| Adı-Soyadı: | Yaş-cins | Klinik | Tarih: | ||
| Tanı-Ameliyat: | ...Rh() | Kilo-Boy | VKİ | Mallampati | ASA |
| Alerji | Detsky Risk İndeks Puanı | Cerrahi Evre | |||
| Kardiyovasküler sistem Efor dispnesi Angina: EKG: EKO: Poliklinik Preop.vizit TA: TA: NDS: NDS: | Solunum Sistemi SFT: Radyoloji: Diğer Sistemler: | ||||
| Laboratuvar Bulguları (......./......./20......) | |||||
| AKŞ: | PT: | HbsAg: | |||
| Üre: | APTT: INR: | HIV: | |||
| Kreatinin: | %PT: | HCV: | |||
| AST: | Hb: | Diğer: | |||
| ALT: | Hct: | ||||
| Na+: K+: | Plt: | ||||
| Alb: Cl: | Lök: | ||||
| Kullanılan İlaçlar: 1. 2. 3. 4. | Alışkanlıklar | ||||
| Sigara: | |||||
| Alkol: | |||||
| Diğer: | |||||
| Ameliyat/Hastalık: | |||||
| Konsültasyonlar: | |||||
| CERRAHİ KLİNİĞE NOTLAR: | Anestezi Planı: | Genel Anestezi Bölgesel Anestezi | |||
| Sedoanaljezi Periferik Blok | |||||
| Açlık Süresi: | 6-12 Saat 4-6 Saat <4 Saat | ||||
| Premedikasyon: | İlaç: Doz: İv. İm. Po. | ||||
| Anestezi Uzmanı: Kaşe / İmza: | |||||
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|