| *RÖNTGEN RAPORU | |
| ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
| ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… | |
|
RAPORU HAZIRLAYAN DOKTORUN ADI, SOYADI:……………………………………………………………………………………………………… |
|
|
İMZASI:…………………………………………………… |
|
*Röntgen istek fişinin arkasına konur.