Kadavradan organ nakli konusunda; organ nakli yapan merkezlerden yalnızca 1(bir) tanesine kayıtlı olmam gerektiği ve bu kaydı 6(altı) ayda bir yeniletmem gerektiği, ayrıca ülkemizde uygulanmakta olan organ nakli yöntemleri (Kadavradan nakil, Çapraz nakil) hususunda bilgilendirildim.
Hastanın Bilgilendirmeyi Yapan
Adı Soyadı: Adı Soyadı:
TC Kimlik No: Ünvanı:
İmza : Tarih:
Hasta Organ Nakil Başvuru Merkezine Kayıt yaptırmış ise;
|
Kayıtlı olduğu merkez |
|
|||
|
İlk kayıt tarihi
|
…/…./..20 |
Kayıt Yenilenmesi için Uyarıyı Yapan |
Kayıt Yenilenmesi İçin Uyarı Tarihi |
Hasta İmzası |
|
1.Kayıt Yenileme Tarihi: |
|
|
|
|
|
2.Kayıt Yenileme Tarihi: |
|
|
|
|
|
3.Kayıt Yenileme Tarihi: |
|
|
|
|
|
4.Kayıt Yenileme Tarihi: |
|
|
|
|
|
5.Kayıt Yenileme Tarihi: |
|
|
|
|
|
6.Kayıt Yenileme Tarihi: |
|
|
|
|