| Olayın Meydana Geldiği Tarih ve Saat | Tahliye Başlangıç Tarih ve Saati | ||
| Tahliye Kararının Tarih ve Saati | Tahliye Bitiş Tarih ve Saati |
| Sıra No | Hasta Adı Soyadı | TC Kimlik No | Protokol Numarası | Kısa Tedavi Protokolü | Tahliye Edildiği Yer(Hastane/Servis v.b.) | Hastayı Teslim Eden | Hastayı Teslim Alan | Öneriler/Birlikte Gönderilen Ekipmanlar, Kişisel Eşyalar v.b. |
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10 | ||||||||
| 11 | ||||||||
| 12 | ||||||||
| 13 | ||||||||
| 14 | ||||||||
| 15 | ||||||||
| 16 | ||||||||
| 17 | ||||||||
| 18 | ||||||||
| 19 | ||||||||
| 20 |