizlik ekipmanının temizliği ve dezenfeksiyonu ile ilgili kurallar tanımlanmalı, kuralların uygulanma durumu kontrol edilmelidir.

SDS01.04

Kan ve vücut sıvıları ile bulaş ve olası kirlilik oluşturan kazalar sonrasına yönelik temizlik ve dezenfeksiyon kuralları tanımlanmalıdır.

SDS01.05

Tıp merkezi alan, zemin ve yüzeylerinin temizlik ve dezenfeksiyon işlemlerine yönelik belirlenen kuralların uygunluğu, enfeksiyon kontrolü ve önlenmesine yönelik sorumlular ve yönetim tarafından onaylanmış olmalıdır.

SDS01.06

Temizlik hizmetlerinde görevli personele yönelik asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde eğitim verilmelidir:o Genel alanların temizlik kuralları
o Belirlenen risk düzeyine göre alanların temizlik kuralları
o Temizlik maddelerinin kullanım özellikleri
o Çalışanlar arası iletişim
o Hasta ve hasta yakınları ile iletişim
o Kişisel koruyucu donanım kullanımı
o Temizlik malzemelerine maruz kalma (göze sıçraması, ciltle teması gibi) durumlarında yapılacaklar
o Temizlik ve dezenfeksiyonun etkinliğini bozan yapısal sorunlar ve bu sorunlar hakkında sorumlulara bilgi verilmesi gerekliliği

SDS02 (40 Puan)

Tıp merkezinde gerçekleştirilen temizlik ve dezenfeksiyon işlemleri kontrol edilmelidir.

SDS02.01

Temizlik ve dezenfeksiyonun kontrolüne ilişkin sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalı, kontrol yöntemi ve aralıkları belirlenmelidir.

SDS02.02

Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri ile merkezde gerçekleştirilen dezenfeksiyon işlemleri düzenli bir şekilde kontrol edilmelidir.

SDS02.03

Temizlik ve dezenfeksiyon planına uygun olacak şekilde, kullanım alanlarında gerekli malzeme ve ekipmanın bulunma durumu kontrol edilmelidir.

SDS03 (30 Puan)

Tıp merkezinde kullanılan cihaz ve malzemeler enfeksiyon riski düzeyine göre gruplandırılmalıdır.

SDS03.01

Merkezde kullanılan cihaz ve malzemeler enfeksiyon risk düzeylerine göre en az üç grupta (kritik, yarı kritik ve kritik olmayan gibi) tanımlanmalıdır.

SDS03.02

Risk düzeylerine göre uygulanması gereken dezenfeksiyon ve sterilizasyon yöntemleri tanımlanmalıdır.Rehberlik:
Yarı kritik tıbbi cihazlar için yüksek düzey dezenfeksiyon yöntemi yeterli kabul edilmekle birlikte, herhangi bir sterilizasyon yöntemi ile steril edilmesi mümkün olan tıbbi cihazlarda sterilizasyon işlemi uygulanması tercih edilir.

SDS04 (40 Puan)

Malzeme ve cihazların dezenfeksiyonu ile ilgili süreçler ve bu süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

SDS04.01

Dezenfeksiyon işlemi yapılması gereken malzeme ve cihazlar belirlenmelidir.

SDS04.02

Dezenfeksiyon işlemi uygulanan materyale göre dezenfeksiyon düzeyi, kullanılacak dezenfektan ve kullanım kuralları belirlenmelidir.

SDS04.03

Dezenfektanların bulunduğu kap ya da konteynerlerin kapakları kapalı olmalıdır.

SDS04.04

Dezenfektanların hazırlandığı kap ya da konteynerlerin üzerine hazırlanma tarihi ve son kullanım tarihi yazılmalıdır.

SDS04.05

Dezenfektanlar üretici firmanın önerdiği konsantrasyon ve temas süresine uygun şekilde kullanılmalı, temas süresi takip edilmelidir.

SDS04.06

İlgili çalışanlara dezenfektanların kullanımı hakkında eğitim verilmeli, eğitim asgari aşağıdaki konuları içermelidir:o Dezenfektan etkinliğinin sağlanması için dikkat edilecek hususlar
o Gerekli kişisel koruyucu donanımın kullanımı
o Havalandırma koşulları
o Kaza durumunda yapılacaklar
o Dezenfeksiyon etkinliğini bozan durumların bildirimi
o Dezenfektanların saklanma koşulları

SDS04.07

Dezenfektanlar uygun şekilde bertaraf edilmelidir.Rehberlik:
Dezenfektanların bertaraf süreci, ulusal ve uluslararası rehberler, üretici firma önerileri ve güncel mevzuat dikkate alınarak belirlenir.

SDS04.08

Dezenfeksiyon işlemlerinin belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanma durumu, ilgili sorumlular tarafından izlenmelidir.

SDS05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Yüksek düzey dezenfektanlarla gerçekleştirilen uygulamaların kontrolü ve güvenliği sağlanmalıdır.

SDS05.01

Yüksek düzey dezenfektanların hazırlanması, uygulanması, kontrolü ve bertarafına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SDS05.02

Yüksek düzey dezenfektan kullanılan alanlar tanımlanmalı ve bu alanlarda uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.

SDS05.03

Yüksek düzey dezenfektanın minimal etkin konsantrasyonu (MEK) indikatörlerle belirlenen sıklıkta kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.o Yüksek düzey dezenfeksiyon amacıyla kullanılan dezefektana yönelik uygun MEK testi yapılmalıdır.
o Test materyali dezenfektanla uyumlu olmalı, “pH ölçer“ bu amaçla kullanılmamalıdır.
o Kontrol sıklığı, solüsyonun kullanım sıklığı ve süresi dikkate alınarak tıp merkezi tarafından belirlenmelidir.
o Test sonucu olumsuz çıktığında veya dezenfektanın kullanım süresi dolduğunda, solüsyon kullanılmamalı ve üzerine ekleme yapılmamalıdır.

SDS06 (30 Puan)

Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SDS06.01

Sterilizasyon hizmetlerine ilişkin süreçler ve süreçlerin işleyişine ilişkin kurallar asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:o Sterilizasyon ünitesinde yer alan fiziki alanlar
o Uygulanan hizmetlere ilişkin gerekli ekipman, çalışma koşulları ve kuralları
o Aletlerin;
* Üniteye transferi
* Yıkanması
* Hazırlık ve kontrol alanına taşınması
* Sayımı ve kontrolü
* Paketlenmesi, steril edilmesi ve depolanması
* Kullanım alanına transferine kadar sterilitenin korunması
o Yıkama, paketleme ve sterilizasyonun etkinliğinin kontrolü
o Yıkama, paketleme ve sterilizasyon sürecinde kullanılan cihazlarının günlük temizliği ve düzenli aralıklarla bakımı
o Hizmetin aksamasına neden olan durumların varlığında (elektrik kesintisi, su kesintisi, cihaz arızaları gibi) izlenmesi gereken yol
o Sterilizasyon hizmet alımı söz konusu ise kontrollerin kapsamı, kontrol aralıkları ve sorumlusu
o Tekrar kullanılabilen malzemelerin kullanım koşulları
o Olağanüstü durumlarda (afetler, tesis kaynaklı sorunlar, cihaz gaz kaçakları gibi) sterilizasyon hizmetleri ile ilgili alınacak önlemler

SDS07 (40 Puan)

Sterilizasyon ünitesine yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.

SDS07.01

Sterilizasyon ünitesinde kirli ve temiz alanlar ile steril depolama ve destek alanları tanımlanmalıdır.

SDS07.02

Alanlara göre uygun sıcaklık ve nem aralıkları belirlenmeli, sıcaklık ve nem takipleri yapılarak sürekli izlenmelidir.o Steril depolama alanında sıcaklık 22°C'yi, nem %60’ı aşmamalıdır.
o Çalışma alanlarında sıcaklık 18-25°C, nem %35-70 olmalıdır.

SDS07.03

Steril depolama alanına giriş kontrollü olmalı, steril olmayan malzeme ve tıbbi cihazlar bu alanda bulunmamalıdır.

SDS07.04

Tüm yüzeyler pürüzsüz, gözeneksiz, kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir nitelikte olmalıdır.

SDS07.05

Sterilizasyon ünitesinde hava akımı steril depolama alanından kirli alana doğru olmalıdır.o Havalandırma sistemi saatte en az 10 filtre edilmiş hava değişimi sağlamalıdır.
o Hava türbülansı oluşturacak herhangi bir yöntem kullanılmamalıdır.
o Havalandırma sistemi kesintisiz çalışmalıdır.

SDS07.06

Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemler, sterilizasyon süreçlerinin güvenlik ve etkinliğinin sürdürülmesini sağlayacak şekilde oluşturulmalıdır.o Su, aydınlatma, kesintisiz güç kaynağı gibi sistemlerin rutin kontrolleri, yetkin teknik personel tarafından yapılmalıdır.
o Sterilizasyon ünitesinde yıkama dezenfektörlerinin son durulama suyu, termal dezenfeksiyonda kullanılan su ve buhar sterilizatörlerde kullanılan su demineralize olmalıdır.
o Demineralize suyun kalitesini ölçmeye yönelik süreçler ve kontrol aralıkları tanımlanmalıdır.
* Suyun iletkenliği her gün ölçülmeli ve kaydedilmelidir.
o Mikrobiyolojik kontaminasyonun engellenmesi için demineralize suyun büyük oranlarda depolanmasından kaçınılmalı, suyun sıcaklığı kontrol edilmeli ve depolama alanı düzenli olarak temizlenmelidir.
o Çalışma alanlarının özelliğine göre gerekli aydınlatma düzeyleri (kontrol ve paketleme alanları 1000 lüks, yükleme ve boşaltma alanları 600-800 lüks gibi) belirlenmelidir.

SDS07.07

Kirli, temiz ve steril depolama alanları arasındaki geçiş noktalarında el hijyenini sağalmaya yönelik ekipman (lavabo, sıvı sabun, el antiseptiği gibi) bulunmalıdır.

SDS08 (40 Puan)

Kirli malzemelerin teslim alınması ve yıkanması ile ilgili süreçler kontrol altına alınmalıdır.

SDS08.01

Sterilize edilecek malzemelerin teslim alınması, yıkanması ve yıkama etkinliğinin izlenmesine ilişkin kurallar ulusal ve uluslararası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.

SDS08.02

Kirli malzemeler sayımı yapılarak teslim alınmalı, malzemenin adı, sayısı, geldiği birim, geliş tarihi ve saati, teslim eden ve alan kişilerin bilgileri kayıt altına alınmalıdır.

SDS08.03

Yıkamada kullanılan ekipman, kimyasallar ve fiziksel parametreler (sıcaklık, konsantrasyon, makine kullanılıyorsa çevrim parametereleri gibi) dekontamine edilecek malzemelerle uyumlu olmalıdır.

SDS08.04

Yıkama etkinliğinin izlenmesine ilişkin süreç asgari aşağıdaki kontrol basamaklarını içermelidir:o Yıkama cihazlarının döngü raporları her yıkama sonrasında değerlendirilmelidir. Çıktı alınamayan cihazlarda harici fiziksel kontrol yöntemleri uygulanmalıdır.
o Fiziksel çıktıların kontrolüne ek olarak aşağıdaki kontrollerden biri en az haftada bir kez uygulanmalıdır:
* Sıcaklık zaman parametrelerini gösteren elektronik kontrol sistemleri
* Yıkama indikatörleri ile kontrol
o En az iki haftada bir kez protein kalıntı testleri yapılmalıdır.
o En az altı ayda bir kez demineralize suyun kimyasal ve mikrobiyolojik kontrolü yapılmalıdır.
o Yıkama kontrolü, kullanımda olan lümenli aletleri de kapsamalıdır.

SDS08.05

Yıkama alanları ve cihazlarının bakım ve temizliği ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.

SDS09 (40 Puan)

Paketleme ve yükleme süreçleri kontrol altına alınmalıdır.

SDS09.01

Paketlemeye ilişkin kurallar ulusal ve ulusarası rehberler doğrultusunda belirlenmelidir.

SDS09.02

Malzemeler, malzeme listesi ile temiz alana teslim alınmalıdır.

SDS09.03

Paket içeriği, temizlik, bütünlük ve hasar açısından kontrol edilmeli ve gerekli bakım uygulamaları yapılmalıdır.

SDS09.04

Paketleme işlemi temiz alanda gerçekleştirilmelidir.o Tekstil malzemeler diğer malzemelerden ayrı bir alanda paketlenmelidir.

SDS09.05

Paketlemede kullanılacak malzemeler uygulanacak sterilizasyon yöntemi ile uyumlu olmalı, sterilizasyonun etkinliğini ve steril paketlerin güvenli muhafazasını sağlamalıdır.

SDS09.06

Paketlerin sterilizasyon cihazına yüklenmesine ilişkin kurallar tanımlanmalı, sterilizasyon etkinliğini azaltacak şekilde fazla ve sıkışık yükleme yapılmamalıdır.

SDS10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Sterilizasyon işleminin etkinliği sağlanmalıdır.

SDS10.01

Sterilizasyon etkinliğinin izlenmesine yönelik ünite tarafından izlenecek yöntem ve süreçler tanımlanmalıdır.

SDS10.02

Sterilizatörlerin kurulum ve işletim yeterliliği üretici firma tarafından kanıtlanmış olmalıdır.

SDS10.03

Sterilizasyon cihazlarının program döngüleri izlenmeli ve kaydedilmelidir.

SDS10.04

İşleme girmiş ve girmemiş paketlerin birbirinden ayrılabilmesi için her paket üzerinde işlem indikatörü kullanılmalıdır.

SDS10.05

Ünite tarafından sterilizasyon etkinliğinin rutin olarak izlenmesinde paket içi kimyasal indikatör uygulaması tanımlanmış ise, her pakete paket içeriğinin niteliğine göre uygun özelliklere sahip kimyasal indikatör konulmalıdır.Rehberlik:
Aşağıdaki koşullar sağlanmak kaydı ile içinde en fazla 5 lümensiz alet veya 10 spanç/ped bulunan sterilizasyon paketlerinde kimyasal indikatör bulunması zorunlu değildir:
o Buhar sterilizatörün düzenli bakım, onarım ve kalibrasyonunun yapılması
o Bowie-Dick testi ve vakum kaçak test sonuçlarının olumlu olması
o Bu tür paketlerin bulunduğu döngülerde yük kontrol testlerinin her döngüde yapılması ve olumlu olması

SDS10.06

Ünite tarafından sterilizasyon etkinliğinin rutin olarak izlenmesinde biyolojik indikatör uygulaması tanımlanmış ise, uygulama asgari aşağıdaki kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir:o Sterilizasyon yöntemine göre biyolojik indikatör kullanım sıklığı aşağıdaki şekildedir:
* Buharlı basınç sterilizasyonunda, parametrik ürün teslimi yapılamıyorsa en az haftada bir kez ve implant içeren her yükte
* Etilenoksit sterilizasyonunda her döngüde
* Formaldehit sterilizasyonunda her döngüde
* H2O2 sterilizasyonunda her döngüde
o Biyolojik indikatör kullanıldığında;
* Cihazların ilk kurulum çevrimleri ve büyük onarımlarından sonra arka arkaya üç negatif sonuç alındıktan sonra kullanım başlatılmalıdır.
* Biyolojik indikatör sonucu kayıt altına alınmalıdır.
* İndikatörün her farklı üretim serisi için bir pozitif kontrol testi yapılmalıdır.
* Biyolojik indikatör sonucunun pozitif olması durumunda son negatif sonuçtan itibaren teslim edilen malzemeler geri çağrılmalı, tekrar steril edilmeli, malzemeler hastalara kullanılmış ise ilgili hastalar enfeksiyon kontrol komitesince izlenmelidir. Cihazın bakım kontrolleri yapılmalı,kullanımına üç negatif biyolojik kontrol sonrasında izin verilmelidir.
* Biyolojik indikatör inkübatörü belirlenen aralıklarda ve gerektiğinde kalibre edilmelidir.

SDS11 (40 Puan)

Basınçlı buhar otoklavlarının günlük bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.

SDS11.01

Basınçlı buhar otoklavlarının periyodik bakımı üretici firma önerileri doğrultusunda gerçekleştirilmelidir.

SDS11.02

Basınçlı buhar otoklavları için vakum kaçak testi yapılmalıdır.o Vakum kaçağı 1 milibar/dakikadan az ise haftada bir kez yapılmalıdır.
o 1 milibar/dakikadan fazla ise her gün yapılmalıdır.
o Vakum kaçağı 1,3 milibar/dakika üzerinde ise cihazın çalışması durdurulmalıdır.
o Vakum kaçak test sonuçları izlenebilir olmalıdır.

SDS11.03

Her gün cihaz boşken ve sterilizasyon işlemine başlamadan önce Bowie-Dick testi uygulanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

SDS12 (40 Puan)

Steril malzemeler uygun şekilde muhafaza edilmelidir.

SDS12.01

Steril malzemeler steril depolama alanında muhafaza edilmelidir.o Havalandırma sistemi, havanın steril depolama alanından pozitif basınçla dışarı akışını sağlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Dış hava ile doğrudan temas olmamalıdır.
o Steril malzeme depolarında malzeme rafları yerden en az 30 cm yukarıda, en üst rafa malzeme konduktan sonra tavana mesafesi en az 50 cm olacak şekilde, hava sirkülasyonu için duvardan en az 5 cm önde olmalıdır.
o Steril depolama rafları kolay temizlenebilir olmalı, depolanan ürünün etrafındaki havanın serbest dolaşımına izin vermelidir.

SDS12.02

Steril depodan çıkan malzemeler, paketi açılmasa dahi yeniden steril edilmeden depoya kabul edilmemelidir.

SDS12.03

Steril malzemelerin üzerinde, sterilizasyonun yapıldığı cihaz ve sterilizasyonu yapan çalışan için tanımlayıcı, sterilizasyon tarihi ve raf ömrü bulunmalıdır.

SDS12.04

Steril malzemelerin raf ömrü, paketleme kat sayısı, paketleme gereçleri, diğer koruyucu etkenler (kapalı kutu, toz örtüsü, taşıma arabası gibi), depolama yeri gibi faktörler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

SDS13 (40 Puan)

Sterilizasyon süreci izlenebilir olmalıdır.

SDS13.01

Sterilizasyon işlemlerinin her aşamasında (malzemenin teslim alınması, yıkanması, paketlenmesi, sterilize edilmesi, depolanması, kullanım alanına transferi); zaman, cihaz, yöntem, uygulayıcı ve kontrol parametrelerine ilişkin kayıtlar bulunmalıdır.o Sterilizasyon işlemi ile ilgili kayıtlarda asgari aşağıdaki bilgilere ulaşılabilmelidir:
* Yıkama ve termal dezenfeksiyon etkinliğini gösteren performans testleri
* Döngü sonrası paketlerin nem ve maruziyet bandı açısından kontrolü
* Sterilizasyon etkinliği kimyasal ve biyolojik indikatörler ile izleniyor ise indikatör kontrol sonuçları
* Hangi tarihte, hangi yöntem ile hangi döngüde steril edildiği
* Sterilizasyon cihazına ait bakım, onarım, kalibrasyon kayıtları
* Cihaz döngü kayıtları
* Cihaza ilişkin test sonuçları (vakum kaçak testi, Bowie-Dick testi gibi)
* Kim tarafından ne zaman teslim alındığı ve teslim edildiği
* Hangi aşamada kim tarafından işlemin uygulandığı
* Varsa diğer aşamalarda gerçekleştirilen kalite kontrol çalışmalarına ilişkin kayıtlar

SDS14 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tıp merkezinde kullanılan endoskopik cihazların dezenfeksiyon süreci ve sürece yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SDS14.01

Endoskopik cihazların ön işlem, temizleme, durulama, yüksek düzey dezenfeksiyon, son durulama, kurulama ve saklama aşamalarına yönelik kurallar ulusal ve uluslararası kılavuzlar doğrultusunda tanımlanmalıdır.

SDS14.02

Endoskopik cihazların yüksek düzey dezenfeksiyonunun etkin şekilde gerçekleştirilebilmesi için uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.o Endoskopi ünitelerinde dezenfeksiyon işlemi için ayrılmış bir oda bulunmalıdır.
o Odanın havası saatte 7-15 kez değiştirilmelidir.
o Biri yıkama amaçlı kullanılmak üzere en az iki adet eviye bulunmalıdır. Ayrıca, elle dezenfeksiyonda sadece durulama için kullanılan ayrı bir eviye de olmalıdır.
o Eviyenin yapıldığı malzeme kimyasallara dayanıklı olmalı ve kolay temizlenebilmelidir.
o Eviye, bir endoskopu kordonlarıyla birlikte, zarar görmeden tam olarak alabilecek kadar büyük olmalıdır (en az 42 cm).
o Eviyeye sıcak ve soğuk su akışı olmalıdır.
o El yıkama için ayrı bir lavabo bulunmalıdır.

SDS14.03

Kullanılan yüksek düzey dezenfektanın Minimum Etkin Konsantrasyonu (MEK) kontrol edilmelidir.

SDS14.04

Dezenfektörler ile yapılacak olan endoskop dezenfeksiyonunda, dezenfeksiyon işlemine kadar olan temizleme basamaklarının tamamı uygulandıktan sonra endoskop dezenfektöre yerleştirilmelidir.o Dezenfektör döngüsü tamamlanmadan endoskop çıkarılmamalı, elle yapılan dezenfeksiyonda olduğu gibi kurulama ve saklama basamaklarının uygun şekilde tamamlanması sağlanmalıdır.

SDS14.05

Endoskoplar kurumaları için düşey pozisyonda asılmalı, kurutulduktan sonra temiz olarak muhafaza edilmelidir.

SDS14.06

Endoskopik cihazların temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerini gerçekleştiren personel konu ile ilgili eğitim almış olmalıdır.

Radyasyon içeren teşhis ve tedavi hizmetleri ile iyonlaştırıcı radyasyon kaynağı içermeyen görüntüleme hizmetlerinin sunumunda hasta, hasta yakını ve çalışanların güvenliğini sağlamaktır.

SRG01 (40 Puan)

Radyasyondan korunma sorumlusu belirlenmeli ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

SRG01.01

Radyasyondan korunma sorumlusunun sorumluluk alanları asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:o Radyasyon alanlarının ve bu alanlarda uyulması gereken kuralların belirlenmesi
o Hasta, hasta yakını, çalışanlar ve toplum için radyasyon güvenliği ile ilgili önlemlerin alınması
o Radyasyon cihazları veya kaynaklarının bakım ve kalibrasyonunun takibi
o Tehlike veya kaza durumuna yönelik gerekli düzenlemelerin yapılması
o Radyoaktif atıkların yönetimi ve güvenliğinin sağlanması
o Radyasyondan korunma konusunda ilgili personele eğitim verilmesi
o Tespit edilen uygunsuzluklar ile gerekli iyileştirme faaliyetlerinin üst yönetime raporlanması ve izlenmesi

SRG02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

İyonlaştırıcı radyasyon kaynaklarının bulunduğu alanlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

Rehberlik;
Sağlık kuruluşlarında radyasyon güvenliği kapsamında ele alınması gereken merkez ve ünitelerden bazıları aşağıda yer almaktadır:
o Nükleer tıp merkezleri
oRadyasyon onkolojisi merkezi
o Radyoloji merkezleri
o ESWL (taş kırma) üniteleri
o ERCP ünitesi
oHSG (Histerosalfingografi)

SRG02.01

İyonlaştırıcı radyasyon kaynaklarının bulunduğu alanlara yönelik yetkili kurum veya kuruluşlarca oluşturulmuş lisans belgesi bulunmalıdır.

SRG02.02

Radyasyon alanlarına giriş ve çıkış kuralları ile bu alanlarda alınması gereken güvenlik tedbirleri tanımlanmalıdır.Radyasyon alanlarında uygulanması gereken güvenlik tedbirlerinden bazıları aşağıda belirtilmiştir:o Radyasyon uygulamaları yapılırken görüntüleme ünitesinin kapıları kapalı tutulmalıdır.
o Hasta, hasta yakını ve çalışanları uyarmaya yönelik araçlar (radyasyon uyarı işaretleri, ışıklı levha vb.) kullanılmalıdır.
o Uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.
o Bekleme salonları radyasyon alanlarının dışında bulunmalı, tetkik yapılacak hastalar kontrollü (denetimli) alana tanımlanan kurallar doğrultusunda alınmalıdır.
o Radyasyon yayan portable cihazların kullanımında radyasyon güvenliğini sağlamaya yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SRG03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme işlemlerinin yapıldığı alanlara yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SRG03.01

Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme işlemi sonrası hastanın istirahat edebilmesi gerekirse izlenebilmesine yönelik alanlar düzenlenmelidir.

SRG03.02

Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme işlemi uygulayan sağlık personeli Kardio Pulmoner Resüsitasyon (KPR) ve allerjik reaksiyonlar ile ilgili eğitim almış olmalıdır.

SRG03.03

Girişimsel veya kontrast madde kullanılarak yapılan görüntüleme alanlarında kolay ulaşılabilir şekilde acil müdahale seti bulunmalıdır.

(Bkz. Hasta Bakımı Bölümü)

SRG04 (40 Puan)

Yüksek manyetik alanlara yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SRG04.01

Yüksek manyetik alanlara yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır.o Vücudunda manyetik rezonans ile uyumlu olmayan kalp pili, metalik kalp kapağı, stent, kohlear implant, elektrikli infüzyon pompası gibi maddeler bulunan hasta, hasta yakını ve çalışanlar MRG cihaz odasına alınmamalıdır.
o MRG cihaz odasına girişlerde hasta üzerinde ya da yanında bozuk para, metalik cisim, tabanca gibi maddeler bulunmamalıdır.
o MRG cihaz odasında MRG ile uyumlu olmayan oksijen tüpü, defibrilatör, monitör, sedye gibi araçlar bulunmamalıdır.
o MRG cihaz odası girişinde gerekli uyarı levhaları bulunmalıdır.

SRG04.02

Yüksek manyetik alanlara giriş kuralları konusunda sağlık kuruluşu personeline eğitim verilmelidir.o Temizlik ve hasta transferinde görevli personel eğitime dahil edilmelidir.

SRG04.03

MRG cihazı ile yapılan çekimler sırasında hastaların gürültüden rahatsız olmalarını engellemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SRG05 (30 Puan)

Görüntüleme işlemleri sırasında hastaların konfor ve mahremiyetinin sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SRG05.01

Hastalara ait hazırlanma odası ya da kabini bulunmalıdır.

SRG05.02

Hastalara ait değerli eşyaların korunmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SRG05.03

Hastaların kullanımına uygun temiz örtü, önlük gibi malzeme bulunmalıdır.

SRG05.04

Hastaların görüntüleme alanına tek tek alınmaları sağlanmalıdır.

SRG06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Görüntüleme işlemlerine yönelik çekim protokolleri hazırlanmalıdır.

SRG06.01

Radyoloji, nükleer tıp ve hibrit görüntüleme işlemlerine (SPECT/BT, PET/BT, PET/MR gibi) yönelik çekim protokolleri hazırlanmalıdır.

SRG06.02

Çekim protokollerinde, işlemin türüne göre, hasta kilosu, yaşı vb. değişkenler dikkate alınarak radyasyon dozu, verilen radyoaktif madde miktarı, çekim süresi, görüntü açısı, görüntüleme tekniği gibi parametreler belirlenmelidir.o Gebelerde klinik endikasyon nedeniyle görüntüleme yapılacak ise fetüsün radyasyon maruziyetini azaltmak için optimum görüntü kalitesini sağlayacak mümkün olan en düşük parametreler seçilmeli, yüksek manyetik güç ve uzamış görüntüleme zamanından kaçınılmalıdır.

SRG06.03

Çalışanlara çekim protokolleri ile ilgili eğitim verilmelidir.o Çekim protokolünü otomatik olarak kullanan cihazların varlığı durumunda ilgili personele; çekim protokollerinin amacı, önemi, temel prensipleri, kullanılan cihazın teknik özellikleri ve dikkat edilmesi gereken hususlar hakkında eğitim verilmelidir.

SRG07 (30 Puan)

Hasta ve yakınının özellikli radyolojik tetkik ve girişimler ile ilgili bilgilendirilmesine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SRG07.01

Hasta ve yakınının özellikli radyolojik tetkik ve girişimler öncesi ve sonrası süreçleri kapsayacak şekilde bilgilendirilmesine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SRG07.02

Hazırlık gerektiren özellikli radyolojik tetkik ve girişimlere yönelik bilgilendirmenin etkin şekilde sağlanabilmesi amacıyla işleme özel bilgilendirici dokümanlar oluşturulmalıdır.

SRG08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Hasta ve yakınlarının radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

SRG08.01

Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucular kullanılmalıdır.o Hastalar ve yakınları için radyasyon koruyucularının kullanımına yönelik kurallar belirlenmelidir.
o Hasta profiline göre farklı ebatlarda radyasyon koruyucular (radyasyon koruyucu önlük, tiroid koruyucu, gonad koruyucu, kurşun eşdeğerli gözlük gibi) bulunmalıdır.

SRG08.02

Hasta yakınları gerekmedikçe görüntüleme alanına alınmamalı, alınması durumunda koruyucu donanım kullanımı sağlanmalıdır.

SRG08.03

Radyasyon koruyucularının kontrollerine yönelik süreç tanımlanmalıdır.o Radyasyon koruyuculara yönelik kontrol süreci (kontrollerin hangi yöntemle, hangi aralıklarla, kim tarafından yapılacağı gibi) belirlenmelidir.
o Radyasyon koruyucularının kontrolleri en az yılda bir kez ve gerektiğinde yapılmalı, kontrol sonuçları radyoloji uzmanı tarafından onaylanmalıdır.
o Rutin dışı kontrollerin hangi durumlarda yapılması gerektiği belirlenmelidir.

SRG08.04

Doğru hastaya doğru işlemin (doğru ilaç ve doz, doğru malzeme, doğru yöntem vb.) uygulanmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SRG08.05

Gebe ve gebelik potansiyeli olan hastalara yönelik dikkat edilmesi gereken kurallar belirlenmelidir.o Gebe ve gebelik şüphesi olanlar için tıbbi ışınlama yapılması zorunlu ise radyasyon güvenliği konusunda bilgilendirilmeli ve koruyucu tedbirler alınmalıdır.
o Gebe ve gebelik şüphesine yönelik sorgulamalar istem sürecinde ve uygulama sürecinde olmak üzere ayrı ayrı yapılmalıdır.

SRG08.06

Bebek ve çocuk hastalara yönelik çekimlerde dikkat edilmesi gereken hususlar belirlenmeli, radyasyona maruziyeti azaltmaya yönelik tedbirler alınmalı ve çekim tekrarları en aza indirilmelidir.

SRG09 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

SRG09.01

Çalışanların koruyucu donanım kullanması sağlanmalıdır.o Çalışanların ihtiyaçları çerçevesinde işlemin türüne göre farklı ebatlarda radyasyon koruyucular bulunmalıdır.
o Girişimsel radyoloji uygulamalarında çalışan personel için işleme uygun ilave kişisel donanım (çift taraflı önlükler, kırık tabakalı önlük, el, kol, ayak koruyucu, yüz ve göz koruyucular gibi) bulunmalıdır.

SRG09.02

Çalışanların bireysel dozimetre kullanımı sağlanmalıdır.o Dozimetreler kullanan kişinin ismine kayıtlı olmalıdır.
o Çalışanların dozimetre takipleri yapılmalıdır. Her çalışan için;
* Her dozimetre takip dönemi sonundaki radyasyon dozu kayıt altına alınmalıdır.
* Yıllık toplam radyasyon dozu hesaplanmalıdır.
* Radyasyon dozları dönemsel ve yıllık olarak yasal sınırlarla kıyaslanmalıdır.
o Dozimetre sonuçları değerlendirilerek gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
o Girişimsel radyoloji uygulamalarında iyonlaştırıcı radyasyon kaynakları ile çalışan personel kişisel dozimetresine ek olarak el bileği veya yüzük dozimetresi taşımalıdır.

SRG10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Kontrollü (Denetimli) alanlar dışında yapılan çekimlerde hasta, hasta yakını ve çalışanların radyasyondan korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

SRG11 (40 Puan)

Radyoaktif kaynakların bulunduğu alanlarda (brakiterapi, kan ışınlama, nükleer tıp gibi) kaynağın korunması ve güvenli kullanımına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

SRG12 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Radyasyon güvenliğini tehlikeye atacak olası acil durumlara yönelik müdahale yöntemleri belirlenmelidir.

SRG12.01

Radyasyonla ilgili olası kaza, yaralanma, bulaş, serpinti gibi durumlara yönelik alınması gereken önlemler asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde belirlenmelidir:o Bölgesel, kurumsal ve kişisel önlemler
o Müdahale yöntemleri
o Müdahale veya dekontaminasyon için gerekli malzemeler
o Müdahale ekibi
o Acil durumlarda kullanılması gereken ilave koruyucu donanım

SRG12.02

İlgili çalışanlara, radyoaktif kaynakların güvenliğinin sağlanması ve radyasyon acil durumlarının yönetimine ilişkin yılda en az bir kez eğitim verilmelidir.

SRG12.03

Radyasyonla ilgili gerçekleşen kaza, yaralanma, bulaş, serpinti gibi olaylar ve bu olaylara müdahale şekli kayıt altına alınmalıdır.

SRG13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Nükleer tıp uygulamalarına özgü uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.

SRG13.01

Radyoaktif madde almamış hasta ve yakınlarına yönelik bekleme alanları, radyasyon alanının dışında olmalıdır.

SRG13.02

Tanısal amaçlı radyoaktif madde uygulanan veya radyonüklit tedavi alan hastaların bulunduğu alanlar ayrılmalıdır.o Radyoaktif madde alan hastaların;
* Kullandıkları alanlarda uygun zırhlama yapılmış olmalıdır.
* Kullandıkları lavabo ve tuvaletler bağımsız olmalıdır.
o Radyonüklit tedavi ünitelerinde oluşan hastadan kaynaklı sıvı atıklar özel tanklarda toplanmalıdır.
o Acil durumlarda dekontaminasyon uygulamasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.
o Ortam ve kişilerin dekontaminasyon işlemi konusunda ilgili personele eğitim verilmelidir.
o Tanısal amaçlı madde alan hastaların beklediği alanlar, hastaların birbirleri ile yakın temas etmeyecekleri şekilde düzenlenmelidir.

SRG13.03

Radyoaktif madde içeren farmasötiklerin hazırlandığı odada, havalandırması genel havalandırma sisteminden bağımsız olan güçlü çeker ocak sistemi bulunmalıdır.o Çeker ocağın bacası binanın çatısına kadar bağımsız olarak çıkmalı, açığa çıkan gazların açık pencerelerden veya havalandırma sisteminden tekrar binaya girmesi önlenmeli ve bu alanda uygulanması gereken kurallar tanımlanmalıdır.

SRG14 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Nükleer tıp kliniklerinde kullanılan radyoaktif maddelerin ve oluşan atıkların kontrolü ve yönetimi sağlanmalıdır.

SRG14.01

Radyoaktif maddenin bölüme giriş kaydı yapılmalı ve giriş yapıldığı andaki radyoaktivite düzeyi ölçülüp kayıt altına alınmalıdır.

SRG14.02

Radyoaktif madde içeren farmasötiklerin hazırlandığı alanlarda içerisinde uygun torbaların bulunduğu kurşun zırhlı radyoaktif atık kapları bulunmalı, radyoaktif ve kontamine olmuş atıklar bu kaplara atılmalıdır.o Sağlık kuruluşunda kullanılan radyoaktif maddelerin yarılanma ömürlerine yönelik listeler hazırlanmalı ve gerekli alanlarda bulundurulmalıdır.
o Zırhlı radyoaktif atık kutularında torbalar içerisinde bulunan atıklar, torbaları ile beraber atık depolarına taşınmalıdır.
o Atık torbalarında radyasyon ölçümleri yapılmalı ve fiziksel yarı ömürlerine göre gruplandırılmalıdır.
o İçerisinde radyoaktif atıkların bulunduğu torbaların üzerine;
* Radyoaktif maddenin adı
* Ölçümün yapıldığı tarih
* Radyasyon doz hızı yazılmalıdır.

SRG14.03

Radyoaktif madde kullanımından oluşan katı ve sıvı atıklar depolanmalıdır.o Atıkların depo giriş ve çıkış radyasyon ölçümleri yapılarak kayıt altına alınmalıdır.
o Radyoaktif katı atıklar tahliye edilmeden önce geçici depolanabilecek kilitli alanlarda bulundurulmalıdır.
o Depolama alanı;
* Sert yapı malzemelerinden yapılmalı, zemin yıkanabilir, sızdırmaz özellikte olmalı, iyi drene edilebilmelidir.
* Uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmış olmalıdır.
* Dışında gerekli uyarılar ve radyasyon uyarı işareti bulunmalıdır.
* Radyoaktif atıkların depolanma süreleri de dikkate alınarak uygun büyüklükte tasarlanmalıdır.
* Tahliye düzenini sağlayabilmek amacıyla uygun düzenlemeye (raf vb.) sahip olmalıdır.
* Yetkisiz kişilerin erişimini önlemek için kilit veya şifre mekanizması gibi uygulamalar bulunmalıdır.

SRG14.04

Radyoaktif atıklar radyoaktivite düzeyi ölçüm sonucuna göre uygun şekilde tahliye edilmelidir.oTedavi ünitesinde tanklarda bekletilen radyoaktif sıvı atıklar, radyoaktiviteleri kabul edilebilir düzeyin altına düştükten sonra şehir kanalizasyon sistemine salınmalıdır.
o Radyoaktif katı atıklar, radyasyon ölçüm değeri kabul edilir düzeye geldiğinde tıp merkezi atığı (evsel atık, tıbbi atık vb.) olarak işlem görmelidir.
o Radyoaktif atık yarı ömrü 100 günün üzerinde olan veya alfa partikülü içeren atıklar yetkili kuruma teslim edilmelidir.
o Boş jeneratör kapları gibi kapalı radyoaktif kaynaklar ilgili firmaya teslim edilmelidir.

SRG15 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Radyoaktif madde uygulanan hastaların ve yakınlarının radyasyondan korunmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SRG15.01

Tedavi ya da tanı amaçlı radyoaktif madde uygulanan hastaların kullandıkları alanlar ile alanlara yönelik giriş ve çıkış kuralları tanımlanmalıdır.o Denetimli alanların girişinde radyasyon uyarı işaretleri bulunmalıdır.

SRG15.02

Nükleer tıp birimlerinde denetimli ve gözetimli alanlarda rutin olarak ortam radyasyon ölçümleri yapılıp kayıt altına alınmalıdır.o Personel ve alan kontaminasyonu kullanılan radyoaktiviteye uygun radyasyon ölçüm cihazları kullanılarak ölçülmelidir.
o Ortam radyasyon ölçümleri radyasyon ölçüm cihazları ile yapılmalı, ayrıca belli yerlerde asılı bulunan radyasyon alan monitörleri ile takip edilmelidir.
o Ölçüm sonuçları kayıt altına alınmalı, radyasyon ölçüm cihazlarının kalibrasyonlarının belirlenen periyotlarda yapılması sağlanmalıdır.

SRG15.03

Radyoaktif madde uygulanan hastalarla ilgili aşağıda yer alan kayıtlar tutulmalıdır:o Hastalara verilen aktivite miktarı ve uygulama yolu
o Varsa gelişen komplikasyon
o Taburcu edilen hastada 1 metre uzaklıktaki doz hızı

SRG15.04

Hasta 1 metre uzaklıktaki doz hızına göre taburcu edilmelidir.

SRG15.05

Radyoaktif madde uygulamalarında hasta ve yakınlarına yönelik çevrede ve ailelerinde bulunan kişilerin radyasyondan korunması için dikkat etmeleri gereken konular hakkında bilgilendirici dokümanlar hazırlanmalıdır.o Radyoaktif madde uygulanmadan önce hastadan anlatılanlar ve yazılanları anladığı, radyoaktif madde uygulanmasını kabul ettiği ve çevresinde bulunan kişilerin güvenliğini sağlayacağına dair yazılı onam alınmalıdır.

Kesintisiz hizmet vermek üzere ruhsatlandırılan tıp merkezlerinde, acil sağlık hizmetleri sunum alanlarında yapısal ve süreç bazlı faaliyetlerin, hasta ve çalışanın güvenliğini sağlayacak şekilde düzenlenmesi ile en etkin ve güvenilir sağlık sonuçlarına ulaşılmasını sağlamaktır.

SAS01 (30 Puan)

Acil sağlık hizmetlerine yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SAS01.01

Acil sağlık hizmetine yönelik süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik doküman bulunmalıdır.Doküman asgari aşağıdaki süreçleri kapsamalıdır:
o Acil sağlık hizmetleri sunum alanlarının yapısal düzenlemesi
o Acil ünitesine hasta kabul süreci
o Muayene, müdahale, tanı ve konsültasyon süreçleri
o Müşahede süreci
o İlaç, malzeme ve cihazların yönetimi
o Sevk, tıbbi gözlem ve taburculuk süreçleri
o Hasta ve yakınının bilgilendirilmesi
o Zehirlenme vakalarının yönetimi
o Afet ve acil durum yönetimi
o Acil sağlık hizmeti kapsamında diğer kurum ve kuruluşlar ile koordinasyon süreçleri
o Acil sağlık hizmeti sunum alanlarında risk yönetimi

SAS02 (30 Puan)

Acil sağlık hizmetleri sunum alanlarına ulaşımı kolaylaştırmaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

SAS02.01

Tıp merkezi yerleşkesinde acil ünitesine ulaşımı kolaylaştırıcı işaret ve levhalar bulunmalıdır.

SAS02.02

Acil servis giriş tabelası tıp merkezi dışından görülebilir olmalıdır.

SAS02.03

Ambulans girişleri araçların rahatlıkla yaklaşabileceği, manevra yapabileceği genişlikte olmalıdır.

SAS02.04

Olumsuz hava koşullarından etkilenmeyi önlemek için girişlerin üstü kapalı olmalıdır.

SAS02.05

Acil servis girişi aydınlatılmış olmalıdır.

SAS03 (30 Puan)

Acil ünitesinin fiziksel ortamına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAS03.01

Acil ünitesi hizmet sunum alanları belirlenmelidir.

SAS03.02

Acil ünitesi alanları hasta ve personel açısından uygun iklimlendirme, havalandırma ve aydınlatma şartlarını taşımalıdır.

SAS04 (30 Puan)

Acil ünitesi için gerekli ilaç, malzeme ve cihaz bulunmalıdır.

SAS04.01

Bulunması gereken ilaç, malzeme ve cihazlar belirlenmeli ve ilgili alanlarda bulundurulmalıdır.

SAS04.02

İlaç, malzeme ve cihazların sürekliliği sağlanmalı ve kullanıma hazır halde bulundurulmalıdır.

SAS05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Kritik vakalara yönelik tanı ve tedavi algoritmaları oluşturulmalıdır.

SAS05.01

Hasta profili ve tıp merkezi öncelikleri dikkate alınarak acil ünitesinde hizmet verilen kritik hasta grupları (kardiyak arrest, solunum arresti, intihar girişimi, zehirlenme, anaflaktik şok vb.) belirlenmelidir.

SAS05.02

Belirlenen hasta grupları için acil ünitesinde uygulanması gereken, tanı, tedavi ve takip işlemlerine yönelik algoritmalar oluşturulmalıdır.

SAS05.03

Kritik vakalarda ilk müdahale, sevk ve transfer işlemlerinin nasıl yapılacağı tanımlanmalıdır.

SAS05.04

Acil servise ambulans aracılığıyla gelen hastalara müdahaleye ilişkin planlama bulunmalıdır.

SAS06 (30 Puan)

Acil servislerde konsültasyona yönelik süreçleri tanımlayan bir plan bulunmalı, konsültasyon işlemlerinin etkin şekilde yürütülmesi sağlanmalıdır.

SAS07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tıbbi gözlem altına alınan hastaların güvenli ve etkili sağlık hizmeti almaları sağlanmalıdır.

SAS07.01

Gözlem odaları, sağlık çalışanının hastaları izleyebileceği şekilde planlanmalıdır.

SAS07.02

Tıbbi gözlem altına alınan hastaların takipleri düzenli bir şekilde yapılmalı ve gözlem sürecine ait kayıtlar eksiksiz olarak tutulmalıdır.

SAS07.03

Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.

SAS07.04

Hastaların gerektiğinde sağlık personeline kolay ulaşmasını sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SAS08 (30 Puan)

Tıbbi gözlem, sevk ve taburculuk süreçlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAS08.01

Tıbbi gözlem, sevk ve taburculuk işlemleri, tıp merkezi tarafından oluşturulan prosedür çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.

SAS08.02

Tıbbi gözlem, sevk ve taburculuk durumunda, hastaya ait kişisel bilgiler ile bakım sürecine ilişkin bilgiler, ilgili sağlık çalışanlarına hasta teslimi sırasında doğru ve eksiksiz bir şekilde iletilmelidir.

SAS08.03

Tıbbi gözlem, sevk ve taburculuk durumunda acil ünitesinde gerçekleştirilen tıbbi müdahaleleri içeren kayıtların bir nüshası hasta ile birlikte nakledilmelidir.

SAS08.04

Sevk öncesinde, sevk edilecek kurumla koordinasyon sağlanmalıdır.

SAS08.05

Hastanın sevki ambulans ile yapılmalıdır.

SAS08.06

Acil ünitesinden taburcu edilen hasta ve yakınlarına taburculuk sonrası süreçle ilgili bilgi verilmelidir.

SAS09 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Acil ünitesinde hasta ve çalışanların can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.

SAS09.01

Hasta ve çalışanların can ve mal güvenliği açısından riskler tespit edilmeli ve bu riskleri önlemeye yönelik tedbirler alınmalıdır.o Genel kullanım alanları güvenlik kamerası ile izlenmelidir.
o Kameraların yerleşim noktaları, hasta ve çalışan mahremiyeti dikkate alınarak belirlenmelidir.

SAS09.02

Acil ünitesi çalışanlarına iletişim becerilerinin geliştirilmesi ve kriz yönetimine yönelik eğitimler verilmelidir.

SAS10 (30 Puan)

Acil ünitesi ilgili personeline Kardio Pulmoner Resüsitasyon (KPR) eğitimi verilmelidir.

SAS10.01

Acil ünitesinde görev yapan ve KPR eğitimi alması gereken sağlık çalışanları belirlenmeli ve bu çalışanlara yılda en az bir kez KPR eğitimi verilmelidir.

SAS11 (30 Puan)

Tıp merkezi dışına hasta nakli ile ilgili düzenleme yapılmalıdır.

SAS11.01

Hastaların, tıp merkezi dışına ambulans ile nakledilme ihtiyacının karşılanmasına yönelik süreçler ilgili mevzuat doğrultusunda tanımlanmalıdır.

SAS11.02

Hasta nakli amacıyla kullanılan ambulansın ilgili mevzuata uygunluğu sağlanmalıdır.o Ambulans aracında bulunması gereken ilaç, tıbbi cihaz ve malzemeler tanımlamalıdır.
o Ambulans aracında;
* İlaç, malzeme ve cihazların listesi bulunmalıdır.
* İlaç ve malzemelerin stok seviyeleri belirlenmeli ve stok durumu günlük olarak takip edilmelidir.
* İlaç ve malzemelerin miat takipleri yapılmalıdır.
* Tıbbi ekipman çalışır durumda olmalı ve düzenli aralıklarla kalibrasyonları yapılmalıdır.
* Tıbbi atık kapları ve poşetleri bulunmalıdır.
* Tıbbi malzemelerin günlük temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon talimatları tanımlanmalı ve uygulanmalıdır.
* Sedye kızakları ve emniyet kemerinin günlük kontrolleri yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.
* Kişisel koruyucu donanım bulunmalıdır.

Ameliyathane hizmeti sunulan tıp merkezlerinde ameliyathane koşullarının ve cerrahi uygulamaların Dünya Sağlık Örgütü tarafından belirlenen hasta güvenliği çözümlerine ve evrensel protokolüne uygunluğunun sağlanmasıdır.

SAH01 (20 Puan)

Ameliyathane süreçleri ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SAH01.01

Ameliyathane süreçleri ve süreçlerin işleyişine yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:o Alanlarına göre ameliyathanede uyulması gereken kurallar
o Ameliyathaneye hasta ve çalışan giriş çıkışı ile ilgili uygulamalar
o Hastanın;
* Ameliyathaneye nakli ve kabulü
* Operasyon öncesi hazırlığı
* Operasyon süreci
* Postoperatif süreçte izlemi
* Ameliyathaneden kliniğe devredilmesi ve nakli
o Cerrahi öncesi hazırlanma kuralları (cerrahi el yıkama, giyinme, cihaz, ekipman, malzeme ve ilaçların hazırlığı gibi)
o Ameliyathanede;
* Hasta ve çalışan güvenliği
* Tesis güvenliği
* Radyasyon güvenliği
* İlaç, malzeme ve cihaz yönetimi
* Temizlik ve dezenfeksiyon kuralları

SAH02 (40 Puan)

Ameliyathane alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAH02.01

Ameliyathaneye hasta ve personel giriş çıkış kuralları belirlenmelidir.o Hasta ve personel girişi ayrı olmalıdır.

SAH02.02

Ameliyathane alanları en az üç farklı (steril, temiz, serbest alan gibi) kategoride ele alınmalıdır.o Ameliyathane yapılanması ve işleyişinde kirli ve temiz malzeme trafiğinin ayrı olmasını sağlayacak şekilde düzenleme yapılmalı, alan bazında uyulması gereken kurallar tanımlanmalıdır.Rehberlik;
Alanlar, ilgili mekanda gerçekleştirilen faaliyetler ve kurallarla tanımlanmaktadır.
Serbest alan, ameliyathaneye hasta, personel ve ekipman girişinin kontrollü olarak sağlandığı bölümdür. Bu bölgede ameliyathane dışı kıyafete izin verilmektedir ve trafik sınırlı değildir.
Temiz alan cerrahi bölümün çevresel destek alanlarını içerir. Temiz ve steril malzeme ve cihazlar için depolama alanları, steril alanlara giden koridorlar burada tanımlanır. Bu alandaki trafik yetkili personel ve hastalarla sınırlıdır. Personel cerrahi kıyafet giyer, saçlar ve yüz kılları örtülür.
Steril alan ameliyat odalarını içerir. Cerrahi kıyafet giyilmesi, saç ve yüz kıllarının örtülmesi gereklidir. Açık steril malzemenin veya temizlenmiş kişilerin bulunduğu yerlerde maske takılır.
El yıkama-ovalama alanları (scrub), ameliyathane yapısına göre temiz ya da steril alan olarak tanımlanabilmektedir. El yıkama-ovalama alanından steril alana geçişte arada farklı bir fiziksel alan bulunmaz.

SAH02.03

Ameliyat odası duvar, tavan ve zeminleri kolay temizlenebilir ve dezenfekte edilebilir özellikte olmalı, duvar birleşim noktaları düzgün ve köşesiz olmalıdır.

SAH03 (30 Puan)

Ameliyathanede, sıcaklık ve nem değerleri izlenmelidir.

SAH03.01

Ameliyat türüne ve özelliğine göre ameliyat odasında bulunması gereken sıcaklık ve nem değerleri belirlenmelidir.o Sıcaklık ve nem, her ameliyat odasında ayrı ayrı ayarlanabilir olmalıdır.
o Ameliyat odasının sıcaklığı 20-23 °C olmalıdır, ameliyatın türüne ve ihtiyaca göre 18-26 °C arasında ayarlanabilmelidir.
o Bağıl nem minimum %30, maksimum %60 olmalıdır.

SAH03.02

Ameliyathane alanlarında sıcaklık ve nem kontrolleri kayıt altına alınmalıdır.

SAH04 (40 Puan)

Havalandırma sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAH04.01

Ameliyathane alanının, hepafiltreli hijyenik klima sistemi veya muadili bir sistem ile iklimlendirilmesi ve havalandırılması sağlanmalıdır.o Ameliyathanelerde hava akımı steril alandan serbest alana doğru olmalıdır (pozitif basınçlı hava akımı).

SAH04.02

Havalandırma sistemleri, saatte en az 15 filtre edilmiş hava değişimi yapmalı ve bunlardan en az 3’ü (%20) temiz hava ile olmalıdır.

SAH04.03

Havalandırma sistemlerinin performans testleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.Havalandırma sistemine yönelik asgari aşağıdaki performans testleri uygulanmalıdır:
o HEPA filtre uygunluğu (sızdırmazlık testi)
o Hava debisi ve hava hızı ölçümü
o Alanlar arasında basınç farkları ve hava akış yönleri tespiti
o Sistem etkinliğinin ölçülmesi (yeniden temizleme)
o Partikül ölçümü

SAH04.04

Havalandırma sisteminin bakımı düzenli aralıklarla yapılmalı, gerekli görülen aralıklarda filtreler değiştirilmelidir.

SAH05 (40 Puan)

Elektrik enerjisinin kesintisiz sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SAH05.01

Ameliyat odalarında tüm cihazların bağlandığı prizler kesintisiz güç kaynakları ile beslenmeli, diğer odalar ve koridorlarda yeterli sayıda priz kesintisiz güç kaynağı ile desteklenmelidir.

SAH05.02

Elektrik kesilmesi durumunda kesintisiz güç kaynağının ne kadar süre çalışacağı belirlenmelidir.

SAH05.03

Kesintisiz güç kaynaklarının bakımı ve kontrolü düzenli aralıklarla yapılmalıdır.

SAH06 (30 Puan)

Tıbbi gazların basınç düzeyleri izlenmelidir.

SAH06.01

Medikal gaz kontrol panosundan ve anestezi cihazı üzerindeki gösterge panelinden tıbbi gazların basınç düzeyleri kontrol edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

SAH06.02

Anestezi cihazına entegre olan yedek medikal gaz tüplerinin kontrolü yapılmalıdır.

SAH07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Cerrahi uygulamaların güvenliği sağlanmalıdır.

SAH07.01

Genel, bölgesel ve lokal anestezi ile yapılan tüm operasyonlardan önce cerrahi bölge işaretlemesi yapılma durumu kontrol edilmelidir.

SAH07.02

Genel, bölgesel ve lokal anestezi ile yapılan tüm operasyonlarda GCKL kullanılmalıdır.o GCKL'nin kullanılmasının zorunlu olduğu durumlarda, listenin “Ameliyathaneden Öncesi“ aşaması uygulanmamış ise hasta ameliyathaneye kabul edilmemelidir.
o GCKL ameliyathanede liste sorumlusu tarafından “anestezi verilmeden önce“, “ameliyat kesisinden önce“ ve hasta “ameliyattan çıkmadan önce“ uygulanmalıdır.

(Bkz. Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)
(Bkz. Ek-2 Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi)Rehberlik;
Liste sorumlusu;
o Liste basamaklarının uygulanma durumunun ekip tarafından kontrol edildiğini ve onaylandığını teyit eder.
o Genellikle sirküle (serbest) hemşire olmakla birlikte merkez tarafından belirlenir.
Liste sorumlusunun, listede yer alan eylemlerin gerçekleştirilmesi ile ilgili sorumluluğu bulunmamaktadır.

SAH07.03

Güvenli cerrahi kontrol listesi hasta dosyasında muhafaza edilmelidir.

SAH08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Anestezi uygulamalarının güvenliği sağlanmalıdır.

SAH08.01

Hasta preoperatif süreçte anestezi yöntemi ve premedikasyon ihtiyacı açısından değerlendirilmelidir.

SAH08.02

Anestezi uygulamalarının güvenliğini sağlamaya yönelik anestezi güvenlik kontrol listesi kullanılmalıdır.

(Bkz. Güvenli Cerrahi Uygulama Rehberi)

SAH08.03

Anestezi güvenlik kontrol listesi hasta dosyasında muhafaza edilmelidir.

SAH09 (40 Puan)

Cerrahi uygulamaya ait tüm kayıtlar zamanında, eksiksiz ve doğru bir şekilde tutulmalıdır.

SAH09.01

Cerrahi uygulamaya ait tüm kayıtlar (ameliyat notu, operasyona ilişkin kritik hususlar, anestezi formu, hastaya ait bilgiler gibi) bakım ve tedavinin güvenliği ve devamlılığını sağlayacak şekilde tutulmalıdır.

SAH09.02

Ameliyat notu hasta ameliyathaneden ayrılmadan önce yazılmalıdır.

SAH09.03

Gerçekleştirilen işlemler, öngörülmeyen durumlar, operasyon ekibinde yer alan üyeler, operasyon başlangıç ve bitiş saatleri ile operasyon sonrası öneriler kayıt altına alınmalıdır.

SAH09.04

Doku örneği alınması durumunda nereden ve ne kadar alındığı kayıt altına alınmalıdır.

SAH10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tanı amaçlı alınan dokuların güvenliğine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SAH10.01

Cerrahi uygulama sırasında tanı amaçlı alınan dokular uygun örnek kabına alınmalı, doğru ve eksiksiz bir şekilde etiketlenmeli ve uygun şekilde transfer edilmelidir.Etikette asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Hasta adı-soyadı
o TC kimlik/protokol numarası
o Doğum tarihi
o Örnek alınan organ/bölge

SAH10.02

Doku örneklerinin transferi ve ilgili laboratuvarlara teslim edilmesine ilişkin kurallar belirlenmelidir.

SAH10.03

İlgili çalışanlara eğitim verilmelidir.

Doğum hizmeti sunulan tıp merkezlerinde doğum eyleminin bilimsel kurallar ve kabul görmüş yaklaşımlar çerçevesinde gerçekleştirmesi ile anne ve bebeğe hasta güvenliği ilkeleri doğrultusunda gerekli bakım, yönlendirme ve eğitim hizmetlerinin sunulmasıdır.

SDH01 (30 Puan)

Doğum hizmetleri için uygun fiziksel koşullar sağlanmalıdır.

SDH01.01

Doğum öncesi izlem ve doğum eylemi tek kişilik odalarda yapılmalıdır.o Doğum öncesi izlem odaları oda içinde doğum yaptırılabilecek tasarımda olmalıdır.

SDH01.02

Doğum öncesi izlem, doğum sırası ve doğum sonrası bakım odalarında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.

SDH01.03

Doğum eyleminin gerçekleştirildiği alanlarda, duvar, tavan ve zeminler, temizlik ve dezenfeksiyona uygun özellikte olmalı, uygun havalandırma koşulları sağlanmalıdır.

SDH01.04

Doğum eyleminin gerçekleştirildiği odalardaki aydınlatma sistemi, yeterli aydınlatmayı sağlayacak ve gerektiğinde loş ortam oluşturabilecek şekilde düzenlenmelidir.

SDH01.05

Gürültü düzeyinin azaltılması için gerekli tedbirler (monitör ve çağrı sistemlerinin sesinin kısılması, yüksek sesle konuşulmaması gibi) alınmalıdır.

SDH01.06

Vajinal doğumda sedasyon veya anestezi altında müdahale gerekmesi durumunda, müdahalelerin ameliyathane dışında hangi alanda yapılacağı tanımlanmalı ve çalışanlar bu konuda bilgilendirilmiş olmalıdır.

SDH02 (30 Puan)

Doğum süreci için gerekli ekipman bulunmalıdır.

SDH02.01

Doğum süreci için gerekli ekipman ve sayısı belirlenmelidir.o Doğumun gerçekleştirilen birimde asgari aşağıdaki ekipman bulunmalıdır:
* Acil müdahale seti
* Defibrilatör
* Forseps
* Vakum
* Dirsek üzerine kadar çıkan ve kavite kontrolü için kullanılan kalın steril eldivenler
* Bumm küret
* Kanama durdurucu balon
* Farklı ebatlarda elastik kompresyon çorapları
* Bebek ısıtıcısı
* Bebek aspiratörü ve puar
* Laringoskop seti
* Farklı ebatlarda entübasyon tüpü
* Uygun boyutta balon-valf maske sistemi ve T-Parça canlandırıcı sistem
* Oksijen ile hava karıştırıcı
* Nabız oksimetre cihazı ve probu

SDH02.02

Vajinal doğumun gerçekleştirildiği odalarda, gebenin her türlü doğum pozisyonunu (dik pozisyonlar, çömelme, litotomi gibi) alabileceği doğum yatağı ve doğum aparatları (asılma aparatları, egzersiz topu gibi) bulunmalıdır.

SDH02.03

İhtiyaç durumunda kolay ulaşılabilecek şekilde transport kuvözü bulunmalıdır.o Transport kuvözü dahili olarak şarj edilebilen bataryaya sahip olmalı ve harici batarya ile çalışabilmelidir.
o Transport kuvözünün oksijen ile hava karıştırıcısına uygun şekilde bağlanmış oksijen ve hava tüpü bulunmalıdır.
o Ulaşılabilir alanda, her bir tüp için yedek tüpler bulunmalıdır.

SDH02.04

Ekipmanların teknik kontrolleri yapılmalı ve çalışır durumda olmalıdır.

SDH03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Anne bakım ve izlemine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SDH03.01

Doğum öncesi, doğum süreci ve doğum sonrası aşamalar belirlenmiş kurallar çerçevesinde izlenmelidir.o Doğum eyleminde Bakanlıkça yayımlanan “Doğum ve Sezaryen Eylemi Yönetim Rehberi”ne göre izlem yapılmalıdır.
o Acil durumlar hariç her doğum eylemi partograf ile izlenmeli, partograf kayıtları hasta dosyalarında bulunmalıdır.
o Doğum sonrası süreçte annenin takibi Bakanlıkça yayımlanan “Doğum Sonu Bakım Yönetim Rehberi”ne göre yapılmalı, izlem kayıt altına alınmalıdır.

SDH03.02

Sunni olarak servikal açıklık sağlanması gereken durumlar tanımlanmalıdır.o Servikal açıklık sağlamak için kullanılacak mekanik (servikal olgunlaştırıcı kateter, foley kateter gibi) ve farmakolojik yöntemler tanımlanmalıdır.

SDH03.03

Gebeler venöz tromboemboli riski açısından değerlendirilmeli, risk varlığında gerekli koruyucu önlemler alınmalıdır.

SDH03.04

Doğum sürecinde gebeye fiziksel ve duygusal desteğin bire bir olarak sağlanması ve gebelerin bu desteğe kolaylıkla ulaşabilmesi için yeterli sayıda ve nitelikte personel bulundurulmalıdır.o Çalışanlara, doğum sürecinde gebeye fiziksel ve duygusal destek sağlanmasına yönelik eğitim verilmelidir.
o Her primipar gebe için en az bir ebe tanımlanmalıdır.

SDH03.05

Doğum servisinde görev alan tüm sağlık çalışanları, postpartum kanama ve doğumun üçüncü evresinin aktif yönetimine yönelik eğitim almalıdır.

SDH03.06

Doğum süreci başlayan gebeye uygulanacak ilaçsız ağrıyla mücadele yöntemleri tanımlanmalıdır.o Ağrıyla mücadele yöntemleri konusunda doğumda görev alan tüm sağlık çalışanları eğitim almış olmalıdır.

SDH04 (40 Puan)

Doğum eylemini izlemeye yönelik Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi kullanılmalıdır.

SDH04.01

Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi, kontrol listesi sorumlusu tarafından başvuru anında, doğumdan önce, doğumdan hemen sonra (ilk bir saat içinde) ve taburculuk öncesinde uygulanmalıdır.

(Bkz. Güvenli Doğum Süreci Uygulama Rehberi)
(Bkz. Ek-3 Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi)

SDH04.02

Güvenli Doğum Süreci Kontrol Listesi hasta dosyasında bulunmalıdır.

SDH05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Yenidoğan bebeğin izlemine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SDH05.01

Yenidoğanın takibi ve kontrolleri belirlenmiş kurallar doğrultusunda gerçekleştirilmelidir.o Yenidoğan bebek, Bakanlıkça yayımlanan“Bebek, Çocuk, Ergen İzlem Protokolleri“ doğrultusunda izlenmeli, izlem kayıt altına alınmalıdır.
o İzlem aşağıdaki süreçleri kapsamalıdır:
* Doğum anı ve doğumun hemen sonrası
* Bebek stabilize olduktan sonra
* Bebek ve anne tıp merkezinden ayrılmadan önce

SDH05.02

Anneye emzirme ve bebek bakımı konularında eğitim verilmelidir.

SDH05.03

Taburcu sonrası bebeğin takibi (yenidoğan tarama testleri, periyodik muayeneler ve bağışıklama programı gibi) hakkında aile bilgilendirilmelidir.

SDH06 (40 Puan)

Gebe ve yakınlarına gebelik süreci ve doğum eylemine ilişkin eğitim verilmelidir.

SDH06.01

Gebe ve yakınlarına verilecek olan eğitime ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.

SDH06.02

Tıp merkezine başvuran gebeler ile merkez dışından katılım sağlayacak olan gebelerin nasıl bilgilendirileceği tanımlanmalıdır.

Üremeye yardımcı tedavi yöntemleri vasıtasıyla çocuk sahibi olmaları tıbben uygun görülen evli çiftlere; üremeye yardımcı tedavi merkezlerinde, bilimsel kurallar, kabul görmüş yaklaşımlar ve meslekî etik kurallar çerçevesinde hizmet sunumunun sağlanmasıdır.

SÜT01 (20 Puan)

ÜYTE hizmetlerine yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SÜT01.01

ÜYTE hizmetleri ile ilgili süreçler ve süreçlere yönelik kurallar asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:o ÜYTE merkezinin yapısal düzenlemeleri
o İnsan kaynakları yönetimi
o Görev tanımları
o Hasta kabul kriterleri
o Hasta mahremiyeti
o ÜYTE uygulamaları kapsamında gerçekleştirilen işlemlerin (ön görüşme, yumurta uyarma, üreme hücresi toplama, döllenme, embriyo transferi, embriyo saklama, gonad dokusu/hücresi saklama, çözme ve imha gibi) her birine yönelik süreçlerin tanımlanması
o Hastaların işleme özel hazırlıklarının tanımlanması
o Enfeksiyonların önlenmesi ve kontrolü
o Hastanın işlem sonrası tıbbi takibinin yapılması
o İşlemin sonlandırılması
o Olası komplikasyonların izlenmesi
o Gerçekleştirilen işlemlerin izlenebilirliği
o Hasta şikayetlerinin değerlendirilmesi ve sonuçlandırılması
o Kritik malzeme ve cihazların yönetimi
o Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamaları
o Atıkların yönetimi
o Hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasına yönelik faaliyetler
o Bilgilendirme ve tanıtım süreci faaliyetleri
o Faturalandırma süreci

SÜT02 (30 Puan)

ÜYTE hizmetlerinin sunumuna yönelik fiziksel düzenleme yapılmalıdır.

SÜT02.01

Bakanlıkça belirlenen kriterlere uygun olacak şekilde tedavi uygulama bölümlerinde asgari aşağıdaki birimler bulunmalıdır;* Embriyoloji laboratuvarı
* Androloji laboratuvarı
* Sperm verme odası
* Gözlem odası
* Oocyte Pick-Up (OPU) odası
* Testiküler Sperm Ekstraksyonu (TESE) odası
* El yıkama lavabosu
* Dondurma ve saklama alanı

SÜT02.02

ÜYTE hizmeti sunulan merkezlerde, Bakanlıkça belirlenen kriterlere uygun olacak şekilde destek alanları (hasta bilgilendirme odası, hasta hazırlık alanı, lavabo ve erkek hastalar için duş alanı vb.) oluşturulmalıdır.

SÜT02.03

Embriyoloji laboratuvarı iş akışına uygun bir şekilde konumlandırılmalıdır.o Embriyoloji laboratuvarı, OPU odası ve androloji laboratuvarı ile bitişik ve fiziksel olarak bağlantılı olmalıdır.

SÜT02.04

Çalışma ortamından kaynaklı hata riskini en aza indirmek, güvenli bir çalışma ortamı sağlamak için gerekli konfor (tezgâhların yüksekliği, ayarlanabilir koltukların kullanımı, kişi başına düşen yeterli çalışma alanının varlığı, uygun mikroskop göz yüksekliği, yeterli aydınlatma gibi) sağlanmalıdır.

SÜT02.05

Laboratuvara yetkilendirilmiş personel haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.

SÜT03 (30 Puan)

Tıbbi ve teknik donanıma yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SÜT03.01

ÜYTE merkezlerinde Bakanlıkça tanımlanan sayıda ve nitelikte araç-gereç bulunmalıdır.

SÜT03.02

OPU odası ve laboratuvarlarda, HEPA filtreli havalandırma sistemi bulunmalıdır.

SÜT03.03

Laboratuvarlar ile dondurma ve saklama alanının zemini, antibakteriyel, antistatik malzeme ile kaplanmalıdır.

SÜT03.04

OPU odası, gözlem odası ve embriyoloji laboratuvarında medikal gaz kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.o Gazlar tercihen merkezi sistemden temin edilmelidir.
o Gazların dolum tüpleri şeklinde kullanılması durumunda güvenli kullanımına yönelik hususlar tanımlanmalıdır.

SÜT03.05

ÜYTE hizmetleri kapsamında kullanımda olan malzeme, cihaz ve ekipmanın güvenli kullanımına (bakım, onarım ve kalibrasyon gibi) yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SÜT04 (30 Puan)

ÜYTE hizmetleri kapsamında kullanılan ilaçların temini, depolanması, kullanılması ve imhasına yönelik kurallar belirlenmeli ve bu kurallar doğrultusunda uygulamalar gerçekleştirilmelidir.

SÜT05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

ÜYTE hizmetleri kapsamında görev yapan hekimler uygun mesleki unvana ve sertifikaya sahip olmalıdır.

SÜT06 (30 Puan)

ÜYTE hizmetleri kapsamında çiftler ile gerçekleştirilen ön görüşmeye yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SÜT06.01

Ön görüşmede, çiftlerden detaylı öykü alınmalı, varsa önceden yapılmış tetkik ve işlemler değerlendirilmeli, varsa konsültasyon ihtiyacı belirlenmeli, bu kapsamda gerekli görülen tanı ve tedavi süreci planlanmalıdır.

SÜT06.02

Uygulanmasına karar verilen tedavi sürecine yönelik asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde bilgilendirme yapılmalıdır:o Tedavinin içeriği
o Uygulanma süresi
o Tedavi aşamaları
o Kullanılan yöntemin teknik detayları
o Yöntemin başarı oranı
o Yöntemin riskleri ve komplikasyonları
o İşlemin ücreti
o Başarısızlık durumundaki alternatifleri

SÜT06.03

Her çift için bir hasta dosyası hazırlanmalı, hasta dosyasında asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:o Evlilik durumunu gösterir belge
o (Varsa) merkeze yönlendiren sağlık kurum ve kuruluşu bilgileri
o Rapor düzenleyen ve/veya sevk eden hekim bilgileri
o Önceden gerçekleştirilen tetkik ve tedavi bilgileri
o Merkez bünyesinde çiftlere yönelik gerçekleştirilen tüm işlemlere ilişkin ayrıntılı bilgi

SÜT07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

ÜYTE hizmetleri kapsamında sunulan tedavi yöntemlerine yönelik klinik protokoller oluşturulmalıdır.

SÜT08 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

ÜYTE hizmetleri kapsamında çiftlerin yazılı ve sözlü bilgi almasını sağlamaya yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SÜT08.01

Anne ve baba adayları tedavi sürecinin her aşamasında, gerçekleştirilmesi planlanan işlemler ve işlemlere ilişkin dikkat edilecek hususlar hakkında bilgilendirilmelidir.

SÜT08.02

Çiftler, gebelik gerçekleşmesi veya gerçekleşmemesi durumunda yapılması gerekenlere yönelik bilgilendirilmelidir.

SÜT08.03

ÜYTE süreçleri kapsamında kullanılan ilaçların uygulama yolu, dozu ve zamanına yönelik bilgilendirme yapılmalıdır.

SÜT08.04

Bilgilendirme çiftlerin anlayabileceği bir dilde açık ve net olmalıdır.

SÜT08.05

Bilgilendirme hasta mahremiyetini sağlayacak şekilde yapılmalıdır.

SÜT09 (30 Puan)

ÜYTE hizmetleri kapsamında aşılama tedavi sürecine yönelik kurallar tanımlanmaldır.

SÜT09.01

Çiftlerin üreme organları ve hücrelerinin işleme yönelik uygunluk durumu fizyoanatomik açıdan değerlendirilmelidir.o Yapılan değerlendirme sonucunda uygunsuzluk tespit edilmesi durumunda klinik protokol kapsamında tedavi planı yeniden oluşturulmalıdır.

SÜT09.02

Aşılama işlemi öncesi kimlik doğrulaması yapılmalıdır.

SÜT09.03

Sperm örneği, baba adayından aşılama işleminin yapılacağı gün merkezde alınmalıdır.o Sperm örneğinin aynı gün elde edilememe ihtimali doğrultusunda, alternatif sperm elde etme yöntemlerine yönelik hazırlık yapılmalı, çiftler uygulanabilecek yöntemler hakkında önceden bilgilendirilmelidir.

SÜT09.04

Klinik endikasyon varlığında aşılama tedavisi öncesinde yumurtaların uyarılmasına yönelik süreç planlanmalıdır.

SÜT10 (30 Puan)

ÜYTE hizmetleri kapsamında yumurta uyarma sürecine yönelik tanımlama yapılmalıdır.

SÜT10.01

Oluşturulan klinik protokoller kapsamında anne adayına uygun algoritma belirlenmelidir.

SÜT10.02

Anne adayı, ilaçların kullanımı ve saklanma koşulları ile gelişebilecek muhtemel komplikasyonlara yönelik bilgilendirilmelidir.

SÜT10.03

Anne adayının süreç içerisinde belirlenen dönemlerde kontrolleri planlanarak yumurtaların gelişimi takip edilmelidir.

SÜT10.04

Anne adayı, yumurta çatlatma iğnesinin belirlenen zamanda yapılmasının önemi konusunda yazılı olarak bilgilendirilmelidir.o Anne adayına, yumurta çatlatma iğnesinin uygulanma zamanının hatırlatılmasına yönelik bir yöntem (e-posta, kısa mesaj vb.) belirlenmelidir.

SÜT11 (30 Puan)

ÜYTE hizmetleri kapsamında yumurta toplama sürecine yönelik tanımlama yapılmalıdır.

SÜT11.01

İşlem öncesi kimlik doğrulaması yapılmalıdır.

SÜT11.02

Anne adayının klinik durumu ve yumurta hücresinin gelişimine göre planlanan tarihte yumurta toplama işlemi gerçekleştirilmelidir.

SÜT11.03

Toplanan yumurtaların muhafazasına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SÜT11.04

Yumurta toplama süresi, toplanan yumurta sayısı ve işlemi yapan kişiye ait bilgiler kayıt altına alınmalıdır.

SÜT11.05

Yumurta toplama süresinin optimizasyonu/kısaltılmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.

SÜT11.06

Anestezi ve sedasyon gerektiren işlemlerden sonra anne adayının tıbbi takibi etkin bir şekilde yapılmalıdır.

SÜT11.07

Girişimsel işlemlere yönelik ağrı takibinin yapılmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SÜT12 (30 Puan)

ÜYTE hizmetleri kapsamında semen örneği alınması sürecine yönelik tanımlama yapılmalıdır.

SÜT12.01

Baba adayı, semen örneğinin toplanmasına yönelik işlem öncesinde dikkat edilmesi gereken hususlara yönelik (hijyen, cinsel perhiz, zamanlama vb.) bilgilendirilmelidir.

SÜT12.02

Semen örneğinin alınması için tanımlanan oda uygun niteliklere göre hazırlanmalıdır.o Odanın androloji laboratuvarı ile bağlantısı olmalı, içinde lavabo ve duş bulunmalıdır.
o Mahremiyet, güvenlik, temizlik gibi hususlara yönelik kurallar belirlenmeli, odanın tanımlanan kurallara uygunluğu kurum yöneticisi tarafından düzenli aralıklar ile kontrol edilmelidir.

SÜT12.03

Semen örneğinin teslim alınması ve etiketlenmesi sırasında kimlik doğrulaması yapılmalıdır.

SÜT12.04

Çiftlerden üreme hücreleri toplama işlemi aynı günde gerçekleştirilmelidir.Rehberlik:
Yumurta toplama gününde semen örneği alınmasında zorluk olabileceği öngörülüyorsa veya erkek faktörü sebebiyle sperm krioprezervasyonu gerekli ise önceden dondurma işlemi yapılabilir.

SÜT12.05

Semen örneğinin özelliklerine ve alınan kaynağa özgü uygun bir sperm hazırlama yöntemi (swim-up tekniği, çok katlı dansite gradiyent santrifügasyon gibi) seçilmelidir.

SÜT12.06

Sperm analizi ve hazırlığı örnek alınmasından sonra en geç bir saat içinde başlamalıdır.

SÜT12.07

Bulaşıcı hastalığı olan baba adayları için sperm hazırlığının yapılmasına yönelik süreç tanımlanmalıdır.Rehberlik:
Kan yoluyla bulaşan virüs taşıyıcısı babalar için detaylı bir sperm analizi yapılması ve serolojik duruma bağlı olarak, hazırlanan sperm süspansiyonunun dondurulması ve kullanılmadan önce virüs yükünün test edilmesi önerilir.

SÜT12.08

Sperm örneğinin alınmasına yönelik asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde kayıt tutulmalıdır:o Kullanılan kap türü
o Toplama yeri ve zamanı
o Toplama ve analiz arasında geçen süre
o Toplama ve hazırlama arasında geçen süre
o İlaç kullanımı
o Yakın dönemde geçirilmiş ateşli bir hastalık olup olmadığı
o Ejakülatın tamamının toplanıp toplanmadığı

SÜT12.09

Anestezi ve sedasyon gerektiren girişimsel işlemlerle semen elde edilmesi durumunda işlemden sonra baba adayının tıbbi takibi uygun bir şekilde yapılmalıdır.
Rehberlik:
Girişimsel yöntemlerle sperm elde edilmesine yönelik örneklere aşağıda yer verilmiştir:
* Mikroskop Altında Epididimal Sperm Aspirasyonu (MESA)
* Perkutan Epididimal Sperm Aspirasyonu (PESA)
* Testiküler Sperm Aspirasyonu (TESA)
* Testiküler Sperm Extraksiyonu (TESE)

SÜT12.10

Girişimsel işlemlere yönelik ağrı takibinin yapılmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SÜT13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Döllenme sürecine yönelik tanımlanan kurallar çerçevesinde uygulama yapılmalıdır.

SÜT13.01

Çiftlerden elde edilen üreme hücreleri, klinik protokol kapsamında belirlenen yöntem (IVF, ICSI gibi) ile döllenmelidir.

SÜT13.02

Döllenme işlemi öncesi çiftlere ait üreme hücrelerinin kimliği embriyolog ve işlemi uygulayan klinisyen tarafından ayrı ayrı kontrol edilmelidir.

SÜT13.03

Klinik endikasyon varlığında üreme hücrelerinin genetik tarama sürecine yönelik hususlar tanımlanmalıdır.

SÜT13.04

Döllenme zamanı, işlemi yapan kişi ve kullanılan ileri hareketli ve morfolojisi düzgün sperm konsantrasyonuna yönelik bilgiler kayıt altına alınmalıdır.

SÜT13.05

Döllenme sonucunda elde edilen embriyonun takibine yönelik kurallar tanımlanmalı ve asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde kayıt tutulmalıdır:o Embriyo takibi yapan kişinin bilgileri
o Değerlendirme tarihi ve saati
o Embriyo morfolojisi özellikleri

SÜT13.06

Çiftler, ilgili sağlık çalışanı tarafından embriyonun gelişim durumu ile ilgili bilgilendirilmelidir.

SÜT14 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Embriyo transferi ve sonrasına yönelik sürecin kontrolü sağlanmalıdır.

SÜT14.01

Anne adayının tıbbi takibi neticesinde ve hekimin uygun gördüğü zamanda, uygunluğun gerekçesi çiftlere açıklanarak transfer işlemi gerçekleştirilmelidir.

SÜT14.02

Transfer edilecek embriyonun sayısına karar verilirken, embriyo kalitesi ve gelişim evresi, anne adayının yaşı ve tedavi sayısı gibi hususlar esas alınmalıdır.o İki embriyo transfer edilmesi durumunda çiftlerden ayrı ayrı rıza alınmalıdır.

SÜT14.03

Transfer işlemine yönelik kayıtlar asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tutulmalıdır:o Embriyo transferinin tarihi ve saati
o Transferi yapan hekimin adı
o Transfer anında embriyoların sayısı, gelişim evreleri ve kaliteleri
o Kullanılan kateter tipi
o İşlem ile ilgili ayrıntılar (kateterde kan görülmesi, transfer sonrası kateterde kalan embriyolar gibi)
o Geriye kalan embriyolara yönelik yapılan uygulamalar

SÜT14.04

Çiftler, talepleri doğrultusunda transfer sonrası geriye kalan embriyoların dondurulabileceği ve imha edilebileciği konusunda bilgilendirilmelidir.

SÜT14.05

Transfer işleminden sonra anne adayı tıbbi takip altında tutulmalıdır.

SÜT15 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Üreme hücreleri ve gonad dokularının dondurulması ve saklanmasına yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

SÜT15.01

Çiftlerden alınan üreme hücreleri ve gonad dokuları, Bakanlıkça belirlenen koşullar dışında saklanmamalıdır.

SÜT15.02

Üreme hücreleri ve gonad dokularının doğru kimliklendirilmesi ve etiketlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

SÜT15.03

Saklanmasına karar verilen üreme hücreleri ve gonad dokularının muhafazası belirlenen niteliklere uygun bir ortamda sağlanmalıdır.

SÜT15.04

Dondurma ve saklama tanklarında sıcaklık ve sıvı azot seviyeleri takip edilmeli, bu kapsamda uyarı sistemi kurulmalıdır.

SÜT15.05

Sıvı azot kullanımı sırasında kişisel koruyucu donanım (örneğin gözlük, yüz koruması, soğuktan koruyucu eldivenler, önlük, ayakkabı) kullanılmalıdır.

SÜT15.06

Dondurulan üreme hücreleri ve gonad dokuları asgari aşağıdaki hususları içerecek şekilde kayıt altında tutulmalıdır:o Taşıyıcının etiketlenmesi
o Dondurulma yöntemi
o Dondurulma tarih ve saati
o İşlemi yapan kişi
o Üreme hücrelerinin kalitesi
o Embriyo kalitesi ve gelişim evresi
o Taşıyıcıya yüklenen üreme hücresi veya embriyo sayısı
o Hasta başına saklanan taşıyıcı sayısı
o Saklanan örneklerin konumu (depo, kanister numarası gibi)

SÜT15.07

Dondurulan üreme hücreleri ve gonad dokularının hangi durumlarda çözüleceği, kullanılacağı ve imha edileceği Bakanlık tarafından belirlenmiş hususlar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.

SÜT15.08

Saklanan hücre ve dokulara yönelik belirlenen yasal süreyi aşan durumlarda çiftlere DNA testi yaptırma hakkı olduğu bilgisi verilmelidir.

SÜT16 (30 Puan)

ÜYTE hizmetleri kapsamında gerçekleştirilmesi planlanan her bir işlem (ön görüşme, yumurta uyarma, üreme hücresi toplama, döllenme, transfer ve sonrası) için kimlik doğrulanması yapılmasına yönelik süreç tanımlanmalıdır.

SÜT17 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

ÜYTE hizmetleri kapsamında gerçekleştirilen işlemler sırasında çiftlerin mahremiyetine özen gösterilmelidir.

SÜT18 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Laboratuvarda üreme hücrelerinin doğru kimliklendirilmesi ve işlenmesiyle ilgili kurallar tanımlanmalıdır.

SÜT18.01

İçerisinde biyolojik materyal bulunduran tüm tıbbi cihazlar, hasta bilgilerinin ve tedavi tarihlerinin belirgin şekilde yazılı olduğu işaretlerle etiketlenmelidir.

SÜT18.02

Farklı hastaların biyolojik materyalleri aynı çalışma alanında, aynı anda işleme alınmamalıdır.

SÜT18.03

Kritik adımlar sırasında (hücreler ve dokuların ilk kimliklendirilmesi, biyolojik materyalin bir kaptan başka bir kaba taşınması ve işlemlerin son aşamalarında, örneğin embriyo transferi, azot tankına aktarım vb.), ikinci bir kişinin tanıklığı ve/veya bir elektronik tanımlama sistemi tarafından çift kontrol sağlanmalıdır.

SÜT19 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

ÜYTE hizmetleri tıbbî deontoloji ve meslekî etik kuralları çerçevesinde sunulmalıdır.

Rehberlik;
ÜYTE hizmetleri, Bakanlığın belirlemiş olduğu kriterler çerçevesinde toplumun dini değerleri, gelenekleri ve etik anlayışa uygun bir şekilde sunulmalıdır.

SÜT19.01

Üreme hücreleri ve gonad dokularının saklanma kriterleri Bakanlıkça belirlenmiş hususlar çerçevesinde gerçekleştirilmelidir.

SÜT19.02

ÜYTE uygulanacak çiftlere sadece kendilerine ait üreme hücreleri uygulanmalı, herhangi bir nedenle donör kullanılmamalıdır.

SÜT19.03

Bakanlıkça belirlenen hususlar çerçevesinde anne ve çocuk sağlığını riske eden ikiden fazla çoğul gebelikler önlenmelidir.

SÜT19.04

Cinsiyetle ilgili ciddi bir kalıtsal hastalıktan kaçma hali hariç, doğacak çocuğun cinsiyetini belirleme amaçlı gonad ve/veya embriyo seçimi ve transferi yapılmamalıdır.

SÜT19.05

ÜYTE yöntemleri kullanılarak oluşan çoğul gebeliklerde embriyonal ya da fetal redüksiyon tıbbi endikasyonu belgelenmeden yapılmamalıdır.

SÜT20 (20 Puan)

ÜYTE hizmeti alan çiftlere ihtiyaç halinde psikolojik destek sunulmalı veya çiftlerin bu hizmeti alması için gerekli yönlendirme yapılmalıdır.

Tıp merkezinde sunulan tıbbi laboratuvar hizmetlerine ilişkin tüm süreçlerde hasta güvenliğini ve çalışanlar için sağlıklı bir laboratuvar çalışma ortamını sağlamaktır.

STL01 (30 Puan)

Tıbbi laboratuvar hizmetlerinin laboratuvar dışı süreçlerde etkin ve güvenilir şekilde yönetilmesi amacıyla, ilgili sağlık çalışanları bilgilendirilmelidir.

STL01.01

Tıbbi laboratuvarda çalışılan tüm testleri içeren test rehberi bulunmalıdır.Test rehberi asgari aşağıdaki konular hakkında güncel bilgiler içermelidir:
o Laboratuvarda çalışılan testler
o Hangi testin hangi numunelerle çalışılabileceği
o Ön hazırlık işlemi gerektiren testler ve bu testlere ilişkin kurallar
o Numune alımı ile ilgili kurallar
o Numunelerin transferi ve laboratuvara kabulü ile ilgili kurallar
o Test çalışma yöntemi
o Sonuçların raporlanması ve yorumlanması ile ilgili bilgiler
o Gerekli ise testlere özel açıklamalar

STL01.02

Test rehberi sağlık hizmeti sunulan bölümlerde erişilebilir olmalıdır.

STL01.03

İlgili sağlık çalışanları, rehbere nasıl ulaşacakları ve rehberin kullanımı hakkında bilgilendirilmelidir.

STL02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tıbbi laboratuvar testleri ile ilgili analiz öncesi süreçler kontrol altında tutulmalıdır.

Rehberlik:
Analiz öncesi süreç, test isteminden numunelerin analizine kadar geçen süreci kapsar.
Analiz öncesi süreçlerde kalitenin sağlanması, tıbbi laboratuvara kadar istemi yapan klinisyen ile birlikte süreçte yer alan tüm sağlık çalışanlarının da sorumluluğundadır.

STL02.02

Numune alımı ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır:o Hastanın kendi numunesini alması gereken durumlarda hastaya doğru numune alımı ile ilgili yeterli bilgilendirme yapılmalıdır.
o Numunenin alındığı tarih ve saat doğru şekilde kaydedilmelidir.
o İstemin yapılması, numunenin alınması, numunenin laboratuvara kabulü veya reddi kayıt altına alınmalıdır.
o Numune alma işlemi konusunda görev yapan personele eğitim verilmelidir.

STL02.03

Numune transferi ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.o Transfer sırasında kullanılması gereken transfer kabı, transfer yöntemi (manuel yöntemler, pnömatik sistem gibi), uygun numune pozisyonu, transfer sıcaklığı gibi hususlar tanımlanmalıdır.
o Numuneler için maksimum kabul edilebilir transfer süreleri belirlenmelidir.
o Numune transferinin doğru yöntemle ve belirlenen süre içerisinde gerçekleştirilmesi için görevli personele konu ile ilgili eğitim verilmelidir.
o Sorumlu klinisyen hekimler, özel biyopsilerin gönderim koşulları hakkında bilgilendirilmelidir.

STL02.04

Laboratuvara kabul edilen numunelerin analiz öncesi saklanacağı yer ve koşullar tanımlanmalıdır.

STL02.05

Analiz öncesi süreçte kimlik doğrulama işlemi yapılması gereken aşamalar (numune alımı, etiketleme, numunenin kabulü gibi) ve bu aşamalarda doğrulamanın nasıl yapılacağı belirlenmelidir.

STL03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Numunelerin laboratuvara kabulü ve analize hazırlanmasına yönelik süreçler kontrol edilmelidir.

STL03.01

Numulerin kabul ve ret kriterleri belirlenmelidir.o Numuneler, belirlenen ölçütlere uygunluk açısından değerlendirilmeli ve bu değerlendirmeye göre kabul veya reddedilmelidir.

STL03.02

Numunelerin kabul veya reddi kayıt altına alınmalıdır.o Kayıtlarda asgari;
* Tarih ve saat
* Numuneleri gönderen bölüm
* Kim tarafından kabul veya reddedildiği
* Reddedildi ise ret nedeni
bulunmalıdır.

STL03.03

Numunelerin kabulüne yönelik bir birim/alan bulunmalıdır.

STL03.04

Numuneler, numune alımı ile ilgili kayıt ve laboratuvara kabul kaydı olmadan çalışmaya alınmamalıdır.

STL03.05

Numune reddi ile ilgili süreç tanımlanmalıdır.o Reddedilme nedenleri ve reddeden kişiye ait bilgiler kaydedilmelidir.
o Reddedilme nedenleri aylık olarak analiz edilmelidir.
o Gerektiğinde iyileştirici faaliyet başlatılmalıdır.
o Numunenin reddedilmesi durumunda en kısa zamanda klinik sorumluya elektronik veya sözlü olarak ret işlemi hakkında geri bildirim yapılmalıdır.

STL03.06

İlgili personele kabul ve ret işlemlerinin nasıl yapılacağı hakkında eğitim verilmelidir.

STL03.07

Test bazında numunelerin analiz öncesi hazırlık işlemlerine yönelik kurallar belirlenmeli ve ilgili personele bu konuda eğitim verilmelidir.

STL04 (30 Puan)

Test bazında çalışma süreçleri tanımlanmalıdır.

STL04.01

Testlerin çalışılma sürecine yönelik asgari aşağıdaki bilgileri içeren doküman bulunmalıdır.o Test sürecinde kullanılacak cihazlara ilişkin temizlik, bakım, onarım ve kalibrasyon süreçlerinin tanımlanması
o Kullanılacak kit ve/veya malzemelerin hazırlığı, kontrolü
o Test kalibrasyonları, iç ve dış kalite değerlendirme çalışmaları
o Testlerin çalışılma sürecine yönelik detaylı algoritmalar
o Akılcı laboratuvar uygulamaları
o Sonuçların onaylanması

STL04.02

İlgili dokümanlar en az yılda bir kez gözden geçirilmeli ve test çalışma sürecinde herhangi bir değişiklik olduğunda revize edilmelidir.

STL04.03

Hazırlanan dokümanlar ve yapılan güncellemeler hakkında ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir.

STL05 (30 Puan)

Laboratuvarda bulunan malzeme, cihaz ve ekipmanın kontrolü ve güvenli kullanımı sağlanmalıdır.

STL05.01

Laboratuvarda bulunan her test cihazı için asgari aşağıdaki bilgileri içeren cihaz yönetim dosyası bulunmalıdır:o Kullanım kılavuzu (fiziki veya elektronik ortamda)
o Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları (kalibrasyon planları, kabul kriterleri, kalibrasyon aralığı ve sonuç belgeleri gibi)
o Varsa kalite kontrol sonuçları
o Cihaz bakım formları (günlük, haftalık, aylık gibi)
o Firma iletişim bilgileri
o Kullanıcı eğitim sertifikaları

STL05.02

Etüv, derin dondurucu, su banyosu, buzdolabı gibi cihazlara yönelik sıcaklık takibi yapılmalıdır.

STL05.03

Laboratuvar çalışanlarına malzeme ve cihazların güvenli kullanımı ile ilgili eğitim verilmeli, eğitim asgari aşağıdaki konuları içermelidir:o Cihaz ve malzemelerin kullanımı
o Miat ve uygunluk kontrolü
o Güvenli kullanım kuralları
o Cihazların bakım ve temizliği
o Cihaz kullanımı sırasında en sık karşılaşılan sorunlar ve bu sorunların nasıl giderilmesi gerektiği

STL06 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır.

Rehberlik:
İç kalite kontrol testi için testin türüne göre; pozitif, negatif, normal, düşük veya yüksek patolojik kontrol serumları gibi kontrol örnekleri kullanılmaktadır.

STL06.01

Laboratuvar testlerinin iç kalite kontrol süreçleri ve süreçlere yönelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.o Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin türüne göre tüm testler için uygulanacak iç kalite kontrol yöntemi, kullanılacak kontrol materyalleri, kullanım aralıkları, kim tarafından uygulanacağı, değerlendirileceği ve onaylanacağı tanımlanmalıdır.

STL06.02

İç kalite kontrol çalışmasında kullanılan numuneler, hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.

STL06.03

İç kalite kontrol testi seviyeleri ve çalışma aralıkları, test prospektüsü veya uluslararası kabul görmüş rehberler esas alınarak, testin türüne göre belirlenmelidir.

STL06.04

İç kalite kontrol çalışma sonuçları ve sonuçların kim tarafından kontrol edildiği fiziki veya elektronik ortamda kaydedilmelidir. Bu kayıtlarda çalışmanın izlenebilirliğinin sağlanması için, tarih ve saat ile düzeltilmiş test sonucu yer almalıdır.

STL06.05

İç kalite kontrol süreci hakkında çalışanlara eğitim verilmelidir.

STL07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Laboratuvar testlerine yönelik dış kalite değerlendirme çalışmaları yapılmalıdır.

STL07.01

Laboratuvar testlerinin dış kalite değerendirme süreçleri ve süreçlere yönelik sorumluluklar tanımlanmalıdır.o Laboratuvarda gerçekleştirilen testlerin türüne göre gerekli testler için uygulanacak dış kalite değerlendirme yöntemi, kullanılacak kontrol materyalleri, program kapsamında değerlendirme aralıkları, kim tarafından uygulanacağı, değerlendirileceği ve onaylanacağı tanımlanmalıdır.

STL07.02

Dış kalite değerlendirme programına üye olunan testler için, ilgili programın gerektirdiği koşullara uygun olarak çalışılmalı, uygunsuz sonuçlar elde edildiğinde gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

STL07.03

Dış kalite değerlendirme test numunesi, test edilen rutin hasta numuneleri ile aynı sürece tabi tutulmalı ve aynı yöntemler ile çalışılmalıdır.

STL07.04

Değerlendirme sonuçları uygun değil ise uygunsuzluğun sebeplerine yönelik kök neden analizi ve gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

STL07.05

Dış kalite değerlendirme çalışma sonuçları, kim tarafından değerlendirildiği, varsa sorunun kaynağı ve yapılan iyileştirme faaliyetleri kayıt altına alınmalıdır.

STL08 (30 Puan)

Hasta sonuç raporlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

STL08.01

Hasta sonuç raporları ve raporlarda bulunması gereken bilgiler, test bazında gereklilikler ile ulusal ve uluslararası standartlar dikkate alınarak düzenlenmelidir.Hasta sonuç raporlarında asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
o Tıp merkezi adı
o Testin yapıldığı laboratuvarın adı
o Hastanın adı, soyadı
o İstemi yapan hekimin adı, soyadı
o İstemin yapıldığı tarih ve saat
o Numunenin ve testin adı
o Numunenin alındığı tarih ve saat
o Numunenin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat
o Sonuç değerin birimi
o Referans aralığı/değeri veya karar sınırları
o Sonucun onaylandığı tarih ve saat

STL08.02

Rapor formatı, gerektiğinde gelen numuneye ilişkin kısıtlılıkların ve laboratuvar uzmanının yorumlarının eklenebileceği dinamik bir biçimde tasarlanmalıdır.Rehberlik:
Sonuç raporlarının tasarımı yapılırken ilgili klinisyenlerin görüş ve önerilerinin alınması önerilmektedir.

STL09 (30 Puan)

Test sonuç verme süreleri belirlenmelidir.

STL09.01

Test sonuç verme süreleri tıp merkezi koşulları, ihtiyaçları ve bilimsel gereklilikler gözetilerek acil ve diğer testler için farklı şekilde belirlenmelidir.Rehberlik:
Sonuç verme süresi belirlenirken; cihaz bakım ve temizliği, kalite kontrol çalışmaları gibi uygulamalar göz önünde bulundurularak, en kısa değil en uygun sürenin tespit edilmesi gereklidir.
Acil testler için hasta kliniği göz önüne alınarak en kısa ve en etkin sonuç verme süresinin esas alınması uygundur.

STL09.02

Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir.o Bilgilendirmenin nasıl yapılacağı merkez tarafından belirlenmelidir.
o Hastaların, mümkün olan her test için yazılı olarak bilgilendirilmesi sağlanmalıdır.
o Herhangi bir nedenle mevcut durumda bir değişiklik olduğunda (cihaz arızaları, bilgi yönetim sistemi sorunları gibi) bilgilendirmenin nasıl yapılacağı belirlenmelidir.

STL10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Panik tanı/değerlerin zamanında ve etkin şekilde bildirimi sağlanmalıdır.

Rehberlik:
Panik/kritik değer, bir klinik laboratuvar testinde, hastanın sağlığı için
risk oluşturabilecek, en kısa zamanda hastanın hekiminin bilgilendirilmesini ve ileri tanısal, terapötik ve/veya koruyucu tıbbi müdahalenin yapılmasını gerektiren sonuç değerleridir.

STL10.01

Panik değerler ve panik değer bildirim süreci ile ilgili kurallar belirlenmelidir.o Panik değerler belirlenirken klinik branşların görüşleri alınmalı, panik değer listesinin klinik branş bazında değişebileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Buna ilişkin;
* Hangi testler için panik değer uygulaması yapılacağı
* İlgili testler için hangi değerlerin panik değer olarak kabul edileceği
* Sonuçların panik değer düzeyinde olması durumunda bildirim kurallarının ne olacağı
* Panik değer düzeyinde çıkan test sonuçlarına ilişkin ilgili testin tekrar çalışılıp çalışılmayacağı ve numune materyalinin tekrar istenip istenmeyeceği
* Aynı hastada tekrarlayan panik değer sonuçları ile ilgili olarak test bazında süreçlerin nasıl kurgulanacağı belirlenmelidir.

STL10.02

Test bazında panik değerler tanımlanmalıdır.

STL10.03

Panik değer tespiti durumunda, belirlenen kurallara göre, hastanın sorumlu hekimi ya da hemşiresine en kısa zamanda bilgi verilmesi sağlanmalıdır.

STL10.04

Panik değer bildirimine ilişkin süreç izlenebilir olmalıdır. Panik değer bildirim kayıtlarında asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:o Hastanın;
* Adı soyadı
* Protokol numarası
* Hizmet aldığı birim
* Testin adı
o Panik değer sonucu
o Test sonucunun çıktığı tarih ve saat
o Bildirimi yapan kişi
o Bildirim yapılan kişi
o Bildirimin yapıldığı tarih ve saat
o Bildirimin hangi yolla yapıldığı

STL10.05

Laboratuvar çalışanlarına panik değerler ve panik değer bildirimi ile ilgili eğitim verilmelidir.

STL11 (20 Puan)

Test süreci tamamlanmış numuneler ve izolatlar ile test verileri ve sonuçlarının biyogüvenlik kurallarına uygun olarak muhafaza edilmesi ve arşivlenmesine yönelik kurallar belirlenmelidir.

STL12 (30 Puan)

Laboratuvar testleri ile ilgili süreçlerin izlenebilirliği sağlanmalıdır.

STL12.01

Alınan numunenin ve testin, analiz öncesi, analiz ve analiz sonrası süreçlerde izlenebilir olması sağlanmalıdır.Laboratuvar test süreci ile ilgili asgari aşağıdaki kayıtlar bulunmalıdır:
o Hastanın adı-soyadı
o Hastanın yaşı
o Hastanın cinsiyeti
o Protokol numarası
o İstem tarih ve saati
o İstemi yapan hekimin adı-soyadı, bölümü
o Numune türü
o Gerekliyse numunenin alındığı vücut bölgesi
o Numunenin;
* Alındığı tarih ve saat
* Laboratuvara kabul edildiği tarih, saat ve kim tarafından kabul edildiği
o Testin çalışıldığı cihaz veya yöntem
o Varsa test tekrarı ve sonuçları
o Sonucun onaylandığı tarih ve saat
o Sonucu onaylayan çalışanın ve laboratuvar uzmanının adı-soyadı

STL13 (30 Puan)

Laboratuvar süreçlerinde gerçekleşen hatalar ve ramak kala olaylar izlenmeli, analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

STL14 (30 Puan)

Patoloji laboratuvarında intraoperatif konsültasyon (frozen section) sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

STL14.01

İntraoperatif konsültasyon süreci ile ilgili asgari aşağıdaki süreçler tanımlanmalıdır:
o Frozen cihazının günlük bakım ve kontrolü
o Numunelerin transferi
o Numune kabul ve ret kriterleri
o Dondurma işlemi
o Kesme ve boyama ile ilgili işlemler
o Sonuç hakkında bilgilendirme

STL14.02

Frozen cihazının günlük bakım ve kontrolü ile ilgili sorumlular belirlenmeli, gerçekleştirilen bakım ve kontroller kayıt altına alınmalıdır.

STL14.03

Sonuç hakkında bilgilendirmenin, belirlenen kurallar çerçevesinde gerçekleştirilmesi ve anında kayıt altına alınması sağlanmalıdır.

STL14.04

Sonuç verme süreleri izlenmeli ve gerektiğinde iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.
o İntraoperatif konsültasyonların %90’ı laboratuvara geldikten sonra 20 dakika içerisinde rapor edilmelidir.

STL14.05

Kalıcı kesit değerlendirmesini içeren biyopsi raporuna intraoperatif konsültasyon (frozen section) sonucu da dahil edilmelidir.

STL14.06

İntraoperatif konsültasyon (frozen section) kesitleri, preparat arşivinde olguya ait kalıcı kesitler ile birlikte saklanmalıdır.

Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmetlerinin kalitesini sağlamaya yönelik uygun fiziki koşulların ve teknik alt yapının oluşturulması, bakım uygulamalarının bilimsel kurallar ve kabul görmüş yaklaşımlar çerçevesinde standardizasyonun sağlanması ve her hastaya etkin rehabilitasyon hizmeti verilerek hastaya özgü sağlık sorunları ve komplikasyonlarının azaltılması, öz bakım ve bağımsız yaşam becerilerinin kazandırılması ve hastanın yaşam kalitesinin artırılmasıdır.

SFR01 (30 Puan)

Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmetleri ile ilgili süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SFR01.01

Fiziksel tıp ve rehabilitasyon (FTR) kapsamında sunulan hizmetler tanımlanmalıdır.Rehberlik:
FTR kapsamında sunulabilecek bazı hizmetler aşağıda belirtilmiştir:
o Fizik tedavi, girişimsel ağrı ünitesi, günlük yaşam aktiviteleri tedavisi, kas iskelet sistemi ultrasonografisi, elektronöromiyografi ve invaziv olmayan beyin stimülasyonu, hidroterapi, iş uğraşı tedavisi (ergoterapi), kardiyak ve pulmoner rehabilitasyon, kognitif rehabilitasyon, dil ve konuşma bozuklukları rehabilitasyonu, onkolojik rehabilitasyon, lenfödem-lipödem rehabilitasyonu, mekanoterapi, mesleki ve rekreasyonel rehabilitasyon, sarkopeni ve osteoporoz rehabilitasyonu, romatolojik rehabilitasyon, ortopedik rehabilitasyon, robotik rehabilitasyon, nörolojik rehabilitasyon, sporcu rehabilitasyonu, izokinetik test ve egzersiz tedavisi, geriatrik rehabilitasyon, pediatrik rehabilitasyon, postür ve yürüme bozuklukları analizi ve rehabilitasyonu, nöromuskuler hastalık rehabilitasyonu, yutkunma bozuklukları rehabilitasyonu, ürodinamik incelemeler ve işeme fonksiyon bozuklukları rehabilitasyonu, ürojinekolojik rehabilitasyon, vertigo rehabilitasyonu, görme rehabilitasyonu vb.

SFR01.02

FTR hizmetleri ile ilgili süreçler ve süreçlerin işleyişine yönelik asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:
o Hasta kabul kriterleri
* Hizmet verilecek hasta grubu
*Hastanın değerlendirilmesi
*Hastanın bilgilendirilmesi
o Hasta bakım ihtiyaçlarının tespiti
o Hasta bakım planının oluşturulması ve uygulanması
o Hasta bakım süreçleri
* Semptomatik tedavi protokolleri
* Ağrı takibi
* Rehabilitasyon süreci
* Özel bakım uygulamaları ve işlemler
o Hasta mahremiyetinin sağlanması
o Tıbbi malzeme ve cihazların temizlik ve dezenfeksiyonu
o Tıbbi cihazların güvenli kullanımı
o Hizmet sunumunda yer alan personelin nitelikleri
o Multidisipliner ekip yaklaşımı ve rolleri
o Hasta taburculuk kriterleri
o Bakımın sonlandırılması
o Bakımın sürekliliği

SFR02 (30 Puan)

Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmet sunumu için gerekli fiziksel koşullar ve tıbbi donanım sağlanmalıdır.

SFR02.01

Sunulan hizmetlerin özelliğine göre gerekli fiziki ve tıbbi donanım sağlanmalıdır.

SFR02.02

Kullanılan tıbbi cihazların bakım, onarım ve kalibrasyon süreçleri tıp merkezi tarafından belirlenen kurallar çerçevesinde uygulanmalı ve izlenmelidir.

SFR02.03

Hastaya özel kullanılması gereken malzeme ve cihazlar tanımlanmalı ve bu kapsamda uygulama yapılmalıdır.

SFR02.04

Tek kullanımlık malzemeler kurallarına uygun şekilde kullanılmalıdır.

SFR02.05

Fiziksel koşullar hasta mahremiyetini ve güvenliğini sağlayacak şekilde düzenlenmelidir.

SFR02.06

Hizmet sunum alanında hastanın personele erişimini sağlamaya yönelik çağrı sistemi bulunmalıdır.

SFR02.07

Hastaların özel eşyalarını muhafaza edebilecekleri kilitli dolap bulunmalıdır.

SFR02.08

Acil durumlar için hasta nakline uygun fiziki düzenlemeler yapılmalıdır.

SFR03 (40 Puan)

Hastanın bakım ihtiyaçları doğrultusunda bakım planı düzenlenmelidir.

(Bkz. Hasta Bakımı Bölümü)

SFR03.01

Hastanın bakım ihtiyaçları ilgili disiplinler tarafından değerlendirilmeli ve hastaya özgü bakım planı hazırlanmalıdır.Rehberlik:
Her bir disiplin kendi bakım planını oluşturabileceği gibi, ekip tarafından tek bir bakım planı da hazırlanabilir. Disiplinler tarafından ayrı ayrı bakım planı oluşturulması durumunda, ekip üyelerinin ilgili bilgilere erişimi sağlanmalıdır.Bakım planı asgari aşağıdaki konuları kapsamalıdır:
o Hastanın spesifik bakım ihtiyacı alanı/konusu
o Bakıma katılan sağlık profesyonellerinin (hekim, hemşire, fizyoterapist, ergoterapist gibi) isim ve imzaları
o Hasta için kısa ve uzun vadeli hedefler (beklenen iyileşme derecesi ve iyileşme süresini içerecek şekilde)
o Hastanın kısa ve uzun vadeli hedeflere ulaşımasına yardımcı olacak stratejiler ve faaliyetler
o FTR uygulamasına yönelik detaylar (haftada kaç gün, günde kaç saat gibi)

SFR03.02

Hasta, bakım planı kapsamında uygulanan tedavilere (egzersizler, fizik tedavi modaliteleri, özel programlar, girişimsel işlemler gibi) yönelik bilgilendirilmeli ve hastanın rızası alınmalıdır.

(Bkz. Hasta Deneyimi Bölümü)

SFR03.03

Planlanan bakım uygulamaları, hastanın fonksiyonel durumuna göre belirlenmiş süre içinde gerçekleştirilmelidir.

SFR03.04

Hastanın kabulünden hizmetin sonlandırılmasına kadar geçen süre içerisindeki hedeflere ulaşma derecesi belirlenmelidir.

SFR04 (40 Puan)

Özellikli hasta gruplarına yönelik bakım algoritmaları oluşturulmalıdır.

SFR04.01

Tıp merkezinin hizmet kapsamına giren alanlar dikkate alınarak özellikli hasta gruplarına yönelik bakım algoritmaları oluşturulmalıdır.Aşağıda, merkezin hizmet kapsamına göre bakım algoritmaları oluşturulabilecek hasta gruplarına örnekler verilmiştir:
o Ekstremite kaybına uğramış hasta
o Bası yaralı hasta
o Nörolojik hastalıklar nedeniyle rehabilite edilmek üzere kabul edilmiş hasta (inme, travmatik beyin hasarı, omurilik hasarı, multiple skleroz, parkinson vb.)
o Pediatrik rehabilitasyon (serebral palsi, gelişim bozuklukları brakial pleksus hasarı, beyin ve omurilik hasarı, meningomiyelosel, kas hastalıkları gibi)
o Muskuloskeletal ve romatolojik hastalıklar (osteoartrit, romatoid artrit, ankilozan spondilit gibi) ve sportif sorunlar nedeniyle rehabilite edilmek üzere kabul edilmiş hasta
o Görme ve işitme rehabilitasyonu gereken hasta

SFR05 (40 Puan) - OPSİYONEL

Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmetleri kapsamında eğitim ve danışmanlık programları oluşturulmalıdır.

SFR05.01

Fiziksel tıp ve rehabilitasyon hizmetleri kapsamında tıp merkezinde
sunulabilecek eğitim ve danışmanlık hizmetlerine örnekler aşağıda verilmiştir.Rehberlik:
FTR kapsamında sunulabilecek bazı hizmetler aşağıda belirtilmiştir:
o Destekleyici Teknoloji ve Yardımcı Araç Gereçlerin Kullanımı Eğitimi (koltuk değneği, tekerlekli sandalye, protez, ortez vb.)
o Yaşlı ve Engelli Yaşam Kalitesini Arttırmaya Yönelik Danışmanlık
o Okul Çağı Çocuk /Gençlerin Postür Düzgünlüğü ve Yaşam Kalitesine Yönelik Danışmanlık
o Dolaşım Problemlerinde Koruyucu Yaklaşımlar Eğitimi
o Aktif Solunum Döngüsü Eğitimi

SFR05.02

Program sonuçları merkez tarafından değerlendirilmeli, uygulamanın etkililiği ve planlanan hedeflere ulaşılma derecesi belirlenmelidir.

SFR05.03

Değerlendirme sonuçlarına göre program faaliyetlerinde gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.

Evde sağlık hizmetleri sunulan tıp merkezlerinde, hasta ve çalışan güvenliği ile memnuniyetini esas alacak şekilde ve bilimsel kurallar çerçevesinde sunulmasını sağlamaktır.

SES01 (30 Puan)

Evde sağlık hizmetlerinde hasta bakımına ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.

SES01.01

Hasta bakımına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki konuları içerecek şekilde tanımlanmalıdır:o Hasta başvuruları ile başvuru ve onay sürecine yönelik kurallar
o Hastaya randevu verilmesi, ilk muayene ve kontrol muayeneleri ile takip ziyaretlerinin planlanmasına yönelik süreçler
o Hastanın kabul kriterleri
o Hastanın bakım ihtiyaçlarının ne şekilde, ne zaman ve kimler tarafından değerlendirileceği
o Değerlendirme sonrasında tıbbi bakımın nasıl planlanacağı
o Planlanan tıbbi bakımın hastaya nasıl uygulanacağı
o Tıbbi bakımın sonuçlarının nasıl izleneceği ve değerlendirileceği
o Tıbbi bakım planında gerekli değişikliklerin nasıl yapılacağı
o Hastaların transferi ile ilgili süreçler
o Hasta yakını eğitimleri
o Evde sağlık hizmetinin sonlandırılması

SES02 (40 Puan)

Evde sağlık hizmetleri birimine kayıtlı hastaların ziyaret süreçleri düzenlenmelidir.

SES02.01

Kayıtlı hastaların ziyaretleri planlanmalıdır.

SES02.02

Hasta, ziyaret aralıkları ve sonraki ziyaret tarihi hakkında bilgilendirilmelidir.

SES02.03

Planlanan ziyaret süreçleri ile ilgili gecikmeler takip edilmelidir.

SES02.04

Gecikmeler ile ilgili aylık istatistiksel analizler yapılmalı ve gerekli düzeltici ve iyileştirici faaliyetler başlatılmalıdır.

SES03 (40 Puan)

Hastaların tıbbi bakım ihtiyaçları bütüncül bir yaklaşımla değerlendirilmelidir.

SES03.01

Hastaların klinik durumlarını gösteren ve hekim tarafından tespit edilen bilgi ve bulgular ile planlanan bakım kayıt altına alınmalı, kayıtlar gerektiğinde geriye dönük erişilebilir olmalıdır.

SES03.02

Hastaların klinik durumları ve tıbbi bakım ihtiyaçları; fiziksel, psikolojik ve sosyal faktörleri kapsayacak şekilde ilgili sağlık çalışanları tarafından değerlendirilmeli ve eş zamanlı olarak kayıt altına alınmalıdır.

SES03.03

Hasta ve yakınının öz bakım kapasitesi, bakım sürecine ilişkin bilgi düzeyi ve uygulama becerisi değerlendirilmelidir.

SES03.04

Bakım sürecinin istenmeyen sonuçlarından korumak için hastalar ziyaret programı dahilinde izlenmeli ve değerlendirilmelidir.Rehberlik:
Bakım sürecinin istenmeyen sonuçlarının önlenmesine yönelik izlem örnekleri:
o İlaç uygulamalarının takibi
o Bası ülseri risk değerlendirmesi
o Ağrı şiddeti değerlendirmesi
o Düşme riskinin değerlendirilmesi
o Beslenme durumunun değerlendirilmesi
o Kateter bakımı ve takibi
o Ekstremite nabız takibi ve ödem derecelendirmesi
o Ağız bakımı ve takibi
o Hasta ve yakını tarafından gerçekleştirilen bakım uygulamalarının etkinliğinin değerlendirilmesi

SES04 (40 Puan)

Hasta bakım ihtiyaçları doğrultusunda bakım planı düzenlenmelidir.

(Bkz. Hasta Bakımı Bölümü)

SES05 (40 Puan)

Hastaların nütrisyonel destek ihtiyacına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SES05.01

Hastaların nütrisyonel destek ihtiyacının belirlenmesi, yönlendirilmesi ve izlemine yönelik süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

SES05.02

Hastaların, nütrisyonel destek ihtiyacına yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

SES05.03

Malnütrisyonu olan veya malnütrisyon riski saptanan hastalar için nütrisyon desteğinin nasıl sağlanacağı belirlenmelidir.

SES05.04

Nütrisyonel destek verilen hasta ve hasta yakınına konuyla ilgili eğitim verilmelidir.

SES05.05

Hastaların nütrisyonel destek ihtiyacının belirlenmesi, yönlendirilmesi ve izlemine yönelik süreçler hakkında sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.

SES06 (40 Puan)

Ağrı kontrolünün sağlanmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

SES06.01

Hastaların ağrı şiddeti ağrı değerlendirme ölçekleri ile değerlendirilmelidir.

SES06.02

Hastalarda ağrı kontrolünün sağlanmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.Rehberlik.
Ağrı kontrolü farmakolojik yöntemler ile sağlanabileceği gibi, soğuk/sıcak uygulama, masaj, gevşeme egzersizleri, dikkati başka yöne çekme gibi farmakolojik olmayan bilimsel yöntemler ile de gerçekleştirilebilir.

SES06.03

Ağrı kontrolüne ilişkin tüm uygulamalar (ağrı şiddeti, uygulanan yöntemler, ağrının seyri gibi) hakkında hasta ve yakınına eğitim verilmeli, bakım planına kaydedilmeli ve ziyaret programı dahilinde izlenmelidir.

SES07 (30 Puan)

Tanı ve tedavi amacıyla yapılacak tüm işlemlerde hasta kimliği doğrulanmalıdır.

SES07.01

Hasta kimliğinin doğrulanmasına ilişkin süreçler asgari aşağıdaki bilgileri içerek şekilde tanımlanmalıdır:o Hastalara yönelik kimlik doğrulama uygulamasının nasıl yapılacağı
o Hasta ve hasta yakınının kimlik doğrulama konusunda nasıl bilgilendirileceğiRehberlik:
Evde sağlık hizmetlerinde, ilk muayenede, hastanın resmi kimliği üzerinden kimlik doğrulaması yapılması esastır. Sonraki ziyaretlerde, sağlık personelinin değişmesi söz konusu olduğunda ya da personel gerekli gördüğü takdirde kimlik doğrulaması yapılabilir. Ayrıca numune alımı, numunelerin etiketlenmesi, hasta kayıtlarının düzenlenmesi gibi işlemler sırasında da doğru işlemin doğru hastaya uygulandığından emin olunması büyük önem arz etmektedir.

SES07.02

Sağlık çalışanlarına hasta kimliğinin doğrulanması konusunda eğitim verilmelidir.

SES08 (40 Puan)

Hastaya verilen tüm hizmetler kayıt altına alınmalıdır.

SES08.01

Hastanın hizmet alma nedeni ile hastaya tanı, tedavi, takip sürecinde gerçekleştirilen tüm hizmetler ve bu hizmetlerin kim tarafından, ne zaman verildiğine ilişkin bilgi hasta dosyasında izlenebilir olmalıdır.

SES08.02

Hastanın evde sağlık hizmetleri kapsamından çıkarılması durumunda; çıkarılma nedeni, hastanın son durumu ve önerilerin yer aldığı hekim notu hazırlanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

SES09 (30 Puan)

Evde sağlık hizmetleri kapsamında ilgili çalışanların eğitim ihtiyaçları tüm süreçleri kapsayacak şekilde planlanmalı ve gerekli eğitimler verilmelidir.

Rehberlik:
Eğitimlerde, çağrının kabulu, hastayı ziyaret, hasta yakınlarıyla iletişim, güvenlik tedbirleri, numune alınması, saklanması ve taşınması, bilgi mahremiyeti gibi konular yer alabilir.

SES10 (30 Puan)

Evde sağlık biriminden hizmet alan hastaların gerektiğinde tıp merkezine transferi sağlanmalıdır.

Tıp merkezinin fiziki koşulları ve teknik altyapısının hasta, hasta yakınları ve çalışanlar için sürekli, güvenli ve kolay ulaşılabilir nitelikte olmasını sağlamaktır.

DTY01 (40 Puan)

Bina turları yapılmalıdır.

DTY01.01

Bina turlarını yapmak üzere bir ekip oluşturulmalıdır.o Ekip, tıp merkezinin büyüklüğü ve hizmetlerin çeşitliliği dikkate alınarak oluşturulmalıdır.
o Ekipte yönetimden en az bir kişi bulunmalıdır.

DTY01.02

Bina turları en az üç ayda bir ve gerektiğinde yapılmalıdır.

DTY01.03

Bina turuna ilişkin kayıtlar tutulmalı, tespit edilen uygunsuzluk veya iyileştirmeye açık alanlara yönelik faaliyetler için bir eylem planı hazırlanmalıdır.o İş takibi kontrolüne yönelik süreçler tanımlanmalıdır.
o Eylem planı kapsamında alınan kararlar merkez yönetimi ve kalite yönetimi komitesine sunulmalıdır.

DTY02 (40 Puan)

Tesis kaynaklı düşmeleri önlemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY02.01

Tesis kaynaklı düşme olaylarına yönelik risk değerlendirmesi yapılmalıdır.

DTY02.02

Tespit edilen risklere yönelik asgari aşağıdaki tedbirler alınmalıdır.o Tutunma barlarının bulunması
o Merdivenlerde korkuluk bulunması
o Merdiven basamaklarının kaydırmaz özellikte olması
o Alçak tavan uyarılarının kullanılması
o Kaygan ve ıslak zemin uyarı levhalarının kullanılması
o Zeminde bulunan engellere karşı önlem alınması
o Ortamın yeteri kadar aydınlatılması
o Yatak korkuluklarının kaldırılması ve yatak emniyet kilidinin kapalı olması

DTY02.03

Gerçekleşen ve ramak kala düşme olayları istenmeyen olay bildirim sistemine bildirilmelidir.

DTY02.04

Gerçekleşen ve ramak kala düşme olayları ile ilgili düzeltici ve iyileştirici faaliyetler yapılmalıdır.

DTY03 (30 Puan)

Tıp merkezi yerleşim alanında bölümlere ulaşımı kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.

DTY03.01

Merkezin yerleşim alanına, giriş kapılarına yakın bir şekilde konumlandırılmış yerleşim planı bulunmalıdır.

DTY03.02

Merkezin girişinde, ana hizmet birimlerini gösteren genel kroki bulunmalıdır.o Kat girişleri veya asansör çıkışlarında, bulunulan yeri, acil çıkış kapılarını ve yangın tüp/istasyonlarını da gösteren kat krokileri bulunmalıdır.

DTY03.03

Okunabilir ve işlevsel nitelikte yönlendirme işaretleri bulunmalıdır.

DTY04 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Acil çıkışların etkin ve işlevsel nitelikte olması sağlanmalıdır.

DTY04.01

Acil çıkış levhaları bulunmalıdır.o Acil çıkış levhaları, karanlıkta görülebilecek özellikte olmalıdır.
o Levhalar, tıp merkezinin her noktasından çıkışlara ulaştıracak şekilde yerleştirilmelidir.
o Diğer işaret ve levhalar çıkış levhalarının görülmesini engellememelidir.
o Çalışanların, işaret ve levhaların işlevsel kullanımı hakkında eğitim alması sağlanmalıdır.

DTY04.02

Acil çıkışlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.o Tıp merkezi krokilerinde acil çıkışlar gösterilmelidir.
o Acil çıkış kapısının doğrudan dışarıya (kaçış yönüne doğru) veya güvenli bir alana açılması sağlanmalıdır.
o Kaçış yolu kapıları kaçış yönünde kapı kolu kullanılmadan açılabilecek şekilde el ile açılabilmeli ve kilitli tutulmamalıdır.
o Kapılarda eşik olmamalı, raylı veya döner kapılar ile turnikeler, çıkış kapısı olarak kullanılmamalıdır.
o Acil çıkış yolları ve kapıları ile buralara açılan yol ve kapılarda çıkışı zorlaştıracak hiçbir engel bulunmamalıdır.
o Aydınlatılması gereken acil çıkış yolları ve kapılarında, elektrik kesilmesi halinde yeterli aydınlatmayı sağlayacak ayrı bir enerji kaynağına bağlı acil aydınlatma sistemi bulundurulmalıdır.
o Hastaların acil çıkış merdivenlerinden transferini sağlayacak nitelikte sedye, tekerlekli sandalye gibi araçlar bulunmalıdır.

DTY05 (30 Puan)

Yaşlı ve engelli bireyler için işlevsel düzenlemeler bulunmalıdır.

DTY05.01

Tesis giriş çıkış alanları, lavabo ve tuvaletler engelli bireylerin kullanımına yönelik düzenlenmelidir.

DTY05.02

Yaşlı ve engelli bireyler için ilgili bölümlerde hasta sayısı göz önünde bulundurularak yeterli sayıda ve uygun niteliklerde sedye ve tekerlekli sandalye bulunmalıdır.

DTY05.03

Tıp merkezi bünyesindeki bölümlere ulaşımları kolaylaştırıcı düzenlemeler yapılmalıdır.Rehberlik:
Yaşlı ve engelli bireylerin tıp merkezi içindeki ulaşımını kolaylaştırmak için yapılan uygulamalara aşağıdaki örnekler verilebilir:
o Çıkış rampaları, tutunma barları, asansörler, braille alfabesi, sesli uyarı sistemleri, tekerlekli sandalye, yardımcı personel vb.
o Görme engelli hastaların yön bulmaları ve merkezin içindeki ulaşımlarını sağlamaya yönelik işlevsel düzenlemeler
o Muayenede öncelikli hasta tabelaları

DTY05.04

Yaşlı ve engelli bireylerin poliklinik alanlarında öncelikli oturabilmelerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY05.05

Acil durumlarda yaşlı ve engelli bireylerin merkezden tahliyesine yönelik planlama yapılmalıdır.

Bkz. Afet ve Acil Durum Yönetimi Bölümü

DTY06 (20 Puan)

Çevre düzenlemesi yapılmalıdır.

DTY06.01

Tıp merkezinin bahçesi bulunması durumunda yeşil alan düzenlemesi yapılmalı ve oturma alanları bulunmalıdır.

DTY06.02

Tıp merkezi yerleşim alanı uygun şekilde ışıklandırılmalıdır.

DTY06.03

Tıp merkezinin yerleşim alanında uygun konumda ve sayıda atık kutusu bulunmalıdır.

DTY07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tıp merkezinde su, elektrik enerjisi, ısıtma-soğutma ve medikal gaz hizmetlerinin kesintisiz olarak verilmesi sağlanmalı, kesinti olması durumunda kullanılabilecek alternatif kaynaklar, kaynakların kapasitesi ve kullanma koşulları belirlenmelidir.

DTY08 (40 Puan)

Asansörlerin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY08.01

Asansörler yetkili kuruluşlarca tescil edilmiş olmalıdır.

DTY08.02

Asansörlerin bakım süreçleri tanımlanmalı ve düzenli aralıklarla bakımları yapılmalıdır.o Asansörlerin periyodik kontrolleri yılda en az bir kez yetkili kurum veya kuruluşlar tarafından yapılmalıdır.
* Periyodik kontrol sonuçları kusursuz (yeşil renk), hafif kusurlu (mavi), kusurlu (sarı renk) ve güvensiz (kırmızı renk) olmak üzere dört grupta değerlendirilmiş olmalıdır.
* Renkli bilgi etiketleri asansör kabinlerinin görünen kısımlarına yapıştırılmalıdır.
* Takip kontrolü neticesinde güvenli hale getirilmediği belirlenen asansörün kullanımına izin verilmemelidir.
* Kontrol raporundaki asansör kimlik numarası, etiket rengi ölçeği ve muayene tarihi ile etiket üzerindeki bilgiler birbiri ile uyumlu olmalıdır.
o Asansörlerin ara bakımları yapılmalıdır.

DTY08.03

Asansörlerde çalışır durumda yardım çağrı sistemi bulunmalıdır.

DTY09 (40 Puan)

Havalandırma ve iklimlendirme sistemlerinin kontrolü ve bakımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY09.01

Hava filtreleme sistemleri enfeksiyonların önlenmesi açısından izlenmeli ve gerekli tedbirler alınmalıdır.

DTY09.02

İklimlendirme sistemlerinin ve varsa merkezi havalandırma sisteminin bakım ve kontrolleri belirlenen aralıklarla yapılmalıdır.

DTY09.03

Kapalı alanlarda bulunan sistemler için mekanın günlük sıcaklık takibi yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

DTY09.04

Hepa filtre kullanılan havalandırma sistemlerinin bakımları ve performans testleri düzenli aralıklarla yapılmalıdır.o Havalandırma sistemine yönelik asgari aşağıdaki performans testleri uygulanmalıdır:
* HEPA filtre uygunluğu (sızdırmazlık testi)
*Hava debisi ve hava hızı ölçümü
*Steril alanlar arasında basınç farkları ve hava akış yönleri tespiti
* Sistem etkinliğinin ölçülmesi (yeniden temizleme)
* Partikül ölçümü
o Bu sistemlerin performans ölçümünde kullanılan referans cihazlar ilgili standart ve mevzuatlara uygun olmalıdır.

DTY10 (30 Puan)

Elektrik sistemlerinin güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY10.01

Trafo bakımı ve kontrolünün yapılma durumu takip edilmelidir.

DTY10.02

Jeneratörlerin geçici veya kesin kabul belgesi olmalıdır.Jeneratörlerin bakım ve kontrolleri düzenli aralıklarla yapılmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

DTY10.03

Kesintisiz güç kaynaklarının (UPS) kontrol ve bakımları düzenli aralıklarla yapılmalı ve kesintisiz güç kaynağına (UPS) bağlı prizler tanımlanmalıdır.

DTY10.04

Elektrik prizleri sabitlenmiş olmalı, çalışma alanlarında düşme riski oluşturacak hareketli uzatma kablosu vb. kullanılmamalıdır.

DTY10.05

Çocukların ulaşabileceği prizlerde priz koruması olmalıdır.

DTY10.06

Aydınlatma sistemleri, hasta, hasta yakını ve çalışanlar için kaza riski oluşturmayacak nitelikte ve yeterli aydınlatma gücünde olmalıdır.

DTY11 (40 Puan)

Su depolarının güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY11.01

Depo, suyun özelliklerini değiştirmeyecek paslanmaz çelik, krom nikel, beton ve benzeri maddeler ile yapılmış olmalı, beton yapıdaki su depolarının iç yüzeyi suyun niteliğini bozmayacak, kolay temizlenebilir ve sızdırmaz bir malzeme ile kaplanmalıdır.

DTY11.02

Depoya ait kapak kilitli ve sızdırmaz olmalı, depo kapağı sadece depo görevlileri ve yetkili personel tarafından açılıp kapanmalıdır.

DTY11.03

Depolar, ısı kaynaklarından uzak olmalı, direkt olarak gün ışığına maruz bırakılmamalıdır.

DTY11.04

Düzenli aralıklarla su depolarının bakımı yapılmalıdır.o Su depoları yılda en az bir kez boşaltılarak temizlenmelidir.
o Depolardan yılda en az iki defa su numuneleri alınarak bakteriyolojik ve kimyasal analizleri yaptırılmalıdır.

DTY11.05

En az haftada bir kez su depolarında ve su şebekesinin uç noktalarında klor ölçümleri yapılmalıdır.

DTY12 (30 Puan)

Sıhhi tesisatın güvenli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY12.01

Şebeke suyunda herhangi bir nedenden dolayı oluşabilecek bir kesinti durumunda, mevcut yedek su kaynakları devreye alınarak su ihtiyacı sağlanmalıdır.

DTY12.02

Atık su tesisatı sızdırmazlık açısından tıp merkezi tarafından belirlenen yöntem ve aralıklarla kontrol edilmeli, tespit edilen sorunlara yönelik iyileştirme faaliyetleri düzenlenmelidir.

DTY12.03

Yangın dolabı bulunan kurumlarda yangın sularının sürekli ve uygun basınçta kullanılabilmesine yönelik düzenli aralıklarla kontrol gerçekleştirilmelidir.

DTY13 (30 Puan)

Medikal gaz sistemlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY13.01

Medikal gaz sistemlerinin bakım ve kontrolleri yapılmalıdır.

DTY13.02

Sağlık hizmeti sunumunun aksamaması için oksijen, azot, vakum ve medikal havanın basınç (bar) değerleri günlük olarak kontrol edilmeli, gözlemlenen değerler kayıt altına alınmalıdır.

DTY13.03

Medikal gaz sistemindeki basınç değişiklikleri işitsel ve görsel uyarı sistemi ile takip edilmelidir.o Basınç düşüklüğü durumunda kullanılmak üzere yedek sistemler bulunmalıdır.

DTY13.04

Gazlar cinsine göre depolanmalı ve gazların birbiri ile depolanabilir olup olmadığı kontrol edilmelidir.

DTY13.05

Medikal gaz sistemlerinin bulunduğu alanlar, açık hava ile iyi havalandırılmalıdır.

DTY13.06

Medikal gaz sisteminin bulunduğu alanların kapalı havalandırma kanalları, başka bölüm veya binaların havalandırma kanallarına bağlanmamalıdır.

DTY14 (30 Puan)

Sıkıştırılmış gaz silindirlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DTY14.01

Taşınabilir gaz silindirleri dahil olmak üzere tüm sıkıştırılmış gaz silindirleri tek tek veya konteyner içinde sabitlenmiş olmalıdır.

DTY14.02

Üretici firma tarafından tıp merkezi teslim edilen sıkıştırılmış gaz silindirlerinin sertifikası bulunmalıdır.

DTY14.03

Sıkıştırılmış gaz silindirlerinin doluluk ve sızdırmazlık kontrolleri yapılmalıdır.

DTY14.04

Gaz silindirleri gaz tiplerine göre depolanmalı, yanıcı gazlar ve oksitleyici maddelerden ayrılmalıdır.

DTY15 (40 Puan)

Otoklav, buhar kazanı, kompresör, buhar türbinleri, kalorifer kazanı gibi basınçlı kapların bakımları düzenli aralıklarla yapılmalı, yıllık muayeneleri gerçekleştirilmelidir.

DTY15.01

Basınçlı kapların ilk defa kullanılmadan önce ve her yer değişikliğinde kontrolü yapılmalı, doğru kurulduğu ve güvenli şekilde çalıştığını gösteren belge düzenlenmiş olmalıdır.

DTY15.02

Basınçlı kapların periyodik kontrolleri yapılmalıdır.

DTY15.03

Basınçlı kapların çalışma şeklinde değişiklikler, kazalar, doğal olaylar veya ekipmanın uzun süre kullanılmaması gibi durumlarda kontroller tekrarlanmalıdır.

DTY15.04

Ekipmanı kullanmakla görevli personele, bu ekipmanın kullanımından kaynaklanabilecek riskler ve korunma yollarını içeren eğitimler verilmelidir.

o Tıp merkezinin tüm alanlarında temizliğin sürekliliğini ve etkinliğini sağlayarak hasta, hasta yakını ile çalışanların güvenliği ve memnuniyetini arttırmak
o Hasta, hasta yakını ve çalışanların istek, ihtiyaç, beklenti ve değerleri dikkate alınarak etkin ve güvenli yemek hizmeti almalarını sağlamak
o Merkezde sunulan çamaşır hizmetlerinin hasta ve çalışan sağlığı açısından güvenli olmasını sağlamak
o Hasta ve hasta yakınlarının merkezde bulundukları süre boyunca güvenli ve konforlu bir ortamda bulunmalarını sağlamak
o Merkezde hasta, hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliğini sağlamaktır.

DOH01 (40 Puan)

Tıbbi gözlem ünitelerine yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.

DOH01.01

Tıbbi gözlem sürecindeki hastanın konforunu sağlayacak şekilde düzenlenme yapılmalıdır.o Hastanın güvenliği ve konforunu temin edecek şekilde uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.
o Gerekli kişisel mobilyalar bulunmalıdır.
o Hasta yatakları pozisyon verilebilir özellikte olmalıdır.
o Hasta yatakları, yetişkin ve çocuk hastalar için uygun ebatlarda hasta güvenliğini sağlayacak nitelikte olmalıdır.

DOH01.02

Her yatağın başında tıbbi gaz sistemine bağlı hasta başı paneli bulunmalıdır.o Hasta başı panelinin kontrolleri düzenli aralıklarla yapılarak kaydedilmelidir.

DOH01.03

Hastanın ve hasta yakınlarının kişisel temizlik ihtiyaçlarını karşılamak üzere alanlar (lavabo, tuvalet, banyo vb.) belirlenmelidir.

DOH02 (30 Puan)

Tıbbi bakım sürecinde hastaların gerektiğinde sağlık personeline kolay ulaşabilmesi sağlanmalıdır.

DOH02.01

Tıbbi gözlem sürecindeki hastaların sağlık hizmeti aldığı alanlarda yatak başı bağlantılı hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.

DOH02.02

Tıbbi gözlem sürecindeki hastaların kullandığı tüm banyo ve tuvaletlerde hemşire çağrı sistemi bulunmalıdır.

DOH02.03

Hasta ve hasta yakınlarına, çağrı sisteminin kullanımına ilişkin bilgilendirme yapılmalıdır.

DOH03 (30 Puan)

Kişisel temizlik alanlarına (banyo, tuvalet, lavabo) yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DOH03.01

Kişisel temizlik alanlarının kapıları, acil durumlarda kolay müdahale edilebilecek şekilde tasarlanmalıdır.

DOH03.02

Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır.

DOH03.03

Kişisel temizlik alanlarında bulundurulan temizlik malzemelerinin hijyen koşullarına uygun olması sağlanmalıdır.o Kişisel temizlik alanlarında, sıvı veya köpük sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır.

DOH04 (20 Puan)

Tıp merkezinin bünyesinde yer alan bekleme alanlarının temiz ve konforlu olması sağlanmalıdır.

DOH04.01

Bekleme alanlarında hasta potansiyeline göre uygun nitelik ve sayıda oturma alanları bulunmalıdır.

DOH04.02

Bekleme alanları temiz olmalı, uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.

DOH05 (30 Puan)

Muayene odalarında tıbbi hizmet süreçlerine uygun fiziksel ortam sağlanmalıdır.

DOH05.01

Muayene odaları temiz olmalı, uygun havalandırma, iklimlendirme ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.

DOH05.02

Muayene odası girişinde hekimin adı soyadı, varsa uzmanlık alanı ve unvanı bulunmalıdır.

DOH05.03

Muayene odasında, hijyen koşullarının sağlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.o Lavabo, sıvı/köpük sabun, kâğıt havlu ve alkol bazlı el antiseptikleri gibi kişisel temizlik malzemeleri bulunmalıdır.
o Muayene masa örtüsü tek kullanımlık olmalıdır.
o Gerekli kişisel koruyucu donanım bulunmalıdır.

DOH05.04

Muyene odalarında hasta mahremiyetini sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DOH06 (30 Puan)

Bebek bakım ve emzirme odası bulunmalıdır.

DOH06.01

Bebek bakım ve emzirme odasında fiziki ortamın uygun koşulları içermesi sağlanmalıdır.Bebek bakım ve emzirme odasında;
o Kenarları sivri olmayan malzeme ve mobilyalar kullanılmalıdır.
o Oyuncak bulundurulmamalıdır.
o Bebek alt değiştirme yeri korkuluklu ve temiz olmalıdır.
o Lavabo, sabun, kâğıt havlu bulunmalıdır.
o İklimlendirme sağlanmalıdır.

DOH06.02

Bebek bakım ve emzirme odalarında, emzirmeyi özendirici, doğru emzirmeyi anlatan afiş ve broşürler olmalıdır.

DOH07 (30 Puan)

Hasta, hasta yakını ve çalışanların can ve mal güvenliği sağlanmalıdır.

DOH07.01

Tıp merkezi genel kullanım alanları güvenlik kamerası ile izlenmelidir.

DOH07.02

Kamera kayıtları, sadece yönetim tarafından tanımlanan kişilerin erişimine açık olmalıdır.

DOH07.03

Güvenlik kamerası kayıtları en az 2 ay süreyle saklanmalıdır.

DOH08 (40 Puan)

Mutfak hizmetlerine yönelik uygun fiziki koşullar sağlanmalıdır.

DOH08.01

Mutfak bölümleri (depolama, gıda hazırlama, bulaşık yıkama yerleri gibi) çapraz kontaminasyonu engelleyecek şekilde birbirinden ayrı alanlarda ve iş akışına uygun şekilde düzenlenmelidir.

DOH08.02

Tıp merkezinde mutfak hizmeti verilen tüm alanların tavan, taban ve duvarları yıkama ve dezenfeksiyona uygun olmalıdır.o Zemin kayma ve düşmeyi önleyici malzemeden yapılmış olmalıdır.

DOH08.03

Soğuk hava depoları içeriden açılabilme özelliğine sahip olmalı veya içeriden dışarı haber verebilecek uyarı sistemi bulunmalıdır.o Depo koşullarının uygunluğu izlenebilir olmalıdır.

DOH08.04

Mutfakta iklimlendirmeye yönelik düzenleme yapılmalıdır.o Mutfak kokularının tıp merkezi hizmet alanlarına karışmasını önleyecek şekilde düzenleme yapılmalıdır.

DOH08.05

Mutfak alanlarının hayvan ve haşerelerden korunmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DOH08.06

Mutfak atıkları hijyenik ve çevreye zarar vermeyecek şekilde ortamdan uzaklaştırılmalıdır.o Yemek atıklarının geçici olarak muhafaza edilmesine yönelik uygun alan oluşturulmalıdır.

DOH09 (40 Puan)

Gıdaların güvenli tedariki ve depolanması sağlanmalıdır.

DOH09.01

Gıda zinciri süreçlerine yönelik kontrol sağlanmalıdır.

DOH09.02

Gıdaların güvenli tedarikine ilişkin kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde belirlenmelidir:o Gıdaların türlerine göre aranması gereken nitelikler
o Kalite kontrol kriterleri
o Tedarikçi kabul ve değerlendirme kriterleri
o Gıdaların taşınması ve teslimine yönelik asgari belgeler ve gereklilikler

DOH09.03

Gıda türlerine göre depolama koşulları (sıcaklık, saklama süresi, varsa paketleme şartları, raflara ve dolaplara yerleşim kuralları gibi) tanımlanmalıdır.o Gıda depolarında hemzemin yerleştirme yapılmamalıdır.
o Depodaki ürünler, yerle ve duvarla teması engellenecek şekilde, gıda grupları ayrı olarak yerleştirilmelidir.
o Üretilmiş ve satın alınmış gıdaların stoklanmasında tavsiye edilen tüketim tarihlerinin etkin şekilde takibi yapılmalıdır.
o Çiğ, yarı pişmiş ve pişmiş ürünlerin üretim ve son tüketim tarihleri kayıt edilmelidir.
o Çiğ, yarı pişmiş ve pişmiş ürünlerin depolanması ayrı alanlarda yapılmalıdır.

DOH10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Gıdaların hazırlanma süreçlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DOH10.01

Gıda hijyeni ile ilgili gerekli tedbirler alınmalıdır.o Gıdaların hazırlanmasında kullanılan sarf malzeme, araç- gereç ve ekipman uygun şekilde temizlenmeli ya da dezenfekte edilmelidir.
o Gıda ile temas eden malzemeler sağlığa uygun özellikte olmalıdır.
o Tüm çalışanlar; yapılan işin özelliğine göre maske, eldiven, bone, galoş, kolluk gibi uygun koruyucu ekipman kullanmalıdır.

DOH10.02

Mutfak ve servis personeline asgari aşağıdaki eğitimler verilmeli ve düzenli aralıklarla tekrarlanmalıdır:o Gıda güvenliğine yönelik hijyen eğitimi
o Diyet yemeklerinin içeriği
o Yemeklerin porsiyonlanması

DOH10.03

Hizmet kapsamındaki kişilere servis edilen her son üründen şahit numuneler alınmalı ve uygun koşullarda en az 72 saat saklanmalıdır.

DOH10.04

Hazırlanan menüler, standart yemek tarifeleri ve gramaj listelerinin Bakanlıkça yayınlanan rehberlere uygunluğu kontrol edilmelidir.

DOH11 (20 Puan)

Tıp merkezi dışında hazırlanan gıdaların taşınmasına yönelik süreçler ve bu süreçlerin işleyişine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

DOH11.01

Gıdalar, servis edilecekleri sıcaklıklara uygun bir taşıma aracında birbirlerine karışmayacak ve araç içine bulaşmayacak şekilde uygun kaplarda taşınmalıdır.

DOH11.02

Taşıma araçları ve içindeki kaplar başka herhangi bir maddenin taşınmasında kullanılmamalıdır.

DOH11.03

Taşıma aracı ve kapların, temizlik ve dezenfeksiyonuna yönelik işlemler kayıt altına alınmalıdır.

DOH12 (30 Puan)

Gıdalar, ısısına, sunumuna ve hijyen kurallarına dikkat edilerek dağıtılmalıdır.

DOH12.01

Gıdalar servis sıcaklıklarına uygun olarak sunulmalıdır.

DOH12.02

Taşıma sırasında yemeklerin üzeri kapalı olmalıdır.

DOH12.03

Taşımada ve dağıtımda kullanılan yemek taşıma araçları ile diğer ekipman ve malzemelerin temizlik ve dezenfeksiyonları (muhafaza edildiği alanlar da dahil) yapılmalıdır.

DOH12.04

Yemek dağıtımı yapan personel; uygun iş kıyafeti ile bone, eldiven, maske gibi uygun koruyucu ekipman kullanmalıdır.

DOH13 (30 Puan)

Çamaşır hizmetlerinin sunumuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

DOH13.01

Tıp merkezinde kullanılan tüm tekstil ürünlerinin temizlenmek üzere toplanması, taşınması, ayrıştırılması, yıkanması, ütülenmesi, kullanılacak alanlara dağıtılması ve depolanması ile çamaşırhane ortamının düzenlenmesine ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.

DOH13.02

Çamaşırlar kapalı sistemlerle taşınmalıdır.o Konteynerler ile taşıma yapan merkezlerde;
* Konteynerlerin temizliği günlük olarak yapılmalıdır.
* Çamaşırların taşınmasında kullanılan araçlar kirli ve temiz olarak tanımlanmalıdır.
o Otomatik sistem ile taşıma yapan merkezlerde, sisteme ait bacaların temizliği yapılmalıdır.

DOH13.03

Ekipmanın kullanımına ilişkin kurallar belirlenmeli, ekipmanların temizlik, bakım, onarım ve kontrolü sağlanmalıdır.

DOH13.04

İlgili çalışanlara ekipmanın kullanımına ilişkin düzenli aralıklarla eğitim verilmelidir.

DOH14 (30 Puan)

Çamaşırhaneye yönelik fiziki düzenleme yapılmalıdır.

DOH14.01

Çamaşırhane; çamaşır yıkama, kurutma, ütüleme ve depolama için yeterli alana sahip olmalı, kirli ve temiz çamaşır alanları birbirinden ayrı tutulmalıdır.o Çamaşırhane hizmetlerinin tıp merkezi dışından sağlanması durumunda da, kirli çamaşır toplama ve temiz çamaşır dağıtım alanları ayrılmış olmalıdır.

DOH14.02

Çamaşırhane taban ve duvarları yıkamaya ve dezenfeksiyona uygun olmalıdır.

DOH14.03

Çalışanların güvenlik ve konforunu temin etmeye yönelik sıcaklık ve nem kontrolleri yapılmalı, uygun havalandırma ve aydınlatma koşulları sağlanmalıdır.

DOH14.04

Çamaşırların muhafaza edildiği alanlarda, sıcaklık ve nem değerleri ile ilgili uygun koşullar sağlanmalıdır.

Hasta ya da çalışanlara ait tıbbi ve kişisel bilgilerin, doğru ve güvenli şekilde kayıt altına alınması ve depolanması ile ihtiyaç duyulan doğru bilginin, bilgi mahremiyeti ve güvenliği gözetilerek, doğru zamanda, doğru kişiye ulaştırılmasını sağlamaktır.

DBY01 (30 Puan)

Bilgi yönetim sistemi süreçlerine ilişkin tıp merkezi politikası oluşturulmalıdır.

DBY01.01

Bilgi yönetim sistemi (BYS) politikasında asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:o BYS'nin amaç ve kapsamı
o Bilgi güvenliği
o BYS'yi oluşturan alt sistemler (SBYS, LBYS, PACS, web, e-posta, dosya sunucu, varsa diğer bilgi yönetim alt sistemleri gibi)
o SBYS işletimi ve değişiklik yönetim süreçleri
o Bilgi sistem donanım ve altyapı, yönetim ve talep süreçleri
o Varlık yönetimi
o İş sürekliliği yönetimi
o Yedekleme
o Bilgi teknolojileri imha yönetimi (bilgisayar, disk, sunucu vb.)

DBY02 (30 Puan)

Bilgi yönetimine ilişkin süreçlerin güvenli bir şekilde yürütülmesi ve koordinasyonu sağlanmalıdır.

DBY02.01

BYS ile ilgili politikaların oluşturulması, BYS'ye ilişkin faaliyetlerin yürütülmesi ve koordinasyonunun sağlanması, bilgi güvenliği ile ilgili hususlarda gerekli çalışmaların yapılması amacıyla sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

DBY02.02

Bilgi yönetim sistemine ilişkin rol grupları (hekimler, hemşireler, sekreterler gibi) ve yetkileri belirlenmelidir.o Çalışanlar yetki düzeyleri ile ilgili olarak bilgilendirilmelidir.
o Bilgilendirme ve yetki düzeyi kayıt altına alınmalıdır.
o Aynı görevi icra eden çalışanlar aynı yetki gruplarına sahip olmalıdır.
o İşe yeni başlayan ve işten ayrılan personele erişim yetkilerinin verilmesi ve iptal edilmesine yönelik yetki verme ve iptal etme süreçleri tanımlanmalıdır.

DBY02.03

Rol grupları ve kullanıcılar için tanımlanan yetkiler periyodik olarak ve gerektiğinde (görev değişikliği, işten ayrılma vb.) gözden geçirilmeli, gerekli güncellemeler yapılmalıdır.

DBY03 (30 Puan)

Bilgi yönetim sistemine ilişkin riskler yönetilmelidir.

DBY03.01

Bilgi yönetim sistemine yönelik fiziksel tehlikeler, yazılım ve donanımla ilgili sorunlar, bilgi güvenliği, bilgi mahremiyeti, kişisel verilerin korunması, kullanıcı hataları gibi konularda risk analizi yapılmalıdır.

DBY03.02

Tespit edilen riskler doğrultusunda iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.

DBY03.03

Risk analizleri en geç altı ayda bir olacak şekilde düzenli aralıklarla ve gerektiğinde güncellenmelidir.

DBY04 (40 Puan)

Hata bildirimine ve çözüm sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DBY04.01

Bilgi yönetim sistemine ilişkin yazılımsal ve donanımsal hataların nasıl bildirileceği ve hatalara nasıl müdahale edileceği tanımlanmalıdır.

DBY04.02

Bildirilen hatalar ile ilgili asgari aşağıdaki bilgiler kayıt altına alınmalıdır:o Hatanın oluştuğu tarih ve saat
o Bildirimin yapıldığı tarih ve saat
o Hatanın içeriği
o Hatanın giderildiği tarih ve saat

DBY04.03

Karşılaşılan hatalar, çözüm süreçleri, ne kadar sürede hatanın çözüldüğü gibi bilgiler kayıt altına alınmalı, benzer hatalar gerçekleşmesi durumunda bu kayıtlar izlenebilir olmalıdır.

DBY04.04

Hata giderilinceye kadar işlerin aksamamasına yönelik yapılması gerekenler bölüm bazında belirlenmelidir.

DBY05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Bilgi güvenliğinin sağlanması ve kişisel verilerin korunmasına yönelik gerekli tedbirler alınmalıdır.

DBY05.01

Bilgi güvenliği ve kişisel verilerin korunması ile ilgili asgari aşağıdaki hususlar tanımlanmalıdır:o Erişim ve yetki kontrolü
o Fiziksel ve çevresel güvenlik yönetimi
o İletişim güvenliği
o Bilgi güvenliği ihlal olayı yönetimi
o Kişisel verilerin korunması

DBY05.02

Bilgi güvenliği ve kişisel verilerin korunması konusunda çalışanlara farkındalık eğitimi verilmelidir.

DBY05.03

Bilgi yönetim sisteminde kullanılan parolalar, Bakanlık parola politikaları ile uyumlu olmalıdır.

DBY05.04

Bilgi yönetim sistemi sorumluları ve kullanıcıları gizlilik sözleşmesi imzalamalıdır.

DBY06 (30 Puan)

SBYS'de hastalara ait sağlık kayıtlarına elektronik olarak ulusal ve kurumsal düzeyde erişim sağlanmalıdır.

DBY06.01

SBYS'nin muayene ekranlarından ulusal sağlık veri tabanına entegrasyon sağlanmalıdır.

DBY06.02

Hastaların aynı tıp merkezindeki geçmiş tıbbi kayıtlarına SBYS üzerinden erişim sağlanmalıdır.

DBY07 (30 Puan)

Bilgi yönetim sisteminin etkin kullanımının sağlanmasına yönelik çalışma yapılmalıdır.

DBY07.01

Bilgi yönetim sisteminin etkin kullanılabilmesine ilişkin çalışanlara eğitim verilmelidir.o Eğitimler, çalışanların ihtiyacına göre planlanmalı ve uygulanmalıdır.

DBY07.02

Bilgi yönetim sistemi uygulamalarına ilişkin güncellemeler hakkında çalışanlar bilgilendirilmelidir.

DBY07.03

Bilgi yönetim sistemi uygulamalarına ilişkin güncelleme geçmişleri kullanıcılar tarafından izlenebilir olmalıdır.

DBY08 (40 Puan)

Sağlık bilgi yönetim sistemi (SBYS)'nde yer alan modüller birbirine entegre olmalıdır.

DBY08.01

SBYS'de, farklı hizmet süreçlerine yönelik farklı modüller bulunması halinde söz konusu modüller birbirine entegre şekilde çalışmalıdır.Rehberlik:
SBYS'de, farklı hizmet süreçlerine yönelik oluşturulabilecek modüllerden bazılarına aşağıda yer verilmiştir:
o Hasta kayıt
o Hasta yatışı
o Poliklinik
o Klinik
o Eczane
o Depo
o Satın alma
o Ayniyat
o Laboratuvar
o Vezne
o Faturalandırma
o Radyoloji
o Personel modülü

DBY08.02

Malzeme ve cihaz istemlerinin yapılmasından, bölümlerde kullanılmasına kadar geçen tüm süreçlere ilişkin işlemler SBYS üzerinden gerçekleştirilmelidir.

DBY08.03

SBYS üzerinde, modüllerin kullanımına ilişkin yardım bilgileri bulunmalıdır.

DBY08.04

Personel modülünde, çalışanlara ilişkin asgari aşağıda belirtilen bilgi ve belgeler bulunmalıdır:o Çalışana ait fotoğraf
o Aktif olarak çalıştığı bölüm
o Kan grubu
o İletişim bilgileri
o İzin ve rapor bilgileri
o Eğitim durumu
o Sertifikaları
o Hizmet içi eğitimleri
o Yabancı dil bilgisi

DBY09 (30 Puan)

SBYS üzerinde yapılan işlemler izlenebilir olmalıdır.

DBY09.01

İz kayıtlarının geçmişe yönelik izlenebilirliği sağlanmalıdır.o BYS üzerinde yapılan düzeltme ve iptal kayıtları izlenebilir olmalıdır.
o Salt okunur özellikte ayrı bir veritabanı ya da tablo mevcut olmalıdır.
o Veritabanı ya da tablolarda sisteme giriş yapan kullanıcılar, gerçekleştirdikleri işlemler, sistem ayarlarında gerçekleştirilen değişiklikler, sistem mesajları ve hatalar log izleme yazılımı tarafından kayıt altına alınmalıdır.
o Bu veritabanı ya da tablolara sadece bilgi sisteminde yönetici olarak yetkilendirilmiş kişiler ulaşabilmelidir.

DBY10 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

SBYS üzerindeki verilerin yedeklenmesine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DBY10.01

Yedekleme ile ilgili süreçler, verinin depolanması ve korunmasına yönelik dikkat edilmesi gereken hususlar ve veri kurtarma testi planlarını kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.

DBY10.02

Yedekleme, biri tam ve ikisi fark olmak üzere günde en az 3 defa yapılmalıdır.

DBY10.03

Yedekleme dosyaları SBYS’nin çalıştığı sunucu haricindeki bir ortama alınmalıdır.o Yedekleme; harici bellek, taşınabilir kayıt ortamları veya ağ üzerinde çalışan yedek sunucu gibi bir ortamda olmalıdır.

DBY10.04

Alınan yedekleme ortamı, fiziksel olarak SBYS’nin üzerinde çalıştığı alanlardan farklı bir alanda, mümkünse farklı binada saklanmalıdır.

DBY10.05

Veriler, yedekleme politikasında belirtildiği şekilde offline ortamlarda süresiz olarak saklanmalıdır.

DBY10.06

Veri kurtarma testleri altı aylık dönemlerde yapılmalı ve tıp merkezi yönetimi tarafından kontrol edilmelidir.o Yedeklemeden geri dönüşüm sağlanıp sağlanmadığı ve veri kaybının olup olmadığı kontrol edilmelidir.
o Test kayıt altına alınmalıdır.
o Gerektiğinde iyileştirme çalışmaları başlatılmalıdır.

DBY11 (30 Puan)

Bigi yönetim sisteminde kullanılan tüm bilgisayarlara yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DBY11.01

Tüm bilgisayarlar etki alanına dahil edilmelidir.

DBY11.02

Bilgisayarlarda kullanılan tüm programlar lisanslı olmalıdır.

DBY11.03

Bilgisayar donanım ve yazılımlarının güncel envanteri oluşturulmalı, envanterde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:o Bulunduğu bölüm
o Marka
o Model
o Seri no
o Demirbaş numarası
o Donanım ve yazılım adı
o İşletim sistemi
o Ek aksamlar
o Alınma tarihi
o Varsa garanti süresi

DBY11.04

Kullanıcı bilgisayarlarındaki virüs yazılımları ve virüs tarama dosyaları ile işletim sistemi ve güvenlik yamalarının güncellenmeleri merkezi bir sunucu vasıtası ile otomatik olarak yapılmalıdır.

DBY11.05

Misafir kullanıcıların bağlandığı kablosuz ağ bağlantıları için farklı vlan oluşturulmalıdır.

DBY12 (40 Puan)

Bilgi yönetim sisteminin etkinliği ve sürekliliği için gerekli destek sağlanmalıdır.

DBY12.01

Yazılım-donanım destek birimi bulunmalıdır.o Yazılım-donanım destek birimi 24 saat kesintisiz hizmet sunmalıdır.
o Yazılım-donanım destek birimi çalışanlarının güncel iletişim bilgileri ilgili birimde bulunmalıdır.

DBY12.02

Bilgi yönetim sistemindeki arızalar ve devre dışı kaldığı durumlar nedenleri ile birlikte kayıt altına alınmalıdır.

DBY12.03

Sistemde tespit edilen kesinti ve arızalara yönelik gerekli iyileştirme çalışmaları yapılmalıdır.

DBY13 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Sistem odalarının güvenliği sağlanmalıdır.

DBY13.01

Sunucu ve ağ cihazlarına tahsis edilmiş bağımsız bir sistem odası bulunmalıdır.

DBY13.02

Sistem odasına girişler kontrol altına alınmalıdır.o Kamera sistemi bulunmalıdır.
o Sistem odasının kapısı geçiş kontrollü olmalıdır.
o Odaya giriş çıkış yapan personelin kayıtları tutulmalıdır.
o Yetkisiz personelin girişi engellenmelidir.

DBY13.03

Su kaynaklı tehlikelere karşı gerekli önlemler alınmalıdır.o Sistem odası suya karşı iyi bir yalıtıma sahip olmalıdır.
o Odada su basmasına neden olabilecek musluk, kalorifer peteği, atık su gibi tesisat bulunmamalıdır.

DBY13.04

Yangın tehlikesine karşı gerekli önlemler alınmalıdır.o Gaz temelli yangın söndürme sistemi ( Halon, FM200, CO2 gibi) bulunmalıdır.
o Elektrik sisteminin güvenliği sağlanmalıdır.
o Yangın dağılımını kolaylaştıracak tefrişat ve malzeme bulunmamalıdır.
o Gaz temelli yangın söndürme tüplerinin aktif olması durumunda ortamda kişisel koruyucu donanım hazır bulundurulmalıdır.
o Yangın söndürme sürecinde çalışanların güvenliği hakkında gerekli tedbirlerin alınmasına yönelik eğitim verilmelidir.

DBY13.05

Sistem odasına özel, tıp merkezindeki diğer kesintisiz güç kaynaklarından bağımsız bir kesintisiz güç kaynağı bulunmalıdır.o Fiziksel sunucuların güvenli bir şekilde kapatılabilmesi için gerekli süre en az 30 dk olmalıdır.

DBY13.06

İdeal sıcaklık ve nem oranları belirlenmeli ve kontrolü sağlanmalıdır.o İdeal sıcaklık; 18-22 °C aralığında olmalıdır.
o Nem oranı; %45 - %70 aralığında olmalıdır.
o Yedekli olarak çalışan ve nem tutma özelliği olan klimalar bulunmalıdır.

DBY13.07

Alev, duman, ortam sıcaklığı ve su basması ile ilgili olağan dışı durumlarda sistem yöneticilerini uyarmak üzere uyarı sistemi bulunmalıdır.

DBY14 (20 Puan)

Sunuculara ait güncel bilgiler kayıt altına alınmalıdır.

DBY14.01

Tıp merkezinde bulunan bütün sunucuların kayıtları asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde tutulmalıdır.o Sunucunun adı
o Yeri
o IP adresi
o Türü (fiziki/sanal)
o Ana işlevi (web, veri tabanı, e-posta vb.)
o Üzerinde çalışan uygulama ve servisler
o İşletim sistemi ve sürümü
o Sorumlu kişi ve iletişim bilgileri
o Donanım bilgileri (markası, modeli)
o Garanti durum bilgisi
o Garanti kapsamında ise ilgili firma ve kişi bilgileri

DBY15 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Sunucunun güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

DBY15.01

Sunucu üzerinde çalışan işletim sistemleri, hizmet sunucu yazılımları ve antivirüs gibi koruma amaçlı yazılımlar güncel olmalıdır.

DBY15.02

Sunucuların yazılım ve donanım bakımları üretici firmanın uygun gördüğü süreler dâhilinde yetkili kişiler tarafından yapılmalıdır.

DBY15.03

Sunucular güvenlik duvarının arkasında bulunmalıdır.o Mevcut Sağlık Bilişim Ağı (SBA) mimarisi uyarınca güvenlik duvarı olmayan tıp merkezlerinde, sunucular son kullanıcı ve tıbbi cihazlardan farklı bir VLAN'a konumlandırılmış olmalıdır.

DBY16 (30 Puan)

Veritabanı güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler alınmalıdır.

DBY16.01

Veritabanı sistem iz kayıtları tutulmalı ve gerektiğinde tıp merkezi yönetimi tarafından izlenebilmelidir.o Veritabanı ya da tablolarda sisteme giriş yapan kullanıcılar, gerçekleştirdikleri işlemler, sistem ayarlarında gerçekleştirilen değişiklikler, sistem mesajları ve hatalara ilişkin iz kayıtları yazılım tarafından kayıt altına alınmalıdır.

DBY16.02

Veritabanı ile ilgili sorumlu kişilerin iletişim bilgileri bulunmalıdır.

DBY16.03

Kullanıcıların arayüze bağlanmak için kullandıkları parolalar şifreli bir şekilde saklanmalıdır.

DBY16.04

Veritabanı üzerinde iz kaydı alınması gereken işlemler belirlenmelidir.

DBY16.05

Kullanıcılar veritabanına yapılacak müdahale öncesinde bilgilendirilmelidir.

DBY17 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Dış ortamdan iç ortama erişimlerde güvenlik tedbirleri alınmalıdır.

DBY17.01

Dış ortamdan iç ortama erişebilme koşulları ve erişim sağlayabilecek kişiler belirlenmelidir.

DBY17.02

Hizmet alımı kapsamında tıp merkezi verilerine fiziksel veya bilgi sistemleri vasıtası ile erişim sağlayabilen tüm kişilere kişisel gizlilik sözleşmesi imzalatılmalıdır.

DBY17.03

Tıp merkezi verilerine fiziksel veya bilgi sistemleri vasıtası ile erişim sağlayabilen tüm firmaların kurumsal gizlilik sözleşmesi bulunmalıdır.

DBY17.04

Dış ortamdan iç ortama yapılan erişimler kayıt altına alınmalıdır.

Tıp merkezinde malzeme gereksiniminin hasta ve çalışan ihtiyaçları gözetilerek tespitinden, malzemelerin temin edilmesi, kabulü, depolanması, stok kontrolü, çevreye dönüşümününe kadar geçen sürecin güvenli, verimli ve etkin şekilde yönetilmesini sağlamaktır.

DMC01 (20 Puan)

Malzemelerin yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

DMC02 (30 Puan)

Malzeme ihtiyaç tespiti ve teminine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DMC02.01

Malzeme ihtiyaç tespiti ve temini ile ilgili süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:o Malzemelere ilişkin ihtiyacın tespit edilme süreci
o Malzeme talep yetkisi bulunan kişiler
o Talep yöntemi
o Taleplerin yönetim tarafından değerlendirilmesi
o Satın alma yönteminin belirlenmesi
o Tekliflerin değerlendirilme süreci
o Malzemelerin kontrolü ve kabulü

DMC02.02

Tıp merkezinde bulundurulması gereken malzemeler birim bazında belirlenmelidir.o İhtiyaç duyulan malzeme miktarı merkezin önceki yıllardaki verileri ve sunmayı planladığı hizmet kapasitesi dikkate alınarak hesaplanmalıdır.

DMC03 (40 Puan)

Malzemelerin muhafazasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DMC03.01

Malzemelerin cinslerine göre depolanması ve muhafaza süreçlerine yönelik doküman hazırlanmalıdır.

DMC03.02

Tanımlanmış malzeme depoları ve tıbbi tüketim malzemelerinin 24 saatten fazla tutulduğu tüm birim depolarına, tanımlanmış yetkili çalışanlar haricindeki kişilerin erişimi sınırlandırılmalıdır.

DMC03.03

Malzemeler, depolama alanlarında özelliklerine göre uygun muhafaza koşullarında saklanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

DMC03.04

Depoların temizliği, düzenli aralıklarla yapılmalı ve kayıtları tutulmalıdır.

DMC03.05

Malzemeler, cinslerine göre uygun sıcaklık ve nem koşullarında depolanmalıdır.

DMC03.06

Steril sarf malzemeler, uygun koşullarda muhafaza edilmelidir.

DMC03.07

Muhafazası yapılan malzemelerin miat takibi yapılmalıdır.

DMC04 (40 Puan)

Malzemelerin stok kontrol sürecine yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

DMC04.01

Stok kontrol sürecinde uygulanacak olan stok takip yöntemi (ilk giren ilk çıkar gibi) belirlenmelidir.

DMC04.02

Malzemelerin minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri belirlenmeli ve takip edilmelidir.

DMC05 (30 Puan)

Malzemelerin birimlere güvenli şekilde taşınmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DMC05.01

Malzemelerin güvenli taşınması için gerekli donanım bulunmalıdır.

DMC05.02

Malzemelerin depolardan birimlere transferi sırasında gerçekleşebilecek kırılma, yırtılma, dökülme gibi durumlara karşı önlemler alınmalıdır.

DMC05.03

Taşınması açısından özel nitelikli ve tehlikeli malzemeler tanımlanmalı ve malzemelerin transferini gerçekleştirecek çalışanlara güvenli transfer ile ilgili eğitim verilmelidir.

DMC05.04

Malzemelerin birimlere teslimi kayıt altına alınmalıdır.

DMC06 (30 Puan)

Uygunsuz malzemelerin geri çekilmesi, muhafazası ve iade şartları ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.

DMC07 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tehlikeli maddelerin yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DMC07.01

Tehlikeli maddelerin güvenli taşınması, depolanması ve kullanılmasına yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

DMC07.02

Tehlikeli maddelerin dökülmesi ve bu maddelere maruz kalma durumunda yapılması gerekenler belirlenmelidir.

DMC07.03

Kullanılan tehlikeli maddelerin envanteri asgari aşağıdaki bilgileri kapsayacak şekilde oluşturulmalıdır:o Tehlikeli maddenin ismi, markası, etken maddesi, tipi (toz, kristal vb.), kullanım şekli ve miadı
o Saklama koşulları
o Etkileşime girdiği maddeler
o Temas halinde yapılacaklar
o Kullanıldığı ve depolandığı yerler
o Taşıma şekli
o İmha yöntemleri
o Tehlikeli madde sınıfını gösteren simgeler

DMC07.04

Envanter, depo ve kullanım alanlarında bulunmalıdır.

DMC07.05

Tehlikeli maddelerin üzerinde tehlikeli madde sınıfını gösteren etiketler bulunmalı, etikette maddenin adı ve tehlikeli madde sınıfını gösteren simge bulunmalıdır.

DMC07.06

Radyoaktif maddelerin radyoaktivite değeri ve ölçüm tarihi kayıt altına alınmalı ve izlenebilir olmalıdır.

DMC07.07

Kullanıcılara, tehlikeli madde sınıfını gösteren simgeler hakkında eğitim verilmelidir.

DMC08 (20 Puan)

Cihazların yönetimine ilişkin görev, yetki ve sorumluluklar tanımlanmalıdır.

DMC09 (30 Puan)

Cihazların temini ve hizmete sunulmasına yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DMC09.01

Cihazlara yönelik ihtiyaç tespiti, cihazların temini ve hizmete sunulmasına yönelik süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:o Cihazlara ilişkin ihtiyacın tespit edilme süreci
o Cihaz talep yetkisi bulunan çalışanlar
o Talep yöntemi
o Taleplerin nasıl ve kimler tarafından değerlendirileceği
o Teknik şartname hazırlanması
o Tekliflerin değerlendirilme süreci
o Cihazların temini
o Temin edilen cihazların kontrolü
o Cihazların tedarikçiden teslim alınması ve hizmete sunulması

DMC10 (40 Puan)

Cihazların izlenebilirliği sağlanmalıdır.

DMC10.01

Cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır.o Envanterde aşağıdaki asgari bilgiler bulunmalıdır:
* Cihazın adı
* Cihazı tanımlayan kimlik numarası (biyomedikal numarası veya demirbaş numarası)
* Seri numarası
* Markası
* Bulunduğu bölüm
o Demirbaş olmayan cihazların kontrolü sağlanmalıdır.

DMC10.02

Asgari aşağıdaki bilgileri içerecek şekilde cihaz kartı veya etiketi bulunmalıdır.o Cihaz kartı/etiketi üzerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:
* Cihazı tanımlayan kimlik numarası (biyomedikal numarası veya demirbaş numarası)
* Bulunduğu bölüm

DMC11 (30 Puan)

Cihazların güvenli ve verimli kullanımına yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DMC11.01

Cihazların güvenli ve verimli kullanımına ilişkin süreçler ve bu süreçlere yönelik kurallar tanımlanmalıdır.
o Cihazların güvenli ve verimli kullanımı için kesintisiz teknik destek sağlanmalıdır.
o Personele cihazın kullanımı için gerekli eğitimler verilmelidir.
o Cihazın güvenli ve verimli kullanımı açısından fiziki ve teknik altyapı uygun şekilde oluşturulmalıdır.
o Cihazların verimli ve güvenli çalışması için uygun malzeme ve ekipman kullanılmalıdır.
o Cihazların bakım ve kalibrasyonları düzenli olarak yapılmalıdır.
o Tıbbi cihazlarda maliyetler ile üretilen hizmet çıktıları izlenmeli ve cihazların verimliliği değerlendirilmelidir.

DMC11.02

Cihazların temizliği, dezenfeksiyonu ve sterilizasyonu ile ilgili kurallar tanımlanmalıdır.

DMC11.03

Cihaz kullanımı esnasında oluşabilecek tehlikeli durumlara yönelik müdahale yöntemleri belirlenmelidir.

DMC12 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tıbbi cihazların güvenli kullanımına yönelik bakım, onarım, ayar, test, kontrol ve kalibrasyonu yapılmalıdır.

DMC12.01

Tıbbi cihazların bakım, onarım, ayar, test, kontrol ve kalibrasyonu ile ilgili süreçler tanımlanmalı ve bir plan dahilinde izlenmelidir.o Tıbbi cihazların güvenli çalışması ve doğru sonuç vermesi amacıyla, firma önerileri, tıp merkezi ihtiyaçları ve kullanım yoğunluğuna göre belirlenen şekilde ve sıklıkta, bakım, onarım, ayar ve kalibrasyon işlemleri yapılmalıdır.

DMC12.02

Kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazların test, kontrol ve kalibrasyon raporu bulunmalı, raporda asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:o Tıp merkezinin adı ve iletişim bilgileri
o Varsa yetki belgesine ait bilgi
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazın bulunduğu merkeze ait tanımlayıcı bilgileri
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapılan tıbbi cihazın yeri, adı, markası, modeli, kimlik ve seri numarası
o Tıbbi cihaza yapılan test, kontrol ve kalibrasyon işlemleri, ölçüm değerleri, sonuçları ve ölçüm belirsizliği ile bu işlemlerin hangi standart ve kriterlere göre yapıldığı
o Test, kontrol ve kalibrasyon işlemi için kullanılan cihaz, donanım, yazılım ve aksesuarların adı markası, modeli, seri numarası, kalibrasyon tarihi, sertifika numarası ve kalibrasyonun yapıldığı yer
o Test, kontrol ve kalibrasyonu yapan ve onaylayan kişilerin adı, soyadı ve imzası
o Test, kontrol ve kalibrasyonun yapıldığı yer, tarih ve geçerlilik süresi
o Test, kontrol ve kalibrasyonun yapıldığı yerin ortam şartları ile ilgili sıcaklık, basınç, nem ve benzeri bilgiler
o Test, kontrol ve kalibrasyon raporunun numarası
o Kalibrasyonu yapan personelin eğitim sertifikasyon bilgileri
o Hizmet alımı yoluyla tıp merkezinde yapılan test, kontrol ve kalibrasyon çalışmaları sırasında tüm süreci gözetim altında tutan tıp merkezi personelinin imzası

DMC12.03

Kalibrasyon testine tabi tutulan tıbbi cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalı, etiket üzerinde asgari aşağıdaki bilgiler bulunmalıdır:o Kalibrasyonu yapan firmaya ait tanımlayıcı bilgi
o Cihaz kimlik numarası
o Kalibrasyon tarihi
o Kalibrasyon geçerlilik süresi
o Kalibrasyon sertifika numarası

DMC12.04

Kalibrasyonu geçen, kısmi geçen veya geçemeyen cihazlar için kalibrasyon etiketlerinde farklı renklendirmeler yapılmalıdır.

DMC13 (40 Puan)

Test, kontrol ve kalibrasyon sonucuna göre kullanıma uygun olmadığı tespit edilen veya sınırlı kullanım kararı verilen tıbbi cihazlar ile ilgili süreçler tanımlanmalıdır.

DMC13.01

Kullanıma uygun olmadığı tespit edilen tıbbi cihazların bakım, onarım ve yeniden kalibrasyonuna yönelik süreçler tanımlanmalıdır.o Kullanıma uygun olmadığı tespit edilen tıbbi cihazların bakım, onarım ve yeniden kalibrasyonuna kadar geçen süreçte hizmet sunumunun nasıl sürdürüleceği belirlenmelidir.

DMC13.02

Sınırlı kullanım kararı verilen cihazın test, kontrol ve kalibrasyon sonucunda uygun olmadığı tespit edilen fonksiyonları kullanılmamalıdır.o Kullanılmaması gereken fonksiyonlar çalışanlar tarafından cihaz üzerinde izlenebilir olmalıdır.

DMC14 (30 Puan)

Cihaz arıza bildirim ve onarım süreçleri tanımlanmalı ve kayıt altına alınmalıdır.

DMC14.01

Arıza ve onarım süreçleri ve süreçlere ilişkin kurallar tanımlanmalıdır.

DMC14.02

Cihazlarda meydana gelen arızaların bildirimi en kısa sürede sağlanmalıdır.

DMC14.03

Cihaz arızaları ile arıza bildirim ve onarım süreçleri kayıt altına alınmalıdır.

DMC14.04

Arıza durumunda cihaz kullanım dışı bırakılmalı ve cihaz üzerinde arıza uyarısı bulunmalıdır.

DMC15 (20 Puan)

Cihazların kullanım dışı bırakılması sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DMC15.01

Cihazların kullanım dışı bırakılmasına (geçici veya sürekli kullanım dışı bırakma, hurdaya ayırma, iade vb.) yönelik kurallar tanımlanmalıdır.

DMC16 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Hasta Başı Test Cihazlarının (HBTC) kullanım süreci ve kalite kontrol çalışmalarına yönelik düzenlenme yapılmalıdır.

Rehberlik;
HBTC, hasta başında değerlendirme/test
amaçlı olarak laboratuvar dışında erken tanı için kullanılan tıbbi tanı cihazlarıdır. Kan glikozu, kan gazı ve elektrolitleri, idrar strip testi, streptokok antijeni, kardiyak enzimler, koagülasyon parametreleri, C-reaktif protein gibi parametreleri laboratuvar dışında ölçen cihazlardır.

DMC16.01

Tıp merkezinde kullanılan HBTC'ler izlenebilir şekilde tanımlanmalıdır.o İzlenebilirliği sağlayabilmek amacıyla cihazların kullanıldığı birim, birim cihaz sorumlusu, cihaz numarası, cihaz türü, marka ve model bilgilerini içeren envanter oluşturulmalıdır.

DMC16.02

HBTC’nin bakımı ve temizliği ile ilgili sorumluluklar tanımlanmalıdır.

DMC16.03

HBTC için kalite kontrol çalışma süreçleri tanımlanmalıdır.o Kalite kontrol testleri kayıt altına alınmalıdır.

DMC16.04

Kalite kontrol sonuçlarında uygunsuzluk tespit edilmesi halinde düzeltici ve iyileştirici faaliyet başlatılmalıdır.

DMC16.05

HBTC’yi kullanacak çalışanlara asgari aşağıdaki konularda eğitim verilmelidir.o Çalışılacak testlerin preanalitik, analitik ve postanalitik evrelerinde dikkat edilmesi gereken hususlar
o Kalibrasyon ve kalite kontrol sonuçlarının değerlendirilmesi
o Cihazın temizliği ve bakımı

DMC16.06

HBTC'de çalışılmış olan tüm test sonuçları, hasta dosyasına kayıt edilmelidir.

Tıbbi kayıtların etkin, doğru ve zamanında oluşturulması, sistematik bir arşivleme sistemi ile güvenli muhafazası ve bakım sürecine ilişkin her türlü bilgi ve belgeye zamanında ulaşılabilmesinin sağlanmasıdır.

DTA01 (30 Puan)

Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetlerine ilişkin düzenleme bulunmalıdır.

DTA01.01

Hastaların tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri ile ilgili süreçler asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:o Tıbbi kayıtlarla ilgili sorumlular ve sorumlulukları
o Standart dosya planı ve içeriği
o Hasta dosyası içeriğinin kontrolü ve eksikliklerin tamamlanması
o Arşiv hizmetlerinin işleyişi

DTA02 (30 Puan)

Tıbbi kayıt ve arşiv hizmetleri elektronik ortama dayalı olarak kurgulanmalıdır. İlgili mevzuat gereğince fiziki olarak oluşturulması, kullanılması ve saklanılması zorunlu olan yazılı dokümanlar
haricindeki tüm dokümanlar ve kayıtlar elektronik olarak oluşturulmalı, kullanılmalı ve saklanmalıdır.

DTA03 (20 Puan)

Tıbbi kayıtların bir düzen içinde ve eksiksiz tutulması, saklanması ve kullanılmasına yönelik sorumlular ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

DTA04 (30 Puan)

Tıbbi kayıtlara erişimde bilgi mahremiyeti ve güvenliği sağlanmalıdır.

DTA04.01

Tıbbi kayıtlarda yer alan bilgilerin mahremiyeti ve güvenliği ile ilgili kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır.o Çalışanların bilgiye erişim konusundaki yetkileri (kimin hangi bilgiye hangi koşullarda erişebileceği)
o Bilgiye erişim yetkisi olan kişilerin, bilgileri gizli tutma yükümlülüğü
o Gizlilik ve mahremiyetin ihlali durumunda izlenecek süreç

DTA05 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Hasta dosyaları sabit bir dosya numarası ve standart bir dosya içeriğine sahip olmalıdır.

DTA05.01

Hastaların tıbbi kayıtlarına, her başvuruda aynı sabit dosya numarası ile erişilebilmelidir.o Hastaların poliklinik sürecine ilişkin tüm tıbbi kayıtlarına (önemli semptom ve bulgular, ön tanı, tetkik sonuçları, tanı, tedavi gibi), belirlenen sabit dosya numarası üzerinden fiziki veya elektronik ortamda geriye dönük erişilebilir olmalıdır.

DTA05.02

Hasta dosyaları için standart bir dosya içeriği belirlenmelidir.o Dosyalarda bulunması gereken asgari bilgi ve dokümanlar tanımlanmalıdır.
o Söz konusu tanımlama, gerektiğinde branş veya bölüm bazında gerçekleştirilmelidir.

DTA05.03

Hasta dosyalarında, hastaya ait demografik bilgiler yer almalıdır.o Hasta dosyasında hastanın;
* Adı soyadı
* Doğum tarihi
* Cinsiyeti
* İkametgah bilgileri
* Medeni durumu
* Eğitim durumu
* Hastanın kendisi ile ilgili tıbbi kayıtlara erişim konusunda başka birine yetki verip vermediği, verdi ise kişiye ait bilgiler
* Şimdiki veya daha önceki mesleği
bulunmalıdır.

DTA05.04

Hasta dosyaları içerik ve kayıtların eksiksiz olması açısından kontrolleri yapılarak arşivlenmelidir.

DTA06 (30 Puan)

Hasta taburculuk özeti hazırlanmalıdır.

DTA06.01

Taburculuk özeti, taburculuk kararı ile birlikte en kısa sürede yazılmalıdır.

DTA06.02

Taburculuk özetinde asgari aşağıdaki bilgiler yer almalıdır:o Hastanın başvuru nedeni
o Önemli bulguları
o Konulan teşhis
o Uygulanan tedaviler
o Hasta taburcu olurken genel durumu
o Taburcu olduktan sonra kullanacağı ilaçlar
o Kontrol zamanı
o Acil durumlarda hastanın arayabileceği telefon numaraları
o Hastanın dikkat edeceği hususlar

DTA06.03

Taburculuk özetinin bir nüshası hastaya verilmelidir.

DTA07 (40 Puan)

Arşiv bölümünde hasta dosyalarının saklanmasına yönelik uygun fiziki ortam oluşturulmalıdır.

DTA07.01

Arşiv bölümü, kolayca ulaşılabilecek, hasta yoğunluğunun az olduğu alanlarda konumlandırılmalıdır.

DTA07.02

Arşivde bulunan hasta dosyalarının korunmasına yönelik tedbirler alınmalıdır.o Sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır.
o İklimlendirme yapılmalıdır.
o Haşere, hırsızlık, yangın ve su baskınlarına karşı önlemler alınmalıdır.
o Yetkisiz kişilerin arşiv bölümüne erişimi engellenmelidir.

DTA08 (30 Puan)

Arşiv hizmetlerinin işleyişine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

DTA08.01

Arşiv hizmetlerinin işleyişine yönelik kurallar asgari aşağıdaki hususları kapsayacak şekilde tanımlanmalıdır:o Arşiv planı
o Arşive erişim ile ilgili yetkilendirme
o Dosyaların arşive teslimi, içeriğinin kontrolü ve kabulü
o Kabul edilen dosyaların arşive yerleştirilmesi
o Dosyaların arşivden çıkışı
o Arşive yerleştirilen dosyaların korunması, saklanması ve imhası ile ilgili usul ve esaslar
o Adli vaka dosyalarının yönetimi

DTA08.02

Arşiv planı, hasta dosyalarına kolay erişimi sağlayacak ve izlenebilir şekilde oluşturulmalıdır.

Tıp merkezinde oluşan atıkların çevreye ve insan sağlığına zarar vermeden kaynağında ayrı toplanması, taşınması, geçici depolanması, tıbbi atık işleme tesisine teslim edilmesi ve bertaraf edilmesi süreçlerinin kontrol altına alınmasıdır.

DAY01 (30 Puan)

Atık yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DAY01.01

Atık yönetimine yönelik asgari aşağıdaki konuları kapsayan doküman oluşturulmalı ve düzenli aralıklarla güncellenmelidir.o Atıkların kaynağı, miktarı ve türleri
o Atıkların kaynağında ayrıştırılması
o Üretilen atık miktarının azaltılması
o Oluşan atık miktarı ile ilgili bilgilerin düzenli olarak kayıt altına alınması
o Merkez içinde atıkların usulüne uygun olarak toplanması ve taşınması
o Toplama sıklığı ve kuralları
o Atıkları taşımada kullanılacak ekipman ve araçlar
o Toplama ekipmanının temizliği ve dezenfeksiyonu
o Geçici depolama alanlarının kullanımı ve atıkların depolanması ile ilgili kurallar
o Geçici depolama alanlarının temizliği ve dezenfeksiyon kuralları
o Atıkların teslim alınması, taşınması ve bertarafı amacıyla ilgili belediye veya yüklenici ile protokol yapılması
o Atıkların toplanması ve taşınması sırasında oluşabilecek kazalara karşı alınacak önlemler ve kaza durumunda yapılacak işlemler
o Atıkların toplanması ve taşınmasında görevli personelin eğitimi
o Atık yönetimi sürecinde yer alan sorumlular
o Atık taşıma araçlarının izleyeceği güzergah

DAY02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Atıklar kaynağında ayrıştırılmalıdır.

DAY02.01

Atıklar, çalışanlar tarafından kaynağında ayrıştırılarak biriktirilmelidir.Atıklar asgari aşağıdaki kategorilerde ayrıştırılmalıdır:
o Evsel atıklar
* Genel atıklar
* Ambalaj atıkları
o Tıbbi atıklar
* Enfeksiyöz/tıbbi atık
* Patolojik atık
• Kesici-delici atık
o Tehlikeli atıklar
• Kimyasal atıklar
• Bitkisel yağ atıkları
• Pil/akümülatör
• Floresan lamba atıkları
o Radyoaktif atıklar

DAY02.02

Bölüm bazında oluşan atık türlerine göre uygun atık kutuları bulunmalıdır.

DAY02.03

Atık kutuları, içeriğin uygunluğu açısından belli aralıklarda kontrol edilmelidir.

DAY02.04

Atık toplama kutuları konumlandırılırken atık kaynaklarına uzaklığı ve kullanım kolaylığı göz önünde bulundurulmalıdır.

DAY02.05

Atık kutularının üzerinde uluslararası uyarı işaretleri ve atığı tanımlayan ifade bulunmalıdır.

DAY03 (40 Puan)

Atıkların toplanması ve taşınmasına yönelik kurallar belirlenmelidir.

DAY03.01

Atıklar, hasta ve çalışan güvenliğine zarar vermeyecek bir şekilde toplanmalı ve taşınmalıdır.

DAY03.02

Atıkların toplanması ve taşınması sırasında görevli personelin giysileri uygun nitelikte olmalıdır.

DAY03.03

Görevli personele atıkların toplanması ve taşınması hakkında eğitim verilmelidir.

DAY03.04

Atıkların toplanması ve taşınması ile ilgili risk değerlendirmesi yapılmalı, oluşabilecek kazalara karşı gerekli önlemler alınmalıdır.

DAY03.05

Uygun niteliklere sahip atık toplama ekipmanı kullanılmalıdır.

DAY03.06

Atık torbaları, merkezin içinde uygun niteliklere sahip, temizlenmesi kolay, kapaklı ekipman ile taşınmalıdır.

DAY03.07

Torbalar en fazla ¾ oranında doldurulmalı, içeriği hiçbir şekilde sıkıştırılmamalı, ağızları sıkıca bağlanmalı ve kesin sızdırmazlık sağlanmalıdır.

DAY03.08

Torbalar hiçbir şekilde geri kazanılmamalı ve tekrar kullanılmamalıdır.

DAY04 (40 Puan)

Atıklar ilgili kuruluşa teslim edilinceye kadar geçici depolama alanlarında depolanmalıdır.

Rehberlik:
Tıp merkezi, günlük 50 kilogramdan fazla tıbbi atık üretmesi durumunda tıbbi atık geçici deposu tesis etmekle, günlük 50 kilograma kadar tıbbi atık üretilmesi durumunda geçici tıbbi atık konteyneri bulundurmakla, günlük 1 kilograma kadar tıbbi atık üretilmesi durumunda ise en yakın veya en uygun tıbbi atık geçici deposuna/konteynerine götürmek veya bu atıkları tıbbi atık toplama aracına vermekle yükümlüdür.

DAY04.01

Tıp merkezinin büyüklüğü ve atık kapasitesine göre uygun boyutlarda ve uygun niteliklere sahip konteyner veya geçici atık deposu bulundurulmalıdır.

DAY04.02

Tıp merkezinde bulunan geçici tıbbi atık deposu asgari aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır;
o Deponun tabanı ve duvarları sağlam, geçirimsiz, mikroorganizma ve kir tutmayan, temizlenmesi ve dezenfeksiyonu kolay bir malzeme ile kaplanmalı ve depolarda yeterli aydınlatma bulunmalıdır.
o Depolama süresi dikkate alınarak uygun havalandırma ve iklimlendirme sağlanmalıdır.
o Depo kapısı üzerinde “Uluslararası Biyotehlike” amblemi ile “DİKKAT! TIBBİ ATIK” ibaresi bulunmalıdır.
o Depo kapısı kilitli tutulmalı, yetkili olmayan kişilerin girmelerine izin verilmemelidir.
o Depo, tıp merkezi giriş-çıkışı gibi yoğun insan ve hasta trafiğinin olduğu yerler ile gıda depolama, hazırlama ve satış yerlerinin yakınlarına tesis edilmemelidir.
o Deponun temizliği ve dezenfeksiyonu uygun dezenfektan kullanılarak yapılmalıdır.
o Depoda ızgaralı drenaj sistemi ve su musluğu bulunmamalıdır.
o Depo, tıbbi atıkların geçici depolanması dışında başka bir amaçla kullanılmamalıdır.

DAY04.03

Tıp merkezinde bulunan konteynerler asgari aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır;
o Paslanmaz metal, plastik veya benzeri malzemeden yapılmış, tekerlekli, kapaklı, kapakları kilitlenebilir olmalıdır.
o Konteynerlerin dış yüzeylerinde “Uluslararası Biyotehlike” amblemi ile “DİKKAT! TIBBİ ATIK” ibaresi bulunmalıdır.
o Konteynerler merkezin en az iki günlük tıbbi atığını alabilecek sayıda olmalıdır.
o Konteynerler, merkez sınırları içinde; doğrudan güneş almayan, sağlık kuruluşu giriş-çıkışı ve kaldırım gibi yoğun insan ve hasta trafiğinin olduğu yerler ile gıda depolama, hazırlama ve satış yerlerinden uzağa yerleştirilmelidir.
o Konteynerlerin kapakları kilitli tutulmalı, yetkili olmayan kişilerin açmasına izin verilmemelidir.
o Konteynerler, atıkların boşaltılmasını müteakiben uygun dezenfektan kullanılarak dezenfekte edilmelidir.
o Konteynerler, tıbbi atıkların geçici depolanması dışında başka bir amaçla kullanılmamalıdır.

DAY04.04

Atıklar, atık türlerine göre belirlenmiş maksimum bekleme sürelerini aşmayacak şekilde geçici depolanmalıdır.Rehberlik:
o Tıbbi atıklar, 48 saatten fazla olmamak üzere tıbbi atık geçici deposu veya konteynerinde bekletilebilir.
o Tıbbi atık geçici deposu içindeki sıcaklığın +4 °C olması ve kapasitenin uygun olması koşuluyla bekleme süresi bir haftaya kadar uzatılabilir.

DAY04.05

Geçici atık deposu veya konteynerin temizliği hakkında görevli personele eğitim verilmelidir.

DAY04.06

Depolanan atıklar, nihai bertaraf işlemi için yetkili kuruma teslim edilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.

DAY05 (30 Puan)

Atık yönetimi konusunda sağlık çalışanlarına eğitim verilmelidir.

DAY05.01

Atığın üretildiği birimlerdeki sağlık çalışanlarına asgari aşağıdaki konuları kapsayacak şekilde eğitim verilmeli ve kayıt altına alınmalıdır.o Atık türleri ve atıkların türlerine göre ayrıştırılması
o Atık toplama ekipmanının kullanımı
o Atıkların toplanması, taşınması, geçici depolanması hakkında genel bilgi
o Atıkların yarattığı sağlık riskleri, neden olabilecekleri yaralanma ve hastalıklar
o Bir kaza veya yaralanma anında alınacak tedbirler

Tıp merkezi tarafından sunulan hizmetlerin kalite ve etkililiğinin artırılması için dış kaynak kullanımı yolu ile verilen hizmetlerin tıp merkezinin temel politika ve değerleri ile uyum içinde ve sağlıkta kalite standartlarında belirlenen hedefler doğrultusunda sunulmasını sağlamaktır.

DDK01 (30 Puan)

Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin yönetilmesine yönelik süreçler tanımlanmalıdır.

DDK01.01

Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetler tanımlanmalıdır.

DDK01.02

Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanacak hizmetlerin kapsamı belirlenmelidir.

DDK01.03

Dış hizmet sağlayıcısının tıp merkezine sağlayacağı hizmetler ile ilgili kontrol ve iş tamamlama süreçleri belirlenmelidir.

DDK01.04

Dış hizmet sağlayıcısının faaliyetleri gerçekleştirmesi için gerekli olan personel sayısı, niteliği ve kullanılacak malzeme ve cihazlar belirlenmelidir.

DDK02 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Dış kaynak kullanımı yolu ile sağlanan hizmetlerin kontrolüne yönelik düzenleme yapılmalıdır.

DDK02.01

Yüklenici tarafından dış kaynak kullanımı yolu ile sunulan hizmetler; tıp merkezinin belirlediği kurallara, hedeflere ve sağlıkta kalite standartlarına uygun şekilde sunulmalıdır.o Dış kaynak kullanımı yoluyla sağlanan hizmetler düzenli aralıklarla kontrol edilmelidir.

Tıp merkezinde ölçüm sistematiği ve kültürünü geliştirmek ve uluslararası alanda kullanılan ortak göstergeleri takip etmek suretiyle, kıyaslama ve işbirliği imkânlarını oluşturarak, kalitenin sürekli geliştirilmesine katkı sağlamaktır.

GGİ01 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Göstergeler aracılığı ile ölçme, değerlendirme ve iyileştirme faaliyetleri gerçekleştirilmelidir.

GGİ01.01

Tıp merkezinde izlenecek göstergelere yönelik, veri toplama süreci, verilerin analizi, analiz sonrası iyileştirme çalışmaları ile ilgili doküman bulunmalıdır.

GGİ01.02

Göstergelerin izlenmesine ilişkin süreçler kalite yönetim sorumlusu tarafından SKS Gösterge Yönetimi Rehberi' nde yer alan hususlar esas alınarak koordine edilmelidir.

GGİ01.03

Göstergelerin izlenmesine ilişkin sorumlular belirlenmeli ve sorumlulukları tanımlanmalıdır.

GGİ01.04

Sorumlu çalışanın göstergelerin izlenmesi konusundaki eğitimlere katılımı sağlanmalıdır.

GGİ01.05

Bölüm kalite sorumlularının kendi bölümleri ile ilgili göstergelere ilişkin sorumlulukları tanımlanmalıdır.o Bölüm kalite sorumluları, göstergelerin izlenmesi, verilerin toplanması, sonuçların analizi ve analiz sonrası iyileştirme çalışmalarını aktif olarak yürütmelidir.

GGİ02 (30 Puan)

Tıp merkezinde izlenecek kalite göstergeleri belirlenmelidir.

GGİ02.01

Merkezin yapısı, hasta profili ve öncelikleri dikkate alınarak, SKS' de yer alan göstergelerin dışında da göstergeler belirlenmelidir.

GGİ02.02

Göstergeler, bölüm yöneticilerinin ve bölüm kalite sorumlularının katılımıyla belirlenmelidir.

GGİ03 (50 Puan) - ÇEKİRDEK

Tıp merkezinde izlenecek her gösterge için süreçler tanımlanmalıdır.

GGİ03.01

Merkezde izlenecek her gösterge için asgari aşağıdaki bilgilerin yer aldığı gösterge kartı oluşturulmalıdır.o Gösterge kodu
o Göstergenin kısa tanımı
o Amaç
o Hesaplama yöntemi/formülü
o Alt gösterge
o Hedef değer
o Veri kaynağı
o Veri analiz periyodu
o Göstergeye ilişkin verilerin toplanması, izlenmesi, değerlendirilmesi ve analizinden sorumlu kişiler
o Sonuçların kimlerle paylaşılacağı
o Göstergeye ilişkin dikkat edilecek özel durumlar

GGİ04 (30 Puan)

Göstergelere ilişkin veri toplama sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır.

GGİ04.01

Göstergeler için kullanılacak veri kaynakları tanımlanmalıdır.

GGİ04.02

Veri toplanmasına ilişkin süreçler tanımlanmalıdır.Mümkün olan her gösterge için bilgi yönetim sistemi kullanılmalı, verilerin doğru ve kaliteli olarak elde edilmesine yönelik tedbirler alınmalıdır.

GGİ04.03

Veri toplama yöntemi ve periyodu göstergenin özelliğine göre belirlenmelidir.

GGİ05 (30 Puan)

Göstergenin özelliğine göre belirlenen aralıklarda veriler analiz edilmelidir.

GGİ06 (30 Puan)

Göstergelere ilişkin yapılan analizler sonucunda gerekli iyileştirme faaliyetleri planlanmalı ve uygulanmalıdır.

GGİ06.01

Planlanan ve uygulanan iyileştirme faaliyetlerinin sonuçları ilgili çalışanlarla paylaşılmalıdır.

GGİ07 (30 Puan)

Göstergelere ilişkin sonuçlar Bakanlıkça oluşturulan elektronik veritabanına gönderilmelidir.

(Bkz. SKS Gösterge Yönetimi Rehberi)

SKS - Sağlıkta Kalite Standartları - Tıp Merkezi v1

K - KURUMSAL HİZMETLER

KKU - Kurumsal Yapı

KKY - Kalite Yönetimi

KDY - Doküman Yönetimi

KRY - Risk Yönetimi

KİO - İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi

KAD - Afet ve Acil Durum Yönetimi

KEY - Eğitim Yönetimi

H - HASTA VE ÇALIŞAN ODAKLI HİZMETLER

HHD - Hasta Deneyimi

HHE - Hizmete Erişim

HSÇ - Sağlıklı Çalışma Yaşamı

S - SAĞLIK HİZMETLERİ

SHB - Hasta Bakımı

SİY - İlaç Yönetimi

SEN - Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü

SDS - Temizlik, Dezenfeksiyon ve Sterilizasyon Hizmetleri

SRG - Radyasyon Güvenliği

SAS - Acil Sağlık Hizmetleri

SAH - Ameliyathane

SDH - Doğum Hizmetleri

SÜT - Üremeye Yardımcı Tedavi (üyte) Hizmetleri

STL - Tıbbi Laboratuvar Hizmetleri

SFR - Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Hizmetleri

SES - Evde Sağlık Hizmetleri

D - DESTEK HİZMETLERİ

DTY - Tesis Yönetimi

DOH - Otelcilik Hizmetleri

DBY - Bilgi Yönetim Sistemi

DMC - Malzeme ve Cihaz Yönetimi

DTA - Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri

DAY - Atık Yönetimi

DDK - Dış Kaynak Kullanımı

G - GÖSTERGE YÖNETİMİ

GGİ - Göstergelerin İzlenmesi