| Ad Soyad: Yaralanma Tarih ve Saati: Göreviniz: Görev Yeriniz: Yaralanmanın olduğu yer: | |||
| Yaralanmaya neden olan alet: ▭ İğne ucu ▭ Katater ▭ Kırık cam malzemeler ▭ Büstiri ▭ Lam/Lamel ▭ Diğer……………. | |||
| Olayın gerçekleşme nedeni ▭ Çöp atarken ▭ Enjektör kapağını kapatırken ▭ Tehlikeli atık kutusunun olmaması ▭ Çöp boşaltırken ▭ Tehlikeli atık kutusunun kapağının açık olması | |||
| Yaralanmaya neden olan alet bir hastanın vücut materyali ile kontamine olmuş mu? ▭ Evet ▭ Hayır | |||
| Enfekte materyalin hangi hastaya ait olduğu biliniyor ise Hastanın protokol no: | |||
| Hastanın bilinen, kan yolu ile bulaşan bir hastalığı var mı? ▭ HIV ▭ Hepatit B ▭ Hepatit C ▭ Kırım Kongo ▭ Diğer………… | |||
| Hastanın yapılan test sonuçları: HBsAg………….. HCV…………………… HIV………………….. | |||
| Yaralanma Bölgesi Sağ: Sol: ▭ El ▭ Ön kol ▭ Kol ▭ El ▭ Ön kol ▭ Kol ▭ Ayak ▭ Bacak ▭ Göz ▭ Ayak ▭ Bacak ▭ Göz ▭ Diğer……………........ ▭ Diğer…………. | |||
| Olay sırasında kullanılan koruyucu ekipman kullanılıyor muydu? ▭ Evet ▭ Hayır Var ise; ▭ Tek katlı eldiven ▭ Önlük ▭ Yüz maskesi ▭ Çift katlı eldiven ▭ Göz maskesi ▭ Diğer…………. | |||
| ÇALIŞANIN TEST SONUÇLARI | |||
| Test Adı | Olay Sırasında | 2.Ayın Sonunda | 3.Ayın Sonunda |
| AntiHBs | |||
| AntiHCV | |||
| AntiHIV | |||
| TETANOZ AŞISI: Var ▭ Yok ▭ Yok ise; | Olay Sırasında | 1.Ay | 2.Ay | 12.Ay |
| TARİH : |
| HEPATİT B AŞISI: Var ▭ Yok ▭ Yok ise; | Olay Sırasında | 1.Ay | 2.Ay | 12.Ay |
| TARİH : |