| Radyografi ile Yapılan Kontrol İçin Kullanılan Doz Kv./Mas./F.F Mesafesi | Fiziki Kontrol | Açıklama | Ölçümü Yapan Gör. | Onaylayan Radyasyon Uzmanı | |
| Tarih:………….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. | |||||
| …../…../…….. |
