| Olayın Meydana Geldiği Tarih ve Saat | Tahliye Başlangıç Tarih ve Saati | ||
| Tahliye Kararının Tarih ve Saati | Tahliye Bitiş Tarih ve Saati |
| Sıra No | Malzeme/Ekipman Adı | Miktarı | DURUMU | Tahliye Edildiği Yer | Teslim Eden | Teslim Alan | Açıklama | ||
| Kullanılır | Hasarlı Kullanılır | Kullanılamaz | |||||||
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 | |||||||||
| 7 | |||||||||
| 8 | |||||||||
| 9 | |||||||||
| 10 | |||||||||
| 11 | |||||||||
| 12 | |||||||||
| 13 | |||||||||
| 14 | |||||||||
| 15 | |||||||||
| 16 | |||||||||
| 17 | |||||||||
| 18 | |||||||||
| 19 | |||||||||
| 20 | |||||||||