|
Eczacı Adı Soyadı: Tarih: |
|
▢Hasta bilgilendirme ve onam formu imzalandı |
|
Hastanın bakımından sorumlu kişi ▢ Kendisi ▢ Yakını ▢ Profesyonel yardım |
|
DEMOGRAFİK BİLGİLER |
|
|
Hastanın Adı Soyadı |
|
|
Yaşı |
|
|
Cinsiyeti |
|
|
Daha önce eczacı ziyareti aldınız mı? |
|
|
Kaç Defa Eczacı Ziyareti Aldınız |
|
|
YAŞAM TARZI BİLGİLERİ |
|
|
Sigara kullanımı |
▢ Yok ▢ Var (….paket/yıl) |
|
Alkol kullanımı |
▢ Yok ▢ Var |
|
Fiziksel aktivite |
▢ Yok ▢ Var |
|
HASTAYA İLİŞKİN SAĞLIK BİLGİLERİ |
|
|
Aşı bilgisi |
▢ yıllık mevsimsel grip aşısı |
|
▢ pnömokok aşısı |
|
|
▢ hepatit B aşısı |
|
|
▢ Covid-19 aşısı |
|
|
▢ tetanoz aşısı (son 5 yıl içinde) |
|
|
Bilişsel durumu (Mini-Cog testi) |
|
|
Kronik hastalıkları |
|
|
İlaç alerjisi |
|
|
Kırılganlık durumu |
|
|
HASTAYA İLİŞKİN İLAÇ BİLGİLERİ |
|||
|
Hastaya ait ICD kodları |
Hastaya ait geçerliliği devam eden ilaç raporları |
Hastanın aktif kullandığı raporlu ilaçlar |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Aktif kullandığı raporsuz ilaçlar |
|
||
|
Hekim Reçetesi olan: |
Hekim Reçetesi olmayan: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Takviye olarak kullanılan ürünler: |
|
||
|
HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLARDA MÜKERRERLİK DURUMUNUN SORGULANMASI *(Hasta dosyasına bakılarak doldurulabilir.) |
|
|
Etken Madde |
Ticari İsmi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLAR ARASINDA ENDİKASYONU OLMADIĞI HALDE KULLANIMI TESPİT EDİLEN İLAÇLAR (TIME kriterleri) |
|
|
Etken Madde |
Ticari İsmi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HASTAYA RAPOR/REÇETE EDİLEN İLAÇLAR ARASINDA HASTANIN KULLANMADIĞI TESPİT EDİLEN İLAÇLAR |
|
|
Etken Madde |
Ticari İsmi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Var olan bir endikasyona rağmen ilaç kullanmıyor ise rapor edilmeli)
|
SAĞLIK BAKIM HİZMETİ ALAN HASTALARIN EVDE BULUNAN TÜM İLAÇLARININ İNCELENMESİ |
|||
|
Miadının Geçtiği Tespit Edilen İlaçlar |
|||
|
Etken Madde |
Ticari İsim |
Miadı |
Kaç Kutu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ambalaj Bütünlüğünün Bozulmuş Olduğu Tespit Edilen İlaçlar |
|||
|
Etken Madde |
Ticari İsim |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Evde Bulunan Ancak Kullanılmadığı Tespit Edilen İlaçlar |
|||
|
Etken Madde |
Ticari İsim |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HASTALARDA İLAÇ KULLANIMINA BAĞLI TESPİT EDİLEN YAN ETKİ VEYA ADVERS ETKİ |
|||
|
Etken Madde |
Ticari İsim |
Görülen Yan Etki /Advers Etki |
Çözüm Önerisi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HASTA TARAFINDAN AKTİF KULLANIMI OLAN İLAÇLARDA TESPİT EDİLEN ETKİLEŞİM VE GEÇİMSİZLİK |
|||
|
Etkileşim Tespit Edilen İlaçlar |
İlaçlar Arasında Görülen Etkileşim |
Çözüm Önerisi |
|
|
İlaç 1 |
İlaç 2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
İlaç |
Besin |
Görülen Etkileşim |
Çözüm Önerisi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
İlaç |
Hastalık |
Kontrendikasyon |
Çözüm Önerisi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HASTA TARAFINDAN KULLANIMI TESPİT EDİLEN ÖZELLİKLİ İLAÇLAR (İNHALERLER, DAR TERAPÖTİK ARALIKLI İLAÇLAR, İNSÜLİNLER)
|
||
|
Etken Madde |
Ticari İsim |
Hasta ilacını doğru olarak kullanıyor mu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Hastanın özel kullanım becerisi gerektiren dozaj formu kullanımı ile ilgili eğitim verilmeli)
|
REÇETELENDİRMEYE (YAŞ, KİLO, KARACİĞER ve BÖBREK YETMEZLİĞİ, DOZ, SIKLIK, AÇLIK DURUMU VE KULLANIM YOLU) UYGUN OLMAYACAK ŞEKİLDE HATALI VEYA EKSİK KULLANIMI OLAN İLAÇLAR |
||
|
Etken Madde |
Ticari İsim |
Tespit Edilen Hata |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
UYGUN OLMAYAN KOŞULLARDA MUHAFAZA EDİLEN İLAÇLAR |
|||||
|
Etken Madde |
Ticari İsim |
Tespit Edilen Uygunsuzluk |
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|||
|
İLAÇ KULLANIM ZAMANLARI |
|||||
|
Hastanın kullandığı ilaçlar |
|||||
|
Etken Madde |
Ticari İsim |
Adet |
Zaman |
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
-
Hastanın ilaç kullanımı ile ilgili soruları tartışılarak, akılcı ilaç kullanımıyla ilgili bilgilendirme yapıldı
-
Hastanın ilaç uyumu değerlendirildi (MARS (İlaç Uyumu Bildirim Ölçeği))
-
Tedaviye uyumlu olduğu tespit edildi
-
Tedaviye uyumlu olmadığı tespit edildi, hasta eğitimi yapıldı
-