| YIL: | 1. Dönem | 2. Dönem | 3. Dönem | 4. Dönem |
| (Her 3 aylık peryotta firma denetlenir eksiklikler varsa not alınır) | …../..…/20.. | …../..…/20.. | …../..…/20.. | …../..…/20.. |
| Firma bakım peryotlarına uygun sürelerde hizmet veriyor mu? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Firma sözleşmeye uygun hava debilerini istenilen (basma min. 2400 m3/h, taze min. 1200 m3/h) ayara getirebiliyor mu? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Firmanın kullandığı tüm parçalar CE ve TSE belgeli mi? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Yedek parça haricinde koruyucu bakım ve onarımları yerine getiriyor mu? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Bakımlar sonrası teknik servis formları ve bakım yapılan hususlar için madde madde Servis Formları tutuluyor mu? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Firma arıza ihbarını aldıktan en geç 24 saat içinde arızaya müdahil oluyor mu? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Parça değişiminden sonra aynı arıza oluşursa firma bedelsiz olarak giderme taahhüdünü yerine getiriyor mu? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Firmadan alınan hizmette teknik şartnameye aykırı bir durum tespit ettiniz mi? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| KONTROL EDEN/LER: | İMZA/LAR | İMZA/LAR | İMZA/LAR | İMZA/LAR |
| DENETÇİLER: Ad Soyad/................... ...................... | ||||
| Varsa açıklamalar: | ||||
