| YIL: | 1. Dönem | 2. Dönem | 3. Dönem | 4. Dönem |
| (Her 3 aylık peryotta firma denetlenir eksiklikler varsa not alınır) | …../..…/20.. | …../..…/20.. | …../..…/20.. | …../..…/20.. |
| Yükümlü firmanın geçerli Tehlikeli madde danışmanlık hizmeti yetki belgesi var mı? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Sağlık tesisimizin tehlikeli maddelerin taşınması ile ilgili yıllık faaliyet raporunu idareye teslim etmiş mi? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| İhtiyaç durumunda tehlikeli maddelerle alakalı her türlü danışmanlık hizmetini veriyor mu? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Kaza veya ciddi ihlallerin tekrar oluşmasını önleyecek tedbirleri alıyorlar mı? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Tehlikeli maddelerle alakalı faaliyetler konusunda denetim ve kontrol yaptığı her işi kayıt edip 5 yıl süreli istendiğinde ibraz edilmek üzere bünyesinde bulunduruyor mu? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Taşıma aracına yüklenen yükün ADR/RID/IMDG kod hükümlerine uygun, paketlenmesi, etiketlenmesi, işaretlenmesi ve yüklenmesiyle ilgili iş ve işlemlere ilişkin prosedürleri hazırlıyor ve uyguluyor mu? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Olası kazalarda tesis yönetimine rapor sunuluyor mu? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Firmadan alınan hizmette teknik şartnameye aykırı bir durum tespit ettiniz mi? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| KONTROL EDEN/LER: | İMZA/LAR | İMZA/LAR | İMZA/LAR | İMZA/LAR |
| DENETÇİLER: Ad Soyad/Ad Soyad | ||||
| Varsa açıklamalar: | ||||
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|