| Olayın Meydana Geldiği Tarih ve Saat | Tahliye Başlangıç Tarih ve Saati | ||
| Tahliye Kararının Tarih ve Saati | Tahliye Bitiş Tarih ve Saati |
| Sıra No | Personelin Adı Soyadı | TC Kimlik No | Ünvanı | Görevi | Tahliye Edildiği | Telefon Numarası | Açıklama |
| Yer(Hastane/Servis v.b.) | |||||||
| 1 | |||||||
| 2 | |||||||
| 3 | |||||||
| 4 | |||||||
| 5 | |||||||
| 6 | |||||||
| 7 | |||||||
| 8 | |||||||
| 9 | |||||||
| 10 | |||||||
| 11 | |||||||
| 12 | |||||||
| 13 | |||||||
| 14 | |||||||
| 15 | |||||||
| 16 | |||||||
| 17 | |||||||
| 18 | |||||||
| 19 | |||||||
| 20 |
